Patología de la voz II – Seminario Cáncer laríngeo

Conceptos de tumor, neoplasia y cáncer

Neoplasia hace referencia a la aparición de un nuevo crecimiento, mientras que tumor suele
asociarse al aumento de volumen que experimenta una estructura. De todas formas, ambos
conceptos suelen utilizarse tanto para un significado como el otro.

El cáncer es un tipo de tumor maligno proveniente de una proliferación de células donde sus
células crecen de forma incontrolada, excesiva, autónoma e irreversible, superando a los tejidos
normales en velocidad de crecimiento en cualquier parte del cuerpo. Este tipo de tejidos poseen
rasgos funcionales y morfológicos diferentes a los que normalmente suelen tener nuestros
órganos.

Grado de diferenciación: evaluación de similitud entre las células neoplásicas en comparación al

tejido que le dio origen determinando su parecido anatómico y funcional. Si no existe una
diferenciación entre estos dos tipos de células estamos hablando de una neoplasia, si las células
cancerosas se multiplican rápidamente y guardan poco o ningún parecido con las células
normales estamos estamos hablando de una anaplasia.

Invasión o Infiltración Local: forma de crecimiento en el lugar de origen del tumor.

Metástasis: proliferación de células tumorales a través de los vasos linfáticos y sanguíneos hacia
diversas cavidades y sitios corporales distantes al lugar de origen, invadiendo tejidos y
produciendo nuevos implantes secundarios lejanos al tumor primario.
Los tumores laríngeos malignos se dividen en dos grandes grupos:

• Carcinoma escamoso: poco frecuente. Condrosarcomas, carcinoides y adenocarcinomas

son los más representativos, habitualmente se realiza laringectomía parcial o total y
cordectomía endoscópica con láser.

• Tumores malignos no escamosos o sarcomas: pueden presentarse en cualquier

individuo, mas común en hombres entre 50 y 70. Factores de riesgo: tabaco, alcohol,
factores ocupacionales, dieta, consumo de mate, reflujo GE.

Características Tumores Benignos NO SON LLAMADOS Tumores malignos CANCER

CANCER

Células Parecidas al tejido normal. Puede malignizarse, Poco parecidas a las normales,
afecciones pre cancerosas. Anaplasia y pleomorfismo.

Proliferación Crece por expansión, encapsulado. No infiltra Infiltra y destruye tejidos

tejidos.

Crecimiento Generalmente lento Generalmente rápido

Metástasis No presenta Por vía linfática y sanguínea

Recurrencia Una vez extirpados no aparecen Tiende a reaparecer

En laringe Rabdomiomas, leiomiomas, papiloma, ulcera de Carcinoma escamoso, tumor no

contacto, quiste intracordal. escamoso o sarcoma (mas común).
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Afecciones pre cancerosas – Jackson Menaldi: “El cáncer de laringe es precedido por
una afección pre cancerosa reconocible”. González explica como son estas enfermedades,
inicialmente benignas, pero potencialmente malignas.

1. Laringitis crónica hiperplásica o cáncer IN SITU: es un proceso inflamatorio que

comprende a toda la laringe, especialmente en la zona glótica, evolutivamente crónico.
Hay una hiperplasia epitelial generalizada, donde el epitelio ciliado desaparece y es
reemplazado por epitelio estratificado. Da una apariencia nacarada a la laringe.
• Se da en personas de 40 a 60 años, más común en hombres
• Etiología: agentes microbianos o irritantes que producen daño en la mucosa
• Síntomas: Disfonía de larga duración
• Tratamiento: microcirugía laríngea, decorticación de toda la cuerda vocal. Si es
realizada a tiempo, el paciente no solo recupera la voz sino que el proceso detiene
su evolución
2. Papiloma o papilomatosis del adulto: se trata de una entidad única o múltiple, de color
rojizo y de aspecto de frutilla, que asienta especialmente en la región glótica. A veces
se puede encontrar en la subglotis. En el caso de evolucionar siempre se maligniza, es
la lesión precancerosa más común de encontrar.
• Se da en personas de 40 a 60 años, más común en hombres
• Etiopatogenia: ligada al HPV (virus papiloma humano)
• Síntomas: disfonía crónica e intensa con importantes alteraciones respiratorias
(asfixia) cuando se encuentra en subglotis
• Tratamiento: extirpación con controles periódicos posee recidivas
3. Hydro Arsenicismo crónico regional endémico: afección regional localizada en la piel,
mucosas y laringe, lesiona las cuerdas vocales, las que se agrietan y adquieren un color
gris.
• Etiopatogenia: consumo de agua contaminada con sales arsénicas.
• Se encuentra en Córdoba, Santiago del Estero, La pampa, Chaco y Catamarca.
• Lesiones aparecen hacia los 30 años en la piel, mucosas y a nivel laríngeo.
• Disnea grave, su malignización depende de la evolución.
• Tratamiento: decorticación cordal

Cáncer laríngeo: es una distribución de células neoplásicas primitivas y cercanas a la laringe

que se puede distribuir en cualquiera de los tres sectores: glotis, supra e infra glótico.

