TRABAJOS EXPERIMENTALES

COOPERATIVOS
1992 - Vol. 7 Especial N°1 Rev. Col. CIRUGIA c@

Coiecistectomía Laparoscópica
Trabajo Cooperativo de la Sociedad Colombiana de Cirugía

H. ABAUNZA, MD, SCC (Hon), FACS; C. CASAS, MD, SCC; N. ZUNDEL, MD, SCc.

Palabras claves: Trabajo cooperativo, Colecistectomía laparoscópica, Colelitiasis, Colecistitis aguda y crónica, Pólipos
vesiculares.

El Comité de Cirugía Endoscópica de la Sociedad Colom- bre el tema, organizado por la Sociedad Colombiana de
biana de Cirugía presenta el primer informe cooperativo Cirugía (5).
sobre colecistectomía laparoscópica; que los diversos
equipos de cirujanos colombianos han practicado hasta el La cirugía es el tratamiento convencional para la resección
cierre de este informe (30 de mayo de 1992), que incluye de la vesícula calculosa, ya que las terapias médicas y los
1.078 casos, con un porcentaje de pacientes llevados a ci- métodos de disolución de dichos cálculos por medio de la
rugía abierta o convencional del 5%, y con complicacio- litotripsia extracorpórea no han probado su eficacia.
nes y mortalidad muy similares a las de otras series inter-
nacionales informadas. Ante el auge de la cirugía mínimamente invasiva (6), apa-
rece la colecistectomía laparoscópica que cumple cabal-
La colecistectomía laparoscópica es un nuevo desarrollo mente con todos los postulados de este tipo de interven-
técnico dentro del campo de la cirugía, que requiere de un ciones quirúrgicas; no produce el trauma del acceso qui-
adiestramiento y acreditación previos que siempre debe rúrgico amplio tradicional, lo que disminuye el dolor y el
íleo pnsoperatorios y con éstos, las posibles complicacio-
ser ejecutada por cirujanos en ejercicio y con experiencia
nes pulmonares, frecuentes en los procedimientos quirúr-
en cirugía de las vías biliares; el futuro es promisorio y su
gicos del piso superior del abdomen; además, la corta es-
práctica, así como la de otras nuevas técnicas laparos- tancia hospitalaria y la adaptación laboral temprana del pa-
cópicas, estarán al alcance del cirujano que con su uso ciente, contribuyen a que la colecistectomía laparoscópica
adecuado y juicioso sólo persigue el beneficio del pacien- ocupe hoy un sitial de honor en el annamentario quirúr-
te, sin olvidar nunca la antigufl norma médica latina, re- gico contemporáneo.
cordada, a propósito, por el cirujano NJ. Soper: primum
non nocere. Ha querido el Comité de Cirugía Endoscópica de la Socie-
dad Colombiana de Cirugía publicar este primer informe
con los resultados de la colecistectomía laparoscópica
INTRODUCCION
efectuada por los diversos grupos quirúrgicos del país ya
experimentados en este nuevo procedimiento, comentar
En marzo de 1987 Philippe Mouret en Lyon, Francia, sus indicaciones, contraindicaciones, técnica quirúrgica y
practicó la primera colecistectomía laparoscópica, opera- complicaciones informadas hasta el momento.
ción que fue perfeccionada inmediatamente en el mismo
país por Dubois y Perissat (1 - 3), e hizo su triunfal y
abrupta entrada en el escenario quirúrgico en 1990 con las INDICACIONES, CONTRAINDICACIONES
ya conocidas series de Reddick y Olsen de Nashville Y COMPLICACIONES
(Tenn.) (4). En nuestro país, el 6 de diciembre del mismo
año (1990) el cirujano Moisés Jacobs practicó la primera La colecistectomía laparoscópica ya es un procedimiento
colecistectomía laparoscópica durante el Primer Curso so- rutinario en muchos países, como tratamiento de la litiasis
vesicular. Las ventajas están dadas por el mínimo trauma
del acceso quirúrgico que redunda no sólo en la estética
sino en la rápida recuperación del paciente y la óptima
utilización de los servicios hospitalarios.

