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    CONSENTIMIENTO INFORMADO

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    CONSENTIMIENTO INFORMADO

    Yo _______________________________________________ cedula de identidad:


    ________________
    De ___________ años de edad, fecha de nacimiento: ________________, mayor de
    edad o autorizado por mi representante legal, con domicilio en:
    _____________________________
    Acudí por cuenta propia al consultorio popular
    ___________________________________________
    Para captación y control de mi EMBARAZO en la fecha: _______________________,
    contando con: __________________ de gestación, en vista de que por motivos
    propios decidí no seguir a consulta en dicho centro de salud por motivos
    múltiples y ajenos, LIBERO DE CUALQUIER RESPONABILIDAD AL EQUIPO
    MEDICO DEL CONSULTORIO
    ___________________________________________________

    FIRMA Y HUELLA

    NOTA: ACOTANDO QUE DICHO DOCUMENTO SE EMITE POR NO HABER


    CUMPLIDO CON LAS CITAS DE CONTROLES PERIODICAS, EXAMENES
    COMPLEMENTARIOS, TRATAMIENTOS FARMACOLOGICOS E INTERCONSULTAS
    INDICADAS. SE DECIDE EMITIR, DICHO DOCUMENTO POR SER PACIENTE DE
    RIESGO POR EMBARAZO NO CONTROLADO Y NO POR NUESTRA CAUSA SE
    REDACTA CON FIRMA Y HUELLA DE LA GESTANTE, DEL MEDICO Y TESTIGOS
    PRESENTES

    _______________________
    MEDICO
    Fecha :____________
    hora .__________

    INFORME DE FALLLECIDO
    Acudo al llamado de familiares de:
    ____________________________________________________

    De sexo: __________________, cedula de identidad:


    _____________________________________

    De _________ años de edad, fecha de nacimiento:


    ______________________________________

    Con ( ) o sin ( ) antecedentes patológicos de enfermedad conocidos de:

    ________________________________________________________________________________
    _______

    quien se encuentra localizado en la comunidad:


    _________________________________________________________municipio :
    ___________________ parroquia: ______________ del estado Carabobo, el mismo se
    encuentra sin signos vitales , sin signos de violencia , siendo la fecha de la
    muerte : _________________, a la hora : ________________________, bajo los
    diagnósticos de defunción:

    1. __________________________________________________
    2. __________________________________________________
    3. _____________________________________________________
    4. ___________________________________________________

    En Guacara, a los _________ días del mes ____________ del año ____________
    Dra. ___________________________ teléfono: ________________

    Firma y sello

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