Fecha Actual : martes, 04 junio 2024

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SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE
ESE
HISTORIA CLÍNICA
EVOLUCION HOSPITALIZACION
DATOS DEL PACIENTE
Nº Historia Clínica: FECHA DE FOLIO: 2/06/2024 10:24:56 a. m. N° FOLIO: 24
Nombre Paciente: GARCIA TORDECILLA DENY LUZ Identificación: 1063646482 Sexo: Femenino
Fecha Nacimiento: 12/febrero/1984 Edad Actual: 40 Años / 3 Meses / 22 Días Estado Civil: Soltero
Dirección: PATIO BONITO Teléfono: 3004619210
Procedencia: BOGOTA Ocupación: OTRAS OCUPACIONES ELEMENTALES NO
CLASIFICADAS EN OTROS GRUPOS
PRIMARIOS
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: EPS-S COOSALUD Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: EPS-S COOSALUD Nivel - Estrato: SUBSIDIADO NIVEL 1

DATOS DE LA ADMISIÓN:
N° INGRESO: 10993975 FECHA DE INGRESO: 29/05/2024 9:53:48 a. m.
FINALIDAD CONSULTA: No_Aplica CAUSA EXTERNA: Enfermedad_General
RESPONSABLE: LUZ TORDECILLA DIRECCION RESPONSABLE: PATIO BONITO TELEFONO RESPONSABLE:3004619210
CENTRO DE ATENCIÓN: KE10 - USS OCCIDENTE DE KENNEDY ÁREA DE SERVICIO: KE10B02 - URG OBSERVACIÓN USS OCCIDENTE DE KENNEDY
NOMBRE ACUDIENTE: RESPONSABLE TELEFONO ACUDIENTE:
CONSULTA ASISTIDA: False Médico Documento
Inducida
Hora inicial de atencion:
DIAGNOSTICO MEDICO:
***EVOLUCIÓN MEDICINA INTERNA 02/06/2024***

Internista: Dr Farhi Delgado

Residente: Marlon Rodriguez

Nombre: Deny Luz García

Edad: 40 años
Identificación: 1063646482
Eps: Coosalud
Natural: Montería
Procedente: Bogotá
Escolaridad: Cuarto de primaria
Ocupación: Ama de casa
Vive con: Esposo
Remitida de: Consulta externa de ginecología en Tunal
FI urgencias: 29/05/2024

Diagnósticos:
Infección de vías urinarias por E. coli BLEE + positivo resistente a carbapenemasas confirmada
Hipertensión arterial
Diabetes mellitus no insulino requirente
Hipotiroidismo en suplencia
SUBJETIVO
Menciona encontrarse mejor, no sintomatología irritativa urinaria, niega fiebre, intolerancia a la vía oral.
SIGNOS VITALES
TEMPERATURA 36,0000 FRACCION 21,0000 SATURACION DE 96,000 TENSION 97,0000 / 59,0000 TENSION 71,7000
INSPIRADA OXIGENO 0 NARTERIA ARTERIAL
DE OXIGENO L MEDIA
FRECUENCIA 18,0 FRECUENCIA 99,00 TALLA 0,0000 PESO ACTUAL 0,0000 INDICE DE 0,0000 GLASGOW 15
RESPIRATORIA 000 CARDIACA 00 (Centimetros) (Kilogramos) MASA
CORPORAL
OBJETIVO
Cabeza: normocéfalo, escleras anictéricas, conjuntiva normocrómica, mucosa oral húmeda, rosada, sin lesiones
Cuello: simétrico, móvil, no masas, no megalias, no ingurgitación yugular.
Tórax: simétrico, normoexpansible, sin tirajes ni retracciones, ruidos cardiacos rítmicos sin soplos, murmullo vesicular conservado, sin sobreagregados en todos
los focos de ambos campos pulmonares.
Abdomen: ruidos hidroaéreos normales, abdomen blando, no doloroso a la palpación superficial o profunda.Sin masas ni megalias, sin signos de irritación
peritoneal. Puño percusión bilateral negativa.
Extremidades: eutróficas, simétricas, móviles, sin edema, llenado capilar <2 seg, pulsos distales presentes.
Neurológico: orientado en sus tres esferas, isocoria normorreactiva, movimientos extraoculares conservados, simetría facial, resto de pares craneales
conservados, sensibilidad conservada, motricidad: fuerza 5/5 en las 4 extremidades, las moviliza espontáneamente, tono conservado, trofismo adecuado para la
edad, rmt ++/++++, sin adiadococinesia, sin signos de irritación meníngea o de hipertensión endocraneana.

