ARTÍCULO ORIGINAL

Factores de riesgo para el desarrollo de síndrome de

distrés respiratorio agudo: un estudio de casos y
controles
Risk factors for the development of acute respiratory distress
syndrome: a case-control study
Omar Eugenio Naveda Romero(1), Andrea Fabiola Naveda Meléndez(2)

RESUMEN ABSTRACT

Introducción: El síndrome de distrés respiratorio agudo Introduction: The acute respiratory distress syndrome
(SDRA) es una importante causa de falla respiratoria (ARDS) is an important cause of acute respiratory failure,
aguda, asociado a un riesgo significativo de mortalidad; a is associated with a significant risk of mortality; despite
pesar de los avances actuales en ventilación mecánica y en current progress in mechanical ventilation and protective
ventilación pulmonar protectora. Objetivo: Determinar lung ventilation. Objective: Determine risk factors for the
factores de riesgo para el desarrollo de SDRA en niños con development of ARDS in children with more than 48 hours
más de 48 horas de ventilación mecánica. Materiales y of mechanical ventilation. Materials and Methods: Was
Métodos: Se diseñó un estudio de casos y controles, donde designed a case-control study, where were compared 61
se compararon 61 niños con SDRA con 183 controles, con children with ARDS with 183 controls without ARDS with
edades entre 1 mes y 15 años. Fue creado un modelo de age between 1 month and 15 years. A logistic regression
regresión logística para evaluar el efecto sobre el riesgo. model was created to evaluate the effect on the risk.
Resultados: En el análisis univariable los factores Results: In univariate analysis, the factors associated with
asociados a SDRA fueron: PELOD, contusión pulmonar, ARDS were: PELOD score, pulmonary contusion,
politraumatismo, shock, transfusión de glóbulos rojos, multiple trauma, shock, red blood cell transfusion, fluid
sobrecarga de fluidos, relación PaO2/FiO2, índice de overload, PaO2/FiO2 ratio, oxygenation index, PEEP and
oxigenación, PEEP y pH sérico. Mediante regresión pH. Through binary logistic regression was identified as
logística binaria se identificó como predictores predictors for the development of ARDS: More than 3 red
independientes asociados al desarrollo del SDRA: Más de blood cell transfusions (OR: 1.5; 95% CI 1.2 – 1.9, p = 0.010),
3 transfusiones de glóbulos rojos (OR: 1.5; 95% IC 1.2 – 1.9, fluid overload (OR: 1.3; 95% CI 1.1 – 5.7, p = 0.012) and
p = 0.010), sobrecarga de fluidos (OR: 1.3; 95% IC 1.1 – 5.7, p oxygenation index more than 8 without other criteria for
= 0.012) e índice de oxigenación mayor de 8 sin otros ARDS (OR: 1.9; 95% CI 1.4 – 2.6, p < 0.0001). Mortality was
criterios de SDRA (OR: 1.9; 95% IC 1.4 – 2.6, p < 0.0001). La higher in the group with ARDS (37.7% vs. 6.0%, p < 0.0001).
mortalidad fue mayor en el grupo con SDRA (37.7% vs. Conclusion: More than 3 red blood cell transfusions, fluid
6.0%, p < 0.0001). Conclusión: Más de 3 transfusiones de overload and oxygenation index more than 8 are risk
glóbulos rojos, la sobrecarga de fluidos y el índice de factors for the development of ARDS. Early recognition of
oxigenación mayor de 8 son factores de riesgo para el risk factors of ARDS could help decrease its development.
desarrollo de SDRA. El reconocimiento temprano de
factores de riesgo para SDRA podría contribuir a Keywords: Acute respiratory distress syndrome; risk
disminuir su desarrollo. factors; children.

