FRACTURAS DE

“PELVIS Y COTILO”

Epidemiología
Anatomía y Biomecánica
Mecanismo de Producción
Clasificación: TILE (1988)
“Control de Daños” en Fr. de PELVIS.
1
Epidemiología
· Lesiones del Anillo pélvico: 3 - 8%. del total
· En Politraumatizados:  hasta 25%.
· En Accidentes Tráfico mortales:  42%.
· Fracturas GRAVES, por “alta energía”: 10 - 15%.
 Múltiples lesiones asociadas.

· Mortalidad: 10 - 50% (“Abiertas”).

· El 20% presentan inestabilidad hemodinámica.

(T.A.S. < 90 mm Hg)
2
Anatomía y Biomecánica
ANILLO PELVIANO

· 2 COXALES ó ILÍACOS + SACRO.

· SÍNFISIS PÚBICA.
· ARTICULACIONES SACROILÍACAS.

“ESTABILIDAD”: COMPLEJO SACROILÍACO POSTERIOR

- Lig. Sacroilíacos interóseos, anterior, posterior.
- Lig. Iliolumbares.
- Lig. Sacroespinosos
“suelo de la pelvis”
- Lig. Sacrotuberosos
 ANILLO PÉLVICO
EIPS
IL
SIIA

SE

ST SIIP
SP
TILE
“La integridad del SE
complejo SIIP
ST
mantiene la estabilidad”. “PUENTE COLGANTE”
3
Mecanismo de Producción
· Tr. “baja” energía: ANCIANOS, frecuentes, estables, tto. conservador.

· TR. “ALTA ENERGÍA” : VARONES JÓVENES.

- Acc. Tráfico, precipitaciones, aplastamientos.

MAYOR GRAVEDAD
+ Lesiones asociadas graves: Cráneo, Tórax, Abdomen.
Extremidades-H. largos.
3
Mecanismo de Producción

· M. Lesional:

- Por compresión Frontal (C. A-P): A-P / P-A.

- Por compresión Lateral (C. L): la más frecuente.
- Por cizallamiento Vertical (C. V): la más grave.
Compresión Frontal Lesión en “libro abierto”

- Traumatismo en reg. ANT A. ó Post B. Pelvis.

- Rotación Externa sobre Hemipelvis.
- Abertura del Anillo (lesión SP, SIIA).
Compresión Lateral
· Traumatismo lateral. Rotación Interna.
· Acabalgamiento Arco anterior.
· Cierre del Anillo, uni o bilateral.

SE y ST “intactos”
Cizallamiento vertical
· Las más graves. Traumatismos violentos.
· Ascenso y desplazamiento posterior.
· Separación Hemipelvis.
4
Clasificación: TILE (1988)
“estabilidad”

A. FRACTURAS ESTABLES (50-70%)

B. INESTABILIDAD ROTACIONAL (20-30%)

C. IN. ROTACIONAL + VERTICAL (10-20%)

+ GRAVEDAD
Tipo A de TILE: ESTABLES
Tipo B: INESTABILIDAD ROTACIONAL
B.1. Compresión AP, en “Libro abierto” (RE).
Diástasis S.P. < 2.5 cmts. Sin afectación posterior.
Diástasis S.P. > 2.5 cmts. Lesión posterior unilateral.
Lesión posterior bilateral.

B.2. Compresión lateral,“Cierre Anillo”. (RI).

Ipsilateral.
Contralateral, en “asa de cubo”.

B.3. Bilateral tipo B.

 “DIFERENCIAR”
B.1 B.2

> 2,5 cm ?

C. AP “SE ABRE ANILLO” C. L “SE CIERRA ANILLO”

Tipo C: INESTABILIDAD ROTACIONAL + VERTICAL
· Por C V
· Ruptura ligamentaria total, incluido SIIP.
· Desplazamiento superior y posterior de Hemipelvis.

Unilaterales

Bilaterales

Fracturas del anillo pélvico +

+ ACETÁBULO.
Tipo C: INEST. ROTACIONAL + VERTICAL
5
“Control de Daños” en Fr. de PELVIS.

· Las Fr. Complejas por ALTA energía (B y C).

· Múltiples lesiones asociadas graves.
· Son “Politraumatizados”.
· Respuesta Inflamatoria Sistémica Postraumática.

· Estabilización ósea RÁPIDA PROVISIONAL.

· FIJACIÓN DEFINITIVA en pacientes “ESTABLES”
5
“Control de Daños” en Fr. de PELVIS.

· En Fr. Complejas (B y C),

· Valorar Inestabilidad hemodinámica y lesiones asociadas.

1- Evaluación General y M-Esquelética.

2 - Reanimación.
3 - Estabilización provisional RÁPIDA.

4 – Osteosíntesis definitiva.

FASE DE REVISIÓN 1ª Y REANIMACIÓN

 5.1. Evaluación general y Músculoesquelética
· Protocolo Politraumatizado. ATLS (ABCDE).
Advanced Trauma Life Support)

Apoyo
Vital
Avanzado
en Trauma
5.1. Evaluación general y Músculoesquelética

· Protocolo Politraumatizado. ATLS (ABCDE).

