x

POTENCIA DEPORTIVA LTDA POTENCIA DEPORTIVA

NOTA: Para tarjetas a empleados de su empresa, diferentes al Representante Legal, diligenciar relación anexa. *En caso de ser insuficiente el espacio asignado para la identificación de los accionistas, favor adjuntar hoja * Se entiende como
territorio de los Estado Unidos: Estados Unidos, Samoa Americana, Islas Marianas del Norte, Puerto Rico y/o Islas Vírgenes US.
adicional. 2122141112 (VCL_FOR_023 V5 29/04/2016) 1/3
 Diligencie esta información en caso de estar solicitando Crédito y/o Tarjeta de Crédito

Modalidad del crédito Monto solicitado Plazo Destino del crédito Garantías propuestas Hipotecaria Codeudor
Prendaria Otra
Descripción de la garantía: Si tiene negocios, indique productos que fabrica o comercializa, o servicios que presta

Principales clientes Principales proveedores

Cupo total Nombre abreviado Representante Legal Cupo % de Avances

$ $
CRÉDITO
Débito automático para pago tarjeta: Cuenta Corriente No. Ciclo facturación 18 de cada mes Nombre del Banco o Código

SI NO Total Parcial Ahorros 15 de cada mes 30 de cada mes

7. REFERENCIAS (Si el solicitante no ha tenido relación con el sector comercial y/o financiero registrar en cada renglón “No he tenido”)
Nombre del establecimiento Dirección Ciudad Departamento Teléfono
CRÉDITO
TARJETA
Nombre del establecimiento Dirección Ciudad Departamento Teléfono

8. TRANSACCIONES EN MONEDA EXTRANJERA

Realiza transacciones
COMERCIAL SI
en moneda extranjera NO Tipo de producto: Exportaciónmercancia Importaciónmercancia Cuentasen el exterior Carta de crédito Inversiones Servicios Giro directo

Tipo de operación: Ingreso

Préstamos Avales Giro financiado
Egreso Garantías Ordenes de pago Cartera Otros

Entidad Ciudad País Moneda Monto

Entidad Ciudad País Moneda Monto

9. VINCULACIÓN AL PORTAL EMPRESARIAL

Primer nombre usuario primario Primer apellido usuario primario

Tipo de documento usuario primario Número de documento usuario primario Correo electrónico usuario primario
C.C. C.E. PAS

Paquete solicitado Paquete 1 Paquete 4 Paquete 7 Número de autorizaciones para enviar transacciones (entre 1 y 3 usuarios autorizados) - (No aplica para pagos Consulta
Transaccional básico Transaccional integral virtuales ni para dispersiones en paquetes diferentes al 7)
Montos máximos para realizar transacciones Monto máximo (DIARIO)
Transferencias entre cuentas del Banco de Bogotá. (Aplica para paquetes 4 y 7)

Transferencias entre cuentas del Grupo Aval y pagos.(Aplica para paquetes 4 y 7)

Pago nómina y proveedores, Giros Empresariales* y Tarjeta Efectiva* (Aplica para paquetes 4 y 7*) Cuenta beneficiaria (Diario).

Pago nómina y proveedores, Giros Empresariales* y Tarjeta Efectiva* (Aplica para paquetes 4 y 7*) Detalle
Pago nómina y proveedores, Giros Empresariales* y Tarjeta Efectiva* (Aplica para paquetes 4 y 7*) Transacción o lote

Pago nómina y proveedores, Giros Empresariales* y Tarjeta Efectiva* (Aplica para paquetes 4 y 7*) Diario

Recaudo automático (Aplica para paquetes 7)

Pagos virtuales - PSE (Aplica para paquetes 4 y 7)

Domiciliación de servicios públicos (Aplica para paquetes 4 y 7)

Divisas USD
Transacciones en moneda extranjera (valor en dólares) (Aplica para paquetes 4 y 7)

Forward USD

Plan de facturación Valor del plan de facturación Tipo de cuenta a debitar Número de la cuenta a debitar
20 50 75 100 200 400 800 Ahorros Corriente