Palabras clave: Síndrome de distrés respiratorio agudo;

Factores de riesgo; Niños

1
Pediatra Intensivista, Hospital Universitario de Pediatría “Dr. Agustín Zubillaga”. Barquisimeto, Estado Lara, Venezuela.
2
Bachiller, Estudiante de Medicina, Universidad Centroccidental “Lisandro Alvarado”. Barquisimeto, Estado Lara, Venezuela.
Correspondencia: Dr. Omar Eugenio Naveda Romero. E-mail: omarnavedamd@yahoo.com
Conflicto de intereses: Los autores declaran no poseer conflicto de interés.
Recibido: 29/07/2016. Aceptado: 21/11/2016.
Doi: 10.18004/ped.2016.diciembre.225-231

Pediatr. (Asunción), Vol. 43; N° 3; Diciembre 2016; pág. 225 - 231 225
INTRODUCCIÓN

El síndrome de distrés respiratorio agudo (SDRA) es objetivo primario del estudio fue identificar factores
una enfermedad aguda y compleja, de carácter de riesgo asociados a SDRA en niños.
devastador, con una alta morbimortalidad tanto en
la población adulta como la pediátrica, carente de MATERIALES Y MÉTODOS
terapia farmacológica efectiva y tratamiento
específico(1). Se caracteriza por el desarrollo de Se trata de un estudio de casos y controles con
edema pulmonar no cardiogénico e hipoxemia pacientes admitidos en la unidad de cuidados
refractaria con disminución de la distensibilidad intensivos pediátricos “Dr. Francisco Finizola Celli”
pulmonar posterior a una injuria pulmonar. Varios del Hospital Universitario de Pediatría “Dr. Agustín
trastornos clínicos pueden precipitar el SDRA, Zubillaga” (Estado Lara, Venezuela), entre Mayo del
incluyendo neumonía, sepsis, broncoaspiración y 2012 y Mayo del 2016, con edades entre 1 mes y 15
trauma; también, puede desarrollarse en el contexto años de edad. Todos recibieron ventilación mecánica
de una falla multiorgánica. invasiva por más de 48 horas. Los casos con SDRA
fueron identificados por un equipo específico de
A pesar de la diversidad de criterios diagnósticos pediatras intensivistas y seguidos hasta su descarga
utilizados en el pasado y las distintas metodologías del hospital (egreso o fallecimiento). A cada caso le
de investigación del SDRA, se estima una incidencia fue asignado 3 controles que no desarrollaron SDRA
en niños de 1.5–80 casos por 100.000 habitantes; durante su estadía en cuidados intensivos, con edad
llegando a ser reportado en algunos estudios ± 1 año, PRISM ± 5 puntos y promedio de PaCO2 en
epidemiológicos una prevalencia de 0.86% al 7.8% las primeras 24 horas de ventilación mecánica ± 5
de las admisiones en cuidados intensivos y del 5% al mm de Hg. con respecto al caso índice. Se excluyeron