• Origen: orgánico y adquirido

• Clínica: predomina en el sexo masculino y es más común de encontrar entre los 40 y 60
años, ya que es la edad donde predominan las afecciones pre cancerosas.
• Características: voz susurrante, síntomas iniciales de ganglios cervicales inflamados por
obstrucción de las vías respiratorias. Además, puede encontrarse inflamación submucosa,
edema e hiperplasia epitelial en toda la región subglótica.

Examen clínico:

1. Anamnesis: según la zona

• Supraglotis: sensación de flema pegada, sensación de cuerpo extraño, odinofagia,
otalgia, disfonía, comienzo asintomático.
• Glotis: disfonía marcada y de comienzo brusco.
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 • Subglotis: comienzo asintomático, disfonía, disnea.
2. Examen físico
• Laringoscopia indirecta (observación)
• Palpación de cuello (identificación de ganglios)
• Laringoscopia directa (biopsia, histopatológica)
• Fibroscopia
• Video estroboscopia (zona glótica)
• Laboratorio
• Tomografía y resonancia (avanzado)

3. Diagnostico histológico
• Hiperplasia (aumento del número de células del epitelio) con atipia celular (dimensiones
aumentadas celulares, coloración intensa de los núcleos celulares, índice miotático
aumentado).
• Invasión de la submucosa con ruptura de la membrana basal (límite entre epitelio y tejido
conectivo)
• Destrucción del tejido conectivo vascular en la zona invadida, también podemos encontrar
un carcinoma in situ con elementos atípicos de epitelio e invasión linfocitaria de vecindad,
sin ruptura de la membrana basal.

En el 95% de los casos, se trata de un cáncer de la mucosa del órgano, llamado epitelioma
pavimentoso o malpighiano o carcinoma epidermoide. Para Jakson Menaldi, el cáncer de
laringe es susceptible al diagnóstico temprano, actualmente tiene amplias posibilidades de ser
curado y es el segundo en frecuencia dentro de las lesiones malignas de cabeza y cuello. El
99% de los tumores son epiteliomas, los cuales invaden el epitelio. Solo el 1% son sarcomas,
presentes cartílagos o tejidos blandos.

Ficha diagnóstica: Utilizada y propuesta por el Dr. J. Zubizarreta

Debe ser precedida de los datos personales, consignando solo los hechos significativos y si es o
no fumador. Consta de tres partes:

1. En el primer cuadro se señala:

a. La localización
b. El aspecto macroscópico
c. El tipo histopatológico
d. El grado de diferenciación celular
e. La extensión tumoral
2. Se grafica en dos esquemas-dibujos los datos obtenidos por la laringoscopía y la palpación
de cuello. El aspecto macroscópico del tumor se dibuja en el esquema de la laringoscopía
pudiendo utilizarse colores para mayor esquematización: rojo (ulcerado), azul (infiltrante) y
verde (vegetante). Es importante consignar el dato de la conservación de la movilidad o de
la fijación. Así su exacta ubicación y extensión. En el esquema del cuello se señala la
existencia de adenopatías: su ubicación, su tamaño y su movilidad.
3. En el último cuadro se consigna
a. La fecha del primer síntoma.
b. La fecha de la primera consulta al médico.
c. La fecha de la primera consulta al especialista.
d. La fecha en la que se efectuó el diagnóstico.
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Diagnostico diferencial

• Laringocele: tumoración esférica, lisa y rosada que aumenta de volumen con esfuerzos
como la tos, se asienta a nivel de vestíbulo laríngeo.
• Pólipo
• Afecciones pre cancerosas
• Ulcera de contacto
• Granuloma post intubación: bilateral y la cuerda tiene buena movilidad
• Reumatismo: artritis cricoaritenoidea que presenta carácter doloroso agudo y altera
movilidad de la cuerda

Factores que predisponen: la etiología del cáncer es discutida, por lo cual hablamos de
factores.