Marcar la empresa para validación e incluir IP's fijas Cliente Oficial no requiere marcación (Adjuntar carta)

Direcciones IP fija para adicionar:

REGISTROIP
1 2 3 4

5 6 7 8

9 10 11 12

13 14 15

REGISTRO TOKEN Cantidad de Token solicitados (sin Costo) ______ Cantidad de Token adicionales (tendrán costo adicional) ______
10. DECLARACIÓN VOLUNTARIA DE ORIGEN DE FONDOS
Declaro que: 1) mis recursos tienen un origen lícito y provienen directamente del desarrollo de la actividad económica y ocupación señalada en el acápite tercero del presente formulario, los cuales
se desarrollan de conformidad al marco legal y normativo colombiano vigente. 2) No admitiré que terceros efectúen depósitos a nombre mío, con fondos provenientes de otra (s) persona (s). 3) De
presentarse cualquier inexactitud en la información suministrada en el presente formulario o si se llegara a configurar alguna circunstancia descrita en el numeral segundo de esta declaración
autorizo al Banco de Bogotá a saldar mis productos.
11.AUTORIZACIONES DE CONSULTA, VERIFICACIÓN Y OTRAS
Para (i) cumplir con las normas legales de conocimiento del cliente; (ii) establecer, mantener y profundizar la relación contractual; (iii) actualizar la información; (iv) evaluar el riesgo; (v)
profundizar productos y servicios; (vi) determinar el nivel de endeudamiento de manera consolidada; (vii) efectuar labores de mercadeo, investigaciones comerciales o estadísticas;
(viii) por razones de seguridad; (ix) prevención de lavado de activos, financiación del terrorismo y cumplimiento de normas legales, y mientras el CLIENTE tenga algún producto y/o
servicio, responsabilidad directa o indirecta, por el tiempo adicional que exijan normas especiales o por los tiempos de prescripción, el CLIENTE expresamente y de manera
permanente autoriza al
BANCO: a) Para consultar, obtener, recolectar, almacenar, usar, utilizar, intercambiar, conocer, circular o suprimir información financiera, datos personales, comerciales,privados,
semiprivados o decualquier naturaleza del CLIENTE que éste suministre o a los que tuviere acceso el BANCO por cualquier medio sin lugar a pagos ni retribuciones. b) Para consultar,
obtener, recolectar, almacenar, usar, utilizar, intercambiar, conocer, circular, suprimir y en general enviar y recibir, por cualquier medio la información financiera, dato personal,
comercial, privado, semiprivado o de cualquier naturaleza del CLIENTE contenido en las bases de datos del BANCO, con su matriz, sus subordinadas, las subordinadas de su matriz
(vinculadas) o cualquier sociedad en la que el BANCO tenga o no participación en el capital y viceversa sin lugar a pagos ni retribuciones. c) Para consultar, obtener, recolectar,
almacenar, usar, utilizar, intercambiar, conocer, circular, suprimir o divulgar la información financiera, dato personal, comercial, privado o semiprivado, o acerca de operaciones
vigentes activas o pasivas o de cualquier naturaleza o las que en el futuro llegue a celebrar el CLIENTE con EL BANCO, con otras entidades financieras o comerciales, con cualquier
operador o administrador de bancos de datos de información financiera o cualquier otra entidad similar que en un futuro se establezca y que tenga por objeto cualquiera de las
anteriores actividades. d) Para consultar, obtener, recolectar, almacenar, analizar, usar, reportar, intercambiar, circular, suprimir o divulgar con carácter permanente a cualquier
operador de información, cualquier entidad del sector financiero real, la matriz, las vinculadas y subordinadas del BANCO la información financiera, dato personal, comercial, privado,
semiprivado o de cualquier naturaleza del CLIENTE y frente a: (i) información acerca del nacimiento, modificación, celebración y/o extinción de obligaciones directas, contingentes o
indirectas del CLIENTE; (ii) información acerca del incumplimiento de las obligaciones o de las que cualquiera de estas entidades (entidades del sector financiero o real, la matriz, las
vinculadas y subordinadas del BANCO) adquiera a cargo del CLIENTE; (iii) cualquier novedad en relación con las obligaciones contraídas por EL CLIENTE para con EL BANCO o con
cualquiera de sus subordinadas nacionales o extranjeras, entidades del sector financiero o del sector real; o (iv) información referente al endeudamiento, hábitos de pago y
comportamiento crediticio con el BANCO y/o terceros con el fin, entre otros de que sea incluido el nombre del CLIENTE y su documento de identificación en los registros de deudores