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
 Fecha Actual : martes, 04 junio 2024
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RESULTADOS E INTERPRETACION DE PARACLINICOS
Reporte de urocultivo: Escherichia coli resistente a carbapenémicos, BLEE + posible inducción de AmpC, potencial productor de carbapenemasas
ANALISIS
Paciente femenina de 40 años de edad con antecedentes de diabetes mellitus no insulino requiriente, hipertensión arterial e hipotiroidismo en suplencia, con
cuadro clínico sugestivo de infección de vías urinarias recurrente en su quinto día de manejo antibiótico con carbapenémico. A la valoración paciente
clínicamente estable, sin signos de dificultad respiratoria, afebril, hidratada, con signos vitales en normalidad. Se cuenta con reporte de urocultivo que muestra
presencia de E. coli con un patrón de resistencia más complejo del reportado hace 1 mes en urocultivo extrainstitucional y, dada la limitaciones del arsenal
terapéutico disponible en la institución, se solicita nueva valoración por Infectología para reorientar manejo médico. Se solicita continuar hospitalización en
habitación para conservar aislamiento por contacto. Resto de manejo médico sin cambios. Se le explica conducta a la paciente quien refiere entender y aceptar.
PACIENTE EGRESA EN ESTADO DE GESTACIÓN NO APLICA SALE CON CITA DE CPN NO APLICA
PLAN DE TRATAMIENTO
Hospitalizar por medicina interna
**Favor ubicar paciente en habitación de aislamiento por contacto**
Dieta hiposódica hipoglucida
Tapon venoso
Omeprazol 20 mg vo cada dia
Levotiroxina 50 mcg vo cada dia
Losartan 50 mg vo cada 12 horas
Amlodipino 5 mg vo cada dia
Ertapenem 1 gr iv cada dia fi: 29/05/2024 D5
Enoxaparina 40 mg sc dia

Pendientes:
Hemoglobina glicosilada
Remisión por no convenio con EPS
Revaloración por Infectología (ver reporte de urocultivo institucional)

Glucometría preprandiales, registrar en historia clínica

csv- ac
IDENTIFICACION DE RIESGOS CLINICOS
.
ESCALA DE SUICIDIO
CUMPLE CRITERIOS PARA SALUD MENTAL? NO
HA TENIDO LA IDEA DE ACABAR CON SU VIDA EN EL ULTIMO MES? NO
VARON
MENOR DE 19 AÑOS O MAYOR DE 45 AÑOS
DEPRESIÓN
INTENTOS DE SUICIDIO PREVIOS
ABUSO DE ALCOHOL
TRANSTORNOS COGNITIVOS
BAJO SOPORTE SOCIAL
PLAN ORGANIZADO DE SUICIDIO
PAREJA ESTABLE
ENFERMEDAD SIMÁTICA
PUNTUACION 0,0000
CLASIFICACION Sin Riesgo Alta con Seguimiento Ambulatorio

TIENE RIESGO DE ENFERMEDAD MENTAL O NO CONDUCTA

SUICIDIO
PACIENTE NECESITA COMITE DE ÉTICA NO DESCRPCIÓN DEL
HOSPITALARIA DILEMA ÉTICO
NECESIDADES DE AISLAMIENTO O USUARIO PROTEGIDO.

NO

TIPO DE AISLAMIENTO O USUARIO PROTEGIDO.

Usuario Protegido Estandar

REQUIERE PROFILAXIS ANTIBIOTICA.

NO

SE PRESCRIBE MEDICAMENTOA NO POS (MIPRES).

NO NUMERO MIPRES.

RECONCILIACION MEDICAMENTOSA.

EL PACIENTE REQUIERE TOMA O APLICACION DE ALGUN MEDICAMENTO.

SI

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
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REQUIERE AJUSTE O MODIFICACION DE LA MEDICACION PREVIA.

NO

POR QUE

CUAL.