Doctores: Hernando Abaúnza, Camilo Casas y Nlltan Zun- Siendo un procedimiento tan nuevo y un método en pleno
del, Miembros del Comité de Cirugía Endoscópica de la desarrollo, no están determinadas con claridad sus indica-
Sociedad Colombiana de Cirugía (SCC), Bogotá, D.C., ciones, lo cual las hace susceptibles de permanente cam-
Colombia. bio; de la indicación inicial para la litiasis simple, se ex-

2
 COLECISTECfOMIA LAPAROSCOPICA

tendió a las colecistitis agudas, a los empiemas vesiculares

e incluso a la exploración de la vía biliar, siempre que se
Casos difíciles
haya logrado la destreza necesaria para ejecutarlos con se-
guridad. Colecistitis aguda
Colecistitis subaguda
Obesidad mórbida
Coledocol itiasis
Indicaciones Malignidad
Colelitiasis Vesícula en porcelana
Colecistitis crónica
Colecistosis
Colecistitis aguda
Colecistocoledocolitiasis ?
La colecistectomía laparoscópica debe ser vista como un
procedimiento en el cual se va adquiriendo destreza ma-
nual y coordinación psicomotora, apoyadas en un juicio
crítico quirúrgico, todo lo cual le brinda garantías suficien-
tes al paciente.
Las contraindicaciones al procedimiento, en grupos expe-
rimentados, son la intolerancia del paciente a la anestesia Las complicaciones, a su vez, se pueden subdividir en ma-
y algunas condiciones especiales que deben ser evaluadas yores· y menores, y en quirúrgicas y laparoscópicas, cau-
cuidadosamente, como son la diátesis hemorrágica, la sadas por la disponibilidad y utilizaci6n del equipo e ins-
hipertensión portal, el embarazo y la coledocolitiasis (7). trumental, por la manipulación del método laparosc6pico y
por la técnica quirúrgica en sí (8).

Un resumen de los factores predisponentes a la producción

de complicaciones, pueden leerse en el siguiente listado:
Contraindicaciones
Intolerancia a la anestesia A. Instrumental
Inexperiencia del cirujano
Cámara
Shock
Fuente de luz
Enfennedad cardiopulmonar severa Instrumental de cirugía
Coledocolitiasis no resuelt<1por CPER* Electroca uterio
Defectos de coagulación mayores
B. Creación del neumoperitoneo

*CPER: colangiopancreatografía endoscópi- Enfisema

ca retrógrada.
Subcutáneo
Otra serie de contraindicaciones relativas que han venido Peritoneal
cambiando a través del tiempo y de la experiencia, se re- Del epiplón
lacionan con los pacientes obesos, los que acusan cirugías Del retroperitoneo
previas y aquellos con colecistitis aguda, que representan
un grado mayor de dificultad técnica y que no deben ser Lesión por aguja de Veress
realizados por cirujanos en la etapa de adiestramiento.
Del intestino
Del mesenterio
De los vasos
Contraindicaciones relativas De las vísceras sólidas
Neumo a'tensión > 30 mmHg
Enfermedad hepá tica avanzada Embolia gaseosa
Embarazo Fracaso'
Hernia hiatal gigante
C. Inserción de trócares
Colangitis aguda
Peritonitis Lesión vascular
Obesidad Perforación intestinal
Otras

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H. ABA UNZA el al

D. Generales 3. El operador de video.

Quemaduras 4. La enfennera instrumentadora.
Lesión visceral en la disección
Grapas (clips) 5. La enfermera circulante.
Congelación 6. El anestesiólogo
Fracaso quirúrgico
7. La enfennera de anestesiología.

