INFECCIÓN DE

PIEL Y PARTES
BLANDAS
ERISIPELA
DEFINICIÓN:

La erisipela es una infección aguda de la piel que compromete la dermis superficial,

con marcado compromiso de los vasos linfáticos subyacentes, en algunos casos
rápidamente progresiva.
ETIOLOGIA:

Streptococcus pyogenes es el patógeno dominante, sin embargo, estreptococos del

grupo G, C y B pueden ser causa de erisipela. La etiología estafilocóccica es menos
frecuente, y ocurre generalmente en pacientes con trastornos de la circulación
linfática o traumas penetrantes, particularmente sitios utilizados para inyección de
drogas recreacionales.
PRESENTACIÓN CLÍNICA:

Se presenta como placa edematosa, caliente, de bordes netos no sobreelevados,

eritematosa, eritemato-purpúrica, ampollar o a veces necrótica. Se acompaña de
adenopatía regional y a veces de linfangitis, su localización más frecuente son los
miembros inferiores. Otra localización a tener en cuenta es la cara, a partir de
intertrigos retroauriculares fisurados.

La presencia de síntomas sistémicos tales como hipertermia precede a la lesión

cutánea, mientras que taquicardia, y en casos severos confusión e hipotensión
acompañan a la lesión local. Cuando se produce compromiso sistémico el cuadro de
erisipela se considera moderado o grave.
FACTORES PREDISPONENTES:

Se produce cuando las condiciones locales favorecen el episodio. Habitualmente la

disrupción de la barrera mecánica que ofrece la piel es la puerta de entrada para el
ingreso del microorganismo y diseminación local posterior. Las puertas de entrada
más frecuentes son traumatismos, como heridas cortantes, intertrigos y
onicomicosis.
TRATAMIENTO:

En casos leves el tratamiento puede iniciarse por vía oral con penicilina V 1.000.000
UI cada 6 hs, o amoxicilina 500 mg cada 8 horas. En pacientes alérgicos a penicilina
puede utilizarse un macrólido (BII), azitromicina 500 mg el primer día seguido por
250 mg durante 4 días o claritromicina 500 mg cada 12 horas.

En casos de trauma penetrante u otros factores asociados que hagan sospechar la

presencia de Staphylococcus aureus, las cefalosporinas de primera generación,
amoxicilina-clavulánico/sulbactam o la clindamicina son las opciones terapéuticas.

El tratamiento antibiótico hay que mantenerlo durante 10 a 14 días.

Se pueden usar corticoides especialmente si hay asociación con la púrpura.

CELULITIS
DEFINICIÓN:

Infección aguda cutánea que se extiende más profundamente que la erisipela,

comprometiendo al tejido celular subcutáneo.

La celulitis está asociada conla presencia de úlceras, heridas, lesiones por rascado
y/u otras dermatosis así como a heridas (quirúrgicas o traumáticas) y úlceras.
ETIOLOGIA:

Streptococcus pyogenes y Staphylococcus aureus son los gérmenes más frecuente

en pacientes inmunocompetentes. Staphylococcus aureus meticilino resistente de la
comunidad (SAMR AC).

Streptococcus grupos B, C o G son etiologías habituales en diabéticos.

En pacientes con VIH/SIDA aumenta el riesgo de bacilos gram negativos y flora

polimicrobiana.
FACTORES PREDISPONENTES:

• Factores locales: son los mayores determinantes de celulitis infecciosa. Las

distintas puertas de entrada están constituidas por lesiones traumáticas,
excoriaciones, intertrigos interdigitales y traumatismos cerrados.
• Diabetes
• Obesidad.
• Edemas en miembros inferiores.
• Alcoholismo.
• Inmunodepresión.
• Infección por VIH/SIDA.

• Uso de drogas de abuso, principalmente intravenosa.

• Celulitis previa.

• Mordeduras de animales.

• Picaduras de insectos.

• Uso de piercing.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

La celulitis se localiza con mayor frecuencia en miembros inferiores, seguida de

miembros superiores, cabeza y cuello, tronco y abdomen.

El inicio del episodio es brusco, en placa eritematosa, edematosa, caliente, sin límites
netos y con dolor local. Puede presentarse a su vez con púrpura, flictenas o
petequias y en ocasiones, necrosis. Suele haber linfangitis y adenopatía regional.