REGISTRE LOS CAMBIOS QUE CONSIDERE PERTINENTES EN LOS MEDICAMENTOS QUE EL PACIENTE TOMA HABITUALMENTE

EDUCACION
EDUCACION EN ALIMENTACION Y HABITOS DE VIDA SALUDABLE.
DEMANDA INDUCIDA

RUTA DE PROMOCION Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD NO

RUTA MATERNO PERINATAL NO

RUTA CARDIO CEREBRO VASCULAR Y METABÓLICA NO

RUTA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA NO

RUTA CANCER NO

RUTA SALUD MENTAL NO

RUTA AGRESIONES TRAUMAS Y VIOLENCIAS NO

CANALIZACION PIC NO

DIAGNOSTICOS
Código Nombre Tipo Principal Dx Ingreso Dx Egreso
N390 INFECCION DE VIAS URINARIAS, SITIO NO ESPECIFICADO Presuntivo
Observación
PLAN DE TRATAMIENTO
Cantidad Nombre Observacion
1 ENOXAPARINA 40MG/0.4ML INYECCION SUBCUTANEA JERINGA X 0.4ML ENOXAPARINA 40 MG SC DIA
1 ERTAPENEM 1 G POLVO LIOFILIZADO PARA RECONSTITUCION ERTAPENEM 1 GR IV CADA DIA FI: 29/05/2024
1 AMLODIPINO 5 mg TABLETA AMLODIPINO 5 MG VO CADA DIA
2 LOSARTAN 50 mg TABLETA LOSARTAN 50 MG VO CADA 12 HORAS
1 LEVOTIROXINA 50 mcg TABLETA LEVOTIROXINA 50 MCG VO CADA DIA
1 OMEPRAZOL 20 MG CAPSULA OMEPRAZOL 20 MG VO CADA DIA
5 LACTATO RINGER 500ML SOLUCION INYECTABLE LR PASAR A 60 CC HORA
INDICACIONES MEDICAS
Tipo Indicación: Hospitalizacion
Detalle Indicación: Hospitalizar por medicina interna**Favor ubicar paciente en habitación de aislamiento por contacto**Dieta hiposódica hipoglucida Tapon
venoso Omeprazol 20 mg vo cada diaLevotiroxina 50 mcg vo cada diaLosartan 50 mg vo cada 12 horasAmlodipino 5 mg vo cada
diaErtapenem 1 gr iv cada dia fi: 29/05/2024 D5Enoxaparina 40 mg sc diaPendientes:Hemoglobina glicosiladaRemisión por no convenio
con EPSRevaloración por Infectología (ver reporte de urocultivo institucional)Glucometría preprandiales, registrar en historia clínicacsv- ac

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
 Fecha Actual : martes, 04 junio 2024
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Nombre Medico: DELGADO MEDINA FARHI ALONSO Nombre Medico: FARHI ALONSO DELGADO MEDINA
Registro: 79958427 Registro: 79958427
Especialidad MEDICINA INTERNA Especialidad MEDICINA INTERNA

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
 Fecha Actual : martes, 04 junio 2024
RESPUESTA INTERCONSULTA Pagina 1/1

SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD

SUR OCCIDENTE ESE
900959048 FECHA DE FOLIO: 2/06/2024 4:16:53 p. m. N° FOLIO:25

DATOS DEL PACIENTE:

Nº HISTORIA 1063646482 Tipo Doc: CédulaCiudadanía IDENTIFICACION: 1063646482 EDA 40 Años / 3 Meses
CLINICA: D: / 22 Días
NOMBRE PACIENTE: DENY LUZ GARCIA TORDECILLA FECHA DE NACIMIENTO: 12/02/1984 12:00:00 a. m. SEXO: Femenino
ESTADO CIVIL: Soltero NIVEL / ESTRATO: SUBSIDIADO NIVEL 1
ENTIDAD: ESS024 TIPO DE REGIMEN: Subsidiado
DIRECCION: PATIO BONITO TELEFONO: 3004619210 PROCEDENCIA: BOGOTA
UNIDAD DONDE SE REALIZA URG OBSERVACIÓN USS OCCIDENTE DE KENNEDY
DATOS DE LA ADMISIÓN:
N° INGRESO: 10993975 FECHA DE INGRESO: 29/05/2024 9:53:48 a. m.
FINALIDAD CONSULTA: No_Aplica CAUSA EXTERNA: Enfermedad_General
RESPONSABLE: LUZ TORDECILLA DIRECCION RESPONSABLE: PATIO BONITO TELEFONO RESPONSABLE:3004619210
INTERCONSULTA PENDIENTE
DIAGNOSTICO N390 - INFECCION DE VIAS URINARIAS, SITIO NO ESPECIFICADO
ANALISIS OBJETIVO

