Luis Carlos Paez Escobar Ing 31

usuario que imprime: 1030541544 Fecha Impresión : martes, 04 junio 2024 Pagina 1/4
SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE

ESE
HISTORIA CLÍNICA
INGRESO A ATENCION DE URGENCIAS
FECHA DE APERTURA FOLIO: 31/05/2024 4:19:05 p. m.
DATOS DEL PACIENTE
Nº Historia Clínica: 1005852420 FECHA DE CONFI FOLIO: 31/05/2024 4:50:54 p. m. N° FOLIO: 1
Nombre Paciente: LUIS CARLOS PAEZ ESCOBAR Identificación: 1005852420 Sexo: Masculino
Fecha Nacimiento: 28/julio/2002 Edad Actual: 21 Años / 10 Meses / 7 Días Estado Civil: Soltero
Dirección: CALLE 54 C SUR 98 51 Teléfono: 3203835910
Procedencia: BOGOTA Ocupación: EN LOS CASOS EN QUE NO SE TIENE ESTA
INFORMACIÓN REGISTRAR
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: EPS-S COOSALUD Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: EPS COOSALUD SUBSIDIADO Nivel - Estrato: SISBEN NIVEL 1
DATOS DE LA ADMISIÓN:
N° INGRESO: 11011946 FECHA DE INGRESO: 31/05/2024 2:33:47 p. m.
FINALIDAD CONSULTA: No_Aplica CAUSA EXTERNA: Enfermedad_General
RESPONSABLE: ERIKA PAEZ DIRECCION RESPONSABLE: CALLE 54 C SUR 98 51 TELEFONO RESPONSABLE:3203835910
PAREN TESCO RESPONSABLE HERMANA
CENTRO DE ATENCIÓN: KE12 - USS MENTAL FLORALIA ÁREA DE SERVICIO: KE10B01 - URG CONSULTA URGENCIAS USS OCCIDENTE DE KENNEDY
TRIAGE: 1320988 Fecha Triage: 31/05/2024 2:31:47 p. m. 003 - III URGENCIA (REQUIERE MEDIDAS DIAGNOSTICAS Y TERAPEUTICAS EN
URGENCIAS)ATENCION 180 MIN
NIVEL EDUCATIVO 3.BASICA SECUNDARIA ETNIA 6.NINGUNO DE LOS ANTERIORES DISCAPACIDADNO TIPO DE DISCAPACIDAD
OCUPACION: NO RELIGION: CATOLICO RESPONSABLE SI
DATOS DEL ACUDIENTE
NOMBRE DEL ACUDIENTE: ERIKA PAEZ RESPONSABLE: SI TELEFONO: 3203835910
DATOS DEL PACIENTE

NIVEL 3.BASIC ETNIA 6.NINGUNO DISCAPACIDAD NO
EDUCATIVO A DE LOS
SECUN ANTERIOR
DARIA ES
TIPO DE DISCAPCIDAD OCUPACION NO
RELIGION CATOLICO PRIMERA VEZ DEL AÑO NO
EN SU TRABAJO HAY PROTOCOLOS DE BIOSEGURIDAD NO APLICA
CAUSA EXTREMA POR LA CUAL LLEGO EL PACIENTE

Enfermedad_General
OTRA NO CUAL
ES UNA URGENCIA SI
MOTIVO DE CONSULTA
" TRAIDO POR MPOVIL 6902 "
ENFERMEDAD ACTUAL
PACIENTE TRAIDO POR AMBULANCIA POR CUADRO DE 5 DIAS DE INSOMNIODE CONCILIACION LOGORREA IDEACION MISTICO RELIGIOSIS
MEGALOMANIA HETEROAGRESIVIDAD POR LO QUE SOLICTA VALORCION . REGALO PERTENENCIAS . TOENE ANTECEDENTES DE TAB
ANTECEDENTES
TIPO FECHA DETALLE
Médicos 31/05/2024 TAB
Psiquiátricos 31/05/2024 TAB
Transfusionales 31/05/2024 NIEGa
Masculino
DESCARTAR EL EMBARAZO SIN IMPORTAR EL MOTIVO DE LA CONSULTA
HA TENIDO CONTACTO CON PERSONAS POSITIVAS PARA COVID-19 NO