20.5% en pacientes con ventilación mecánica, con aquellos pacientes que desarrollaron hipoxemia
tasas de mortalidad entre 14% y 61%(2,3). refractaria con cambios radiológicos pulmonares en
las 6 horas posteriores a la transfusión de derivados
Las intervenciones terapéuticas en el tratamiento del sanguíneos (para evitar incluir pacientes con lesión
SDRA han mejorado en la última década, con el pulmonar aguda por transfusión), aquellos con
avance en la comprensión de los mecanismos edema pulmonar cardiogénico y fallecidos antes de
responsables de la patogénesis y en la resolución de las 72 horas de admitido en cuidados intensivos. Se
la lesión pulmonar; lo que ha permitido una creó una base de datos codificados para proteger la
evolución de la ventilación pulmonar protectora, así confidencialidad. Hubo consentimiento informado.
como de las maniobras de reclutamiento alveolar.
Sin embargo, a pesar de la mejoría en la sobrevida, la La definición de SDRA se realizó de acuerdo con la
mortalidad se mantiene elevada. Por otra parte, los definición propuesta por el consenso del grupo de
factores de riesgo que comúnmente se mencionan en lesión pulmonar aguda pediátrica del 2015(4),
la literatura, tienen más fundamentos en la incluyéndose para el diagnóstico de SDRA solo
población adulta que en la pediátrica, al igual que los aquellos niños con índice de oxigenación igual o
criterios para su definición. mayor a 8. Además, se registraron variables
demográficas: edad, grupo etario, sexo, PRISM
El mecanismo exacto a través del cual ocurre la (Pediatric Risk of Mortality), PELOD (Pediatric
interacción entre los factores de riesgo y la Logistic Organ Dysfunction), modo de ventilación
patogénesis del SDRA es aún desconocido. Hay mecánica: CMV/IPPV (Controlled Mandatory
muchos factores, solos o en combinación, que han Ventilation/Intermittent Positive Pressure
sido implicados en su patogénesis. Algunos de ellos Ventilation), cardiopatía congénita cianógena,
son el síndrome de respuesta inflamatoria sistémica, enfermedad pulmonar crónica (asma, displasia
contusión pulmonar, inhalación de sustancias broncopulmonar) e inmunosupresión (sida,
tóxicas, casi-ahogamiento, entre otros. El diabetes, enfermedad hematológica maligna); datos
reconocimiento temprano de factores de riesgo clínicos: neumonía, broncoaspiración, contusión
durante la estadía hospitalaria del paciente puede pulmonar, casi-ahogamiento; sepsis de origen no
contribuir a disminuir el desarrollo del SDRA. El respiratorio, según criterios de la conferencia