• Tóxicos: tabaquismo, alcoholismo, exposición a sustancias toxicas corrosivas, radiación.

• Virales o infecciosos: HPV, laringitis crónicas.
• Metabólicos: ERGE, deficiencia de vitamina A.
• Hereditarios

Síntomas iniciales de cáncer laríngeo: Le Huche explica que en sus inicios puede
aparecer como una alteración progresiva del timbre vocal que empeora poco a poco hasta la
sensación de una voz ronca y mate, a veces llamada “voz de madera”. Esta voz persiste y se
agrava progresivamente. Otros síntomas son:

• Sonidos respiratorios anormales (agudos)

• Tos crónica (con o sin sangre)
• Dificultad para tragar
• Sensación de cuerpo extraño
• Dolor de cuello y oído
• Garganta inflamada
• Inflamación o masas en el cuello
• Pérdida de peso

Clasificación según zona topográfica

Glotis: zona delimitada por cuerdas vocales, apófisis vocales de cartílagos aritenoides. Su límite
por debajo es un centímetro del borde libre de las cuerdas.

• Es el mas frecuente (55%), afecta el borde libre de la cuerda vocal (suele encapsularse en
el espacio de Reinke, por lo que no invade otros tejidos). Generalmente unilateral pero
genera congestión contralateral. Son los de mejor pronostico por su pobreza linfática.
• Hay perdida de movilidad cordal en etapa avanzada.
• Sintomatología laríngea: disfonía permanente y progresiva, posible obstrucción de luz
laríngea.
• Sintomatología no laríngea: disnea, dificultad para tragar, dolor de oído, tos crónica.

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Supraglotis: superficie lingual, epiglotis, repliegues aritenoepigloticos, aritenoides, falsas
cuerdas vocales y techo de ventrículo de Morgani.

• No es tan frecuente (25%). Son segundos en el pronóstico. Zona caracterizada por gran
abastecimiento linfático lo cual causa metástasis bilateral en etapa temprana.
• Los sitios de asentamiento son la epiglotis y el repliegue aritenoepiglotico.
• Suelen diagnosticarse cuando causan obstrucción de las vías aéreas. Se altera
inicialmente la función esfinteriana de la laringe.
• Sintomatología laríngea: cenestopatias, carraspeo, voz engolada. La alteración en la voz
suele darse cuando el tumor avanzó hacia las cuerdas vocales.
• Sintomatología no laríngea: otalgia, odinofagia, disfagia, tos con sangre, halitosis, disnea.

Subglotis: va desde el centímetro del borde libre de las cueras hasta el borde inferior del
cartílago cricoides.

• Es el menos frecuente (10%). Son los peores en cuanto a pronostico. Es de crecimiento

agresivo debido a la gran riqueza de ganglios (perilaringeos y peritraqueales). Suelen ser
tumores bilaterales, extensos y con mucha capacidad de invasión.
• Sintomatología laríngea: no hay de manera temprana, pero de manera tardía se da
ronquera, cuando ya llegó a las cuerdas vocales.
• Sintomatología no laríngea: disnea, cornaje, trinaje, puede ocasionar obstrucción
respiratoria.

Estadificación del carcinoma de laringe: clasificación TNM Jackson Menaldi

Sirve para elegir el método terapéutico y permite predecir el pronóstico, el cual va a relacionarse
con la ubicación, el grado de diferenciación, la apariencia macroscópica y la presencia de
metástasis regional o a distancia.

T: TUMOR. TAMAÑO Y EXTENSIÓN TUMORAL.

N: NODULO. PROPAGACIÓN A GANGLIOS LINFÁTICOS.

M: METÁSTASIS. INVASIÓN A OTROS ÓRGANOS.

Se habla de enfermedad temprana en los estadios I y II, los cuales tienen mejor pronostico, mayor
posibilidad de curación y conservación del órgano. Se considera enfermedad avanzada a los
estadios III y IV.