TECNICA DE LA COLECISTECTOMIA LA- Equipo e instrumental

PAROSCOPICA
La intervención se realiza a través de un laparoscopio es-
Preparación del paciente pecialmente diseñado para este propósito, con iluminación
de xenón o de arco metálico.
1. El paciente debe recibir una completa y detallada in-
formación del procedimiento y debe finnar la autori- El video debe ser de gran calidad, con resolución no me-
zación para cirugía, en la cual certifica que ha enten- nor de 400 líneas y un elevado nivel de sensibilidad a la
dido la naturaleza del procedimiento y acepta la po- luz. Se recomienda uno no menor de 14 pulgadas y se
sibilidad de que sea necesario practicar una laparoto- prefiere usar dos monitores, uno para el cirujano y otro
mía con el consiguiente mayor tiempo operatorio, limi- para el ayudante, ubicados directamente al frente de la lí-
taciones y potenciales complicaciones consecutivas y nea de visión.
acepta, además, el mayor costo operatorio sobre la co-
lecistectomía por laparotomía. El posible mayor costo El instrumental mínimo requerido es el siguiente:
operatorio sobre esta última se compensa con un menor
período de hospitalización y una muy reducida inca-
pacidad posoperatoria. 1. Pinzas de sujeción (grasping foreeps); se prefieren las
que poseen seguro de fijación (ralehed handle).
2. El paciente debe hacer asepsia especial sobre la región
umbilical, comenzando 2 días antes del procedimiento, 2. Pinzas de microdisección (mierodisseeling foreeps).
mediante limpieza con agua, jabón y yodopovidona (se 3. Pinza de microdisección con pico de delfín (disseeling
deja "pintada" la cavidad del ombligo) utilizando apli- foreeps wilh dolphin nose).
cadores de algodón. El día anterior y el del procedi-
4. Espátula-succión/coagulador (spatlila suelion/eoagula-
miento, se realiza la misma rutina de preparación asép-
lor).
tica que para una colecistectomía por laparotomía, con
especial atención al área umbilical. 5. Succión/coagulador de gancho (/1OOksuetion eoagula-
lor).
3. El p'aciente es hospitalizado la víspera o el mismo día
del procedimiento, y su preparación preoperatoria y 6. Disector de Maryland (Maryland disseelor).
preanestésica es igual que la usada para una colecis- 7. Microtijeras de canal cístico (mieroeyslie duel scissor).
tectomía por laparotomía abierta.
4. Se recomienda la profilaxis antibiótica con una dosis 8. Aplicadores de grapas (clip applying foreeps).
única de una cefalosporina de primera generación (ce- 9. Pinza para colangiograma (eholangiogram clamp).
fazolina ).
10. Pinza de sujección/extracción (grasping extraction for-
5. La anestesia general es igual a la que se utiliza para
ceps).
una colecistectomía por laparotomía (9).
11. Cánula de irrigación/succión (irrigalion/suelion eannu-
Procedimientos en las salas de cirugía la).
12. Variedad de cauterios de Cook (Cook eauteries).
1. Se colocan rutinariamente una sonda nasogástrica y
una vesical de Foley 13. Cuchillo cauterio de Cook (Cook disseeling knife eau-
2. Se prepara el campo operatorio en la misma fonna que lery).
para una laparotomía, con especial atención a la lim-
pieza y preparación del ombligo. Los instrumentos de corte y disección usualmente poseen
cauterio monopolar incorporado, el cual.en este momento
3. Se ubican los equipos y monitores de video en forma
del desarrollo tecnológico es favorecido por la mayoría de
técnicamente adecuada.
los cirujanos )o se le considera de mayor seguridad que el
Personal láser.

Generalmente se requiere la participación de sitie perso- Además de los instrumentos operatorios, se requieren los
nas, a saber: trócares o cánulas para el acceso a la cavidad peritoneal y
la introducción de los instrumentos operatorios, a saber:
1. El cirujano
1- Cánulas o trócares de 10 mm.
2. El primer ayudante (también debe ser un cirujano ex-
perto). 2- Cánulas o trócares de 5 mm.
4
 COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA

3. Cánulas o trócares de 15 a 20 mm (para extracción de sado en la entrada a la cavidad abdominal; esta técnica
vesículas con grandes cálculos). logra un neumoperitoneo con celeridad, lo cual pennite
continuar el procedimiento en fonna inmediata. Definitiva-
TECNICA DE LA COLECISTECTOMIA mente aparece más seguro este procedimiento.

Es necesario colocar el paciente en la posición correcta Se cambia la posición del paciente ~ la inversa del Tren-
para lograr una buena visualización intraabdominal. El delenburg (cabeza arriba, pies abajo) a 30° de inclinación;
procedimiento se realiza a través de una pequeña incisión se procede a la introducción de la cámara de video a tra-
umbilical y tres (o cuatro) punciones accesorias. vés del trócar de 10 mm y se practica la inspección de los
órganos pélvicos e intraabdominales. Se· rota el paciente
Con el paciente inicialmente en posición de Trendelen- hacia su lado izquierdo con el fin de desplazar los órganos
burg, se hace una mínima incisión, vertical o transversal, abdominales en sentido opuesto a la entrada de l<1s tró-
sobre la piel de la región inferior del ombligo, buscando el cares accesorios.
mejor resultado estético de la cicatriz; su longitud debe ser
1 mm más larga que el diámetro del trócar que luego se Se procede ahora a colocar, bajo visión de video, las cá-
insertará a través de la incisión; manualmente se levanta la nulas o trócares accesorios, generalmente tres; en ocasio-
pared abdominal y se inserta la aguja de Veress para in- nes puede ser conveniente colocar cuatro. Aunque éstos
suflar el neumoperitoneo, en dirección a la pelvis. Si se sólo requieren una punción, debe tenerse en cuenta que
sospecha la presencia de adherencias peritoneales, se pue- cada una de ellas deja una pequeña cicatriz visible.
de profundizar la incisión para introducir de una vez el
trócar de 10 mm bajo visión directa, colocando una jareta
La ubicación de las tres cánulas o trócares accesorios es la
en la fascia para evitar el escape del COz del neumoperi-
siguiente:
toneo. Se hace la prueba de ubicación peritoneal de la agu-
ja de Veress mediante su apertura para comprobar que no
hay salida de gas y se aspira para comprobar que no está 1. Trócar lateral, de 5 mm, sobre la línea axilar anterior, a
ubicada en la luz intestinal; se inyecta solución salina, que 3 traveces de dedo por debajo del borde costal.
debe entrar sin resistencia a la cavidad peritoneal, y al re- 2. Trócar medioc1avicular, de 5 mm, sobre la línea me-
tirar el émbolo, debe fluir por gravedad. Se inicia la insu- dioc1avicular a 2 traveces de dedo por debajo del borde
flación de COz para crear el neumoperitoneo, a razón de 1 costal.
L por minuto hasta que desaparezca la matidez hepática, 3. Trócar de la línea media, de 10 mm, ligeramente a la
cuidando que la presión intraabdominal no exceda de 5 a 7 derecha (2 cm) de la línea alba sobre un punto a 1/3 de
mmHg, y luego se procede a incrementar la tasa de insu- la distancia entre el ombligo y el apéndice xifoides.
flación a 2 L por .minuto. Una vez logrado el neumope- A través de estas cánulas o trócares accesorios se intro-
ritoneo, generalmente con un total de 3 a 4 L de COz, y ducen los instrumentos operativos para la realización
manteniendo la presión intraabdominal entre 12 y 14 de la colecistectomía y la colangiografía. En general se
mmHg, se inserta por la incisión umbilical el trócar de 10 prefiere que los dos primeros trócares queden por de-
mm, levantaIÍ1Jo la pared abdominal y dirigiéndolo hacia la bajo del borde del hígado y el de línea media a la de-
pelvis. recha del ligamento redondo.