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internacional del consenso para sepsis pediátrica del fue establecida como p < 0.05. La fuerza de asociación
2005(5); politraumatismo (sin contusión pulmonar), fue reportada como Odds Ratio con 95% de intervalo
shock (hipotensión que requiere tratamiento de confianza. Se procuró transformar variables
vasopresor por más de 24 horas), pancreatitis aguda, cuantitativas de interés en el estudio a variables
coagulación intravascular diseminada (CID), dicotómicas. Las variables clínicamente relevantes y
quemado (más del 15% de la superficie corporal), asociadas a SDRA en el análisis univariable, fueron
patología neurológica (accidentes cerebro- utilizadas para crear un modelo de regresión
vasculares, polirradiculoneuropatías y tumores logística binaria con un valor de p < 0.05 como
cerebrales); insuficiencia renal aguda, según criterio de entrada. En función de un principio
criterios de la guía KDIGO(6), transfusión de glóbulos jerárquico en la regresión logística fue utilizado un
rojos (todas fueron a 10 cc/Kg de peso, excepto en procedimiento de “introducir”. La prueba de
pacientes con cardiopatía donde fueron realizadas a bondad de ajuste de Hosmer y Lemeshow fue hecha
5 cc/ Kg de peso, a criterio del grupo de médicos para evaluar la significancia del modelo,
tratantes y sin un protocolo predeterminado de considerando significativo un p > 0.05. También se
transfusión), sobrecarga hídrica (balance de fluidos calculó R2 de Nagelkerke.
de las primeras 72 horas de admitido en UCI
superior al 10% del peso corporal del ingreso) y RESULTADOS
cirugía. También, los resultados en los promedios de
la relación PaO2/FiO2, índice de oxigenación (IO = Se incluyeron 244 niños con más de 48 horas de
[FiO2 × Presión media de vía aérea × 100] ÷ PaO2), ventilación mecánica entre 1 mes y 15 años de edad,
volumen tidal, presión inspiratoria pico (PIP), 61 (25%) con SDRA comparados con 183 controles
presión positiva al final de la espiración (PEEP), pH sin SDRA. La edad promedio fue de 6.1 ± 4.6 años, el
sérico, PaCO2 antes del diagnóstico del SDRA en el promedio de puntuación del PRISM fue 15 ± 4
grupo de casos y la mortalidad general. Las puntos, PELOD 16 ± 4 puntos, 71.3% ventilados en
infecciones registradas fueron adquiridas en la modo CMV/IPPV, 7% con enfermedad pulmonar
comunidad. Todas las variables en el grupo control crónica, los datos clínicos más frecuentes fueron:
fueron tomadas hasta el momento del diagnóstico shock 33.2%, coagulación intravascular diseminada
de SDRA correspondiente al caso índice asignado en con 31.1%, cirugía 26.2%, sepsis no respiratoria
el grupo de casos, siempre que este no desarrollara la 24.6%, neumonía 23.8%, y sobrecarga de fluidos
enfermedad posteriormente, tomando en cuenta el 17.6%. El tiempo en desarrollar el SDRA fue de 4.2 ±
tiempo de inicio de la lesión clínica o del nuevo 1.3 días posteriores a la lesión pulmonar. La mediana
deterioro de los síntomas respiratorios. de transfusión de glóbulos rojos fue de 2 (0 – 5). El
promedio de la relación PaO2/FiO2 fue de 291 ± 80
De acuerdo con estudios en pacientes con SDRA(7,8), mm de Hg., con IO de 12 ± 3 y la mortalidad general
para una proporción de casos con ventilación fue de 13.9% (Tabla 1).
mecánica expuestos a factores de riesgo conocidos
que desarrollan SDRA del 42.0%, proporción de Las variables que mostraron diferencias
controles expuestos del 19.3%, Odds Ratio esperado significativas en el análisis univariable fueron:
de 3.0, controles por caso de 3, con un nivel de mayor puntuación del PELOD (19 ± 5 vs. 15 ± 3
confianza del 95% y una potencia del 90%, la puntos, p < 0.0001), mayor frecuencia de contusión
muestra se estimó en 61 sujetos con SDRA y 183 sin pulmonar (13.1% vs. 5.5%, p = 0.048), de
SDRA, con corrección de Yates. El programa politraumatismo (23.0% vs. 8.7%, p = 0.003), de
utilizado para el cálculo de la muestra del estudio shock (62.3% vs. 23.5%, p < 0.0001), con mayor
fue el Epidat 3.1. El SPSS Statistics versión 17.0 fue frecuencia de transfusiones de glóbulos rojos [3(0 –
utilizado en el análisis estadístico de los datos. Las 5) vs. 2(0 – 4), p < 0.0001] con mayor proporción de
diferencias entre medias de variables con más de 3 transfusiones (41.0% vs. 22.3%, p = 0.004),
distribución no normal fueron analizadas mediante con mayor proporción de sobrecarga de fluidos
U test de Mann – Whitney, aquellas con distribución (29.5% vs. 13.7%, p = 0.005), con menor relación
normal con t de Student y las diferencias en la PaO2/FiO2 (215 ± 32 vs. 317 ± 75 mm de Hg., p <
distribución de variables categóricas fueron 0.0001), con mayor IO (15.8 ± 2.1 vs. 11.3 ± 2.8 puntos,
analizadas con test de X 2. La significancia estadística p < 0.0001) y mayor proporción de IO > 8 (34.4% vs.