**SIGNOS VITALES: TA: 111/72 mmHg FC: 90 lpm FR: 20 rpm SO2: 96% T: 36°C

**EXAMEN FÍSICO: Paciente alerta, hidratada, afebril, sin signos de dificultad respiratoria

Cabeza: normocéfalo, escleras anictéricas, conjuntiva normocrómica, mucosa oral húmeda, rosada, sin lesiones
Cuello: simétrico, móvil, no masas, no megalias, no ingurgitación yugular.
Tórax: simétrico, normoexpansible, sin tirajes ni retracciones, ruidos cardiacos rítmicos sin soplos, murmullo vesicular conservado, sin sobreagregados en
todos los focos de ambos campos pulmonares.
Abdomen: ruidos hidroaéreos normales, abdomen blando, doloroso a la palpación en fosa iliaca izquierda e hipogastrio. Sin masas ni megalias, sin signos de
irritación peritoneal. Puño percusión bilateral negativa.
Extremidades: eutróficas, simétricas, móviles, sin edema, llenado capilar <2 seg, pulsos distales presentes.
Neurológico: orientado en sus tres esferas, isocoria normorreactiva, movimientos extraoculares conservados, simetría facial, resto de pares craneales
conservados, sensibilidad conservada, motricidad: fuerza 5/5 en las 4 extremidades, las moviliza espontáneamente, tono conservado, trofismo adecuado para
la edad, rmt ++/++++, sin adiadococinesia, sin signos de irritación meníngea o de hipertensión endocraneana.

----------------------------MANEJO INFECCIOSO PREVIO----------------------------

N/A

----------------------------MANEJO INFECCIOSO ACTUAL----------------------------

Ertapenem 1 gr IV cada 24 horas FI: 29/05/2024

----------------------------PARACLÍNICOS----------------------------

29/05/2024:
BUN: 6.1, creatinina: 0.61
Hemograma: Leucocitos: 7.270, neutrófilos: 3.390, linfocitos: 3.000, hemoglobina: 11.5, hcto: 35.5, vcm: 79.2, plaquetas: 366.000
Prueba de embarazo: Negativa
Uroanálisis: Color amarillo, aspecto lig.Turbio, densidad 1.005, ph 7.00, leucocitos neg leuco/ul, nitritos negativo, proteinas negativo, glucosa normal mg/dl,
cuerpos cetonicos negativo mg/dl, urobilinogeno normal mg/dl, bilirrubina negativo, sangre 10 ery/ul. Sedimento urinario: C. Epiteliales 10 - 15 xc, bacterias
++++, leucocitos 6 - 8 xc, moco +, hematíes ocasionales, hemoglobina --

----------------------------AISLAMIENTOS MICROBIOLÓGICOS ----------------------------

29/05/2024:
Urocultivo: Escherichia coli BLEE

***EXTRAINSTITUCIONALES***
15/05/2024:
Urocultivo: Escherichia coli BLEE

----------------------------IMÁGENES ----------------------------

30/05/2024:
Ecografía de vías urinarias: Estudio dentro de parámetros normales.
SUBJETIVO

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]

Usuario: 1030541544
***RESPUESTA DE INTERCONSULTA DE INFECTOLOGÍA***

INFECTÓLOGO: DR. CARLOS SOLORZANO

HOSPITALARIA: DRA. DANIELA GUEVARA
PACIENTE: DENY LUZ GARCIA TORDECILLA
ID: 1063646482
EDAD: 40 años
FECHA DE INGRESO: 29/05/2024
FECHA DE VALORACIÓN: 02/06/2024
FECHA ÚLTIMA VALORACIÓN INFECTOLOGÍA: 30/05/2024
CAMA: Urgencias (41)

Paciente femenina de 40 años de edad con diagnósticos de:

Infección de vías urinarias por e coli con patrón BLEE vs enfermedad pélvica inflamatoria
Hipertensión arterial
Diabetes mellitus no insulino requirente
Hipotiroidismo en suplencia

