William Villegas Lopez

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ORDEN DE COBRO

IPS Genera: VIVESSALUD ARMENIA SAS-ARMENIA Orden No.: 169157-93100


Fecha de Expedición: 2024/01/13 Hora: 11:20:44
Tipo de Plan: POS
Origen del Servicio: ENFERMEDAD GENERAL
Tipo de Evento: AMBULATORIO ELECTIVO
Recobro: NO APLICA

INFORMACIÓN DEL AFILIADO (91)169157000009310000008(92)001000000018411740(93)20250107


CC 18411740 WILLIAM VILLEGAS LOPEZ COTIZANTE ACTIVO Edad: 60 años
Fecha N: 1963/11/08 Semanas Cotizadas: 98 Plan: POS SALUD DEL CARIBE ARMENIA
Tel: 7585497 Tel Contacto: 7585497 Celular: 3154163982 Correo: willvilo@hotmail.com

INFORMACIÓN DEL PRESTADOR


VIVESSALUD ARMENIA SAS NIT 901360387 CH: 630010175001
Dirección: CRA 12 O NORTEEDIFICIO MEDISALUD
Datos de Contacto: 3164592438
CONSULTORIO 606
INFORMACIÓN DEL COBRO
Grupo de Ingresos: A
Tipo de Cobro: EXENTO
Porcentaje de Copago: Valor: Tope Máximo:
Responsable del Recaudo:
PROCEDIMIENTOS AUTORIZADOS
Código Código Código Código
Procedimientos Autorizados Cantidad
CUPS SURACUPS Tarifario Diagnóstico
890343 890343 890343 CONTROL EN DOLOR Y CUIDADOS PALIATIVOS C833 1
OBSERVACIONES

SEÑOR USUARIO RECUERDE PRESENTARSE 15 MINUTOS ANTES DE LA HORA EN LA QUE FUE ASIGNADA SU CITA Y LLEVAR TODOS LOS RESULTADOS
DE LAS AYUDAS DIAGNOSTICAS
ESTE DOCUMENTO ES VÁLIDO HASTA 2025/01/07. UNA VEZ CUMPLIDO DICHO PLAZO NO HAY RESPONSABILIDAD DE EPS Y MEDICINA PREPAGADA
SURAMERICANA S.A..

Válido correo electrónico

MANUBRRU
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Firma Médico - Institución Firma Afiliado Firma Responsable y Sello Cód.
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Número Identificación Afiliado

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