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    ROSSE ANDAHUAYLAS GASTRO

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    José Luis Raymundo Gómez
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    HOJA DE REFERENCIA INSTITUCIONAL

    1.- DATOS GENERALES

    Día Mes Año ENTIDAD ASEGURADORA S.I.S NRO. HOJA REFERENCIA 4151-00013
    FECHA HORA 12:26:19
    8 1 2025 CODIGO DEL ASEGURADO 2-40574971 NRO. HISTORIA CLÍNICA 1152

    COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE ORIGEN COD. IPRESS ESTABLECIMIENTO DE REFERENCIA

    4151 HUAMBURQUE 4131 HOSPITAL SUBREGIONAL DE ANDAHUAYLAS

    SERVICIO ORIGEN (UPS) SERVICIO DESTINO (UPS)

    CONSULTA EXTERNA CONSULTA EXTERNA

    2.- IDENTIFICACIÓN DEL PACIENTE

    NOMBRE(S) APELLIDO PATERNO APELLIDO MATERNO


    DNI
    40574971 ROSSE TITO RIVAS

    FECHA NACIMIENTO 22/06/1980 EDAD 44 año(s) 6 mes(es) 16 día(s) SEXO FEMENINO CELULAR 939774007

    DIRECCION DEPARTAMENTO PROVINCIA DISTRITO

    CP. HUAMBURQUE APURIMAC CHINCHEROS EL PORVENIR

    3.- RESUMEN DE HISTORIA CLÍNICA


    PACIENTE MUJER REFIERE DOLOR ANAL DESDE HACE 15 DIAS, REFIERE SENSACION DE BULTO EN REGION ANAL REQUIERE EVALUACUON POR SU SERVICIO.

    ANAMNESIS

    (T°) 36.50 (PA) 122/64 (FR) 19 (FC) 60


    PACIENTE EN AREG, AREN, AREHPIEL Y FANERAS: TIBIA, ELASTICA, HIDRATADA, LLENADO CAPILAR 2"TCSC: NO SE EVIDENCIAN EDEMASSISTEMA LINFATICO:
    NO SE PALPAN ADENOPATIASCABEZA: NORMOCEFALO, MUCOSA ORAL HIDRATADACUELLO: CENTRAL, CILINDRICO, SIMETRICOTORAX: MURMULLO VESICULAR
    EXÁMEN FÍSICO PASA BIEN EN AMBOS CAMPOS PULMONARES, NO RUIDOS AGREGADOSCV: RUIDOS CARDIACOS RITMICOS Y REGULARES, NO SOPLOSABDOMEN: B/D, RHA (+),
    NO DOLOROSO A LA PALPACIONSNC: DESPIERTA, LOTEP, GRASGOW 15

    PROCEDIMIENTOS PRUEBAS DE LABORATORIO DIAGNÓSTICOS POR IMÁGENES

    EXÁMENES
    AUXILIARES

    DX 1 I849 - HEMORROIDES NO ESPECIFICADAS, SIN COMPLICACIÓN TIPO: PRESUNTIVO

    DIAGNÓSTICO

    TRATAMIENTO

    4.- DATOS DE LA REFERENCIA


    1.- NO CAPACIDAD RESOLUTIVA (POR EL NIVEL DEL EESS) NOTA/OBSERVACIONES
    MOTIVO DE REFERENCIA

    PACIENTE MUJER REFIERE DOLOR ANAL DESDE HACE 15 DIAS, REFIERE


    DETALLE DEL MOTIVO SENSACION DE BULTO EN REGION ANAL REQUIERE EVALUACUON POR SU
    SERVICIO.
    ESPECIALIDAD DEL DESTINO GASTROENTEROLOGÍA

    - FECHA EN QUE SERÁ ATENDIDO

    X TERRESTRE - HORA EN QUE SERÁ ATENDIDO


    X ESTABLE - NOMBRE DE QUIÉN LO ATENDERÁ
    CONDICIÓN TIPO DE AÉREO COORDINACIÓN DE LA
    MAL ESTADO - NOMBRE CON QUIÉN COORDINÓ
    PACIENTE TRANSPORTE REFERENCIA
    FLUVIAL
    GRAVE LA ATENCIÓN (ACEPTAR)
    MARÍTIMO - NOMBRE QUIÉN CORDINÓ LA
    REFERENCIA

    RESPONSABLE DE LA REF. RESPONSABLE DEL EESS PERSONAL QUE ACOMPAÑA PERSONAL QUE RECIBE
    NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS NOMBRE(S) Y APELLIDOS

    JOSE LUIS RAYMUNDO GOMEZ JOSE LUIS RAYMUNDO GOMEZ

    PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN PROFESIÓN

    MEDICO GENERAL MEDICO GENERAL

    COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF. COLEGIO PROF.

    COLEGIO MEDICO DE PERU COLEGIO MEDICO DE PERU

    FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO FIRMA Y SELLO

    CONDICIÓN DEL USUARIO A LA LLEGADA AL ESTABLECIMIENTO DE SALUD DE DESTINO DE LA REFERENCIA X ESTABLE MAL ESTADO GRAVE

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