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    FPG136-v6_ES Solicitud alta nuevo cliente_Internacional

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    El documento es una solicitud para el alta de un nuevo cliente internacional, que incluye datos de facturación y del centro, así como la forma de pago. También se menciona la confidencialidad de los datos y los derechos del interesado en relación con la protección de datos. Se proporciona información de contacto y detalles sobre el responsable de la confidencialidad.

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    SOLICITUD ALTA NUEVO CLIENTE

    INTERNACIONAL

    DATOS DE FACTURACIÓN:
    RAZÓN SOCIAL ……………………………………………….………....………Nº Identificación Fiscal ..……………………….….…….
    DIRECCIÓN FISCAL ..…………………………………………………………………………….………...….. Nº…….…… PISO…..………
    LOCALIDAD……………………………………………………...…….…….…….PROVINCIA………………………………….………….…….
    CÓDIGO POSTAL…………..……….…PAIS………………………….……….TELÉFONO………….…….…………………………………..
    RESPONSABLE DE FACTURACIÓN…………………………………….…………………………………………………………..……………..
    E-MAIL ENVIO DE FACTURAS………………………………………………………………………………………………………………………

    FORMA DE PAGO:
    Transferencia (Se enviará el justificante de transferencia junto con las muestras)
    IBAN ES34 2100 5929 3202 0011 1901
    SWIFT/BIC CAIXESBBXXX
    Titular GENYCA INNOVA Análisis y Diagnóstico Genético SL
    Banco CAIXABANK
    Dirección Av. De la Peseta, 50 - 28054, Madrid - ESPAÑA
    (Los gastos de transferencia correrán a cargo del emisor, siendo necesario que GENYCA reciba el importe
    completo)

    DATOS DEL CENTRO:


    NOMBRE DEL CENTRO ………………………………………………………………………….……….………….……………………..……….
    DIRECCIÓN ………………………………………………………………………………………….………...….. Nº…….…… PISO…..………
    LOCALIDAD……………………………………………………...…….…….…….PROVINCIA………………………………….………….…….
    CÓDIGO POSTAL…………..……….…PAIS………………………….……….TELÉFONO………….…….…………………………………..
    PERSONA DE CONTACTO………………………………………………….………………………………………………………………………..
    E-MAIL COMUNICACIONES …………………………….…………………………………………..……………………………………………..
    E-MAIL ENVIO DE RESULTADOS …………………………………………………..……………..……………………………………………..
    HORARIO……………………………………………………………….…………………...………….…………………………………………………

    FIRMA Y SELLO:
    FECHA………………………………………

    CONFIDENCIALIDAD: Responsable: GRUPO VIVO (VIVO DIAGNOSTICO S.L., CLINICAL INFORMATION SYSTEMS, S.L., VIVO EN RED S.L, CENTRO DE
    INVESTIGACION Y DIAGNOSTICO RADIOLOGICO S.L, CENTRO MEDICO DE DIAGNÓSTICO POR LA IMAGEN S.L, CENTRO RADIOLOGICO COMPUTARIZADO S.A.,
    GENYCA INNOVA ANALISIS Y DIAGNOSTICO GENÉTICO S.L., IMAGEN MEDICA DIGITAL, SERVICIOS DIAGNOSTICOS S.A., RADIOPIXEL, S.L., TESLAS EMPRESARIAL
    SL., VIVO PIO XII SL. ALLIANCE MEDICAL LA RIOJA S.L., OSMAN SOLUTIONS S.L.). Finalidad: Prestación de asistencia médica solicitada. Legitimación:
    Cumplimiento de una obligación legal. Consentimiento del interesado o de su representante legal. Interés vital. Destinatarios: Están previstas cesiones de datos a:
    Administración pública con competencia en la materia. Derechos: Tiene derecho a acceder, rectificar y suprimir los datos, así como otros derechos, indicados en la
    información adicional, que puede ejercer enviando un correo electrónico con copia de su NIF a la siguiente dirección electrónica: info@vivodiagnostico.com.
    Procedencia: Propio interesado o representante legal. Información adicional: Puede consultar información adicional y detallada sobre Protección de Datos en
    nuestra página web: http://www.vivodiagnostico.com. Delegado de Protección de Datos: GRUPO REINVENTALIA S.L. Contacto DPD.: dpd@vivodiagnostico.com

    C/ Alegría 18, Majadahonda, Madrid 28220 (Spain)


    www.genyca.es T: +34 91 634 61 06

    FPG 136 – v6 – 19/11/2020

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