El neumoperitoneo se puede hacer mediante técnica abier- Para proceder a la resección quirúrgica se localiza la ve-
ta, modalidad preferida en este momento por el grupo de sícula biliar (una ligera rotación adicional de la mesa hacia
la Fundación Santa Fe de Bogotá. Se realiza una incisión la izquierda del pacieÍlte puede facilitar la visualización de
periumbilical en la piel, se abre el tejido subcutáneo y se la vesícula y del canal cístico). El cirujano toma la ve-
toma la aponeurosis con pinzas; se incide ésta, ·se iden- sícula con una pinza de disección (pico de delfín) y la ase-
tifica el peritoneo y se abre. Una vez asegurada la apertura gura; el fondo de la vesícula es levantado y sujetado por el
de la cavidad peritoneal se introduce el trócar sin el intro- ayudante con la pinza de sujeción del trócar lateral, trac-
ductor (punzón) utilizando el tornillo para evitar su despla- cionando y tratando de insinuar la vesícula por encima del
zamiento. Ocasionalmente puede ser necesario colocar una hígado. El cirujano identifica la bolsa de Hartmann y el
jareta alrededor del trócar para evitar el escape del COz. ayudante la fija con una pinza de sujeción a través del
Se inicia la insuflación de éste para establecer rápidamente trócar medioc1avicular y mantiene la tracción l(lteral.
un buen neumoperitoneo, y se introduce el videoendosco-
pio para continuar el procedimiento. El cirujano comienza a liberar las adherencias del cuerpo
de la vesícula a los órganos vecinos, utilizando el disector
Consideramos que es más segura la técnica abierta. La que ha pasado a través del trócar de la línea media.
mayoría de las complicaciones infonnadas están relacio-
nadas con la punción ciega con la aguja de Veress y la El operador de la cámara de, video debe mantener penna-
introducción también ciega del trócar, a pesar de utilizar nente atención para mostrar claramente todos los movi-
aquellos instrumentos provistos con el mecanismo de se- mientos y maniobras que sean efectuados, así como la
guridad. La tendencia mundial es la de utilizar esta técnica introducción de cada uno de los instrumentos a través de
para remplazar la punción con la aguja de Veress. Es aun los trócares o cánulas. Nunca deben hacerse maniobras
más rápida, pues el cirujano general está ampliamente ver- ciegas, así sea la simple introducción de un instrumento.