REVISIÓN POR SISTEMAS
NIEGA FIEBRE
LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]

ESE
HISTORIA CLÍNICA
Menarquia Años Ciclos FUR
EXÁMEN FISICO PACIENTE SIN SIGNOS VITALES NO
TEMPER 36,20 FRECUENCI 18 FRECUENCIA 75 TENSION 125 / 76 TENSION 92,30 VALORACION /10 GLASGOW 15 /15
ATURA A CARDIACA ARTERIAL ARTERIAL DEL DOLOR
RESPIRATO MEDIA
RIA
PESO 68,00 TALLA 164,00 INDICE DE 25,28 SATURACION 95 FRACCION 21 CONDICIONES BUENAS
MASA DE OXIGENO INSPIRADA
CORPORA DE
L OXIGENO
Escala del dolor grafica 0
OBSERVACIONES
...
EXAMEN FISICO
Cabeza:
CABEZA NORMOCÉFALO, ESCLERAS ANICTÉRICAS, CONJUNTIVAS NORMOCRÓMICAS, MUCOSA ORAL HÚMEDA
Cuello:
CUELLO MÓVIL SIN ADENOPATÍAS, NO INGURGITACIÓN YUGULAR
Torax:
TÓRAX NORMOEXPANSIBLE, NO RETRACCIONES COSTALES, RUIDOS CARDIACOS RÍTMICOS SIN SOPLOS, MURMULLO VESICULAR
CONSERVADO
Abdomen:
ABDOMEN NO DISTENDIDO, PERISTALSIS PRESENTE, BLANDO, NO DOLOROSO A LA PALPACIÓN, NO IRRITACIÓN PERITONEAL
GENITOURINARIO NO VALORADO
Genitourinario:
NORMAL
Osteoarticular:
SIMETRICAS SIN EDEMA
Neurológico:
NEUROLÓGICO ALERTA, ORIENTADO, CONCIENTE, NO FOCALIZACIONES, FUERZA SIMÉTRICA DE LAS 4 EXTREMIDADES, SENSIBILIDAD
CONSERVADA
Piel y Faneras:
SIN PALIDEZ MUCOCUTÁNEA
EXTREMIDADES SIMÉTRICAS, EUTRÓFICAS, SIN EDEMAS, ADECUADA PERFUSIÓN DISTAL
Extremidades
EXTREMIDADES SIMÉTRICAS, EUTRÓFICAS, SIN EDEMAS, ADECUADA PERFUSIÓN DISTAL
ANALISIS
PACIENTE TRAIDO POR AMBULANCIA POR CUADRO DE 5 DIAS DE INSOMNIODE CONCILIACION LOGORREA IDEACION MISTICO RELIGIOSIS
MEGALOMANIA HETEROAGRESIVIDA POR LO QUE SOLICTA VALORCION . REGALO PERTENENCIAS . TIENE ANTECEDENTES DE TAB NO TIENE
TTO ACTUAL
CONDUCTA
TRASLADO INTERNO ESPECIALIDAD
POR QUE
OTRAS REDES ESPECIALIDAD
POR QUE
PLAN DE MANEJO
VAL POR PSIQUIATRIA
IDENTIFICACION DE RIESGOS CLINICOS

...
ESCALA DE SUICIDIO
CUMPLE CRITERIOS PARA SALUD MENTAL? NO
HA TENIDO LA IDEA DE ACABAR CON SU VIDA EN EL ULTIMO MES? NO
VARON
MENOR DE 19 AÑOS O MAYOR DE 45 AÑOS
DEPRESIÓN

ESE
HISTORIA CLÍNICA
INTENTOS DE SUICIDIO PREVIOS
ABUSO DE ALCOHOL
TRANSTORNOS COGNITIVOS
BAJO SOPORTE SOCIAL
PLAN ORGANIZADO DE SUICIDIO
PAREJA ESTABLE
ENFERMEDAD SIMÁTICA
PUNTUACION 0,0000
CLASIFICACION Sin Riesgo Alta con Seguimiento Ambulatorio
NECESIDADES DE AISLAMIENTO O USUARIO PROTEGIDO NO