El cuadro sistémico se caracteriza por fiebre que varía entre moderada y alta y
puede presentar escalofríos y signos de sepsis.
CRITERIOS DE INTERNACIÓN:
• Gravedad del cuadro clínico: presencia de hipotensión, fallo renal, acidosis
metabólica, leucocitosis con formas inmaduras.
• Factores locales: heridas penetrantes, puerta de entrada que plantee la posibilidad
de gérmenes infrecuentes o dudas diagnósticas con la presencia de colecciones o
celulitis necrotizantes.
• Comorbilidades como obesidad, inmunodepresión, diabetes, pacientes postrados y
con edema previo en miembros.
TRATAMIENTO:

En la elección del tratamiento empírico inicial hay que incluir la cobertura para
Staphylococcus aureus y Streptococcus pyogenes.

El tratamiento de elección es el uso de cefalosporinas de primera generación

(cefazolina, cefalotina o cefalexina), ampicilina- sulbactam o amoxicilina-ácido
clavulánico utilizando la vía oral o endovenosa, según el estado clínico del paciente.

En infecciones severas por Streptococcus pyogenes se puede agregar clindamicina al

esquema inicial.

Se recomienda que la duración del tratamiento ATB sea de entre 7 y 14 días.

IPPB POR S. AUREUS METICILINO RESISTENTE
DE LA COMUNIDAD
La manifestación clínica más frecuente del SAMR AC son las infecciones de piel y
estructuras relacionadas.

Estas infecciones pueden variar desde las más sencillas como foliculitis, impétigo,
forúnculos y abscesos hasta infecciones severas necrotizantes profundas,
piomiositis o tromboflebitis de las extremidades.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS:

Se presenta con lesiones máculopapapulares localizadas que simulan o son

confundidas con picaduras de insectos y a partir de las cuales el cuadro clínico
progresa en general a forúnculos, abscesos o celulitis.

En algunos casos pueden observarse infecciones severas con compromiso del estado
general.

La mayoría de los pacientes que consultan por lesiones cutáneas por SAMR AC
presenta abscesos (50-75%) o celulitis (25-50%).
TRATAMIENTO:
La incisión y drenaje quirúrgico es esencial para la cura de forúnculos y abscesos y se
recomienda en todos los pacientes.
En lesiones de hasta 5 cm de diámetro: el drenaje sin antibióticos adicionales puede
ser suficiente para la cura, en pacientes inmunocompetentes, sin signos de infección
sistémica.
En pacientes con lesiones de mayor tamaño: con alteraciones de la inmunidad, con
lesiones de drenaje dificultoso, y/o con signos sistémicos de infección, el drenaje de
la lesión debe acompañarse con la administración de antibióticos sistémicos.
PACIENTES DE TRATAMIENTO AMBULATORIO:

Entre las drogas disponibles clásicas se encuentran:

- Clindamicina: incluye al estreptococo, muchas veces indistinguible del

estafilococo en sus manifestaciones clínicas, y como principal desventaja la
intolerancia digestiva
- Cotrimoxazol (trimetoprima/sulfametoxazol): ventajas administración cada 12
horas, la posibilidad de utilización de la vía endovenosa y luego oral, su costo, su
buena tolerancia y un buen nivel de sensibilidad. La principal desventaja es su
pobre actividad frente al estreptococo beta hemolítico del grupo A.
- Tetraciclinas de acción prolongada: poco activas frente a estreptococos grupo
A, y no deben ser utilizadas en niños menores de 8 años.
Ante un paciente con manifestaciones sistémicas (fiebre, hipotensión, leucocitosis)
especialmente si pertenece a los grupos de riesgo, el esquema empírico inicial debe
incluir el SAMR AC. El tratamiento se realiza con vancomicina.
PIOMIOSITIS
DEFINICIÓN:

Es una infección bacteriana aguda del músculo, con acumulación de pus inicialmente
intramuscular. Puede ser primaria o secundaria a una infección localizada en las
proximidades del tejido muscular, como la piel, el hueso, el tejido celular subcutáneo
o incluso otros órganos alejados del propio músculo.
ETIOLOGIA:

La mayoría de los casos es producida por S. aureus y en un pequeño porcentaje por S.

pyogenes.

Con mucha menor frecuencia están implicados otros estreptococos

beta-hemolíticos (grupo B, C y G), S. pneumoniae) y S. anginosus.