**MOTIVO DE INTERCONSULTA: “Paciente femenina de 40 años de edad con antecedentes de diabetes mellitus no insulino requiriente, hipertensión arterial e
hipotiroidismo en suplencia, con cuadro clínico sugestivo de infección de vías urinarias recurrente en su quinto día de manejo antibiótico con carbapenémico. A
la valoración paciente clínicamente estable, sin signos de dificultad respiratoria, afebril, hidratada, con signos vitales en normalidad. Se cuenta con reporte de
urocultivo que muestra presencia de e. Coli con un patrón de resistencia más complejo del reportado hace 1 mes en urocultivo extrainstitucional y, dada la
limitaciones del arsenal terapéutico disponible en la institución, se solicita nueva valoración por infectología para reorientar manejo médico. Se solicita
continuar hospitalización en habitación para conservar aislamiento por contacto. Resto de manejo médico sin cambios. Se le explica conducta a la paciente
quien refiere entender y aceptar.”
RESPUESTA

**RESUMEN: Paciente femenina de 40 años de edad con antecedente de litiasis renal, infección de vías urinarias a repetición, hipertensión arterial e
hipotiroidismo quien ingresó el 29/05/2024 por síntomas irritativos y obstructivos urinarios dado a disuria y tenesmo vesical, al ingreso aporta resultado de
urocultivo del 15/05/2024 con aislamiento de E. Coli, refirió tratamiento hace una semana con fosfomicina. Al ingreso consideran infección de vías urinarias,
inician manejo con ertapenem. Valorada por nuestro servicio el 30/05/2024 en donde se avaló uso de ertapenem. Solicitan nuevo concepto con reporte de
urocultivo para definir manejo antibiótico y requerimiento de aislamiento.

**CONCEPTO: Paciente femenina de 40 años de edad con antecedentes descritos quien se encuentra hospitalizada en contexto de infección de vías urinarias
baja complicada recurrente en manejo con ertapenem dado aislamiento previo extrainstitucional de Escherichia coli BLEE, se revisa urocultivo actual en el que
se evidencia Escherichia coli BLEE con coproducción de AmpC, se realiza ajuste a meropenem con indicación de cumplir 7 días.
En cuanto a la resistencia intermedia a imipenem con una MIC de 1, no es indicador de producción de carbapenemasas y a la fecha no contamos con test
confirmatorio por lo que no requiere aislamiento tipo comntacto.

**DIAGNÓSTICO INFECCIOSO:
Infección de vías urinarias recurrente baja complicada - Escherichia coli BLEE con coproducción de AmpC
TRATAMIENTO

**PLAN:
Se suspende ertapenem
Meropenem 1 gr IV cada 8 horas FI: 02/06/2024 FS: 09/06/2024
Aislamiento no requiere***
OBSERVACIONES

DIAGNOSTICOS
CIE 10 DESCRIPCION
N390 N390 - INFECCION DE VIAS URINARIAS, SITIO NO ESPECIFICADO

Profesional:CARLOS AUGUSTO SOLORZANO RAMOS

Registro Medico: 1024472196
Especialidad:INFECTOLOGIA

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]

Usuario: 1030541544
 Fecha Actual : martes, 04 junio 2024
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SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE
ESE
HISTORIA CLÍNICA
EVOLUCION HOSPITALIZACION
DATOS DEL PACIENTE
Nº Historia Clínica: FECHA DE FOLIO: 3/06/2024 10:44:03 a. m. N° FOLIO: 26
Nombre Paciente: GARCIA TORDECILLA DENY LUZ Identificación: 1063646482 Sexo: Femenino
Fecha Nacimiento: 12/febrero/1984 Edad Actual: 40 Años / 3 Meses / 22 Días Estado Civil: Soltero
Dirección: PATIO BONITO Teléfono: 3004619210
Procedencia: BOGOTA Ocupación: OTRAS OCUPACIONES ELEMENTALES NO
CLASIFICADAS EN OTROS GRUPOS
PRIMARIOS
DATOS DE AFILIACIÓN
Entidad: EPS-S COOSALUD Régimen: Regimen_Simplificado
Plan Beneficios: EPS-S COOSALUD Nivel - Estrato: SUBSIDIADO NIVEL 1