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16.9%, p < 0.0001), con mayor PEEP (6 ± 2 vs. 5 ± 2 cm de fluidos (OR: 1.3; 95% IC 1.1 – 5.7, p = 0.012) e índice
de agua, p = 0.003) y menor pH sérico (7.30 ± 0.07 vs. de oxigenación mayor de 8 sin otros criterios de SDRA
7.33 ± 0.07, p = 0.004) en el grupo que desarrolló (OR: 1.9; 95% IC 1.4 – 2.6, p < 0.0001). No resultaron
SDRA. La mortalidad fue mayor en el grupo con asociados en la regresión: PELOD, contusión
SDRA (37.7% vs. 6.0%, p < 0.0001). El resto de las pulmonar, politraumatismo, shock, relación
variaciones están representadas en la tabla 2. PaO2/FiO2, PEEP y pH sérico. El modelo clasifica
correctamente al 89.3% de los casos. La R2 de
Tabla 1. Características de la población de estudio. Nagelkerke fue de 0.659, indicando que el 65.9% de la
VARIABLES TODOS (N = 244) variación observada en los pacientes con SDRA es
DEMOGRÁFICAS
Edad (años) 6.1 ± 4.6
explicado por las variables incluidas en el modelo. La
Lactante - Prescolar (%) 148 (60.7) prueba de bondad de ajuste de Hosmer y Lemeshow
Escolar - Adolescentes (%) 96 (39.3)
Masculino (%) 89 (36.5) mostró un valor de p = 0.103, lo que permite
PRISM (puntos) 15 ± 4 determinar que el modelo propuesto puede explicar
PELOD (puntos) 16 ± 4
CMV/IPPV (%) 174 (71.3) las variaciones observadas.
Cardiopatía congénita cianógena (%) 12 (4.9)
Enfermedad pulmonar crónica (%) 17 (7.0) Tabla 2. Análisis univariable según SDRA.
Inmunosuprimidos (%) 14 (5.7)
DATOS CLÍNICOS SDRA
Neumonía (%) 58 (23.8) VARIABLE SI (n = 61) p*
Broncoaspiración (%) 17 (7.0) NO (n = 183)
Contusión pulmonar (%) 18 (7.4) DEMOGRÁFICAS
Casi-ahogamiento (%) 15 (6.1) Edad (años) 6.2 ± 4.6 6.1 ± 4.6 0.866
Sepsis no respiratoria (%) 60 (24.6) Lactante - Prescolar (%) 36 (59.0) 112 (61.2) 0.762
Politraumatismo (%) 30 (12.3) Escolar - Adolescentes (%) 25 (41.0) 71 (38.8) 0.762
Shock (%) 81 (33.2) Masculino (%) 21 (34.4) 68 (37.2) 0.701
Pancreatitis aguda (%) 7 (2.9) PRISM (puntos) 16 ± 4 15 ± 4 0.409
Coagulación intravascular (%) 76 (31.1) PELOD (puntos) 19 ± 5 15 ± 3 0.000
Quemado (%) 16 (6.6) CMV/IPPV (%) 48 (78.7) 126 (68.9) 0.141
Patología neurológica (%) 16 (6.6) Cardiopatía congénita cianógena (%) 5 (8.2) 7 (3.8) 0.172
Insuficiencia renal aguda (%) 38 (15.6) Enfermedad pulmonar crónica (%) 7 (11.5) 10 (5.5) 0.110
Transfusión de glóbulos rojos (N°)§ 2 (0 - 5) Inmunosuprimidos (%) 5 (8.2) 9 (4.9) 0.340
Cirugía (%) 64 (26.2) DATOS CLÍNICOS
Sobrecarga de fluidos (%) 43 (17.6) Neumonía (%) 16 (26.2) 42 (23.0) 0.602
SDRA (%) 61 (25.0) Broncoaspiración (%) 6 (9.8) 11 (6.0) 0.310
Tiempo en desarrollar el SDRA* (días) 4.2 ± 1.3 Contusión pulmonar (%) 8 (13.1) 10 (5.5) 0.048
RESULTADOS Casi-ahogamiento (%) 5 (8.2) 10 (5.5) 0.442
PaO2/FiO2 (mm de Hg.) ¥ 291 ± 80 Sepsis no respiratoria (%) 12 (19.7) 48 (26.2) 0.303