TIPO DE AISLAMIENTO O USUARIO PROTEGIDO
REQUIERE PROFILAXIS ANTIBIOTICA NO

CUAL
EL PACIENTE REQUIERE TOMA O APLICACION DE ALGUN MEDICAMENTO NO

REQUIERE AJUSTE O MODIFICACION DE LA MEDICACION PREVIA
POR QUE
REGISTRE LOS MEDICAMENTOS QUE NO ESTAN DESCRITOS EN LA FORMULA MEDICA
MODIFICACION DE LA MEDICACION PREVIA
CUAL [CUAL]
REGISTRE LOS MEDICAMENTOS QUE REQUIERE EL PACIENTE
CODIGO DESCRIPCION
DIAGNOSTICOS
Código Nombre Tipo Principal Dx Ingreso Dx Egreso
F312 TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR, EPISODIO MANIACO PRESENTE CON SINTOMAS Presuntivo
PSICOTICOS
Observación
EXAMENES SOLICITADOS
Nombre Cantidad Observacion
Fecha
Realización:
Fecha Resultado:
Resultado:

ESE
HISTORIA CLÍNICA
Fecha Interpretación:
Análisis:
PLAN DE TRATAMIENTO
Cantidad Nombre Observacion
PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS SOLICITADOS

PROCEDIMIENTOS NO QUIRURGICOS SOLICITADOS

INDICACIONES DE SALIDA
Dieta:
Recomendaciones:
Actividad Física:
Pedir Cita: Días Cita con: Sitio:
INDICACIONES MEDICAS
Tipo Indicación: Urgencias_Observacion
Detalle Indicación:
Nombre Medico: LARA GUERRA EMPERATRIZ

Registro: 32769706
Especialidad: MEDICINA GENERAL.
Fecha Actual : martes, 04 junio 2024
RESPUESTA INTERCONSULTA Pagina 1/1
SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD

SUR OCCIDENTE ESE
900959048 FECHA DE FOLIO: 1/06/2024 11:19:14 a. m. N° FOLIO:3
DATOS DEL PACIENTE:

Nº HISTORIA 1005852420 Tipo Doc: CédulaCiudadanía IDENTIFICACION: 1005852420 EDA 21 Años / 10
CLINICA: D: Meses / 7 Días
NOMBRE PACIENTE: LUIS CARLOS PAEZ ESCOBAR FECHA DE NACIMIENTO: 28/07/2002 12:00:00 a. m. SEXO: Masculino
ESTADO CIVIL: Soltero NIVEL / ESTRATO: SISBEN NIVEL 1
ENTIDAD: ESS024 TIPO DE REGIMEN: Subsidiado
DIRECCION: CALLE 54 C SUR 98 51 TELEFONO: 3203835910 PROCEDENCIA: BOGOTA
UNIDAD DONDE SE REALIZA URG OBSERVACIÓN USS OCCIDENTE DE KENNEDY
RESPONSABLE: ERIKA PAEZ DIRECCION RESPONSABLE: CALLE 54 C SUR 98 51 TELEFONO RESPONSABLE:3203835910
INTERCONSULTA PENDIENTE
DIAGNOSTICO F312 - TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR, EPISODIO MANIACO PRESENTE CON SINTOMAS
PSICOTICOS
ANALISIS OBJETIVO
PACIENTE EN COMPAÑÍA DE LA MAMÁ, REPORTA QUE HACE 5 AÑOS TUVO UN EPISODIO MANIACO HACE 5 AÑOS DE APROX UN MES DE
DURACIÓN, AHORA, CON UNA SEMANA DE SINTOMAS SEMEJANTES, DISMINUCIÓN DE LA NECESIDAD DE DORMIR, AUMENTO DE LA ACTIVIDAD
INTENCIONADA, LOGORREA, TAQUILALIA, AUMENTO DEL AUTOESTIMA, LA MAMÁ LO ASOCIA A QUE ESTÁ A PUNTO DE GRADUARSE Y EMPEZÓ A
TRASNOCHAR Y A TOMAR ENERGIZANTES.
SUBJETIVO
PORTE CUIDADO, ACTITUD FAMILIAR, ALERTA, ORIENTADO, MEMORIA CONSERVADA, DISTRÁCTIL, PENSAMIENTO APRESURADO, IDEAS
MEGALOMANIACAS, AFECTO EXPANSIVO, EUFÓRICO, SIN ALUCINACIONES, INQUIETO, INTELIGENCIA APARENTA PROMEDIO, LENGUAJE
APRESURADO, JUICIO COMPROMETIDO.
RESPUESTA
PACIENTE CON CLARO CUADRO MANÍACO, EN SU SEGUNDO EPISODIO, CON DOCUMENTACIÓN DE LOS SÍNTOMAS DE MANIA, CONSIDERO UN
TRASTORNO BIPOLAR, INIDICO HOSPITALIZAR. AHORA SE ENCUENTRA INQUIETO, NO ACATA LA CONTENCIÓN VERBAL, ORDENO SEDAR.
TRATAMIENTO
1. HOSPITALIZAR
2. CARBONATO DE LITIO 300MG CADA 8 HORAS
3. OLANZAPINA 5MG NOCHE
4. LORAZEPAM 2MG 1/2-1/2-1
5. MIDAZOMAM 15MG IM PARA SEDACIÓN
6. PARACLÍNICOS.
OBSERVACIONES
DIAGNOSTICOS
CIE 10 DESCRIPCION
F312 F312 - TRASTORNO AFECTIVO BIPOLAR, EPISODIO MANIACO PRESENTE CON SINTOMAS PSICOTICOS
Profesional:LUIS FERNANDO CONCHA CABRERA