Supraglotis

• TX: no puede evaluarse

• T0: no hay evidencia de tumor primario
• T1: la motilidad de la cuerda vocal se encuentra normal
• T2: el tumor comprende más de un sector de la supraglotis, persiste una motilidad de la
cuerda vocal de forma normal
• T3: tumor en laringe con fijación de la cuerda vocal, compromiso en el área cricioidea
posterior
• T4: tumor que invade el cartílago tiroides o tejido más allá de la laringe

Glotis

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 • T1: tumor limitado a las cuerdas vocales sin fijación de estas. La motilidad se encuentra de
forma normal.
o T1a: cuando se presenta en una cuerda vocal
o T1b: cuando se presenta en ambas cuerdas vocales
• T2: el tumor se extiende a la supraglotis o a la subglotis, puede presentar dificultad en la
motilidad cordal, y puede presentar las tres características
• T3: tumor limitado a la laringe con fijación de la cuerda vocal, el tumor se extiende a región
adyacente con fijación de la hemilaringe o compromiso del área retrocricoidea o espacio pre-
epiglótico
• T4: tumor que invade el cartílago tiroides o el tejido más allá de la laringe

Subglotis

• T1: tumor limitado a la subglotis

• T2: el tumor se extiende a la cuerda vocal. La motilidad se encuentra de forma normal o
impedida en parte.
• T3: tumor limitado a la laringe con fijación de la cuerda vocal
• T4: tumor que invade el cartílago tiroides o el tejido más allá de la laringe

N: Ganglios regionales, nódulos.

• Nx: no puede evaluarse

• N0: no hay ganglios clínicamente positivos
• N1: metástasis en ganglios homolaterales aislados, menor que 3cm
• N2: metástasis en ganglios de menos de 6cm
• N3: metástasis en ganglios de más de 6cm

M: Metástasis a distancia

• Mx: no puede evaluarse

• M0: no hay metástasis a distancia
• M1: metástasis a distancia presente

Dinville describe dos tipos de cáncer: de Hipofaringe y de endolaringe (glótico, subglótico,

supraglótico).

Cáncer de hipofaringe: es de pronóstico severo, 10 a 12% de supervivencia a los 5 años.

Se denomina hipofaringe a la zona detrás de la laringe, suele identificarse por tumores agresivos
que se propagan a la laringe, tráquea, hioides y esófago. Los síntomas tempranos son los
mismos que en el cáncer laríngeo supraglótico (cenestopatias, carraspeo).

• Síntomas: otalgia, odinofagia, disfagia, acumulación de saliva, disfonía por invasión

laríngea, fijación de cuerda vocal y disnea.
• Se da porque dicha zona presenta gran red de vasos linfáticos, lo cual facilita la
diseminación ganglionar.
• Tiene uno de los peores pronosticos, suele tratarse con rayos y cirugía.
•

Tratamiento del cáncer:

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El objetivo es preservar la vida del paciente generando el menor daño posible. El tratamiento y la
terapéutica está dada por la estadificación TNM. A su vez, hay 3 métodos terapéuticos que
pueden o no utilizarse de forma conjunta dependiendo de cada caso:

1. Microcirugía o resección endoscópica: se extirpa el tejido maligno con láser. Se utiliza

para carcinoma invasivo T1 o carninoma microinfiltrante glótico. Se utiliza laser para cortar
y evaporizar los tejidos. La potencia baja permite no dañar el tejido subyacente, un corte
preciso de los bordes del tumor y una exérisis completa.
2. A. Quimioterapia: medicación intravenosa, la cual tiene varios efectos secundarios. A
nivel vocal son: ronquera por inflamación, voz débil con tono bajo y entrecortada. Se
recomienda hidroterapia, evitar consumo de alcohol y tabaco, no susurrar.
B. Radioterapia: elimina las células cancerosas circundantes utilizando rayos X a altas
potencias con el fin de demorar la expansión de dichas células y no dañar el tejido
indemne alrededor de estas. Se suele administrar todos los días de la semana durante
varias semanas.
• T1 o T2 puede eliminarse con rayos sin necesidad de intervención quirúrgica.
• T3 y T4 no se utiliza tanto radioterapia, sino que se combina con quimioterapia
provocando quimiorradiacion.

Los efectos secundarios de quimio y radio generales son nauseas, vómitos, perdida de
peso, fatiga muscular permanente, llagas, perdida del gusto, resequedad en la boca.

3. Cirugía laríngea

Zubizarreta: “ Si el cáncer es exclusivamente del epitelio de la cuerda vocal se utiliza un

procedimiento por vía endoscópica”. Distingue dos tipos de cirugía a la hora de extirpar el
cáncer laríngeo, las cuales dependen de la severidad de las células neoplásicas.

