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GLAUCOMA

El glaucoma (del griego glaukós, término inespecífico para verde o gris claro) es un
grupo de trastornos que difieren en su fisiopatología, factores de riesgo,
manifestaciones, tratamientos y pronósticos. Su característica común es la
degeneración progresiva del nervio óptico, con pérdida de células ganglionares de la
retina, adelgazamiento de la capa de fibras nerviosas de la retina y excavación
progresiva del disco óptico.

ETIOLOGÍA

Los principales factores de

riesgo del glaucoma son:
- Edad avanzada
- Presión intraocular
elevada
- Alta miopía
- Una historia familiar
positiva de glaucoma.
El riesgo también depende del
origen étnico. Además, la
excavación del disco óptico es
especialmente difícil de evaluar
en ojos muy miopes. Se cree que el agrandamiento del disco óptico debido a la
miopía, con el consiguiente adelgazamiento de la lámina cribosa, puede predisponer al
glaucoma. Se ha mencionado como otro posible factor patogénico el aumento de las
fuerzas de corte en la lámina cribosa causadas por los movimientos oculares en
personas con ojos muy miopes (largos).
La presión intraocular elevada, o un gradiente de presión translaminar elevado, es el
único factor de riesgo modificable para el glaucoma de ángulo abierto que se ha
identificado hasta ahora.
Schuster AK, Erb C, Hoffmann EM, Dietlein T, Pfeiffer N. The Diagnosis and Treatment of Glaucoma.
Dtsch Arztebl Int. 2020 Mar 27;117(13):225-234. doi: 10.3238/arztebl.2020.0225. PMID: 32343668;
PMCID: PMC7196841.

EPIDEMIOLOGÍA

El glaucoma es la segunda causa común de ceguera en el mundo en personas

mayores de 40 años, sólo después de la catarata; es una enfermedad ocular
silenciosa, que ocasiona ceguera irreversible.

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Según la Organización Mundial de la Salud, para este 2020 se proyecta que haya al
menos 11 millones de personas afectadas a nivel global, y en México se estima que
existen cerca de 1.5 millones con glaucoma, y hasta 50 mil casos de ceguera a causa
de su detección tardía.

Bates Souza indicó que la principal causa del glaucoma es la hipertensión ocular, y su
evolución es silenciosa y asintomática, por lo que poco a poco se va perdiendo la
capacidad visual, sin darse cuenta.

Óscar Ramos, jefe de la carrera de Optometría, dijo que se trata de un padecimiento

que “no hace ruido”, aspecto que debería generar en la población mayor de 40 años la
conciencia de hacerse estudios periódicos de la visión para estar en la posibilidad de
evitar su pérdida irreversible.

El glaucoma no es específico de adultos mayores; Muchas personas creen que el

glaucoma es un problema de salud propio de los adultos mayores, pero puede surgir
desde edades más tempranas. Quienes tienen mayor riesgo son las que tienen padres
o abuelos con el mismo padecimiento. “La probabilidad de que sea hereditaria es de
25 por ciento”, resaltó Mary Carmen Bates, especialista en rehabilitación visual.

“Lo esperado es que se manifieste después de los 40 años, y conforme avanza la

edad se vaya exacerbando; en personas mayores de 70 años la prevalencia es
superior al 70 por ciento”.

Boletín UNAM-DGCS-221. (2020, March 11). EN MÉXICO, CERCA DE 1.5 MILLONES DE PERSONAS
TIENEN GLAUCOMA. DGSC Dirección General De Comunicación Social. Retrieved May 28, 2024, from
https://www.dgcs.unam.mx/boletin/bdboletin/2020_221.html#:~:text=Seg%C3%BAn%20la%20Organizaci
%C3%B3n%20Mundial%20de,causa%20de%20su%20detecci%C3%B3n%20tard%C3%ADa.