morosos o con referencias negativas, su endeudamiento, las operaciones y/o obligaciones vigentes y las que adquiera o las que en el futuro llegare a celebrar cualquiera que sea su
naturaleza con EL BANCO o con cualquiera de sus subordinadas, en cualquier operador o administrados de banco de datos de información financiera o cualquier otra entidad similar o
que en el futuro se establezca y tenga por objeto la recopilación, procesamiento, consulta y divulgación. La autorización faculta al BANCO no sólo para almacenar, reportar, procesar y
divulgar la información a los operadores de información, sino también para que EL BANCO pueda solicitar y consultar información sobre las relaciones comerciales del CLIENTE con
terceros, con el sector real o financiero, el cumplimiento de sus obligaciones, contratos, hábitos de pago, etc. y para que la información reportada pueda ser actualizada, usada,
almacenada y circularizada por el operador de información. e) Para obtener de las fuentes que considere pertinentes información financiera, comercial, personal y/o referencias sobre
el manejo de cuentas corrientes, ahorros, depósitos en corporaciones, tarjetas de crédito, comportamiento comercial y demás productos o servicios y, en general, del cumplimiento y
manejo de los créditos y obligaciones del CLIENTE cualquiera que sea su naturaleza. Las partes convienen que esta autorización comprende la información presente, pasada y futura
referente al manejo, estado, cumplimiento de las relaciones, contratos y servicios, hábitos de pago, obligaciones y las deudas vigentes, vencidas sin cancelar, procesos, o a la
utilización indebida de los servicios financieros del CLIENTE. Todo lo anterior mientras estén vigentes y adicionalmente por el término máximo de permanencia de los datos en las
Centrales de Riesgo, de acuerdo con los pronunciamientos de la Corte Constitucional o de la Ley, contados desde cuando extinga la obligación o relación, este último plazo para los
efectos previstos en los artículos 1527 y SS del C.C. y 882 del C. de CO. f) Para que en caso de que quede algún saldo insoluto de alguna obligación o contingencia por cualquier
concepto, de cualquiera naturaleza y/o servicio éste se lleve a una cuenta por cobrar a cargo del CLIENTE y dicha obligación sea reportada a cualquier operador de información, así
como su incumplimiento, tiempo de mora, etc. g) Para enviar mensajes que contengan información comercial, de mercadeo, personal, institucional, de productos o servicios o de
cualquier otra índole que el BANCO considere al teléfono móvil y/o celular, correo electrónico, correo físico o por cualquier otro medio. h) Para que si suministro datos sensibles el
BANCO con carácter permanente pueda recolectar, almacenar, usar, circular, suprimir o intercambiar dichos datos sin lugar a pagos ni retribuciones. Se consideran como datos
sensibles además de las consagradas en la Ley las fotos, grabaciones y/o videograbaciones que el CLIENTE realice con ocasión de cualquier operación, gestión y/o visita, las cuales
autoriza realizar y además para que puedan ser utilizados como medio de prueba. i) Para la recolección, uso, almacenamiento, circulación, transferencia, intercambio o supresión de
los datos personales, comerciales, privados, semiprivados o sensibles del CLIENTE con terceros países o entidades de naturaleza pública o privada internacionales y/o extranjeras. j)
Si aplica, para que recolecte y entregue la información financiera, demográfica, datos personales, comerciales, privados, fiscales, semiprivados o de cualquier naturaleza del CLIENTE
en cumplimiento de regulación de autoridad extranjera, lo mismo que para efectuar las retenciones que igualmente ordenen como consecuencia de los requerimientos u órdenes de
tales autoridades, todo lo anterior siempre y cuando le sean aplicables las disposiciones FATCA (ForeignAccountTax ComplianceAct) u otras órdenes similares emitidas por otros
Estados. k) Para que la información financiera, datos personales, comerciales, privados, semiprivados o sensibles recolectados o suministrados por el CLIENTE o por terceros por
cualquier medio, pueda ser utilizada como medio de prueba. Para el ejercicio de los derechos que le confiere la Ley (Ley 1581 de 2012 y demás normas concordantes) y si fuera
aplicable, el CLIENTE manifiesta que ha sido informado y que conoce que podrá actuar personalmente, por escrito y/o por cualquier otro medio técnico idóneo que resulte aceptable y
que el banco le informe o ponga a sus disposiciones en la página web www.bancodebogota.com

