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    TEMA 40-41: TRATAMIENTO CARDIOPATÍA ISQUEMICA. REPERFUSIÓN.

    1. REVASCULARIZACIÓN  RESTAURAR CIRCULACIÓN CORONARIA DEL PACIENTE (REPERFUSIÓN)


     Puede ser percutánea (colocación de stent) o quirúrgica (by pass coronario)
    A. SHOCK, SCACEST, SCASEST ALTO RIESGO = emergencia  código infarto 061 (en nuestro medio percutánea)
    B. SCASEST = urgencia  tto entre 2-72 horas según riesgo
    C. ANGINA ESTABLE NO CONTROLABLE CON TTO = Criterios de revascularización
    1. Riesgo alto  2 semanas
    2. Riesgo intermedio  6 semanas

    1. PACIENTE CON SCACEST/SCASEST ALTO RIESGO:


    1. EKG: primeros 10 min (SIEMPRE QUE EPIGASTRALGIA EKG)

    2. Fibrinolisis (TNK): solo si angioplastia primaria no disponible en 120 min (60 min traslado + 60 min hemodinamica)
    ej: paciente en osuna que tiene que ir a Sevilla para angioplastia, no da tiempo, le damos fibrinolisis.
    *La fibrinolisis tiene muchas contraindicaciones:
    -Absolutas: ictus previo, hemorragia activa, qx 3 meses previos
    -Relativas: HTA no controlada/crónica, RCP, embarazo (son C-I absolutas en IAM bajo riesgo)

    3. Angioplastia primaria: guardias de hemodinámica 24h (061)

     Retraso en angioplastia primaria: “el tiempo es miocardio”  +isquemia= +necrosis= +i. cardiaca

    2. PACIENTE SCASEST
    3. EVALUACIÓN DIAGNÓSTICA  Revascularización tras SCA o EC en situación estable
    a. Dx no invasivo de isquemia y viabilidad  1ª Opción > dx invasivo
    b. Dx invasivo antes de revascularizar en lesiones intermedias del 40-90%  Reserva fraccional del flujo basadas en
    mediciones de presión coronaria

    4. TIPOS DE REVASCULARIZACIÓN  No hay ningún estudio con evidencia suficiente que determine cual es mejor
    * TTO DE ELECCIÓN SCA  ICP STENT RECUBIERTO RADIAL

    1. PERCUTÁNEA (ICP)  En urgencias. +rápida, -riesgo AVC que QX y sin riesgos CEC. Siempre que se pueda: RADIAL
     Angioplastia con balón sin stent (raro)
     Implante de stent directo/tras angiplastia  + FREC

    Tipos de stent:
    -Metálicos  en desuso
    -Recubiertos de fármacos antiproliferativos sirolimus, rapamicina.. Han disminuido 30% de reestenosis*
    -Bioabsorvibles  en investigación

    *Posibilidad de reestenosis intrastent: proliferación de cells musculo liso sobre stent

    2. QX (CABG) En pacientes estables: by pass coronario. Posible mejor resultado a largo plazo (+ si DM/ Disfunción
    V)

    Tipos de bypass
    -Con/sin CEC  CEC produce distress respiratorio + inflamación sistémica; mejor evitarlo.
    -Injertos:
    a. Venoso  safena
    b. Arterial mamaria izquierda +/- derecha // arteria radial

    Si hay FRCV en paciente con necesidad de recambio valvular  CABG


    A FAVOR DE ICP A FAVOR DE CABG
    Características clínicas  Comorbilidad grave  DM
     Edad avanzada/ poca esp. Vida  Disf. VI ( FEVI<35%)
     Movilidad restringida  Reestenosis recurrente
    Aspectos anatómicos y  SYNTAX 0-22*  SYNTAX >23*
    técnicos  Mala calidad vasos para CABG  Mala calidad vasos para ICP
     Aorta porcelana  Calcificación coronarias que impide dilatación
    con stent
    Necesidad de intervenciones  Qx cardiaca concomitante
    concomitantes

    *ESCALA SYNTAX: clasificación anatómica de lesiones coronarias en pacientes con enfermedad del TCI o de 3 vasos. TCI = +
    grave.

    5. TTO PERIPROCEDIMIENTO  TTO ANTITROMBÓTICO (Individualizar)


     DOBLE ANTIAGREGACIÓN PLAQUETARIA: AAS+ INHIBIDOR RECEPTOR P2Y (clopidogrel)
    1. AAS: -Dosis de carga 150-300mg oral o 75-150 iv si o. no posible
    -Dosis mantenimiento  75- 100 mg/dia o.
    *AAS de por vida; si un paciente SCACEST le damos una aspirina, que la mastique, así antiagregamos cuanto antes al paciente
    2. INHIBIDOR RECPTORES P2Y
     Clopidogrel
     Prasugrel
     Ticagrelor
    DOSIS DE CARGA DOSIS DE MANTENIMIENTO
    AAS - 150-300 oral - 75-100mg/día
    - 75-150 iv si o. no

    CLOPIDOGREL - 600 mg oral - 75 mg/dia

    PRASUGREL (no >75 años) - 60 mg oral - 10 mg/dia

    TICAGRELOR - 180 mg oral - 90 mg/12 h

    2. TRATAMIENTO MÉDICO SCA


    A. OBJETIVOS:
     Dismunuir demandas O2 del miocardio  BBLOQ
     Aumentar soporte de O2 del miocarido
     Tto del dolor resistente  cloruro mórfico

    B. SOPORTE
     Reposo en cama monitorizado
     Via iv permeable
     O2terapia (mín. gafas nasales)
     Ayunas (inicial)
     Medicación precoz
     Doble antiagregación: aas +inhibidor p2y

    C. TTO FARMACOLÓGICO
    1) NITRATOS IV Nitroglicerina
     Aumentamos dosis hasta control, luego disminuimos.
     Efectos 2º: hipotensión, cefalea
     OJO: inhibidor 5-fosfodiesterasa + nitroglicerina  hipotensión severa + shock
    2) BETABLOQUEANTES
     C-I: IC clase III, shock cardiogénico, coca, vasoespasmo coronario
    3) OTROS:
     IECAS (+) o ARA II
     Ca antagonistas  Diltiazem y verapamil si BBLOQ C-I. NO NIFEDIPINO!
     Ivabradina si FC>70 ppm con BBLOQ a dosis max.
     Ranozalina: previene sobrecarga de Ca 2+

    3.TTO MÉDICO ANGINA ESTABLE


    1) OBJETIVOS
     Mejorar supervivencia reduciendo complicaciones (- riesgo IAM y muerte súbita)
     Mejorar calidad de vida (- episodios, + capacidad funcional)

    4.PREVENCIÓN SECUNDARIA TRAS IAM


     Programa de rehabilitación cardiaca
     Hábitos de vida: no tabaco, perder peso, ejercicio y dieta mediterránea
     Control FRCV de cada paciente
     FARMACOLÓGICO:
    1) ANTIAGREGACIÓN: AAS INDEFINIDA + INHIBIDOR P2Y
    2) BBLOQ si IC
    3) ESTATINAS ALTAS DOSIS (objetivo LDL < 55mg/dl y Reducción del 50% del valor inicial)
    4) Ezetimibe si necesario
    5) IECA/ARA II intolerantes
    6) ESPIRONOLACTONA si FEVI <40%
    7) CONTROL DM
    8) ANTIANGINOSOS: Nitroglicerina, ranolazina, ivabradina

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