FISIOPATOLOGÍA

La presión intraocular elevada, la presión de perfusión baja y/o la presión baja del
líquido cefalorraquídeo aumentan el gradiente a través de la lámina cribosa y
causan hipoperfusión papilar, lo que lleva a cambios estructurales y remodelación
de la lámina cribosa y a un transporte axonal alterado en las fibras del nervio
óptico. En particular, los poros de la región anterior de la lámina cribosa están
alargados en el glaucoma de ángulo abierto.

La pérdida creciente de células ganglionares de la retina conduce a un deterioro

progresivo del campo visual, que generalmente comienza en la periferia media y
luego avanza hasta que sólo queda una isla central o periférica de visión intacta.
Otras alteraciones funcionales incluyen alteraciones del contraste y de la
percepción del color y dificultades para leer.

Los mecanismos por los cuales se pierden las células ganglionares de la retina
aún no se comprenden del todo.

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Los diferentes tipos de glaucoma se clasifican según los respectivos cambios

estructurales en el segmento anterior del ojo. El humor acuoso se drena
principalmente en el ángulo de la cámara a través de la red trabecular y el canal
de Schlemm y en parte a través del flujo uveoescleral (raíz del iris, cuerpo ciliar).
El ángulo de la cámara se encuentra entre el iris y la superficie periférica posterior
de la córnea, y en su extremo el canal de Schlemm se encuentra debajo de la red
trabecular.

Glaucoma de ángulo abierto el ángulo de la cámara está macroscópicamente

abierto, en el cierre de ángulo agudo está ocluido por el iris; esto bloquea
repentinamente la salida del humor acuoso a través de la red trabecular y el canal
de Schlemm, provocando una marcada elevación de la presión intraocular.

Glaucoma secundario de ángulo abierto, hay cambios del ángulo de la cámara

que son visibles al microscopio (gonioscopio), como el depósito de pigmento (en
el glaucoma pigmentario) o el depósito de proteínas (en el glaucoma
pseudoexfoliación), que elevan la presión intraocular. Los mecanismos que
conducen a una presión intraocular elevada en el glaucoma primario de ángulo
abierto no se comprenden completamente.

Schuster AK, Erb C, Hoffmann EM, Dietlein T, Pfeiffer N. The Diagnosis and Treatment of Glaucoma.
Dtsch Arztebl Int. 2020 Mar 27;117(13):225-234. doi: 10.3238/arztebl.2020.0225. PMID: 32343668;
PMCID: PMC7196841.

CUADRO CLÍNICO

Al principio, el glaucoma no suele

presentar ningún síntoma. Es por
eso que la mitad de las personas con
glaucoma ni siquiera sabe que lo
tiene.
Con el tiempo, es posible que pierda
lentamente la visión, empezando por
lo general por su visión lateral
(periférica), especialmente el área de
su visión que está más cerca de la
nariz. Debido a que sucede tan
lentamente, muchas personas no
pueden darse cuenta al principio de
que su visión está cambiando.
Sin embargo, a medida que la enfermedad empeora, es posible que empiece a notar
que ya no puede ver las cosas hacia los lados. Sin tratamiento, el glaucoma puede
eventualmente causar ceguera.

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El cierre del ángulo agudo puede manifestarse con dolor que se irradia desde el ojo,
discapacidad visual, hiperemia conjuntival y, a veces, náuseas y vómitos con un globo
tenso y duro como una roca. Esta es una emergencia que requiere la consulta
inmediata de un oftalmólogo.