· Enfoque Multidisciplinar.
· Identificar lesiones asociadas:
- Cráneo. SNC. Tórax. Abdomen.
- Región perianal, genitales y recto.
- Lesiones urológicas (15%), uretra y vejiga.

· “Estabilidad”: deformidad rotatoria / Acortamiento MMII.?

· Rx. de Col.Cerv + AP Pelvis + Tórax y Abdomen.

· TAC abdomino-pélvico (contraste, 3-D) / ECO / PLP.
 “ATLS”: RX. C. CERVICAL + TÓRAX + AP PELVIS

“La proyección AP de PELVIS proporciona

diagnóstico inicial en el 90% de los casos”

- Establece clasificación de TILE. > 2,5 cm

- Objetiva signos RX de inestabilidad.

- Suficiente para decisiones iniciales.

TAC DE PELVIS
- Mejor medio DCO en lesiones posteriores.
- Valora el estado del cotilo.
- TAC Abdomino-pélvico:
- Lesiones vísceras abdominales.
- “Contraste”:  sangrado retroperitoneal.
5.2. Reanimación:

HEMORRAGIA: Shock. “ Peligro vital”. Supervivencia 1ª.

· Perfusión masiva de líquidos y reposición de sangre.

“CERRAR · TNAS. Cinturón pélvico, sábana…

GRIFO” · Hospital: Fijación Externa precoz Pelvis.

· Arteriografía + embolización arterial

· Laparotomía urgente. Control Qco. directo.
· Packing. “Empaquetamiento” retroperitoneal.
5.3. Estabilización provisional:
- En Fx. que  el volumen de la pelvis:
“Libro abierto” (B.1 y B.3) + tipo C Tile

MARCO ANTERIOR. 2º
5.3.1. Fijador Externo:
“Su colocación forma parte de las medidas de Reanimación”
· Fractura Pelvis + inestabilidad hemodinámica.

- Método más rápido y eficaz de estabilización.

- Controla hemorragia,  transfusiones.
-  Tasas de mortalidad (del 26% al 6%).

FIJADOR EXTERNO
 - Control de daños en Fr. complejas de Pelvis -

Fx Complejas de Pelvis.
Múltiples lesiones asociadas:

- Lesiones urogenitales (12-25%).

- Lesiones Plexo lumbo-sacro (33%).
- Fracturas de extremidades (60-85%).
- Riesgo estimado de TVP (60%).
-INESTABILIDAD
INESTABILIDADHEMODINÁMICA
HEMODINÁMICA(20%).
(20%).
 - Control de daños en Fr. complejas de Pelvis -

Fx Complejas de Pelvis.

Mortalidad por lesiones asociadas:

++ HIPOTENSIÓN  42%.
HIPOTENSIÓN  42%.

+ LESIONES CRANEALES  50%.

+ LESIONES INTRA-ABDOMINALES  52%.

+ LAS 3 ANTERIORES  > 90%.

 - Control de daños en Fr. complejas de Pelvis -

Fx Complejas de Pelvis.
Causas de HIPOTENSIÓN:
- HIPOVOLEMIA (80%).
- Lesión mediastínica.
- IAM.
- Tetraplejía.
- Lesión SNC.
- Hipotermia.
 - Control de daños en Fr. complejas de Pelvis -

Fx Complejas de Pelvis.
Causas de HIPOVOLEMIA :

- Sangrado intratorácico.
- Sangrado intraperitoneal.
- Sangrado retroperitoneaI.
- Sangrado por Heridas.
- Fr. de Huesos Largos (Fémur).
 - Control de daños en Fr. complejas de Pelvis -

Fx Complejas de Pelvis.
Hemorragia Retroperitoneal
La mayoría del sangrado es venoso 80%
- propio hueso esponjoso fracturado.
- plexo venoso lumbar retroperitoneal.

Por arterias pélvicas 20%

1º) a. Glútea superior
2º) a. Pudenda interna
A. Iliaca interna 3º) a. Obturatriz
4º) a. Lateral sacra
5º) a. Iliolumbar
 - Control de daños en Fr. complejas de Pelvis -

Fx Complejas de Pelvis.

Angiografía y embolización selectiva:

 indicaciones
--  indicaciones por
por TAC-contraste.
TAC-contraste.

- Beneficio sólo en lesiones arteriales de peq Ѳ (20%)

- Beneficio parcial sin Estabilización previa (FE)

 - Control de daños en Fr. complejas de Pelvis -

Fractura grave (B o C) de Pelvis

+
Inestabilidad Hemodinámica (20%)

· ¿Cual es el mejor método de transporte al hospital?

· ¿Qué pacientes requieren Fijación Externa?

· ¿Qué pacientes requieren Angiografía y embolización?

·¿Qué pacientes requieren Laparotomía urgente?