Índice de oxigenación ¥ 12 ± 3 Politraumatismo (%) 14 (23.0) 16 (8.7) 0.003
Vol. tidal (ml/Kg de peso) ¥ 9.0 ± 1.5 Shock (%) 38 (62.3) 43 (23.5) 0.000
PIP (cm de agua) ¥ 20 ± 3 Pancreatitis aguda (%) 0 (0.0) 7 (3.8) 0.121
PEEP (cm de agua) ¥ 5±2 Coagulación intravascular (%) 24 (39.3) 52 (28.4) 0.110
pH sérico ¥ 7.33 ± 0.07 Quemado (%) 2 (3.3) 14 (7.7) 0.232
PaCO2 (mm de Hg.) ¥ 40 ± 6 Patología neurológica (%) 5 (8.2) 11 (6.0) 0.550
Mortalidad general (%) 34 (13.9) Insuficiencia renal aguda (%) 10 (16.4) 28 (15.3) 0.838
PRISM: Pediatric Risk of Mortality Transfusión glóbulos rojos§ (N°) 3 (0 - 5) 2 (0 - 4) 0.000
PELOD: Pediatric Logistic Organ Dysfunction Más de 3 transfusiones (%) 25 (41.0) 41 (22.3) 0.004
CMV/IPPV: Controlled Mandatory Ventilation/ Intermittent Positive Pressure Ventilation Cirugía (%) 11 (18.0) 53 (29.0) 0.093
PIP: Presión inspiratoria pico Sobrecarga de fluidos (%) 18 (29.5) 25 (13.7) 0.005
PEEP: Presión positiva al final de la espiración RESULTADOS
SDRA: Síndrome de distrés respiratorio agudo
PaO2/FiO2 (mm de Hg.)¥ 215 ± 32 317 ± 75 0.000
PaO2: Presión arterial de oxígeno
FiO2: Fracción inspiratoria de oxígeno Índice de oxigenación¥ 15.8 ± 2.1 11.3 ± 2.8 0.000
PaCO2: Presión arterial de dióxido de carbono Índice de oxigenación > 8¥ (%) 21 (34.4) 31 (16.9) 0.004
¥
Promedio de casos y controles antes del diagnóstico de SDRA en caso índice Volumen tidal (ml/Kg peso) ¥ 9±1 9±2 0.290
§
Mediana y rango PIP (cm de agua) ¥ 20 ± 4 19 ± 3 0.069
*Grupo de casos PEEP (cm de agua) ¥ 6±2 5±2 0.003
pH sérico¥ 7.30 ± 0.07 7.33 ± 0.07 0.004
PaCO2 (mm de Hg.) ¥ 39 ± 9 40 ± 5 0.190
Posteriormente, se realizó el análisis de regresión Mortalidad general (%) 23 (37.7) 11 (6.0) 0.000
PRISM: Pediatric Risk of Mortality
logística binaria multivariable (Tabla 3), considerando PELOD: Pediatric Logistic Organ Dysfunction
las variables potencialmente predictores (variables CMV/IPPV: Controlled Mandatory Ventilation/ Intermittent Positive Pressure Ventilation
PIP: Presión inspiratoria pico
independientes) que resultaron significativas como PEEP: Presión positiva al final de la espiración
PaO2: Presión arterial de oxígeno
factores asociados en el análisis univariable. FiO2: Fracción inspiratoria de oxígeno
PaCO2: Presión arterial de dióxido de carbono
Ajustando el modelo de regresión logística con SDRA *× 2 de Pearson o test de Fisher para datos cualitativos y t de Student o Test U de Mann-
Whitney para datos cuantitativos
como variable de desenlace (variable dependiente), los §
Mediana y rango
¥
Promedios antes del diagnóstico de SDRA en el caso índice
factores independientes asociados al desarrollo de
SDRA en niños con más de 48 horas de ventilación
mecánica fueron: Más de 3 transfusiones de glóbulos
rojos (OR: 1.5; 95% IC 1.2 – 1.9, p = 0.010), sobrecarga