DATOS DE LA ADMISIÓN:
N° INGRESO: 10993975 FECHA DE INGRESO: 29/05/2024 9:53:48 a. m.
FINALIDAD CONSULTA: No_Aplica CAUSA EXTERNA: Enfermedad_General
RESPONSABLE: LUZ TORDECILLA DIRECCION RESPONSABLE: PATIO BONITO TELEFONO RESPONSABLE:3004619210
CENTRO DE ATENCIÓN: KE10 - USS OCCIDENTE DE KENNEDY ÁREA DE SERVICIO: KE10B02 - URG OBSERVACIÓN USS OCCIDENTE DE KENNEDY
NOMBRE ACUDIENTE: RESPONSABLE TELEFONO ACUDIENTE:
CONSULTA ASISTIDA: False Médico Documento
Inducida
Hora inicial de atencion:
DIAGNOSTICO MEDICO:
***EVOLUCIÓN MEDICINA INTERNA 03/06/2024***

Internista: Dr Farhi Delgado

Residente: Marlon Rodriguez

Nombre: Deny Luz García

Edad: 40 años
Identificación: 1063646482
Eps: Coosalud
Natural: Montería
Procedente: Bogotá
Escolaridad: Cuarto de primaria
Ocupación: Ama de casa
Vive con: Esposo
Remitida de: Consulta externa de ginecología en Tunal
FI urgencias: 29/05/2024

Diagnósticos:
Infección de vías urinarias por E. coli BLEE + positivo resistente a carbapenemasas confirmada
Hipertensión arterial
Diabetes mellitus no insulino requirente
Hipotiroidismo en suplencia
SUBJETIVO
Refiere encontrarse en adecuadas condiciones generales, sin fiebre, sin sintomas irritativos urinarios, tolerando la via oral sin complicaciones.
SIGNOS VITALES
TEMPERATURA 36,2000 FRACCION 21,0000 SATURACION DE 93,000 TENSION 93,0000 / 54,0000 TENSION 67,0000
INSPIRADA OXIGENO 0 NARTERIA ARTERIAL
DE OXIGENO L MEDIA
FRECUENCIA 20,0 FRECUENCIA 94,00 TALLA 0,0000 PESO ACTUAL 0,0000 INDICE DE 0,0000 GLASGOW 15
RESPIRATORIA 000 CARDIACA 00 (Centimetros) (Kilogramos) MASA
CORPORAL
OBJETIVO
Glucometria 102 mg/dl

Cabeza: normocéfalo, escleras anictéricas, conjuntiva normocrómica, mucosa oral húmeda, rosada, sin lesiones
Cuello: simétrico, móvil, no masas, no megalias, no ingurgitación yugular.
Tórax: simétrico, normoexpansible, sin tirajes ni retracciones, ruidos cardiacos rítmicos sin soplos, murmullo vesicular conservado, sin sobreagregados en todos
los focos de ambos campos pulmonares.
Abdomen: ruidos hidroaéreos normales, abdomen blando, no doloroso a la palpación superficial o profunda.Sin masas ni megalias, sin signos de irritación
peritoneal. Puño percusión bilateral negativa.
Extremidades: eutróficas, simétricas, móviles, sin edema, llenado capilar <2 seg, pulsos distales presentes.
Neurológico: orientado en sus tres esferas, isocoria normorreactiva, movimientos extraoculares conservados, simetría facial, resto de pares craneales
conservados, sensibilidad conservada, motricidad: fuerza 5/5 en las 4 extremidades, las moviliza espontáneamente, tono conservado, trofismo adecuado para la

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
 Fecha Actual : martes, 04 junio 2024
Pagina 2/4
edad, rmt ++/++++, sin adiadococinesia, sin signos de irritación meníngea o de hipertensión endocraneana.
RESULTADOS E INTERPRETACION DE PARACLINICOS
sin nuevos estudios para reportar
ANALISIS
requiriente, hipertensión arterial e hipotiroidismo en suplencia, con cuadro clínico sugestivo de infección de vías urinarias recurrente. A la valoración paciente
clínicamente estable, sin signos de dificultad respiratoria, afebril, hidratada, con signos vitales en normalidad. Se cuenta con valoración por Infectología quienes
descartan posibilidad de resistencia a carbapenémicos e indicación de aislamiento por contacto, pero si ajustan tratamiento antimicrobiano con meropenem
proyectado para 7 días y suspendiendo ertapenem. Resto de manejo médico sin cambios. Se le explica conducta a la paciente quien refiere entender y aceptar.
PACIENTE EGRESA EN ESTADO DE GESTACIÓN NO APLICA SALE CON CITA DE CPN NO APLICA
PLAN DE TRATAMIENTO
Hospitalizar por medicina interna

