INCISIONES TORÁCICAS

TORACOTOMÍA POSTEROLATERAL

La incisión comienza aproximadamente 3 cm por detrás de la punta de la escápula, que va a ser

aproximadamente a medio camino entre la escápula y la apófisis espinosa, se curva a nivel de la punta de la
escápula y transcurre sobre el borde superior de la sexta costilla (o sea en el quinto espacio intercostal). En
general se extiende hasta la línea axilar anterior.

La incisión en general se usa para las resecciones pulmonares anatómicas, incluidas la neumonectomía y las
lobectomías.

Ofrece el acceso más simple para el vaciamiento ganglionar radical.

Consiste en la extirpación, bajo anestesia general, de la mayor parte de los ganglios

linfáticos

*****Una toracotomía posterolateral ampliada se usa para la resección de un tumor de Pancoast,

la neumonectomía extrapleural y la transección aórtica.

Ventajas

Ofrece una visión completa de toda la cavidad torácica:

Receso diafragmático posterior y el vértice del hemitórax

Cisura mayor del pulmón: base de la cisura, la arteria pulmonar y el hilio.

Desventajas

Como en general es una incisión larga, se va a asociar con mayor lesión tisular de los músculos
extratorácicos y de partes blandas.

También se asocia con un mayor tiempo de recuperación que casi cualquier otra incisión

Lleva más tiempo abrir y cerrar esta incisión que las mínimamente invasivas.

Es mal tolerada en paciente con baja reserva cardiorrespiratoria y con mayor frecuencia que otras
incisiones se acompaña de dolor postquirugico prolongado.

TORACOTOMÍA ANTEROLATERAL

La incisión comienza en el esternón aproximadamente 1 cm por detrás del músculo pectoral mayor y
delante del dorsal ancho, continúa por debajo del pezón y transcurre a lo largo del borde superior de la
costilla unos 10 a 15 cm hacia la axila, sobre el cuarto o quinto espacio intercostal.

El cuarto espacio intercostal (sobre la quinta costilla) proporciona una visión excelente del
mediastino anterior y del hilio a nivel de la vena pulmonar superior.

El quinto espacio intercostal (sobre el extremo anterior de la sexta costilla) proporciona la mejor
visión para una lobectomía media, porque a través de ella se pueden ver tanto la porción inferior de
la vena pulmonar superior como la porción superior de la vena pulmonar inferior.

Uso general

Las técnicas videoasistidas han renovado el interés en esta incisión.

 Proporciona una visión excelente para las lobectomías medias y el trabajo en la parte anterior del
tórax.

Ventajas

La incisión anterolateral es más pequeña y tiene una recuperación más rápida que la posterolateral.

Debido a que el músculo dorsal ancho no se secciona, se va a conservar una mejor función del
hombro en el posoperatorio.

Desventajas

Aunque la incisión proporciona una buena visión del hemitórax anterior, la visión del hemitórax
posterior y de las secciones inferiores del tórax es mala.

***Estas desventajas pueden superarse usando la toracoscopia, de allí el uso frecuente de

los procedimientos torácicos videoasistidos VATS.

La ampliación rápida de la incisión tiene el problema de una posible lesión del nervio torácico largo
hacia atrás.

TORACOTOMÍA AXILAR

Esta puede interpretarse como una toracotomía anterolateral emplazada en el primero, segundo o tercer
espacio intercostal.

El tercer espacio intercostal, entre las costillas tercera y cuarta, es el de acceso más fácil para
emplazar la incisión en los hombres

El segundo espacio intercostal es más fácil de alcanzar en las mujeres

Su uso es muy limitado, ya que solo va a ser útil en las enfermedades de vértice, y va siendo desplazado en
la mayoría de los servicios por la cirugía endoscópica.

Pero es particularmente útil para:

Movilizar un segmento apical cicatrizado y fijado a la pleura parietal durante los procedimientos
toracoscópicos

Para visualizar la porción posterior del vértice pulmonar durante una bullectomía

Para movilizar el timo cuando se usa un abordaje toracoscópico.

Resección de la primera costilla por un abordaje axilar.

Las ventajas que no proporciona son la visión adecuada del mediastino superior y de la porción posterior del
vértice del pulmón, además de una recuperación muy rápida y dolor de moderado a leve.

En general, cuanto más alto es el espacio intercostal menor es el dolor,muy posiblemente porque
hay una menor excursión de las costillas durante la respiración.

Desventajas

El espacio correcto para emplazar la incisión debe meditarse cuidadosamente según los objetivos
de la operación, debido a que esta operación nos da muy poca oportunidad de ampliación de la
visión anatómica

Una segunda incisión no permitirá una visión adecuada de la vena pulmonar superior.
 Las incisiones en los espacios intercostales superiores tampoco permitirán una gran
ampliación del campo, si es lo que se necesita.