A. Laringectomías parciales: solo se extirpa un sector laríngeo. Se subdivide según las

incisiones que conlleva la cirugía.
• En plano horizontal: se utiliza para tumores supraglóticos pequeños T1,
epiglotectomia (extirpación de la epiglotis). La función esfinteriana puede darse
gracias a la conservación de uno (o mejor si son ambos) aritenoides. La deglución
va a estar dada por una sonda nasogástrica durante un tiempo para evitar el pasaje
de comida a la vía aérea. No debería haber alteraciones en la fonación.
o Horizontal ampliada: epiglotis + banda ventricular
• En plano vertical: indicada para tumores glóticos T2 Y T3. Se utiliza en tumores
cordales, suele realizarse cordectomía (laringofisura simple Le Huche), se extirpa
la cuerda vocal afectada dejando un lecho cicatricial con el cual la cuerda indemne
toma contacto para la próxima fonación a realizar en rehabilitación. Va a tener
consecuencias en la fonación: intensidad débil, perdida de aire y timbre apagado.
Puede presentar afonía.
o Vertical ampliada: hemilaringectomia (laringofisura ampliada Le Huche):
se extirpa la mitad de la laringe con los cartílagos tiroides, músculos y
mucosa.
B. Laringectomía total: consiste en la resección total de la laringe cartilaginosa entera, con
todos sus músculos, membranas y estructuras adyacentes como el hueso hioides y
algunos anillos de la tráquea. Se realiza en pacientes con T3 o T4, o para las cirugías de

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 recidivas de laringectomías parciales y radioterapia. Las tres funciones laríngeas quedan
anuladas:
• Respiración: desviación de la corriente aérea pulmonar realizando una abertura
externa por encima del esternón (estoma)
• Deglución: adaptada
• Fonación: al retirar ambos pliegues vocales sacrifica función vocal

Efectos secundarios de las cirugías:

• Cansancio y debilidad muscular

• Posible traqueostomía
• Entumecimiento de la piel
• Perdida de la voz para la comunicación y expresiones extralingüísticas como llanto y risa
• Alteraciones en deglución y masticación, depende de la movilidad de los músculos
faríngeos, la hipofunción de la base de la lengua y epiglotis
• Posible estrechez del esófago por radiación post cirugía

Trasplante laríngeo: el trasplante laríngeo es una opción para aquellos pacientes que se les ha
realizado una laringectomía total, esta cirugía comprende restaurar funciones básicas de la
laringe requiriendo una re inervación funcional abductora y sensitiva. Es poco común, debido a
que es un procedimiento extremadamente complejo, hay riesgo de rechazo inmunológico,
alternativas terapéuticas y criterios estrictos de selección. El primero fue realizado en 1998 en
Estados Unidos.

Anatomía del paciente laringectomizado de forma TOTAL

Anatomía normal Reconfiguraciones

Respiración: Por la nariz, el aire llega a Respiración: Los últimos anillos traqueales se doblan hacia
los pulmones por medio de la tráquea y los adelante y se finaliza con una sutura conocida como
bronquios. El aire estimula la vía aérea traqueostomía en la zona anterior media del cuello (se
superior. mantiene abierto por medio de una cánula). El paciente
respira y evacua la expectoración pulmonar por este orificio
(se pierde sensibilidad de vía aérea superior). La respiración
es estoma, tráquea, bronquio, pulmones. Las VAS se
separan de las VAI. No hay comunicación entre vía aérea
y vía digestiva.

Deglución: encrucijada aerodigestiva de Deglución: sigue su camino normal, boca, faringe,

manera normal, epiglotis desciende, apnea hipofaringe, esófago y estómago. La separación quirúrgica de
deglutoria para dar paso al alimento desde la parte respiratoria y digestiva se realiza de tal manera que
la cavidad bucal hasta el esófago sin evita que los líquidos y la comida pase a los pulmones, hay
permitir aspiraciones una pérdida del mecanismo biológico de protección de las
vias respiratorias. La encrucijada aerodigestiva ya no
existe y la hipofaringe solo es una vía digestiva.

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Fonación: mediante las cuerdas vocales Fonación: al extirparse la laringe, conjunto con las cuerdas
reales vocales se busca un método alternativo (pseudovoces).

Alimentación: por boca Alimentación: por boca

Cavidades del tracto vocal y órganos Cavidades del tracto vocal y órganos articulatorios:
articulatorios: normales cavidad faríngea agrandada, el resto normal. Resonancia
nasal y oral intactas.

Funciones vegetativas: normales Funciones vegetativas: no pueden llorar, reír, silbar ni

escupir. Nervio laríngeo superior e inferior seccionado.

Esófago: vía digestiva Esófago: “pseudo pulmón” en cuanto a fines fonatorios

(reservorio de aire). El esfínter esofágico superior con sus
bridas cicatriciales constituirán las nuevas cuerdas vocales.