Dieta hiposódica hipoglucida

Tapon venoso
Omeprazol 20 mg vo cada dia
Levotiroxina 50 mcg vo cada dia
Losartan 50 mg vo cada 12 horas
Amlodipino 5 mg vo cada dia
Meropenem 1 gr IV cada 8 horas FI: 02/06/2024 FS: 09/06/2024 **INDICADO POR INFECTOLOGIA**
Enoxaparina 40 mg sc dia

Pendientes:
Hemoglobina glicosilada
Remisión por no convenio con EPS
Revaloración por Infectología (ver reporte de urocultivo institucional)

Glucometría preprandiales, registrar en historia clínica

IDENTIFICACION DE RIESGOS CLINICOS
0
ESCALA DE SUICIDIO
CUMPLE CRITERIOS PARA SALUD MENTAL? NO
HA TENIDO LA IDEA DE ACABAR CON SU VIDA EN EL ULTIMO MES? NO
VARON
MENOR DE 19 AÑOS O MAYOR DE 45 AÑOS
DEPRESIÓN
INTENTOS DE SUICIDIO PREVIOS
ABUSO DE ALCOHOL
TRANSTORNOS COGNITIVOS
BAJO SOPORTE SOCIAL
PLAN ORGANIZADO DE SUICIDIO
PAREJA ESTABLE
ENFERMEDAD SIMÁTICA
PUNTUACION 0,0000
CLASIFICACION Sin Riesgo Alta con Seguimiento Ambulatorio

TIENE RIESGO DE ENFERMEDAD MENTAL O NO CONDUCTA

SUICIDIO
PACIENTE NECESITA COMITE DE ÉTICA NO DESCRPCIÓN DEL
HOSPITALARIA DILEMA ÉTICO
NECESIDADES DE AISLAMIENTO O USUARIO PROTEGIDO.

NO

TIPO DE AISLAMIENTO O USUARIO PROTEGIDO.

Usuario Protegido Estandar

REQUIERE PROFILAXIS ANTIBIOTICA.

NO

SE PRESCRIBE MEDICAMENTOA NO POS (MIPRES).

NO NUMERO MIPRES.

RECONCILIACION MEDICAMENTOSA.

EL PACIENTE REQUIERE TOMA O APLICACION DE ALGUN MEDICAMENTO.

SI

REQUIERE AJUSTE O MODIFICACION DE LA MEDICACION PREVIA.

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
 Fecha Actual : martes, 04 junio 2024
Pagina 3/4
NO

POR QUE

CUAL.

REGISTRE LOS CAMBIOS QUE CONSIDERE PERTINENTES EN LOS MEDICAMENTOS QUE EL PACIENTE TOMA HABITUALMENTE

EDUCACION
DERECHOS Y DEBERES SEXUALES Y PREPRODUCTIVOS .
DEMANDA INDUCIDA

RUTA DE PROMOCION Y MANTENIMIENTO DE LA SALUD NO

RUTA MATERNO PERINATAL NO

RUTA CARDIO CEREBRO VASCULAR Y METABÓLICA NO

RUTA ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRÓNICA NO

RUTA CANCER NO

RUTA SALUD MENTAL NO

RUTA AGRESIONES TRAUMAS Y VIOLENCIAS NO

CANALIZACION PIC NO

DIAGNOSTICOS
Código Nombre Tipo Principal Dx Ingreso Dx Egreso
N390 INFECCION DE VIAS URINARIAS, SITIO NO ESPECIFICADO Presuntivo
Observación
PLAN DE TRATAMIENTO
Cantidad Nombre Observacion
3 MEROPENEM 1 g POLVO PARA INYECCION 1 gr IV cada 8 horas FI: 02/06/2024 FS: 09/06/2024
5 LACTATO RINGER 500ML SOLUCION INYECTABLE LR PASAR A 60 CC HORA
1 OMEPRAZOL 20 MG CAPSULA OMEPRAZOL 20 MG VO CADA DIA
1 LEVOTIROXINA 50 mcg TABLETA LEVOTIROXINA 50 MCG VO CADA DIA
2 LOSARTAN 50 mg TABLETA LOSARTAN 50 MG VO CADA 12 HORAS
1 AMLODIPINO 5 mg TABLETA AMLODIPINO 5 MG VO CADA DIA
1 ENOXAPARINA 40MG/0.4ML INYECCION SUBCUTANEA JERINGA X 0.4ML ENOXAPARINA 40 MG SC DIA
INDICACIONES MEDICAS
Tipo Indicación: Hospitalizacion
Detalle Indicación: Hospitalizar por medicina internaDieta hiposódica hipoglucida Tapon venoso Omeprazol 20 mg vo cada diaLevotiroxina 50 mcg vo cada
diaLosartan 50 mg vo cada 12 horasAmlodipino 5 mg vo cada diaMeropenem 1 gr IV cada 8 horas FI: 02/06/2024 FS: 09/06/2024
**INDICADO POR INFECTOLOGIA**Enoxaparina 40 mg sc diaPendientes:Hemoglobina glicosiladaRemisión por no convenio con
EPSRevaloración por Infectología (ver reporte de urocultivo institucional)Glucometría preprandiales, registrar en historia clínica