5
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Se continúa la disección de las adherencias, tratando de doloop). Usualmente no se deja drenaje; si se cree nece-
separar la vesícula del duodeno, epiplón mayor y colon sario, es muy fácil introducir un dren de succión a través
transverso. Mediante la elevación de la cara inferior del del trócar lateral.
lóbulo derecho del hígado, se logra una mejor visualiza-
ción de la vesícula. Se ubica el cuello de ésta y se lo Terminada la colecistectomía, se asegura el fondo de la
sujeta y tracciona con pinza de sujeción a través del trócar vesícula y se reclina sobre el hígado, teniendo cuidado de
medioclavicular, para exponer claramente el triángulo de no perderla, puesto que si se suelta puede resultar extre-
Calot y en él el canal cístico y la arteria cística. Se pro- madamente difícil su recuperación. Se irriga, se revisa
cede a la incisión del peritoneo sobre el canal cístico y la nuevamente la hemos tasia y se procede a introducir la pin-
arteria cística mediante la microtijera, lo cual facilita con- za de sujeción-extracción, preferiblemente por el trócar
siderablemente la disección con el disector de pico de del- umbilical, por ser ahí la fascia más delgada, y una even-
fín o el disector de Maryland. tual extensión de la incisión es mejor tolerada por el pa-
ciente. En este momento la cámara pasa al trócar de la
Se identifica con toda precisión el canal cístico a su salida línea media para guiar la extracción de la vesícula a través
del cuello de la vesícula y se inicia su disección en di- del trócar umbilical.
rección al colédoco, mediante el uso de la tijera o el cau-
terio, evitando la lesión del colédoco; debe tenerse espe- Frecuentemente la vesícula contiene grandes cálculos o
cial cuidado en no lesionar este conducto, el cual puede puede estar distendida por bilis, lo cual dificulta su paso a
ser traccionado, en nivel de la unión con el cístico. Al- través del trócar umbilical de 10 mm. En tal caso, se trac-
gunos autores hacen hincapié en ejercer tracción de la ve- ciona el cuello de la vesícula para introducirla parcialmen-
sícula en sentido lateral y no en sentido cefálico para evi- te en el trócar y tanto éste como aquel son retirados en
tar distorsión que pueda resultar en lesión del colédoco; se conjunto. Si el cuello todavía no pasa a través de la inci-
intenta ahora identificar la unión de este canal con el cís- sión umbilical, se procede a tomarlo con dos pinzas de
tico antes de seccionar éste último conducto (10). Kelly y a abrirlo para extraer los cálculos y vaciar la ve-
sícula mediante succión, por cuanto ésta ya colapsada,
Se identifica claramente la arteria cística, asegurándose de puede ser fácilmente extraída. Ocasionalmente puede ser
que no existan anomalías anatómicas; se la diseca y se co- necesario ampliar la incisión umbilical en nivel de la fas-
locan dos grapas (clips) sobre el segmento proximal y otra cia para lograr la extracción de la vesícula. Es importante
sobre el segmento distal; se secciona la arteria con la tijera extraer la totalidad del COz de la cavidad peritoneal para
o con cauterio. evitar dolor posoperatorio, especialmente el irradiado al
hombro.
En este momento se debe decidir sobre la realización del
colangiograma. Si la decisión es positiva, se coloca una Terminado el procedimiento se procede a irrigar las pe-
grapa sobre la porción proximal del canal cístico y se queñas incisiones, las cuales se infiltran con marcaína y se
practica un corte proximal a aquella; se inserta primero la cierran con Steri-strips o con suturas simples o subcuti-
guía y luego el catéter de colangiografía a través del trócar culares de piel. La incisión umbilical se cierra con una
medioclavicular y se fija con la ayuda del instrumento es- sutura de Vicryl 00 en la fascia, para evitar hernias poso-
pecial que sujeta el catéter y lo asegura al canal cístico. peratorias. La grabación del video de cada paciente es cui-
Se toman radiografía en la forma convencional, de acuerdo dadosamente identificada y archivada. Se dicta una nota
con el protocolo de la colangiografía intraoperatoria (11). operatoria, igual que en cualquier procedimiento qui-
Se colocan grapas sobre el canal cístico y se lo secciona. rúrgico.

Manteniendo tracción desde el cuello de la vesícula, se En la serie de Reddick (12), el tiempo operatorio para sus
inicia la resección de ésta estableciendo un plano de di- primeros 25 casos fue de 95 minutos, con una estancia
sección entre la pared del órgano y el lecho hepático; me- hospitalaria de 1.96 días y un período de recuperación de
diante el uso de las pinzas de disección y electrocauterio 7 días. Para los pacientes números 100 a 125, el tiempo
en dirección cístico-fúndica; liberada casi totalmente la ve- operatorio fue de 91 minutos, la estancia de 0.97 días y la
sícula, se inspecciona cuidadosamente el lecho para com- recuperación de 4 días. En la serie de Peters y col, el tiem-
probar que no existen puntos de sangrado, irrigando co- po operatorio promedio inicialmente fue de 122 minutos y
piosamente con solución salina. Debe tenerse cuidado de ahora es de 38.5 minutos (13).
no retirar la vesícula antes de efectuar esta maniobra, por
cuanto una vez retirada se pierde eJ soporte necesario para
la visualización del lecho vesicular.
MATERIAL Y METOnOS

