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Fracturas de escafoides
S. Brent Brotzman, MD | Steven R. Novotny, MD

ANTECEDENTES La evaluación del desplazamiento de una fractura de escafoi-

des es esencial para el tratamiento y a menudo se consigue mejor
El escafoides es el hueso carpiano que se fractura con más frecuencia, mediante tomografía computarizada (TC) de corte fino (1 mm).
y las fracturas carpianas suelen ser difíciles de diagnosticar y tratar. El desplazamiento se define como una separación de la fractura
Las complicaciones son seudoartrosis y consolidación defectuosa, superior a 1 mm, un ángulo escafoides-semilunar lateral mayor de
que alteran la cinemática de la muñeca. Esto puede causar dolor, 60°, un ángulo radio-semilunar lateral mayor de 15° o un ángulo
limitación de la movilidad, disminución de la fuerza y artrosis intraescafoideo mayor de 35°.
radiocarpiana prematura. La mayoría de las fracturas de escafoides diagnosticadas clínica-
La irrigación sanguínea del escafoides es precaria. Ramas de mente resultan ser fracturas irreales. Sjolin y Andersen (1988) des-
la arteria radial entran en el escafoides por la cresta dorsal, el tercio cribieron 108 pacientes con fracturas de escafoides diagnosticadas
distal y las superficies lateral-palmar. El tercio proximal del esca- clínicamente. Describen 14 días de tiempo de enfermedad con yeso y
foides recibe su irrigación sanguínea de la circulación interósea en 4 días con una envoltura suave. Se sospechó radiográficamente de dos
un tercio de las personas aproximadamente y, por tanto, tiene riesgo fracturas y cuatro tenían fragmentos de avulsión de la tuberosidad; sin
elevado de osteonecrosis (ON). embargo, ningún paciente tenía fracturas completas verificables. Estos
Las fracturas de escafoides se clasifican habitualmente por autores concluyen que dado que estas fracturas casi siempre cica-
su localización: tercio proximal, tercio medio (o cintura), trizan independientemente del tratamiento, se debe usar un apósito
tercio distal o tuberosidad. Las fracturas del tercio medio blando. Jacobsen (1995) proporciona una visión más completa sobre
son las más frecuentes y las fracturas del tercio distal son poco esta cuestión clínica. De sus 231 pacientes con fractura de escafoides
frecuentes. Además de la ubicación de la fractura, la fragmen- clínica, solo tres fueron probados en radiografías posteriores; si se
tación y el desplazamiento tienen un impacto dramático en la toman cuatro o cinco radiografías de calidad y las ve un radiólogo
tasa de curación. experimentado, casi el 100% de las fracturas reales se pueden ver en
las radiografías iniciales. Se recomienda un vendaje de apoyo durante
ANAMNESIS Y EXPLORACIÓN el período de observación si las radiografías iniciales son negativas.
La cuestión de la escayola de brazo largo en comparación con
Las fracturas de escafoides están causadas habitualmente por hipe- la escayola de brazo corto y la venda de pulgar no se ha respondi-
rextensión e inclinación radial de la muñeca, con más frecuencia en do completamente. Gellman (1989) publicó una pequeña serie de
varones activos. Los pacientes presentan habitualmente dolor a la fracturas de escafoides tratadas con yeso largo o corto con inclusión
palpación en la tabaquera anatómica (entre el primer y el segundo del pulgar. Las tratadas inicialmente con un sistema largo sana­
compartimento extensor), con menos frecuencia en la tuberosidad ron radiográficamente más rápido sin seudoartrosis. Las tratadas con
distal del escafoides en la cara palmar, y pueden tener aumento del un sistema corto sanaron más lentamente, con algunos retrasos y
dolor con compresión axial del primer metacarpiano y disminución seudoartrosis. Este autor recomienda el tratamiento inicial con brazo
de la fuerza de prensión. largo. Clay (1991) asignó al azar 392 fracturas recientes a tratamiento
La evaluación radiográfica de las fracturas de escafoides sin des- con brazo corto y venda de pulgar o a tratamiento con escayola de
plazamiento suele ser difícil debido a la orientación oblicua del hueso brazo corto. De los 292 seguidos durante 6 meses, la incidencia
en la muñeca y la mínima alteración calcificada vista. de falta de unión fue independiente de la escayola utilizada. Los
Las radiografías iniciales deberían incluir proyecciones pos- pacientes fueron seguidos cada 2 semanas para el cambio de yeso
teroanterior (PA), oblicua, lateral y PA en desviación cubital. Si existe según lo necesario e inmovilizados durante 8 semanas. Desafortu-
alguna duda clínica, la RM es muy sensible para detectar las fracturas nadamente, casi el 25% de los pacientes inscritos no completaron
de escafoides desde 2 días después de la lesión. Una comparación el seguimiento y solo el 60% de las fracturas del polo proximal se
entre RM y gammagrafía ósea halló una sensibilidad del 80% y una curaron definitivamente. El pequeño número de fracturas del polo
especificidad del 100% de la RM realizada en las 24 horas siguientes proximal seguidas (12, y solo seis curadas definitivamente) todavía
a la lesión, y del 100% y el 90%, respectivamente, de la gammagrafía no responde a la pregunta de si todas las fracturas del escafoides no
ósea entre 3 y 5 días después de la lesión (Beeres et al. 2008). La desplazadas deben tratarse por igual. Un tema común cuando los
contusión ósea y las microfracturas producirán cambios edematosos autores describen buenos resultados con la inmovilización del yeso
que se verán en la resonancia magnética en este momento, lo que es una evaluación frecuente para cuando el molde se afloja, el mol-
podría conducir a un diagnóstico excesivo y un tratamiento inne- deado del yeso en la palma y la adherencia al tratamiento.
cesariamente prolongado. Recientemente se han publicado dos estudios de metaanálisis
Si no se dispone de RM, los pacientes con dolor a la palpación con diferentes criterios de inclusión. Doomberg (2011) examinó
en la tabaquera anatómica deberían ser inmovilizados durante principalmente los tipos de inmovilización y resultado funcional
10-14 días para repetir las radiografías sin férula pasado ese perío- de los ensayos aleatorizados y no detectó una diferencia clínica
do. Si las radiografías posteriores son positivas, el diagnóstico es entre los tipos de tratamiento. Alshryda (2012) demostró que el
seguro; sin embargo, si es negativo, el examen clínico debe dictar tipo de inmovilización no fue un factor mientras la muñeca no se
pruebas de imagen adicionales (Low 2005). Si el diagnóstico sigue colocaba en flexión, el tratamiento quirúrgico no produjo una mayor
siendo dudoso, está indicada una gammagrafía ósea (Tiel-van tasa de unión en las fracturas no desplazadas y la reparación abierta
Buul 1993). tendió a ser superior al tratamiento percutáneo.