 - Control de daños en Fr. complejas de Pelvis -

Fx. Pelvis + Inestabilidad Hemodinámica

Transporte

-Cuidado con TNAS.

-Útil cinturón pélvico

“ Una sábana anudada alrededor de la pelvis es un método

-sencillo y rápido
-logra un taponamiento pélvico adecuado, y
-permite pruebas diagnósticas de valoración”
 - Control de daños en Fr. complejas de Pelvis -

Fx. Pelvis + Inestabilidad Hemodinámica

Fijación Externa

- Tan pronto como sea posible, en Hipotensión.

- Antes que laparotomía. Barras en area inguinal.

- Marco anterior o Ganz, según preferencias del Servicio.

- Si precisa reanimación continuada, aunque No Hipotenso.

 - Control de daños en Fr. complejas de Pelvis -

Fx. Pelvis + Inestabilidad Hemodinámica

Angiografía + Embolización
Tras Fijador Externo.

- Sangrado continuado y descartadas causas NO pélvicas.

lesiones viscerales (hígado, bazo, riñón)
- Sangrado continuado y no control por Laparotomía.
- TC objetiva extravasación del contraste.

Laparotomía
- Iguales indicaciones que en ausencia de FR. Pélvica.
· Sangrado abdominal grosero.
· Perforación del tracto gastrointestinal.
FRACTURAS
DEL “ACETÁBULO”
FRACTURAS
DEL “ACETÁBULO”
· No frecuentes.
· Afectan articulación de carga.del MI
· Trauma de Alta energía. Lesiones asociadas.
· Importantes estructuras vasculonerviosas
· Su tratamiento qco requiere experiencia
· Requieren correcto estudio Rx y conocimiento anatómico.
· Distinguir “COLUMNAS”
JUDET Y LETOURNEL:
COLUMNAS “ANTERIOR” Y “POSTERIOR”

CÚPULA O TECHO

C.A.

C.P.

C.A.
Clasificación: Letournel y Judet (1981)
1. Fracturas simples: - Pared posterior (puras, POSTSUP, POSTINF).
- Columna posterior.
- Pared anterior.
- Columna anterior ( Media, alta).
- Fracturas transversas (altas, medias y bajas).

2. Fracturas complejas, combinadas:

- Pared y columna posterior.
- Transversa + pared posterior.
- Fracturas en “T”.
- Hemitransversa anterior y posterior
- AMBAS COLUMNAS: “Acetábulo flotante”.
 ILION ILION

TRANVERSA, en “T” “AMBAS

PARED O TECHO
COLUMNAS”
(“T” con acetábulo flotante”)
 Evaluación:

· Clínica: Politraumatizado. Estado general, edad y lesiones asociadas.

· Radiológica:

- Rx AP Pelvis. Oblicua descendente y ascendente.

- Rx AP de la cadera afectada.

- Rx. Oblicua obturatriz o tres cuartos obturatriz

- Rx. Oblícua ilíaca o tres cuartos alar

- TAC bidimesional, tridimensional

RX. AP DE CADERA

1. Línea iliopectínea
2. Línea ilioisquiática
3. “U” radiológica
4. Techo del acetábulo.
5. Ceja o pared anterior
6. Ceja o pared posterior
3/4 OBTURATRIZ
PELVIS A 45º
CADERA AFECTA HACIA TUBO RX

1. Columna anterior.

2. Pared posterior. 1

Agujero obturador
 3/4 ALAR
PELVIS A 45º
CADERA AFECTA
TRES LEJOS TUBO
CUARTOS RX
ALAR

1. Columna posterior.
1
2. Pared anterior.
2

Espina ciática
TAC: IMPRESCINDIBLE, NO SUFICIENTE.
NO SUSTITUYE RX AP PELVIS Y CADERA
Tratamiento:
Depende de los factores de la fractura y del paciente.

· Factores de la Fractura:
“ El ratamiento quirúrgico o conservador en función de
afectación de zonas portantes,
congruencia y
estabilidad ”.

· Factores del paciente: - Edad fisiológica.

- Estado clínico.
- Lesiones asociadas.

- Tipo de traumatismo.
Tratamiento Quirúrgico: Consideraciones generales.

- Problema técnico difícil. Equipo experto y medios adecuados.

- Instrumental especializado .
- Seleccionar abordaje adecuado.

- reducción anatómica y osteosíntesis estable.

- reducción concéntrica de la cabeza femoral en cúpula acetabular.

KOCHER-LANGENBECK
KOCHER-LANGEBECK: OSTEOSÍNTESIS

PP
CP CP+PP
 ILIOINGUINAL: OSTEOSÍNTESIS

PA CA

ILIOINGUINAL
ABORDAJE ILIOINGUINAL
DE LETOURNEL
 ABORDAJE ILIOINGUINAL

“CORONA MORTIS”
40%

Comunicación vascular retropúbica:

· obturatriz-epigástrica inferior.
· obturatriz- iliaca externa.
ALAR