Inicialmente la vesícula no debe desocuparse, puesto que Desde enero de 1991 hasta finales de mayo de 1992, fecha
el mantenerla llena permite encontrar un mejor plano para de corte de esta encuesta, se han realizado en el país 1.078
la disección de las adherencias, pero se recomienda deso- colecistectomías laparoscópicas; la Sociedad Colombiana
cuparla al comienzo de la disección cístico-fúndica p)lra de Cirugía consciente de su responsabilidad, acogió las
evitar el derrame de su contenido si se produce una per- condiciones ya aceptadas internacionalmente para la prác-
foración accidental de la misma, lo cual sucede con fre- tica de este nuevo procedimiento quirúrgico, como son: ser
cuencia. Las perforaciones pueden ser fácilmente contro- cirujano en ejercicio, con amplia experiencia en cirugía de
ladas con la aplicación de grapas o de una endoasa (en- las vías biliares; haber realizado por lo menos un curso de

6
 COLECISTEcrOMIA LAPAROSCOPICA

adiestramiento con prácticas en porcinos bajo la Tabla 2. Estados patológicos que indicaron la colecistec-
supervisión en las primeras operaciones de un cirujano con tomía laparoscópica.
experiencia en este tipo de cirugía. En el momento del
corte de este informe para su publicación, se calcula que Indicaciones Núm. ptes. %
ya existen en el país alrededor de 350 cirujanos
adiestrados para la práctica de la colecistectomía por vía Colelitiasis 927 86.0
laparoscópica (14).
Colecistitis crónica 917 85.0
Como se puede observar (Tabla 1), el 73% de los pacien- Colecistitis aguda 163 15.0
tes pertenecen al sexo femenino con edades que fluctúan
entre los 12 y los 84 años; en la paciente de 12 años, todos Pólipos vesiculares 23 2.1
los exámenes para descartar enfennedad hematológica u
otro trastomo ..metabólico, fueron negativos; el examen
quirúrgico realizado a los cálculos biliares demostró que
se trataba de una litiasis biliar mixta; es de anotar que la a las condiciones anatómicas propias de cada paciente y a
mayoría de estos pacientes, alredcdor del 75%, se encon- la experiencia del equipo de cirujanos que lo está inter-
traban entre la cuarta y sexta década de la vida. viniendo.

La colangiografía intraoperatoria, no fue de uso rutinario

Tabla 1. Distribución por sexo y edad * de 1.078 pacientes en la presente serie, a pesar de que Larach (17), profesor
sometidos a colecistectomía laparoscópica. invitado en varios cursos de colecistectomía laparoscópica
Sexo Núm. ptes. % organizados por la Sociedad Colombiana de Cirugía, ha
hecho énfasis sobre la utilidad del procedimiento; única-
Femenino 787 73 mente un 10% de los pacientes del presente infonne se les
practicó la colangiografía transoperatoria; el mayor núme-
Masculino 291 27 ro de cirujanos, cuando los antecedentes clínicos del pa-
ciente lo requerían, estudiaron preoperatoriamente la vía
*Edades: entre 12 y 84 años (Promedio: 48 años). biliar con ecografía y básicamente con la colangiografía
endoscópica retrógrada.

En la presente serie, fue necesario llevar el 5% de los pa- El uso de drenes tampoco fue rutinario y cuando se utilizó,
cientes a una colecistectomía por laparotomía debido a di- fue del tipo de drenaje cerrado, que se introduce por uno
ficultades técnicas para continuar la intervención o por de los trócares laterales y se retira a las 12 ó 24 horas.
complicaciones inherentes a la misma; este porcentaje del
5% está de acuerdo con varias series foráneas informadas,
pero se observa que el mayor número de pacientes que COMPLICACIONES
requirió la laparotomía durante la colecistectomía lapa ros-
cópica, se encontró entre los primeros casos de cada una Soper clasifica las complicaciones de la colecistectomía
de las series, es decir, que la curva de aprendizaje propia laparoscópica de la siguiente manera (18):
de cualquier nuevo procedimiento quirúrgico, tiene clara
relación con la necesidad de llevar a tales pacientes a la
a) Las debidas a la introducción de los trócares como
laparotomía para solucionar los problemas inherentes al
acto quirúrgico y, las más de las veces, es una muestra de pucden ser, lesiones en el intestino, en los grandes va-
la mad,urez y prudencia del cirujano (15, 16). sos o problemas debidos al neumoperitoneo.
b) Complicaciones debidas propiamente a la colecistecto-
mía, como serían las lesiones de la vía biliar principal,
INDICACIONES del duodeno, de la vena aorta; hemorragias en el híga-
do o cálculos residuales en el colédoco y complicacio-
La colelitiasis fue la indicación para la colecistectomía la- nes propias de la cirugía abdomi!lal mayor, tales como
paroscópica en la mayoría de los pacientes de la presente fallas cardíacas, tromboembolismo pulmonar, etc.
publicación, con un 87%; fueron llevados a cirugía por co-
lecistitis aguda un 15% y en un 2.1 % el hallazgo histo- Siguiendo este orden de ideas, en el primer grupo de com-
patológico infonnó pólipos vesiculares (Tabla 2). plicaciones no fue informada ninguna lesión del colon ni
del intestino delgado; una de la arteria ilíaca derecha que
Durante los primeros meses de iniciado el procedimiento, requirió tratamiento inmediato por laparotomía y posterior
fueron pocos los casos con patología aguda de la vesícula colocación de una prótesis arterial por insuficiencia vas-
biliar sometidos a colecistectomía laparoscópica, pero una cular del miembro inferior derecho. Una paciente que ha-
vez que los diversos equipos quirúrgicos tomaron expe- bía tenido un parto en los días anteriores a la colecistec-
riencia, la inflamación aguda del órgano ya no fue una tomía laparoscópica., presentó en el posoperatorio inmedia-
contraindicación absoluta para este tipo de cirugía, y la to como consecuencia del neumoperitoneo, la encarcela-
decisión de llevar a estos pacientes a una cirugía abierta ción de una hernia umbilical, que requirió de inmediato su
en el transcurso de la cirugía laparoscópica está supeditada corrección quirúrgica; otra paciente presentó un neumot6-