Otros cambios asociados:

• Dificultad para levantar objetos pesados: debido a que nuestro cuerpo depende de la
actividad torácica dilatada, la cual no sucede.
• Dificultad para eliminar heces
• Dificultad para el parto
• Patologías de esófago

Función fonatoria en el laringectomizado

• Pseudo glotis: el esfínter esofágico superior va a vibrar al paso del aire regurgitado dando
el sonido fundamental de la voz esofágica o erigmofonica.
• Pseudo pulmón: porción cervical del esófago. El aire ingresa como si fuera un bolo
deglutido y es expulsado por contracciones diafragmáticas esofágicas (anti peristaltismo).
• Se modifica el tono fundamental de los armónicos al ser alterada la estructura de las cajas
de resonancia.

Métodos de rehabilitación de un paciente laringectomizado de forma total

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Pseudo voces: “falsas voces”, ya que no son emitidas por las cuerdas vocales del órgano
laríngeo. Hay distintos tipos de opciones para que el paciente vuelva a fonar.

La función fonatoria se va a dar por el segmento faringoesofagico (compuesto por la parte

superior del esófago y la parte inferior de la faringe, constrictor inferior y cricofaringeo). Para la
función respiratoria se utilizara el ingreso del aire a través del estoma (utiliza los pulmones).

1. Voz esofágica o erigmofonica (voz por eructo)

El aire ingresa por nariz o por boca a través de tres mecanismos:

• Deglución: el paciente debe extender la cabeza y tener los labios sellados. Se le propone
que degluta con gas para que comience a familiarizarse con el eructo espontaneo. Cuando
controle el eructo de forma voluntaria se le indica producir una vocal prolongada en cada
eructo y después silabas o palabras.
• Inyección de aire: utiliza la presión de aire intraoral que generalmente usamos para la
emisión de consonantes de alta presión para insuflar aire hacia el esófago, de esta manera
se puede producir la erigmofonacion y articulación de ciertos sonidos. Labios apretados
con velo cerrando la nasofaringe, la lengua se eleva fuerte y se retrae para comprimir el
aire de la boca a la faringe e inyectarlo hacia el esófago. No parte de vocales aisladas sino
de consonantes pa pe pi ta ka fa sa.
• Inhalación: el paciente debe inspirar al máximo para alargar el espacio esofágico,
inmediatamente llevar la cabeza hacia atrás para relajar el anillo muscular de la boca
esofágica (EES) e intentar producir el sonido.

Una vez que ingresa el aire al esófago por medio de alguno de estos métodos pasa a cumplir la
función de ser un reservorio de aire fundamental para la producción del sonido. Se debe expulsar
de forma controlada venciendo el esfínter esofágico superior el cual va a sustituir a las cuerdas
vocales dando el tono fundamental. Acústicamente no va a tener la característica tímbrica de la
voz natural. Las modulaciones frecuenciales son limitadas pero aceptables para la comunicación
e inteligibilidad. La articulación y la resonancia se producen de forma natural y el objetivo es
lograr fluidez (cantidad de palabras por minuto) y volumen. No es una opción para el 100% de los
laringectomizados debido a:

• Falta de fuerza en el segmento

• La radioterapia lesiono la porción del esófago
• Paciente sin energía, animo, ganas o tiempo de dedicarle a tratamiento

Características de la voz esofágica:

• El volumen, rango y calidad van a estar reducidos

• Tono monótono, cambios de entonación dificultosos, tono fundamental muy grave, timbre
ronco

La voz esofágica es la rehabilitación por excelencia del laringectomizado, si esta falla se indica
prótesis laríngea.

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 2. Voz traqueoesofágica: el aire ingresa por el estoma, luego va
hacia los pulmones y a través de una fistula o conducto que
conecta a la tráquea con el esófago se lleva el aire desde los
pulmones al esófago de forma directa (botón fonatorio). Luego
el aire asciende y se produce el tono fundamental a nivel del
esfínter esofágico superior. Todo se producirá siempre y
cuando el paciente obstruya el estoma ya que si no saldrá el
aire por el mismo.
Esta fistula se realiza a través de una intervención quirúrgica
colocando una prótesis que solo deja pasar aire al esófago y
no puede pasar alimento hacia la tráquea (unidireccional).
Para respirar el paciente debe retirar el dedo.
Características de la voz traqueoesofágica:
• La articulación y resonancia se producen de forma
natural
• Timbre ronco, con pocas posibilidades de modulación
• Eficaz y satisfactoria acústicamente
• Se emite con facilidad, permite sonidos prolongados y
controlar el carácter expresivo del habla

VENTAJAS DESVENTAJAS

El paciente inhala el aire por los pulmones como lo Necesidad de una segunda intervención
hizo siempre. Suele tener mayor intensidad ya que quirúrgica, controles periódicos, cuidados
el pulmón es el productor del sonido. higiénicos.