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12. ACTUALIZACIÓN DE LA INFORMACIÓN
EL CLIENTE se obliga a informar y a actualizar al BANCO, por escrito y oportunamente, cualquier cambio en los datos, cifras y demás información suministrada al BANCO, así como a
entregar al BANCO la totalidad de los soportes documentales exigidos y a actualizar la información suministrada con una periodicidad como mínimo anual, de conformidad con las
normas legales y las circulares de la Superintendencia Financiera.

13. AUTORIZACIÓN DESTRUCCIÓN DE DOCUMENTOS

El cliente autoriza al Banco para que en el evento de que esta solicitud sea negada, pueda proceder a la destrucción de los documentos aportados.

14. AVISO IMPORTANTE Para apertura de Cuentas Corrientes, Cuentas de Ahorros y CDT´S
La apertura del producto y el uso de los medios entregados (chequera, tarjeta débito, pin, CDT´S) queda condicionada al suministro completo de la información básica de vinculación
y a su verificación por el Banco; si pasados quince (15) días no presenta los documentos, el sistema le asignará un bloqueo de transacciones por “documentación incompleta”, se
tiene por desistida la apertura y los fondos quedarán a disposición del cliente sin causación de intereses y se notificará al cliente por cualquier medio.

15. DECLARACIÓN FATCA Mediante el presente documento manifiesto lo siguiente:

a. Ha recibido pagos por conceptos tales como: Pago de intereses, dividendos, rentas, salarios, honorarios, primas, anualidades, compensaciones, remuneraciones,
SI
NO emolumentos y otras ganancias fijas u ocasionales e ingresos (ingresos FDAP**), y dicho pago proviene de fuentes dentro de los Estados Unidos por los cuales estos me obligan
tributar en EE.UU.
b. Ha recibido cualquier ingreso bruto procedente de la venta u otra disposición de cualquier propiedad que puede producir intereses o dividendos cuya fuente se
SI
NO encuentre dentro de los Estados Unidos y estos me obligan a tributar en los EE.UU.

c. La casa matriz de la empresa se encuentra en los EE.UU. SI NO

d. El producto financiero tiene un poder notarial o firma autorizada otorgada a alguna persona con dirección en los EE.UU. SI NO