7
 H. ABAUNZA el al

raxopor lesión ocasionada por uno de los trócares del dia- en lo que hace relación a la conversión de aquella en co-
fragma; esta es una rara contingencia. lecistectomía convencional, mortalidad, complicaciones
mayores o lesión de la vía biliar principal, con las series
En el segundo grupo de complicaciones, es decir, entre las más importantes publicadas l~n el mundo, presenta una
propias de la colecistectomía, se encuentran la mayoría de gran similitud entre ellas, lo q'-!e nos habla del buen juicio
las informadas en este trabajo cooperativo de la Sociedad y adiestramiento de los cirujanos colombianos (19) (Tabla
Colombiana de Cirugía. La hemorragia intraoperatoria 3).
ocurrió en 19 caso.s (4.8%), Y fue la principal compli-
cación, afortunadamente solucionada mediante una ade-
ESTANCIA HOSPITALARIA
cuada separación quirúrgica y un juicioso uso del e1ectro-
cauterio; esta fue la causa más frecuente para llevar a estos
pacientes a la laparotomía convencional. La lesión de la La estancia hospitalaria varió entre 1 y 32 días, pero la
vía biliar principal se presentó en 4 casos, (0.4%) todos mayoría de los pacientes tuvo un promedio de 1 ó 2 días
estos requirieron laparotomía para su reparación inmediata (90%); los que requirieron 20 días o más, fueron los que
por medio de la sutura primaria con colocación de tubo en sufrieron lesiones mayores como las de la vía biliar prin-
cipal.
- T o por la reconstrucción de las vías biliares por cual-
quiera de las técnicas conocidas. La infección fue la otra
gran complicación infonnada en esta serie; ocurrió en 23 MORTALIDAÚ
casos, (2.1 %) casi siempre de la región umbilical, por
donde se introdujo uno de los trócares; esto indica que es
Como ya fue anotado, únicamente 1 enfermo (0.1 %), fa-
indispensable extremar las medidas de asepsia y cumplir
lleció; se trataba de un paciente de 74 años que toleró bien
estrictamente los postulados de lo que pudiéramos llamar
la colecistectomía laparoscópica y quien salió de la ins-
la liturgia quirúrgica.
titución hospitalaria a las 48 horas, pero volvió al hospital
con un cuadro clínico de insuficiencia respiratoria aguda
Por último, entre las complicaciones propias de una ciru- dcbido a un tromboembolismo pulmonar que no cedió a
gía abdominal mayor, tenemos como único c,aso de mor- los tratamientos médicos indicados para este tipo de com-
talidad de esta serie, 1 paciente que en el posoperatorio pi icacioncs.
inmediato, presentó un tromboembolismo pulmonar irre-
versible a pesar del tratamiento médico correspondiel1.tc.
Agradecimiento
Otras complicaciones informadas en otras series, consecu-
tivas al neumoperitoneo son: embolismo gascoso, reaccio- El Comité de Cirugía Endoscópica de la Sociedad Colom-
nes vaga les, arritmias ventriculares e hipercapnia con aci- biana de Cirugía, agradece a todos los cirujanos colom-
dosis; en esta serie no fueron observadas. bianos que contestaron la cncuesta, base de este primer
trabajo cooperativo. Su coopcración e interés son ejemplo
La comparación de esta serie de colecistectomía lapa ros- estimulantc para estudios sim ilares en todos los campos de
cópica recopilada por la Sociedad Colombiana de Cirugía, la cirugía.

Tabla 3. Comparación de varias series de colecistectomía laparoscópica.