Prótesis: hay 2 tipos de diseño

• Duckbill o pico de pato: válvula de apertura construida en silicona de alto grado, la cual
permite que el aire exhalado por los pulmones entre en el esófago cuando se obstruye el
estoma y se abre por la presión positiva que se genera cuando el aire ingresa al esófago y
cierra por retroceso elástico. Su prótesis vocal tiene forma de cilindro y cuenta con una
correa de cuello que se debe posicionar en la luz del esófago para mantenerlo en lugar.
• Baja resistencia: cuenta con una válvula desprendida en la porción distal del esófago. Es
unidireccional y permite que el aire pulmonar ingrese en el esófago ante la oclusión del
estoma mientras el paciente exhala. Produce menos oposición al flujo que la duckbill.

Fugas en la prótesis

• Fuga a través de la prótesis: cuando la válvula no puede cerrarse por completo. Puede
ser causada por hongos, bloqueo de la válvula por alimento o mucosidad.
• Fuga alrededor de la prótesis: menos común, se debe a la dilatación del trayecto de la
fistula o a la incapacidad de sujetar la prótesis. Relacionada con reflujo gastroesofágico,
nutrición deficiente, hipotiroidismo, estenosis del esófago, etc.
• Ante una fuga se puede cambiar el dispositivo, insertar un catéter o colocar un tapón.

Complicaciones de la prótesis

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 • Filtración de líquidos a la tráquea, la cual se produce por holgura entre la fistula y la
prótesis o por mal cierre de la válvula
• Deglución de la prótesis, la cual se elimina por vía digestiva
• Extrusión de la prótesis hacia el estoma, riesgo de que caiga por la tráquea

La prótesis en buen estado puede durar alrededor de 4 a 13 meses

3. Voz con laringe artificial: en este caso las vibraciones necesarias para emitir el sonido
son generadas por un vibrador externo que funciona con batería, el cual se coloca por
debajo del mentón o de la mejilla. Puede ser neumático o electrónica.
• Laringe artificial neumática: usa el aire pulmonar como fuente de poder. Se
compone de una tapa que se coloca sobre el estoma, una envoltura que contiene la
fuente vibratoria y la tubería que transmite el sonido a la boca del usuario. Este
sonido se articula en el habla. El aire exhalado por el estoma activa la fuente
vibratoria para crear el sonido y se transmite por el tubo plástico en la boca para la
articulación.
• Laringe artificial electrónica: hay dos tipos, de cuello o intraoral (de boca).
o De cuello: hay diferentes tipos, todas funcionan con el principio de
transmisión electrónica del sonido en la cavidad de la articulación. El paciente
ubica el dispositivo contra el cuello en un lugar donde se permita una buena
transmisión del sonido. La fonoaudióloga debe ayudar a adquirir las
habilidades específicas para el uso de este tipo de laringe, tomar velocidad y
fraseo, utilizar el correcto tono, intensidad y articulación. Se deben emplear
distinciones exactas entre consonantes sordas y sonoras, para las sordas se
debe exagerar la articulación, o apagar momentáneamente el tono y usar el
aire intraoral. Las sonoras se deben mantener un poco más y reducir la
presión intraoral.
o Intraoral: no necesita contacto con el cuello, de esta manera pacientes post
laringectomía pueden utilizarla inmediatamente después de la cirugía para
comunicarse. Es excelente para individuos con edema o tejidos extensos de
cicatriz. El sonido generador del tono se coloca en forma directa en la boca
por un tubo plástico. Un pulsador del generador de tono lo prende y lo apaga,
el volumen puede variar. Interfiere con la articulación y puede producir
dificultad para tragar saliva en el momento de la fonación.

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Ventajas y desventajas de la laringe artificial
VENTAJAS DESVENTAJAS

Proporciona comunicación inmediata, tiene mayor Sonido mecánico que llama la atención,
intensidad que la voz esofágica, no debe usarse en problemas con la batería o puede mal
lugar de la voz esofágica sino que como un anexo funcionar el dispositivo y dejar al
entre la cirugía y el aprendizaje de la misma. paciente sin habla.