DIAGNÓSTICO

El glaucoma de ángulo cerrado agudo se puede manifestar con dolor irradiado del ojo,
con disminución visual, con hiperemia conjuntival, en algunas ocasiones náuseas y
vómito, y el globo ocular como una roca. En contraste, el glaucoma de ángulo abierto
usualmente no se vuelve sintomático hasta que alcanza un estadio avanzado. Si
tienen algún defecto en los campos visuales, usualmente no se encuentran en la
misma parte de los campos visuales de ambos ojos, y son bien compensados por la
visión binocular. Es por esto que las personas con glaucoma de ángulo abierto
generalmente no reportan síntomas, o muchos desconocen completamente que
padecen de esta condición.
Detección temprana
Esta condición solo es sintomática cuando alcanza estadios avanzados. La Asociación
Oftalmológica recomienda exámenes regulares para la detección temprana en
pacientes de 40 años o mayores. Exámenes regulares son especialmente importantes
en grupos de riesgo con elevada incidencia y prevalencia de estos desórdenes, por lo
que podría ser diagnosticado y tratado en estadios tempranos.
La base del diagnóstico del glaucoma es la realización de fondo de ojo con la
examinación del disco del nervio óptico y las fibras del nervio retiniano. Cambios
glaucomatosos se manifiestan con pérdida de la cubierta neuroretineana y
ensanchamiento de la excavación del nervio óptico. Los campos visuales también
deben ser examinados para evaluar el grado de deterioro en la función resultante por
la pérdida de fibras del nervio óptico y proveer una guía para el tratamiento.
Anexos
La valoración y la examinaron de los anexos del ojo son de ayuda para determinar la
presencia de varias condiciones asociadas con glaucoma secundario. Un ejemplo de
la asociación entre los cambios en los anexos y enfermedades sistémicas es la
esclerosis tuberosa (Sx de Bourneville), en donde el glaucoma puede ocurrir
secundario a una hemorragia del vítreo, neo vascularización del segmento anterior y
desprendimiento de la retina.

TRATAMIENTO

El manejo del glaucoma se centra en bajar la presión intraocular, el cual sigue siendo
el principal método de tratamiento. El objetivo de la presión intraocular para un
ojo en particular se establece con un número de factores, incluidos la presión
pretratamiento, el riesgo de progresión, el daño al nervio óptico y la edad.

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Terapia médica
Las gotas que se pueden utilizar para la disminución de la presión intraocular se
pueden dividir en cinco grandes clases:
• Análogos de las prostaglandinas
• Beta bloqueadores
• Diuréticos
• Agonistas colinérgicos
• Agonistas alfa
La monoterapia con análogos de las prostaglandinas o beta bloqueadores es
frecuentemente la primera línea de tratamiento Los análogos de las prostaglandinas
disminuyen la presión intraocular, reduciendo la resistencia de la fuga, lo que resulta
en disminución del flujo del humor acuoso a través de la vía uveoscleral.
Los beta bloqueadores, por su parte, reducen la presión intraocular, disminuyendo la
formación del humor acuoso.
Terapia láser
Trabeculoplastia con láser, mecanismo aún no es bien entendido, se piensa que es
debido a la energía térmica directa sobre la malla trabecular, la cual produce cicatrices
focales, y de este modo abre espacio en las estructuras adyacentes o se le atribuye a
la inflamación producida por citoquinas y fagocitos, los que inducen a cambios
estructurales con mejoría del flujo
Terapia quirúrgica
• Trabeculectomía: cuando la terapia médica y láser no son efectivas para controlar la
presión intraocular, cirugías incisionales más invasivas como la trabeculectomia son
recomendadas. La trabeculectomia sigue siendo el Gold standard para las cirugías de
glaucoma
• Implantes de drenaje en glaucoma: tradicionalmente, estos implantes se han
usado mayormente en el glaucoma refractario, sin embargo, han ido ganado terreno y
se usan en casos de glaucoma no refractario. Todos los implantes comparten un
diseño similar y consistencia de un tubo que es usado para desviar el humor acuoso
de la cámara anterior del ojo a un embalse externo.
• Cirugía de glaucoma no penetrante: las cirugías no penetrantes del glaucoma,
como la esclerectomia profunda y la viscoanalostomia, fueron popularizadas como
alternativa a la trabeculectomia, con pocas complicaciones. La mayor diferencia entre
es que este procedimiento envuelve la creación de una membrana de filtración en
lugar de una esclerostomia.