Cirujanos Total COllvert. en Mortalidad Complic. mayor Lesión vía

abiertas, % % % biliar, %

Soco Colomb. de Cirug. 1.078 5.0 0.10 0.6 0.4

Soper et al (20) 618 2.9 0.00 1.6 0.2

Dubois - Cuscheri (21) 1.236 3.6 0.00 1.6 0.3
Club de cirujanos del Sureste,
U.S.A. (22) 1.518 4.7 0.07 1.5 0.5

Reddick y Olsen (23) 500 1.8 0.00 1.0 0.0

Wolfe et al (24) 381 3.0 0.90 3.4 0.0
Graves et al (25) 304 6.9 0.00 0.7 0.3
Peters et al (26) 283 2.8 0.00 2.1 0.4

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 COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICA

SOCIEDAD COLOMBIANA DE CIRUGIA

COLECISTECTOM~ LAPAROSCOPICA EN COLOMnIA (Hasta junio de 1992)

Institución Cirujanos N2 de colecis-

tectomías

Clínica del Country C. Cuéllar, C. Casas. J. De Francisco, E. Moreno, H. Or-

Bogotá doñez, R. Riveros. 386
Fundación Santa Fe J F. Patiño, N. Zundel, J. Escallón, N. Eidelman, M. Ca-
de Bogotá dena, J. Ramírez, F. Holguín, G. Quintero, G. Supelano, J.
Solano. 150
Clínica Medellín JG. Aristizábal, CH. Morales, N. Ramírez, CM. Salinas,
JM. Sierra, S. Uribe, JJ. Uribe. G. Velásquez, F. Vélez, P.
Arango. 100
Hospital San Ignacio F. Henao, A. Matuk, E. Andrade, H. Jiménez, S. RlIgeles,
Bogotá E. Moreno. M. Tawil, E. Díaz, G. GÓmez. 63
Clínica del Occidente A. Ríos, R. Buitrago, J. Gaitán, J. Prieto, E. Ruiz. 54
Bogotá
Clínica de los Remedios HR. Echavarría, A. Vernaza. 50
Cali
Clínica SOMA Y. Bojanini, L. Botero, JF. González, JM. Guzmán, LN. 47
Medellín Pcláez, JR. Pérez, JE. Restrepo, D. Sierra.
Clínica Nueva E. Andrade, G. Prieto, MF. Chala, A. Kadamaní, J. Na- 41
Bogotá ranjo, A. Sánchez, A. Roa.
Clínica Bautista J. Daes, N. Said, M. Rodríguez. 40
Barranquilla
Clínica Norte de G. Uribe, H. Yepes, LF. Conde, C. Jurado. 38
Cúcuta
Clínica San losé E. Salgar, J. Figueroa, G. Carvajal, R. Gómez, R. Pinto, 25
de Cúcuta. LF. Gonzálcz, J. Villamizar, P. Páez, J. Celis.
Centro Médico A. González, OL Rojas, E. Torres, C. Ferrerosa, R. Biojó. 21
Imbanaco-Cali
Clínica Santa Ana P. Ramírez, E. Ramírez, J. Sus. 20
Cúcuta
Clínica Bucaramanga G. Ordóñez, L. Camacho, J. Ordóñcz, R. Orduz. 17
Clínica Zayma Ltda. J. Ordosgoitia, F. Rodríguez, L. Lepesqlliere. 11
Montería
Hospital de San José H. Ordóñez, R. Riveras, LA. Cortés, E. Díaz-Granados, 8
Bogotá G ..López, LA. Paliares, G. Rojas, O. Ccballos.
Clínica La Asunción G. Meyer, N. Zúñiga, M. Llinás, A. Martínez, H. Meza. 6
Barranquilla
Clínica Occidente JE Solís, JG. Villegas, LA. Tello, A. Cortés, G. Cabal. 1
Cali

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H. ABAUNZA et al

ABSTRACT Laparoscopic cholecystectomy is a new technical develop-

ment in surgery reqlliring training and qualification and
The Endoscopic Surgery Committee o[ the Colombian whicll sllOlIld only be per[ormed by pacticing surgeons
Society o[ Surgery presents the first cooperative report on with good experience in biliary surgery. The [uture is
laparoscopic cholecystectomies per[ormed by various promising and the practice o[ this and other new laparos-
surgery teams to this date (May 30, 1992), including 1.078 copie techniques will be within the reach o[ surgeons who
cases, with 5% o[ patients taken to open o[ conventional through the care[ul and judicious use o[ these techniques
surgery and complications and mortality rates similar to only seek lO benefit their patients without ever [orgetting
the old laún medical standard o[ Which N. J. Soper
those o[ other reported international series.
reminds us: primun non nlJCere.

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