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Tabla 3. Análisis de regresión logística transfusiones de derivados sanguíneos se han
multivariable. asociado con lesión pulmonar aguda, frecuentemente
VARIABLE B OR 95%IC p
en pacientes adultos con trauma, neumonía,
PELOD 0.033 1.1 0.9 - 1.2 0.664
broncoaspiración o sepsis, considerándose poli-
Contusión pulmonar -1.951 0.1 0.1 - 13.2 0.399
Politraumatismo 0.942 2.6 0.6 - 10.8 0.197
transfusión la administración de más de 10 unidades
Shock -0.581 0.6 0.1 - 2.2 0.404 de paquetes de hematíes en 24 horas. El evento más
Más de 3 transfusiones de glóbulos rojos 0.722 1.5 1.2 - 1.9 0.010 frecuentemente reportado es TRALI (Transfusion-
Sobrecarga de fluidos 1.351 1.3 1.1 - 5.7 0.012 Related Acute Lung Injury) o la lesión pulmonar
Relación PaO2/FiO2 -0.021 0.9 0.9 - 1.1 0.060 aguda producida por transfusión, sin embargo se ha
Índice de oxigenación > 8* 0.638 1.9 1.4 - 2.6 0.000 asociado también con SDRA(11). El hallazgo de la
PEEP -0.493 0.6 0.5 - 0.9 0.017
asociación entre transfusión de glóbulos rojos y
pH sérico -5.576 0.1 0.1 - 26.7 0.217
â: Coeficiente â desarrollo del SDRA es consistente con lo reportado
OR: Odds ratio
IC: Intervalo de confianza en la literatura, pero su explicación en base a la
PELOD: Pediatric Logistic Organ Dysfunction
PEEP: Presión positiva al final de la espiración
cantidad de unidades de sangre es posible que sea
*Sin otros criterios de SDRA
El modelo clasifica correctamente al 89.3% de los casos
diferente. La poli-transfusión tal como se define para
Prueba de Hosmer y Lemeshow = 0.103 R2 de Nagelkerke = 0.659 adultos, no es aplicable en una población infantil; sin
embargo, es posible que los mecanismos involucrados
DISCUSIÓN en la lesión pulmonar sean similares. Identificándose
de esta manera, subpoblaciones donde con un menor
El SDRA se caracteriza clínicamente por un inicio volumen administrado, se puede desencadenar la
agudo, hipoxemia refractaria severa, infiltrados lesión pulmonar y desarrollar el SDRA.
bilaterales en la radiografía de tórax y edema
pulmonar no cardiogénico, con una alta Existen mecanismos sugeridos a través de los cuales
morbimortalidad. Los factores de riesgo clásicos se puede aclarar la naturaleza de la asociación entre
para el desarrollo de esta enfermedad tienen la la trasfusión y los cambios eventuales de la lesión
mayoría de sus evidencias en poblaciones de pulmonar hasta desarrollar SDRA(12), tales como: la
adultos. Se ha descrito que el SDRA tiene tasas de edad de almacenamiento de los productos
mortalidad distintas entre pacientes pediátricos y sanguíneos, la interacción con la transfusión de otros
adultos, con hallazgos histológicos diferentes y con productos distintos a los glóbulos rojos, el porcentaje
pronósticos distintos en el SDRA desencadenado de leucocitos de la sangre filtrada (leucodeplesión),
por causas similares entre niños y adultos(9). Estos la carga de hierro libre en la sangre almacenada; así
hallazgos sugieren que el SDRA de los pacientes como también, la disminución en la producción de
pediátricos podría tener una evolución diferente al interleucina-2 y un aumento en la producción de
de los pacientes adultos, aludiendo así la necesidad prostaglandina E2, con una disminución en los
de disponer de estudios con factores de riesgo linfocitos T CD4 helper y del receptor positivo para la
propios de la población pediátrica. interleucina-2 en células auxiliares, han sido
documentados. Sin embargo los mecanismos
A pesar de la falta de disponibilidad de exactos en la asociación entre transfusiones y SDRA
instrumentos terapéuticos específicos de alta son inciertos. Por otra parte, la sobrecarga de
tecnología (ventilación de alta frecuencia o equipos volumen debe ser excluida para realizar el
de oxigenación por membrana extracorpórea) en las diagnóstico de SDRA, pero la transfusión podría
áreas de atención del paciente críticamente enfermo resultar en un edema pulmonar desapercibido.
donde se realizó la investigación, la tasa de
mortalidad encontrada en esta serie fue del 37.7 % en Se puede argumentar que la asociación entre el
el grupo con SDRA, lo que es similar a lo reportado número de trasfusiones de glóbulos rojos y el
en otros estudios(10). desarrollo de SDRA representa una relación casual y
no causal, dada por la mayor gravedad de la
En la serie estudiada más de 3 transfusiones de enfermedad en los pacientes que requieren
glóbulos rojos, la sobrecarga de fluidos y el índice de transfusiones de productos sanguíneos, mismos que
oxigenación mayor de 8 resultaron asociados en la posteriormente desarrollan la enfermedad. El
regresión logística al desarrollo del SDRA. Las PRISM fue utilizado como indicador de severidad