Registro Medico: 1130592435
Especialidad:PSIQUIATRIA
Usuario: 1030541544
EVOLUCION PSIQUIATRIA Pagina 1/1
SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE
SALUD SUR OCCIDENTE ESE
FECHA DE FOLIO: 2/06/2024 9:58:46 a. m. N° FOLIO:4
DATOS DEL PACIENTE:

Nº HISTORIA CLINICA: 1005852420 IDENTIFICACION: 1005852420 EDAD: 21 Años / 10 Meses / 7
Días
NOMBRE PACIENTE: LUIS CARLOS PAEZ ESCOBAR FECHA DE NACIMIENTO:28/07/2002 12:00:00 a. m. SEXO: Masculino
ENTIDAD: EPS-S COOSALUD TIPO DE REGIMEN: Subsidiado
RESPONSABLE: ERIKA PAEZ DIRECCION RESPONSABLE: CALLE 54 C SUR 98 51 TELEFONO RESPONSABLE: 3203835910
ANTECEDENTES
Fecha: 02/06/2024
Fecha: 02/06/2024
Hora inicial de atencion: 2/06/2024 9:51 a. m.
DIAGNOSTICO
EVOLUCION USS KENNEDY PSIQUIATRIA
IDX TRASTORNOAFECTIVOBIPOLAR EPISODIO MANIACO
ANOCHEDURMIO MEJOR,ESTUVOINQUIETODURANTE EL DIA

OBJETIVO
PACIENTE DE 21 AÑOS, COSNCIENTE, ORIENTADOGLOBALMENTE AFECTOEMBOTADO AUN ASI SE PERCIBE EXPANSIVO POR MOMENTOSANSIOSO,
ADECUADA PRESENTACIONEPRSONAL , TAQUIPSIQUICO ,T AQUILALICO , AUENTOD AUTOESTIMA, PUEDO UMPLIR CONLOSDESOS DE TODOS, Y DARLES
PLATA , CON IDEAS DELIRANTES MEGALOMANIACAS, JUICIOCOMPROEMTIDO, INTELIGENCIA PROMEDIO . CIERTA INQUIETUD
ANALISIS
PACIENTE OCN HISOTRIA DE TRASTORNOA FECTIVO BIPOALR , FISICAMENTE ESTALBE, CONSINTOMAS AFECTIVOS Y PSICOTICOS, PARACLINICOS,
HEMOGRAMA, AZOADOS SIN ALTERACIONES, VDRL NO REACTIVA ., TAC DE CRANEO SIN ALTERACIONES, SE DESCARTA ORGNICIDAD , PTE TSH. SE
PUEDE TRASDLDAR A LA USMFLORALIA , YA SE RADICO LA REMISIONPOR SU EPS
PLAN DE MANEJO
HOSPTIALZIR POR PSIQUIATRIA EN USM FLORALIA. PTE REMISIONPOR SU EPS
DIETA CORRIENTE
OLANZAPINA 5 MG CADA 12HORAS DAR UNA TAB AHORA
CARBONATO DE LITIO 300MG CADA 8 HORAS
LORAZEPAM 1-1- 2
CONTROL DE SIGNOS VITALES AVISAR CAMBIOS
EL PACIENTE REQUIERE TOMA O APLICACION DE ALGUN MEDICAMENTO SI