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8 Fracturas de escafoides 43

TRATAMIENTO atrofia tenar y retraso de reincorporación al trabajo físico o al

deporte).
Las fracturas verdaderamente no desplazadas pueden tratarse con • Fracturas de escafoides previamente no identificadas o no
técnicas cerradas y casi siempre consolidan mediante inmovilización tratadas.
con escayola bien diseñada. Sigue habiendo controversia sobre si la • Fracturas de escafoides desplazadas (v. criterios de desplazamiento).
escayola debe inmovilizar por debajo o por encima del codo. En las • Seudoartrosis de escafoides.
fracturas proximales, nosotros preferimos una inmovilización del En las fracturas con desplazamiento mínimo o nulo, la fijación
pulgar con férula de escayola de brazo largo (por encima del codo) percutánea con tornillo canulado se ha convertido en un tratamiento
durante 6 semanas, seguida de escayola de pulgar de brazo corto (por aceptado. Un metaanálisis reciente reveló que la fijación percutánea
debajo del codo) durante un mínimo de 3 semanas. Si las radiografías puede adelantar la consolidación 5 semanas respecto al tratamiento
no muestran la curación, inmovilizamos durante otras 3 semanas. con escayola y la reincorporación laboral o deportiva alrededor de
La consolidación del escafoides se puede comprobar con TC de 7 semanas respecto al tratamiento con escayola (Modi et al. 2009). Para
corte fino si se necesita en el momento. El gasto solo se justificaría las fracturas con desplazamiento marcado, la técnica RAFI es obliga-
en muy pocos casos. La mayoría de los pacientes continúan con la toria (fig. 8.1) (protocolo de rehabilitación 8.1). Huene (Huene 1979)
inmovilización hasta la unión radiográfica. Las fracturas de cintura describió una pequeña serie de reparaciones de escafoides en cuatro
y distales se tratan con un sistema de brazo corto. Si en las radio- atletas. Todos los atletas volvieron a su deporte sin protección entre
grafías de seguimiento la fractura se desplaza o la línea de fractura 6 y 8 semanas. Rettig (Rettig 1994) revisó retrospectivamente a
se ensancha significativamente, volvemos a la fijación con tornillo. 30 atletas lesionados en la pretemporada o en la primera temporada
El tratamiento quirúrgico está indicado en: y a aquellos que planearon participar en un deporte de temporada
• Fracturas no desplazadas en las que las complicaciones de una posterior. A aquellos cuyo deporte les permitía un yeso se les dejó
inmovilización prolongada son intolerables (rigidez de muñeca, practicarlo y a los que no, se les realizó una fijación con tornillos.
Después de la cirugía, el regreso a los deportes se permitió una vez
que el rango de movimiento estaba dentro del 10% del lado opuesto
y la fractura no era sensible. Ambos tenían resultados comparables.