PRONÓSTICO

El glaucoma de ángulo abierto no se puede curar. Usted puede manejarlo y conservar

la vista siguiendo las instrucciones de su proveedor.
El glaucoma de ángulo cerrado es una emergencia médica. Usted necesita tratamiento
de inmediato para salvar su visión.
Los bebés con glaucoma congénito por lo general se recuperan bien (buen pronóstico)
cuando la cirugía se hace a tiempo.
El pronóstico para el glaucoma secundario depende de lo que esté causando la
afección.

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MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y RECOMENDACIONES

La prevención depende del tipo de glaucoma. No se puede prevenir el glaucoma de

ángulo abierto. La mayoría de las personas no tiene síntomas. Pero usted puede
ayudar a prevenir la pérdida de la visión.

Un examen ocular completo puede ayudar a detectar glaucoma de ángulo abierto

oportunamente, cuando es más fácil de tratar.
Todos los adultos deben hacerse un examen oftalmológico completo a los 40 años.
Si usted está en riesgo de glaucoma, debe hacerse un examen oftalmológico completo
antes de los 40 años.

Usted debe hacerse exámenes oculares regulares según lo recomiende su proveedor.

Si está en riesgo de glaucoma de ángulo cerrado, su proveedor puede recomendar
tratamiento antes de que tenga un ataque para ayudar a prevenir el daño ocular y la
pérdida de visión..

National Eye Institute. (2023, November 15). Glaucoma. NIH. Retrieved May 28, 2024, from
https://www.nei.nih.gov/espanol/aprenda-sobre-la-salud-ocular/enfermedades-y-afecciones-de-los-ojos/gla
ucoma

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EXOFTALMOS TIROIDEO

La tiroides es la glándula endocrina que

produce y libera las hormonas T3 y T4.
El hipertiroidismo es una enfermedad
que ocurre cuando esta glándula
tiroidea produce más hormonas de lo
normal.

Los pacientes con hipertiroidismo

pueden sufrir de una condición
oftalmológica llamada exoftalmo
tiroideo. Esta afección provoca que los
ojos se proyecten hacia afuera de la
cavidad ocular, dando la sensación de
ojos saltones.
El exoftalmo tiroideo es una condición
que provoca la proyección de los ojos
hacia afuera de la cavidad ocular.
Puede estar presente en una o ambas
estructuras a la vez y da la sensación de que la persona tiene los ojos saltones.

Los pacientes con esta anomalía tiroidea deben acudir al oftalmólogo de forma regular
para examinar sus ojos. Las estructuras oculares y el sistema visual suelen verse
afectados por las enfermedades tiroideas.

El exoftalmo es más común en mujeres jóvenes y fumadoras. Esta enfermedad puede

llegar a ser muy grave, ya que la órbita del ojo no es extensible y no tolera este
proceso inflamatorio.

El exoftalmos tiroideo puede llegar a comprimir el nervio del ojo y provocar la pérdida
de visión permanente.

Área Oftalmológica Avanzada. (2020, September 21). Exoftalmo tiroideo. Retrieved May 28, 2024, from
https://areaoftalmologica.com/terminos-de-oftalmologia/exoftalmo-tiroideo/

ETIOLOGÍA

La mayoría de los casos de exoftalmo tiroideo están causados por una orbitopatía
tiroidea. Esta enfermedad inflamatoria afecta a las personas con hipertiroidismo y
provoca el aumento de volumen de la grasa orbitaria y de los músculos extraoculares.
La orbitopatía tiroidea puede afectar también a pacientes que no sufren hipertiroidismo
e incluso a personas que no presentan problemas en la glándula tiroideas.