Los músculos más afectados en orden de frecuencia: cuádriceps, ileopsoas y glúteos,

ocasionalmente los músculos del tronco.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
Tiene tres fases:

Fase inicial se caracteriza por presentación subaguda con dolor y tumefacción, sin
que pueda palparse el absceso, sólo una consistencia de mayor firmeza del tejido
celular subcutáneo.

Luego de varios días (10 a 20) sobreviene la fase supurativa, donde el dolor y la
tumefacción se intensifican, aparece fiebre, calor y eritema, y puede palparse un
área fluctuante en el grupo muscular afectado.

Sin tratamiento adecuado, la infección puede progresar a la fase final, generando

focos metastáticos, shock y fallo multiorgánico.
DIAGNÓSTICO:

La sospecha diagnóstica se fundamenta sobre todo en la clínica.

Laboratorio: leucocitosis, aumento de reactantes de fase aguda, CPK normal o

levemente elevada.

El diagnóstico por imágenes (ecografía y TAC) permite la confirmación y la

realización de una punción guiada para diagnóstico y drenaje. La RMN es más
sensible en el estadio inicial y muestra inflamación difusa del músculo afectado.
TRATAMIENTO:
Sólo en el estadio inicial podría realizarse tratamiento exclusivo con antibióticos
mientras que el estadio supurativo es necesario el drenaje del absceso y el uso de
ATB endovenoso.
• Cefazolina 2 g. iv c/ 8 horas
• Cefalotina 1 g iv c/6 horas
Según hallazgos del gram:
• Cocos positivos en cadena: penicilina 4.000.000 cada 4 hs + clindamicina 600 mg
c/ 6 hs.
• Cocos positivos en racimo: cefalotina ó cefazolina.
Duración del tratamiento: Dos semanas endovenoso y 2 semanas vía oral
ÚLCERA POR DECÚBITO
DEFINICIÓN:

Se define como úlcera por decúbito (UD) o por presión, al área de pérdida de
sustancia, generada por necrosis tegumentaria que se produce en relación a una
zona de apoyo habitualmente prolongado.

El tiempo promedio para el desarrollo de las UD es de 7 a 14 días.

ETIOLOGÍA:

En lesiones que llevan una evolución menor a 1 mes, la microbiología predominante

consiste en cocos grampositivos cutáneos, pero tras períodos más largos se agregan
con frecuencia enterobacterias, anaerobios y Pseudomonas spp.
FISIOPATOGENIA:
La formación de las UD se debe a tres tipos de fuerzas:
Presión: fuerza perpendicular a la piel como consecuencia de la gravedad,
comprimiendo el tejido entre dos planos: el plano óseo del paciente y uno externo
rígido: sillón, cama, sondas, etc.
Fricción: es una fuerza tangencial que actúa paralelamente a la piel, produciendo
roces, por movimientos o arrastres.
Cizallamiento: fuerzas paralelas que se producen cuando dos superficies adyacentes
deslizan una sobre otra, combinando efectos de presión y fricción. Esto lleva además
al acodamiento en los vasos más profundos aumentando el área con isquemia.
La relación presión/tiempo es determinante en la reducción de las UD. Estos
parámetros son inversamente proporcionales; así una elevada presión ejercida en
corto tiempo puede producir lesiones tan graves como presiones más bajas ejercidas
de manera constante por períodos prolongados.
LOCALIZACIÓN:

Las UD se localizan más frecuentemente en el sacro, trocánteres, isquiones,

maléolos, talones pero pueden presentarse en cualquier sitio donde se ejerza
presión por apoyo en una zona: en zona retroauricular en pacientes con cánula nasal,
en labio inferior en la intubación prolongada.
MANIFESTACIONES CLÍNICAS:
Pueden ser variables y a veces no distinguibles de la alteración tisular previamente
existente en la lesión, aunque debe sospecharse ante pacientes que presentan:
- Inflamación (eritema, edema, tumor, calor)
- Dolor
- Olor
- Fondo sanioso
- Exudado purulento
- Fiebre y deterioro del estado general (menos frecuente)
Es imprescindible la valoración del exudado en cuanto al aspecto (color, consistencia y olor)
y cantidad del mismo; orienta al diagnóstico de infección y además sugiere el tipo de
apósito necesario para su curación.
ESTUDIO DE LAS SECRECIONES:

Secreción superficial con hisopados: los cultivos de muestras de su superficie

mediante frotis de la herida con hisopo, detectan la flora contaminante que
predomina. No es el método más utilizado.
Aspiración percutánea: es un método más representativo que el hisopado y por lo
tanto se encuentra recomendado
Biopsia tisular: Es un procedimiento con alta efectividad diagnóstica y por lo tanto
de elección, aunque generalmente su uso se encuentra restringido a la atención
especializada. Las biopsias deben ser tomadas del fondo limpio de la úlcera.
ESTUDIO DEL COMPROMISO PROFUNDO DE LA UD:

RX: útil para la evaluación de las alteraciones óseas de las osteomielitis crónicas
(engrosamiento de periostio, lesiones líticas, formación de hueso heterotópico).
ECO: útiles para descartar compromiso profundo en partes blandas subyacentes:
trayectos fistulosos, bolsillos, colecciones.
TAC y RMN: útiles para la valoración del compromiso de las partes blandas y para el
diagnóstico de osteítis u osteomielitis. La sensibilidad de la RMN es mayor que la de
la TAC.
MANEJO TERAPEUTICO:
1. Desbridamiento del tejido necrótico
El tejido necrótico es un medio favorecedor del desarrollo de microorganismos por lo cual
es necesario removerlo, sirve además para estimular la angiogénesis y formación de
colágeno, factores fundamentales para la cicatrización. Permite valorar las verdaderas
dimensiones de la úlcera. Reduce además el riesgo de infección.
2. Limpieza de la herida
Debe ser realizada con cada cambio de vendaje y una vez realizado el desbridamiento. La
solución salina o agua destilada estéril son fluidos óptimos para lavar la úlcera. Usar baja
presión para arrastrar los restos titulares provocando el mínimo daño.
Los jabones y antisépticos tópicos, producen efectos citotóxicos directos sobre los
granulocitos, monocitos,fibroblastos y tejido de granulación, entorpeciendo la cicatrización
normal.
3. Cuidados de la piel perilesional
Es el área que rodea el borde de la lesión hasta un máximo de 5cm. Puede lesionarse
secundariamente a diferentes factores: humedad de la lesión, cantidad de exudado, tipo y
tiempo de colocación del vendaje oclusivo, irritación por productos colocados extendidos
desde la úlcera .La colocación de cremas con vitamina A en la piel periúlcera podría ser
beneficiosa.
4. Prevención y tratamiento
Por la pobre perfusión tisular en los tejidos circundantes a las UD, el tratamiento debe
iniciarse por vía endovenosa y en lo posible utilizando antimicrobianos que tengan buena
penetración tisular. Clindamicina, combinada o como único ATB, es útil ya que cumple con
estas características aún administrado por vía oral. La presencia de un paciente
bacteriémico o con sepsis obliga a administrar antibióticos parenterales en forma empírica,
debido la mayor morbimortalidad de estos pacientes
5. Cura local

Las UD deben ser mantenidas, una vez realizado el desbridamiento y la limpieza, en

un medio húmedo semioclusivo, para mantener microambiente adecuado necesario
para favorecer la cicatrización reduciendo la contaminación bacteriana y evitando el
olor.
6. Modificación de factores que intervienen en la cicatrización de la herida

Las comorbilidades del paciente pueden afectar la curación de la úlcera: insuficiencia

cardíaca congestiva, DBT, desnutrición, incontinencia urinaria, deben ser
controladas o mejoradas. La nutrición es también un factor fundamental a tener en
cuenta. Los pacientes con apropiada ingesta calórica y proteica, tienen mayor
probabilidad de cicatrización.

7. Terapias complementarias

Se recomiendan métodos físicos a manera de coadyuvante. Estos son: ultrasonido,

electroestimulación, láser, presión negativa local, oxígeno hiperbárico y agentes
vasodilatadores tópicos, entre otros
PREVENCIÓN:

Rotación del paciente: consiste en los cambios posturales del paciente en el lecho o
silla/on (cada 2 hs).

Dispositivos de alivio de zonas de presión: almohadones para aliviar tensiones sobre

algunas zonas; colchones estáticos (goma espuma o colchones rellenos de agua o
aire) o dinámicos (colchones de flujo de aire).

Factores locales: la humedad presente en la zona de la úlcera genera la lesión inicial

y/o agrava la existente. El control de la incontinencia urinaria en las UD, el cambio
frecuente de pañales, el lavado de la zona y secado con jet de aire (secador de pelo)
así como la utilización de vestimenta de tejidos suaves sin fibras plásticas son
medidas simples pero fundamentales.