REQUIERE AJUSTE O MODIFICACION DE LA MEDICACION PREVIA SI
POR QUE OTRO
ESCALA DE SUICIDIO
Profesional: CALDERON FORERO ROSSANA PATRICIA

Registro profesional: 49778499
Especialidad: PSIQUIATRIA
Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1030541544

¿CUMPLE CRITERIOS PARA SALUD MENTAL? SI
HA TENIDO LA IDEA DE ACABAR CON SU VIDA EN EL ULTIMO MES NO
VARON
DEPRESIÓN
ABUSO DE ALCOHOL
BAJO SOPORTE SOCIAL
PAREJA ESTABLE
PUNTUACION 0,0000
DEMANDA INDUCIDA
RUTA DE PROMOCION Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD
RUTA MATERNO PERINATAL
RUTA CARDIO CEREBRO VASCULAR Y METABÓLICA
RUTA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA
RUTA CANCER
RUTA SALUD MENTAL
RUTA AGRESIONES TRAUMAS Y VIOLENCIAS
CANALIZACION PIC
Profesional: CALDERON FORERO ROSSANA PATRICIA

Especialidad: PSIQUIATRIA

FECHA DE FOLIO: 2/06/2024 3:22:59 p. m. N° FOLIO:5
DATOS DEL PACIENTE:

Días
ANTECEDENTES
Fecha: 02/06/2024
Fecha: 02/06/2024
Hora inicial de atencion: 2/06/2024 3:02 p. m.
DIAGNOSTICO
INGRSO USM FLORALIA
S/ INGRESA EN COMPAÑIA DE SU MAMA. HACIENTE EXPANSIVO, EFUSIVO, SIN INVONIENTES A SU INGRESO. MADRE ANSIOSA, REFIERE QUE TEME LE HAGAN
DAÑO.
NATURAL Y ORVENIENTE DE BOGOTA

SOLTER
VIVE OCN SU MAMA
ESTUDIANTE DE COMUNCIAICON SOCIAL, ULTIMO SEMESTRE
ENFERMEDAD ACTUAL:
PACIENTE EN COMPAÑÍA DE LA MAMÁ, REPORTA QUE HACE 5 AÑOS TUVO UN EPISODIO MANIACO HACE 5 AÑOS DE APROX UN MES DE DURACIÓN, AHORA,
CON UNA SEMANA DE SINTOMAS SEMEJANTES, DISMINUCIÓN DE LA NECESIDAD DE DORMIR, AUMENTO DE LA ACTIVIDAD INTENCIONADA, LOGORREA,
TAQUILALIA, AUMENTO DEL AUTOESTIMA, LA MAMÁ LO ASOCIA A QUE ESTÁ A PUNTO DE GRADUARSE Y EMPEZÓ A TRASNOCHAR Y A TOMAR ENERGIZANTES.
OBJETIVO
PORTE CUIDADO, ACTITUD FAMILIAR, ALERTA, ORIENTADO, MEMORIA CONSERVADA, DISTRÁCTIL, PENSAMIENTO APRESURADO, IDEAS MEGALOMANIACAS,
AFECTO EXPANSIVO, EUFÓRICO, SIN ALUCINACIONES, INQUIETO, INTELIGENCIA APARENTA PROMEDIO, LENGUAJE APRESURADO, JUICIO COMPROMETIDO.
PARACLINICOS, HEMOGRAMA, AZOADOS SIN ALTERACIONES, VDRL NO REACTIVA ., TAC DE CRANEO SIN ALTERACIONES, SE DESCARTA ORGNICIDAD , PTE
TSH.
ANALISIS
PACIENTE DE 21 AÑOS, HISTORIAD E TRASTORNO AFETIVO BIPOLAR, SEGUNDO INGRESO HOSPITALARIO. PRIMERO FUE HACE 5 AÑOS. MADRE ASOCIA
A STRES, MAL PATRON DE SUEÑO Y TOKMA DE ENERGIXATNTE AL FINAL DEL ULTIMO SEMESTRE DE SU CARRERA. INGRESA SINTOAMTICO, PERO
COLABORADOR. SE DA PSICOEDUACION A LA MAMA. SE COTINUA MANEJO INTRMAURAL.
PLAN DE MANEJO
DIETA CORRIENTE
OLANZAPINA 5 MG CADA 12HORAS DAR UNA TAB AHORA
LORAZEPAM 2 MG DAR 1/2-1/2-1
EL PACIENTE REQUIERE TOMA O APLICACION DE ALGUN MEDICAMENTO SI
Profesional: CANO LOSADA PAULA ALEJANDRA