Estoma: lleva especial higiene y cuidado, el cual se debe realizar diariamente para evitar
irritaciones y acumulación de moco que interfiere en la respiración. El procedimiento es:

• Lavarse las manos siempre antes de tocar el estoma.

• Mojar una tela de algodón con agua caliente, luego escurrirla. Se coloca la tela contra el
estoma y se frota suavemente. No utilizar papel o algodón ya que pueden ser aspirados.
No usar jabón ya que puede producir irritación o tos si entra en el estoma.
• Lubricar los bordes del estoma con vaselina o alguna otra crema, dejarlo unos minutos y
luego limpiar suavemente.
• Puede utilizar alguna prenda de vestir que lo cubra, para crear un espacio aislado entre el
estoma y la atmosfera, protegiéndolo de polvo, insectos o partículas extrañas.
• Uno de los mayores problemas del paciente laringectomizado es la excesiva producción de
moco traqueal que puede causar aumento de la tos del paciente. Cuando aparece el deseo
de toser o estornudar deben retirar la cubierta del estoma o el HME y utilizar un pañuelo
para cubrirlo y quitar el moco.
• El filtro HME es una “nariz artificial”, es decir, un intercambiador de calor y humedad que
genera resistencia y por donde obliga al individuo a inflar los pulmones para obtener la
cantidad necesaria de oxígeno. Se coloca sobre el estoma y ayuda a restaurar
temperatura, humedad y limpieza del aire inhalado.
• Durante la ducha mantener cuidados necesarios para que no ingrese agua ni jabón.

Cuidado de las vías respiratorias: después de la laringectomía el aire inhalado ya no

pasa por la parte superior del sistema respiratorio y entra a la tráquea y a los pulmones
directamente a través del estoma. El cambio en la forma de respirar afecta al esfuerzo respiratorio
y a las funciones pulmonares. Esta situación requiere de adaptación y entrenamiento.

• Pueden llegar a necesitar aspiración de las secreciones

• Evitar aire frio, seco o sucio
• Evitar polvos, irritantes y alergenos
• Al exponerse al frio cubrir el estoma con una chaqueta o bufanda de algodón no muy
ajustada

Cánulas: para que el estoma en el cuello y la conexión con la tráquea cicatricen correctamente
y mantenga su tamaño se utiliza una cánula desde el primer momento de la intervención. La
cánula está conformada por un tubo curvado con una pletina que se sitúa en la entrada del
estoma, y que con unas cintas, se sujeta al cuello. Se utiliza durante el tiempo que determine el
cirujano, normalmente varios meses, para consolidar forma y tamaño del traqueostoma, hasta
poder dejar de usarla totalmente.
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Selección de cánula: va a depender de la edad, talla y peso del paciente. La recomendación es
que la cánula no ocupe más de dos tercios de la luz traqueal, para evitar el daño de la mucosa.

Tipos de cánula: En un paciente laringectomizado, el tipo más común de cánula de

traqueostomía que se utiliza suele ser sin balón (cuffless) y, en ocasiones, fenestrada. Esto se
debe a las características específicas de los pacientes laringectomizados:

1. Cánula sin balón (cuffless): Después de una laringectomía, el paciente ya no tiene riesgo de
aspiración a través de la vía aérea porque el tracto respiratorio está separado del digestivo. Por lo
tanto, no es necesario el balón para sellar la tráquea.

• Ventajas: Proporciona una vía aérea segura y abierta. Mayor comodidad para el paciente
en uso prolongado.

• Material: Puede ser de PVC (más común), silicona, o metálica, dependiendo del tiempo de
uso y la preferencia clínica.
2. Cánula fenestrada: Si el paciente usa una prótesis fonatoria para comunicarse, las
fenestraciones permiten que el aire pase hacia la prótesis y facilite la fonación.

• Ventajas: Mejora la calidad del habla. Compatible con técnicas de rehabilitación vocal.

Selección de la cánula:

• Fase postoperatoria temprana: Puede utilizarse una cánula estándar (no fenestrada)
para garantizar la estabilidad de la vía aérea.
• Rehabilitación vocal: Se introduce una cánula fenestrada si el paciente opta por el uso de
una prótesis fonatoria o voz erigmofónica.

Excepciones: Si el paciente tiene estenosis traqueal u otras complicaciones anatómicas, podría

requerir cánulas personalizadas o con balón en casos excepcionales, como si se necesita presión
positiva para ventilación mecánica.

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