16. INFORMACIÓN ADECUADA

“Nosotros los abajo firmantes, identificados y obrando en la calidad de Representante Legal, otorgamos poder amplio y suficiente al Usuario Primario, identificado como aparece sobre
su firma, para que en nuestro nombre maneje el Portal Empresarial y Corporativo del Banco de Bogotá, así como para recibir el correspondiente Usuario y Contraseña secretos para
que pueda usarlos para acceder al Portal, y realizar bajo nuestra responsabilidad todas las acciones permisibles dentro de él, sin ninguna limitación sobre los productos y servicios
contratados por nosotros con el BANCO DE BOGOTA. El usuario en caso de que autorice a terceras personas para el manejo del sistema lo hará bajo nuestra responsabilidad y en
consecuencia reconocémos como nuestras las operaciones y actos realizados. La autorización a terceros puede incluir la facultad de subautorizar a otras personas quienes a su vez
podrán subautorizar a otras sin ninguna limitación y bajo nuestra responsabilidad, todo de acuerdo con el perfil de uso diseñado por el USUARIO PRIMARIO. Para los efectos del
otorgamiento del presente poder, cada una de las sociedades poderdantes declaran de manera expresa: A) que a la fecha de la suscripción del presente poder son sociedades
debidamente incorporadas y reguladas por las leyes de Colombia. B) que tienen todas las autorizaciones, licencias, registros y permisos legales, administrativos, corporativas,
estatutarios, gubernamentales y cualesquiera otras autorizaciones licencias o permisos requeridas para el cumplimiento de sus obligaciones para con EL BANCO y el otorgamiento de
este poder. C) Las personas que otorgan este poder en nombre de los poderdantes están plenamente autorizados para celebrar y ejecutar el mismo. D) Que el poder conferido es
válido, legalmente obligatorio y vigentes, manifestando que han sido debidamente autorizados por los órganos corporativos pertinentes para otorgar el poder al que se refiere este
escrito y sus términos y condiciones no desconocen las leyes aplicables, sus estatutos o cualquier otro acuerdo o compromiso en el que sea parte, señalando de manera expresa que
es de cargo de los poderdantes la obtención de dichas autorizaciones, ya que el BANCO de Bogotá asume como plenamente válidas y vinculantes para las poderdantes las
declaraciones realizadas. Declaramos además conocer las especificaciones técnicas y las instrucciones para diligenciar esta solicitud y aceptamos el Convenio del Servicio del Portal
Empresarial y Corporativo"

Declaro que he recibido información cierta, clara, suficiente y oportuna, sobre las características, condiciones, medidas de seguridad, recomendaciones, costos y riesgos de uso de los
productos que he adquirido con el Banco de Bogotá, como también de los derechos, responsabilidades y medidas de seguridad que debo adoptar en el manejo de los mismos;
adicionalmente conozco las características, beneficios y limitaciones del seguro de depósito de Fogafín, dándome por enterado adecuadamente. La información no diligenciada en este
formato declaro que ya la posee el Banco como usuario de otros producto.El Banco queda autorizado para llenar todos los demás datos con base en los soportes e información que
personalmente le he suministrado.
Adicionalmente,autorizo al Banco de Bogotá remitire el Reporte Anual de Costos Totales: Físico Virtual (PortalesTransaccionales) Correo electrónico.
En consecuencia igualmente manifiesto que han sido puestas en mi conocimiento y entregadas las políticas de cobro prejurídico y jurídico del BANCO DE BOGOTÁ.
Acepto(amos) las condiciones y para constancia se firma en_______________________________a los_____________días del mes de________________________del
año_______________

Firma Representante Legal Huella

Dactilar

Razón social
Nit.
Nombre:
Número de identificación DE Fecha

17. ESPACIO RESERVADO PARA EL BANCO

Tipo de producto Tarjeta Empresarial Tarjeta Distribución Convenio Resultado de la visita o entrevista al cliente. Concepto: de Tarjeta
Crédito
Tarjeta Corporativa Tarjeta Compras Institucionales
Tarjeta Destino
Nombre de quién realizó la visita o entrevista País o ciudad(es) de procedencia
de los fondos
DD MM AAAA
Nombre de quien verifica los documentos y vende el producto: Gerente Asesor Fuerza Móvil de Ventas Jefe de Servicios
Ejecutivo de cuenta Asesor Porvenir Subgerente de Servicios / Operativo AVS / Asesor de servicios / Comercial
Presentador referido Otro, ¿cuál?
Identificación No. Firma Fecha Código unidad comercial
DD MM AAAA
Nombre del funcionario que autoriza la apertura Cargo Firma Fecha Código unidad comercial
DD MM AAAA

NOTA: ** Ingresos FDAP son todos los ingresos, excepto: Las ganancias obtenidas por la venta de bienes inmuebles o muebles (incluyendo la adquisición de activos a descuento y primas de opciones, pero sin incluir
el descuento en emisiones originales; y Las partidas de ingresos excluidos de los ingresos brutos, sin considerar si el titular de los ingresos es considerado persona de los EE.UU. o tiene condición de
extranjero, tales como bonos municipales exentos de impuestos en los ingresos cualificados derivados de becas de estudio.
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