Especialidad: PSIQUIATRIA O UNIDAD DE SALUD MENTAL

POR QUE
ESCALA DE SUICIDIO
¿CUMPLE CRITERIOS PARA SALUD MENTAL?
HA TENIDO LA IDEA DE ACABAR CON SU VIDA EN EL ULTIMO MES
VARON
DEPRESIÓN
ABUSO DE ALCOHOL
BAJO SOPORTE SOCIAL
PAREJA ESTABLE
PUNTUACION 0,0000
DEMANDA INDUCIDA
RUTA CANCER
RUTA SALUD MENTAL
CANALIZACION PIC


SUBREDSO NOTA ACLARATORIA Pagina 1/1
DATOS DEL PACIENTE:

Días
FINALIDAD CONSULTA: No_Aplica CAUSA EXTERNA: Otra
AREA DE SERVICIO: KE12J10 - U. ESP UNIDAD SALUD CENTRO ATENCIÓN: KE10 - USS OCCIDENTE DE KENNEDY FECHA HC: 2/06/2024 8:57:03 p. m.
MENTAL Y DESINTOXICACIÓN (BAJA Y
ALTA COMPLEJIDAD) USS MENTAL
FLORALIA
NOTA ACLARATORIA: PACIENT ECON EPISODIO DE AGITACION OPSICOMOTORA COPROLALICO DEMANDANTE HOSTIL CON CONDUCTAS
AMENAZANTES HETEROAGRESIVAS, IDEAS MEGALOMANIACAS, E RELIZA INMOVILIZACION EN 4 PUNTOS.
Tipo Indicación: Hospitalizacion
Dieta:
Recomendaciones:
Actividad Física:
Profesional: PACHON AMON YULY ALEJANDRA

Cédula: 1031144907
Especialidad MEDICINA GENERAL.

DATOS DEL PACIENTE:

Días
ANTECEDENTES
Fecha: 03/06/2024
Fecha: 03/06/2024
Hora inicial de atencion: 3/06/2024 1:46 p. m.
DIAGNOSTICO
PSIQUIATRIA USM FLORALIA
S/PACIENTE ANOCHE NO DURME BIEN, INQUIETO, REQUIROO INMOVLIZAICON. HOY ESTA TRANQUILO, SI ES EXPANSIVO Y CON ACTIVIDAD MOTORA
DIRIGIDA AUMENTADA.
NATURAL Y ORVENIENTE DE BOGOTA