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
 Fecha Actual : martes, 04 junio 2024
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Nombre Medico: DELGADO MEDINA FARHI ALONSO Nombre Medico: FARHI ALONSO DELGADO MEDINA
Registro: 79958427 Registro: 79958427
Especialidad MEDICINA INTERNA Especialidad MEDICINA INTERNA

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]
 Fecha Actual : martes, 04 junio 2024
SUBREDSO NOTA ACLARATORIA Pagina 1/1
SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE
SALUD SUR OCCIDENTE ESE
FECHA DE FOLIO: 4/06/2024 7:08:42 a. m. N° FOLIO:27

DATOS DEL PACIENTE:

Nº HISTORIA CLINICA: 1063646482 IDENTIFICACION: 1063646482 EDAD: 40 Años / 3 Meses / 22
Días
NOMBRE PACIENTE: DENY LUZ GARCIA TORDECILLA FECHA DE NACIMIENTO:12/02/1984 12:00:00 a. m. SEXO: Femenino
ESTADO CIVIL: Soltero NIVEL / ESTRATO: SUBSIDIADO NIVEL 1
ENTIDAD: EPS-S COOSALUD TIPO DE REGIMEN: Subsidiado
DIRECCION: PATIO BONITO TELEFONO: 3004619210 PROCEDENCIA: BOGOTA
DATOS DE LA ADMISIÓN:
N° INGRESO: 10993975 FECHA DE INGRESO: 29/05/2024 9:53:48 a. m.
FINALIDAD CONSULTA: No_Aplica CAUSA EXTERNA: Otra
RESPONSABLE: LUZ TORDECILLA DIRECCION RESPONSABLE: PATIO BONITO TELEFONO RESPONSABLE: 3004619210
AREA DE SERVICIO: KE10B01 - URG CONSULTA URGENCIAS CENTRO ATENCIÓN: KE10 - USS OCCIDENTE DE KENNEDY FECHA HC: 4/06/2024 7:00:49 a. m.
USS OCCIDENTE DE KENNEDY
NOTA ACLARATORIA:

PLAN DE TRATAMIENTO
Cantidad Nombre Observacion
1 ENOXAPARINA 40MG/0.4ML INYECCION SUBCUTANEA JERINGA X 0.4ML ENOXAPARINA 40 MG SC DIA
1 AMLODIPINO 5 mg TABLETA AMLODIPINO 5 MG VO CADA DIA
2 LOSARTAN 50 mg TABLETA LOSARTAN 50 MG VO CADA 12 HORAS
1 LEVOTIROXINA 50 mcg TABLETA LEVOTIROXINA 50 MCG VO CADA DIA
1 OMEPRAZOL 20 MG CAPSULA OMEPRAZOL 20 MG VO CADA DIA
5 LACTATO RINGER 500ML SOLUCION INYECTABLE LR PASAR A 60 CC HORA
3 MEROPENEM 1 g POLVO PARA INYECCION 1 gr IV cada 8 horas FI: 02/06/2024 FS: 09/06/2024
INDICACIONES MEDICAS
Tipo Indicación: Hospitalizacion
Detalle Indicación:

Dieta:
Recomendaciones:
Actividad Física:
Pedir Cita: Días Cita con: Sitio:

Profesional: PEÑARANDA PARADA EDGAR ALFONSO

Cédula: 79731060
Especialidad MEDICINA INTERNA

LICENCIADO A: [SUBRED INTEGRADA DE SERVICIOS DE SALUD SUR OCCIDENTE ESE] NIT [900959048-4]

Nombre reporte : HCRPHistoBase Usuario: 1030541544