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en el niño críticamente enfermo, y en base a la tempranos, que se traducen en un incremento
observación de que en los niños con o sin SDRA precoz de las presiones de la vía aérea, siendo así
presentaron un promedio de PRISM similar, se detectados con este índice.
podría inferir que la severidad de la enfermedad no
constituyó un factor de riesgo para realizar la Los rangos discriminatorios del índice de
transfusión o una variable confundente o oxigenación muestran variaciones importantes en la
modificadora del efecto asociada a la transfusión de literatura, sin embargo, se tomó la recomendación
glóbulos rojos en la serie estudiada. del estudio combinado del Hospital de Niños de los
Ángeles y de la Sociedad de Cuidados Intensivos de
Los mecanismos a través del cual la sobrecarga de Australia – Nueva Zelanda(17), por estar avalados por
fluidos puede influir en el pronóstico de los pacientes el consenso del grupo de lesión pulmonar aguda
o en su asociación con SDRA también permanecen pediátrica y su fácil reproducibilidad. Estos rangos
desconocidos. La hipervolemia e hiperosmolaridad fueron estandarizados específicamente para
pueden exacerbar la fuga capilar, contribuyendo a discriminar mortalidad, sin embargo, se encontró
edema generalizado, aumento de la presión intra- que un valor de IO > 8 se asocia como predictor de
abdominal e intra-torácica y edema pulmonar; SDRA antes de que ocurran cambios en la evolución
acumulándose de esta forma un balance hídrico clínica y en la radiografía de tórax del paciente para
positivo asociado al desarrollo de hipoperfusión realizar el diagnóstico de la enfermedad.
sistémica y regional, y subsecuentemente a falla
multiorgánica(13). Esta disfunción de órganos también Existen importantes limitaciones en los resultados
se observó en esta serie, donde el grupo que desarrolló observados, un diseño observacional no
SDRA presento un puntaje de PELOD intervencionista y una muestra, que a pesar de contar
significativamente más alto que el grupo control. Así con un cálculo adecuado de su tamaño, el número de
mismo, es conocido el desarrollo frecuente de sujetos estudiados es bajo en comparación con
síndrome de dificultad respiratoria aguda en pacientes estudios multicéntricos. Se sincronizó el tiempo de
sépticos, debido a que la sobrecarga de fluidos genera inicio de la injuria clínica entre casos y controles, pero
una lesión aguda al pulmón, ocasionando así una no hubo emparejamiento en las patologías basales y
mayor estadía hospitalaria, un incremento en los días comorbilidades. Por otra parte, debe tenerse en
de asistencia respiratoria mecánica e incremento en la cuenta que no hubo análisis estratificado de acuerdo
mortalidad, independientemente de la magnitud de la a la edad. Aunque se incluyeron variables
falla de los índices de oxigenación o la gravedad de la comúnmente asociadas al desarrollo del SDRA, es
disfunción orgánica(14). posible la omisión de otros factores o de la
intervención de variables confundentes debido a la
El índice de oxigenación se ha utilizado como complejidad del síndrome. Finalmente, otros factores
elemento para la toma de decisiones con respecto a la a considerar son: determinación de biomarcadores,
ventilación mecánica, como criterio de severidad y la predisposición genética, el uso de esteroides, el uso
como factor para discriminar la mortalidad con de diuréticos y el tipo de ventilación mecánica inicial.
riesgo estratificado en pacientes con SDRA(15). Su
importancia también podría estar en su posible CONCLUSIONES
participación en las definiciones para futuras
investigaciones y terapias dirigidas a los niños con El SDRA continúa siendo una enfermedad con alta
diferentes grados de lesión pulmonar, dado que hay morbimortalidad, a pesar de la evolución de las
claras diferencias en el resultado en base a la estrategias ventilatorias desarrolladas para su
gravedad de la enfermedad, así como también en tratamiento. Más de 3 transfusiones de glóbulos
perfiles de riesgo, que pueden diferir en función de rojos, la sobrecarga de fluidos y el índice de
la severidad(16). Sin embargo, su variación antes del oxigenación mayor de 8 podrían constituir
diagnóstico de SDRA no ha sido asociada como elementos predictores para el desarrollo del SDRA
factor de riesgo para el desarrollo posterior de la en niños. Optimizar las indicaciones de transfusión
enfermedad en niños. Este índice agrega un de glóbulos rojos en niños con soporte ventilatorio
parámetro importante, la presión media de la vía mecánico, evitar la sobrecarga de fluidos con un uso
aérea, lo que permite incluir cambios inflamatorios más cautelosos de los líquidos y utilizar el IO para la

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toma de decisiones en el manejo ventilatorio del PaO2/FiO2, PEEP y pH sérico no fueron identificados
paciente críticamente enfermo podría disminuir la como predictores independientes para el desarrollo
frecuencia del SDRA. En el análisis de factores de de SDRA. El reconocimiento temprano de factores
riesgo la puntuación del PELOD, la contusión de riesgo puede contribuir a disminuir el desarrollo
pulmonar, politraumatismo, shock, relación del SDRA.

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