SOLTER
VIVE OCN SU MAMA
ESTUDIANTE DE COMUNCIAICON SOCIAL, ULTIMO SEMESTRE
ENFERMEDAD ACTUAL:
PACIENTE EN COMPAÑÍA DE LA MAMÁ, REPORTA QUE HACE 5 AÑOS TUVO UN EPISODIO MANIACO HACE 5 AÑOS DE APROX UN MES DE DURACIÓN, AHORA,
CON UNA SEMANA DE SINTOMAS SEMEJANTES, DISMINUCIÓN DE LA NECESIDAD DE DORMIR, AUMENTO DE LA ACTIVIDAD INTENCIONADA, LOGORREA,
TAQUILALIA, AUMENTO DEL AUTOESTIMA, LA MAMÁ LO ASOCIA A QUE ESTÁ A PUNTO DE GRADUARSE Y EMPEZÓ A TRASNOCHAR Y A TOMAR ENERGIZANTES.
OBJETIVO
PORTE CUIDADO, ACTITUD FAMILIAR, ALERTA, ORIENTADO, MEMORIA CONSERVADA, DISTRÁCTIL, PENSAMIENTO APRESURADO, IDEAS MEGALOMANIACAS,
AFECTO EXPANSIVO, EUFÓRICO, SIN ALUCINACIONES, INQUIETO, INTELIGENCIA APARENTA PROMEDIO, LENGUAJE APRESURADO, JUICIO COMPROMETIDO.
PARACLINICOS, HEMOGRAMA, AZOADOS SIN ALTERACIONES, VDRL NO REACTIVA ., TAC DE CRANEO SIN ALTERACIONES, SE DESCARTA ORGNICIDAD , PTE
TSH.
ANALISIS
PACIENTE DE 21 AÑOS, HISTORIAD E TRASTORNO AFETIVO BIPOLAR, SEGUNDO INGRESO HOSPITALARIO. PRIMERO FUE HACE 5 AÑOS. MADRE ASOCIA
A SSTRES, MAL PATRON DE SUEÑO Y TOKMA DE ENERGIXATNTE AL FINAL DEL ULTIMO SEMESTRE DE SU CARRERA. INGRESA SINTOAMTICO, PERO
COLABORADOR. SE DA PSICOEDUACION A LA MAMA. SE COTINUA MANEJO INTRMAURAL.
PLAN DE MANEJO
DIETA CORRIENTE
OLANZAPINA 10 MG VO CADA NOCHE**
LORAZEPAM 2 MG DAR 1/2-1/2-1


EL PACIENTE REQUIERE TOMA O APLICACION DE ALGUN MEDICAMENTO NO
POR QUE
ESCALA DE SUICIDIO
¿CUMPLE CRITERIOS PARA SALUD MENTAL?
HA TENIDO LA IDEA DE ACABAR CON SU VIDA EN EL ULTIMO MES
VARON
DEPRESIÓN
ABUSO DE ALCOHOL
BAJO SOPORTE SOCIAL
PAREJA ESTABLE
PUNTUACION 0,0000
DEMANDA INDUCIDA
RUTA CANCER
RUTA SALUD MENTAL
CANALIZACION PIC


SUBREDSO NOTA ACLARATORIA Pagina 1/1
FECHA DE FOLIO: 4/06/2024 6:25:37 a. m. N° FOLIO:12
DATOS DEL PACIENTE:

Días
FINALIDAD CONSULTA: No_Aplica CAUSA EXTERNA: Otra
AREA DE SERVICIO: KE12J10 - U. ESP UNIDAD SALUD CENTRO ATENCIÓN: KE10 - USS OCCIDENTE DE KENNEDY FECHA HC: 4/06/2024 6:23:28 a. m.
MENTAL Y DESINTOXICACIÓN (BAJA Y
ALTA COMPLEJIDAD) USS MENTAL
FLORALIA
NOTA ACLARATORIA: NOTA RETROSPECTIVA 20+00 HORAS. PACIENTE QUIEN PRESENTA EPISODIO DE HETEROAGRESIÓN VERBAL Y FISICA
HACIA PERSONAL DE ENFERMERIA, DEMANDANTE, CON AGITACIÓN PSICOMOTORA, QUIEN NO ACEPTA MEDICACIÓN.
SE REALIZO CONTENCIÓN VERBAL SIN EXITO. SE REALIZA CONTENCIÓN MECANICA Y FARMACOLOGICA.
PLAN DE TRATAMIENTO
Cantidad Nombre Observacion
2 MIDAZOLAM 5mg/5mL SOLUCION INYECTABLE(MOLECULA ORIGINAL) 10 MG IM
1 HALOPERIDOL 5MG/ML SOLUCION INYECTABLE 5 MG IM
Tipo Indicación: Hospitalizacion
Dieta:
Recomendaciones:
Actividad Física:
Profesional: LOPEZ MORA SARA ROCIO

Cédula: 1013609902
Especialidad MEDICINA GENERAL.