ESTERNOTORACOTOMÍA BILATERAL O EN CONCHA DE ALMEJA (CLAMSHELL)

Se emplaza debajo de ambos pliegues inframamarios y cruza el esternón a nivel del cuarto espacio
intercostal, se extiende hacia la porción inferior de ambas axilas.

Uso general

Esta incisión se usa en muy raras circunstancias en las que se requiere una exposición amplia dentro
de ambos hemitórax simultáneamente.

Entre los ejemplos están el doble trasplante de pulmón, la extirpación de masas

mediastínicas anteriores y la extirpación de posibles múltiples metástasis bilaterales.

Ventajas

Este abordaje nos proporciona el mejor acceso de todas de las incisiones torácicas para ambos
hemitórax y para el mediastino anterior y medio.

Lesiona menos los nervios intercostales debido a que mejora la exposición de los nervios frénicos,
vagos y laríngeo recurrente.

Mejora los resultados estéticos

Desventajas

Como esta incisión se asocia con una lesión extensa de músculos y huesos, la recuperación es más
difícil que la de todas las demás incisiones torácicas.

Cierre menos estables

Proporciona una mala exposición del mediastino posterior.

ESTERNOTOMÍA MEDIA

La incisión de piel debe extenderse desde la sínfisis manubrio-esternal hasta 2 cm por debajo de la punta de
la apófisis xifoides.

Uso general

Se usa mucho para:

Cirugía cardíaca

Resección de las masas mediastínicas anteriores

Timectomía radical

Disecciones del mediastino superior.

Ventajas

Es una incisión simple que se domina fácilmente.

Cicatriza rápidamente, y el dolor se tolera muy bien.

Además de que se menciona que hay menos dolor posoperatorio.

 Va a proporcionar una excelente visión del mediastino anterior y superior.

Ambos espacios pleurales pueden abrirse para procedimientos bilaterales simples

Desventajas

Es difícil resecar las lesiones de los lóbulos inferoposteriores del pulmón a través de esta incisión.

En las reesternotomías se debe tener cuidado de no entrar inadvertidamente en el corazón, que

puede estar adherido a la cara posterior del esternón.

Mala visualización de los nervios frénicos y vagos

MEDIASTINOSCOPIA CERVICAL

Se realiza una incisión de 2 cm través de dedo por encima de la escotadura esternal.

Aquí el cirujano introduce su dedo con maniobras romas a lo largo de la cara anterior de la tráquea
en dirección del mediastino.

La punta del dedo palpa el hueco específicamente en busca de ganglios.

Uso general

Esta incisión se usa principalmente para evaluar los ganglios linfáticos patológicos.

Permite acceder a los ganglios mediastínicos por debajo del nivel de la carina.

También permite evaluar los ganglios paratraqueales y usarse para evaluar los ganglios que
se encuentran debajo de la glándula tiroides o por dentro y por debajo del músculo
esternocleidomastoideo.

Ventajas

Va a producir muy poco dolor y proporciona una información invaluable para la estadificación del
cáncer de pulmón

Así como acceso al:

Mediastino superior medio (áreas paratraqueal y parabronquial).

Mediastino anterior superior (mediastinoscopia subesternal).

Ganglios supraclaviculares

Desventajas

Para estar cómodo con la incisión hay que entrenarse y ganar experiencia.

Las estructuras vasculares mediastínicas pueden lesionarse, lo que produciría una hemorragia
catastrófica.

MEDIASTINOSCOPIA ANTERIOR (PARAESTERNAL DE CHAMBERLAIN)

Se realiza una incisión transversal de 2 cm justo a la izquierda del borde del esternón y se extiende sobre el
borde superior de la tercera costilla.

Uso general
 Este abordaje se usa principalmente para biopsiar las masas del mediastino anterior que descansan
en la cara anterior de la pared torácica o para biopsiar los ganglios prevasculares o la ventana
aortopulmonar dentro del hemitórax izquierdo.

Ventajas

Esta incisión puede proporcionar acceso a todas las estructuras que se hallen mediales a las líneas
medioclaviculares y por delante de los bronquios

Incluidos los ganglios mamarios internos, el timo, el pericardio y el nervio frénico.

Puede realizarse con anestesia local más sedación intravenosa en pacientes que no toleran una
anestesia general.

Desventajas

Los vasos mamarios internos pueden lesionarse.

La puede obligar a realizar una ampliación de emergencia de la incisión es posible que se

produzca una apertura accidental de la pleura y desencadenar un neumotórax
homolateral.

Además, la correcta apreciación de la ventana aortopulmonar requiere experiencia.

Esta operación no se domina fácilmente.