REHABILITACIÓN
Una vez retirado el yeso, se lleva a cabo un protocolo de movili-
zación estándar, como con una fractura de radio distal. El rango
de movimiento activo-asistido y el fortalecimiento progresivo
son los pilares de la terapia. El calor como complemento para
la movilización de la articulación o el frío para aumentos de la
inflamación se puede emplear en casa, junto con masaje y des-
lizamientos tendinosos y nerviosos. El énfasis general está en la
responsabilidad de los pacientes. El terapeuta debe asegurarse de
que los pacientes entienden completamente las responsabilidades
del programa a domicilio. La mayoría de las actividades personales
pueden reanudarse una vez que se restaura el rango de movimiento
de protección. Los problemas de seguridad pueden dictar una vuel-
Fig. 8.1 Ejercicios combinados de flexión y extensión pasivas de las
articulaciones metacarpofalángicas (MCF), interfalángicas proxima­
ta gradual al nivel anterior de la función debido a preocupaciones
les (IFP) e interfalángicas distales (IFD). de seguridad en el lugar de trabajo.

PROTOCOLO DE REHABILITACIÓN 8.1 Protocolo de rehabilitación tras tratamiento y rehabilitación

de fracturas de escafoides
Para fracturas con tratamiento cerrado (no quirúrgico), • Si se están formando quistes intramedulares, se debe considerar
tratamiento con escayola para el pulgar la posibilidad de volver a fijar los tornillos y un posible injerto óseo.
0-6 semanas 12-14 semanas
• Férula de escayola para el pulgar por encima del codo para fracturas • Si existe consolidación a las 12 semanas, férula de pulgar
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proximales; de brazo corto para fracturas mediales y distales. desmontable.

• Movilización activa del hombro. • Iniciar el programa de ejercicios a domicilio.
• Movilización activa de la segunda a la quinta articulación • Movilización en flexión/extensión activa/asistida suave de la muñeca.
MCF/IFP/IFD. • Movilización en inclinación radial/cubital activa/asistida suave
6-12 semanas de la muñeca.
• Movilización activa/asistida suave de la articulación MCF/IF
• Escayola corta de brazo para el pulgar. del pulgar.
• Continuar los ejercicios del hombro y de los dedos. • Ejercicios activos/asistidos suaves de la eminencia tenar.
• Comenzar la pronación/supinación/extensión/flexión activa
del codo. 14-18 semanas
12 semanas o unión ósea • Retirar toda la inmovilización.
• Fisioterapia/terapia ocupacional formal.
• TC para confirmar la consolidación si no está claro • Movilización en flexión/extensión activa/asistida intensiva
en las radiografías. Si no ha consolidado, mantener la escayola de la muñeca.
corta de brazo para el pulgar.
(Continúa)

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44 SECCIÓN 1 Lesiones de mano y muñeca

PROTOCOLO DE REHABILITACIÓN 8.1 Protocolo de rehabilitación tras tratamiento y rehabilitación

de fracturas de escafoides (cont.)
• Movilización en inclinación radial/cubital activa/asistida intensiva 8-10 semanas (suponiendo consolidación)
de la muñeca. • Énfasis en el programa de ejercicios a domicilio.
• Movilización activa/asistida intensiva de la articulación MCF/IF • Movilización en flexión/extensión activa/asistida suave
del pulgar. de la muñeca.
• Ejercicios activos/asistidos intensivos de la eminencia tenar. • Movilización en inclinación radial/cubital activa/asistida suave
>18 semanas de la muñeca.
• Movilización activa/asistida suave de la articulación MCF/IF
• Fortalecimiento intensivo de la amplitud de prensión. del pulgar.
• Actividades sin restricción. • Ejercicios activos/asistidos suaves de la eminencia tenar.
Para fracturas de escafoides tratadas mediante RAFI • Una vez que se produzca la consolidación de la fractura, se puede
instituir un fortalecimiento progresivo.
0-10 días
• Férula en U del pulgar, frío. 10-14 semanas
• Movilización del hombro. • Retirar toda inmovilización.
• Ejercicios activos de movilización MCF/IFP/IFD. • Fisioterapia/terapia ocupacional formal.
• Movilización en flexión/extensión activa/asistida intensiva
10 días-4 semanas de la muñeca.
• Retirar las suturas. • Movilización en inclinación radial/cubital activa/asistida intensiva
• Férula rígida de antebrazo y pulgar tipo Exos para permitir de la muñeca.
el lavado y la modificación de la cicatriz, o yeso durante un total • Movilización activa/asistida intensiva de la articulación MCF/IF
de 3-4 semanas después de la cirugía. del pulgar.
• Continuar el ROM de la mano/codo/hombro. • Ejercicios activos/asistidos intensivos de la eminencia tenar.

4-7 semanas >14 semanas

• Sistema de férula de brazo corto para pulgar extraíble. • Movilización intensiva si es necesario.
• Extensión/flexión/supinación/pronación activa/asistida de codo; • Actividades sin restricción.
continuar ejercicios activos de movilización del 2.° al 5.° dedo
y movilización activa del hombro.
• Se inicia movilización pasiva de muñeca.

BIBLIOGRAFÍA Martineau PA, Berry GK, Harvey EJ. Plating for distal radius fractures. Hand
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La bibliografía completa está disponible en https://expertconsult. Yin ZG, Zhang JB, Kan SL, et al. Diagnosing suspected scaphoid fractures: a
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inkling.com/.

LECTURAS RECOMENDADAS
Beeres FJ, Rhemrey SJ, den Hollander P, et al. Early magnetic resonance imaging
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