Luis Carlos Paez Escobar Ing 31

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

Luis Carlos Paez Escobar Ing 31

Cargado por

Información del documento

Título original

Derechos de autor

Formatos disponibles

Compartir este documento

Compartir o incrustar documentos

Opciones para compartir

¿Le pareció útil este documento?

¿Este contenido es inapropiado?

Copyright:

Formatos disponibles

Luis Carlos Paez Escobar Ing 31

Cargado por

Copyright:

Formatos disponibles

usuario que imprime: 1030541544 Fecha Impresión : martes, 04 junio 2024 Pagina 1/4

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE

DATOS DEL PACIENTE

CAUSA EXTREMA POR LA CUAL LLEGO EL PACIENTE

DESCARTAR EL EMBARAZO SIN IMPORTAR EL MOTIVO DE LA CONSULTA

HA TENIDO CONTACTO CON PERSONAS POSITIVAS PARA COVID-19 NO

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE

IDENTIFICACION DE RIESGOS CLINICOS

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE

NECESIDADES DE AISLAMIENTO O USUARIO PROTEGIDO NO

REQUIERE PROFILAXIS ANTIBIOTICA NO

EL PACIENTE REQUIERE TOMA O APLICACION DE ALGUN MEDICAMENTO NO

MODIFICACION DE LA MEDICACION PREVIA

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE

PROCEDIMIENTOS QUIRURGICOS SOLICITADOS

PROCEDIMIENTOS NO QUIRURGICOS SOLICITADOS

Nombre Medico: LARA GUERRA EMPERATRIZ

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD

DATOS DEL PACIENTE:

Profesional:LUIS FERNANDO CONCHA CABRERA

DATOS DEL PACIENTE:

Hora inicial de atencion: 2/06/2024 9:51 a. m.

ANOCHEDURMIO MEJOR,ESTUVOINQUIETODURANTE EL DIA

EL PACIENTE REQUIERE TOMA O APLICACION DE ALGUN MEDICAMENTO SI

IDENTIFICACION DE RIESGOS CLINICOS

Profesional: CALDERON FORERO ROSSANA PATRICIA

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1030541544

HA TENIDO LA IDEA DE ACABAR CON SU VIDA EN EL ULTIMO MES NO

MENOR DE 19 AÑOS O MAYOR DE 45 AÑOS

INTENTOS DE SUICIDIO PREVIOS

BAJO SOPORTE SOCIAL

PLAN ORGANIZADO DE SUICIDIO

CLASIFICACION Sin Riesgo Alta con Seguimiento Ambulatorio

Profesional: CALDERON FORERO ROSSANA PATRICIA

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1030541544

DATOS DEL PACIENTE:

Hora inicial de atencion: 2/06/2024 3:02 p. m.

IDX TRASTORNOAFECTIVOBIPOLAR EPISODIO MANIACO

NATURAL Y ORVENIENTE DE BOGOTA

EL PACIENTE REQUIERE TOMA O APLICACION DE ALGUN MEDICAMENTO SI

Profesional: CANO LOSADA PAULA ALEJANDRA

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1030541544

IDENTIFICACION DE RIESGOS CLINICOS

HA TENIDO LA IDEA DE ACABAR CON SU VIDA EN EL ULTIMO MES

MENOR DE 19 AÑOS O MAYOR DE 45 AÑOS

INTENTOS DE SUICIDIO PREVIOS

BAJO SOPORTE SOCIAL

PLAN ORGANIZADO DE SUICIDIO

CLASIFICACION Sin Riesgo Alta con Seguimiento Ambulatorio

Profesional: CANO LOSADA PAULA ALEJANDRA

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1030541544

DATOS DEL PACIENTE:

Profesional: PACHON AMON YULY ALEJANDRA

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1030541544

DATOS DEL PACIENTE:

Hora inicial de atencion: 3/06/2024 1:46 p. m.

IDX TRASTORNOAFECTIVOBIPOLAR EPISODIO MANIACO

NATURAL Y ORVENIENTE DE BOGOTA

Profesional: CANO LOSADA PAULA ALEJANDRA