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Otras afecciones que pueden provocar exoftalmo tiroideo son:

- Tumores orbitarios.
- Ojos grandes.
- Miopía alta.
- Glaucoma congénito.
Área Oftalmológica Avanzada. (2020, September 21). Exoftalmo tiroideo. Retrieved May 28, 2024, from
https://areaoftalmologica.com/terminos-de-oftalmologia/exoftalmo-tiroideo/

EPIDEMIOLOGÍA

Se estima una incidencia de afectación orbitaria de entre un 25 a un 50% de los

pacientes afectos de síndrome de Graves. Esta afectación puede ir desde
manifestaciones leves a síntomas mayores. Únicamente un 5% de los pacientes con
orbitopatía tiroidea (OT) requerirá por ello un tratamiento más agresivo, como
glucocorticoides o radioterapia. La existencia de algún grado de orbitopatía en el
síndrome de Graves corresponde a una incidencia en la población general de unas 16
mujeres y 3 hombres por cada 100.000 habitantes, con una relación mujeres:hombres
de 5:11,2. Suele iniciarse entre la tercera y cuarta décadas de vida. Su presentación
clínica puede ser más severa en ancianos y en hombres, y más leve en asiáticos.

Galindo-Ferreiro, A., & Marqués-Fernández, V. (2022, May 2). Orbitopatía tiroidea. Revisión sobre puntos
clave para el diagnóstico y tratamiento. Scielo. Retrieved May 28, 2024, from
https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2444-79862021000400010#:~:text=OT%20es%20u
na%20enfermedad%20inflamatoria,el%20sexo%20y%20la%20raza.

FISIOPATOLOGÍA

La fisiopatología de la OT no está clara aún. El hipertiroidismo está producido por

la interacción de las inmunoglobulinas estimulantes del tiroides (TSI) con los
receptores de TSH, existiendo un autoantígeno común al tejido tiroideo y a los
tejidos orbitarios. En la OT nos encontramos con un aumento de volumen de los
músculos extraoculares, de la grasa y del tejido conectivo al que se llega por un
mecanismo de reconocimiento del antígeno que comparten tiroides y tejidos
orbitarios por parte de los linfocitos T autorreacivos y los linfocitos T CD4+,
segregando estos últimos citocinas que van a activar a los CD8+ y los fibroblastos
que secretan glucasaminoglicanos, produciendo un efecto osmótico que
edematiza el espacio retroorbitario, con el consiguiente edema periorbitario y
muscular que conduce a la aparición de proptosis. Por otro lado, se produce un
aumento del tejido graso de la órbita debido a la transformación
hormonodependiente de los fibroblastos en adipocitos; además existe una
infiltración muscular de linfocitos, macrófagos y mastocitos que producen
desestructuración-atrofia de dicha musculatura que altera su función [6-8]. Sin

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embargo hay pacientes con OT en los que no se detecta anti TSI. Por eso se
sabe que hay otro mecanismo implicado en la OT. La inmunoglobulina que activa
el receptor del factor de crecimiento tipo I de insulin-like

Galindo-Ferreiro, A., & Marqués-Fernández, V. (2022, May 2). Orbitopatía tiroidea. Revisión sobre puntos
clave para el diagnóstico y tratamiento. Scielo. Retrieved May 28, 2024, from
https://scielo.isciii.es/scielo.php?script=sci_arttext&pid=S2444-79862021000400010#:~:text=OT%20es%20u
na%20enfermedad%20inflamatoria,el%20sexo%20y%20la%20raza.

CUADRO CLÍNICO

Los síntomas del exoftalmo tiroideo son:

Retracción del párpado superior que afecta a la apariencia del rostro al provocar
expresión de miedo o sorpresa.
Irritación de la conjuntiva del ojo y los tejidos orbitarios.
En algunos casos, el exoftalmo puede estar acompañado de estrabismo o diplopía
Área Oftalmológica Avanzada. (2020, September 21). Exoftalmo tiroideo. Retrieved May 28, 2024, from
https://areaoftalmologica.com/terminos-de-oftalmologia/exoftalmo-tiroideo/

DIAGNÓSTICO

El papel del endocrino es fundamental para determinar los valores de hormonas

tiroideas e hipofisarias (T3, T4, TSH), y el tratamiento más adecuado: fármacos
antitiroideos, iodo radiactivo o tiroidectomía total o subtotal para conseguir el
eutiroidismo
Dentro de las tareas a desarrollar por parte del oftalmólogo, están las siguientes:

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- Historia clínica y oftalmológica detallada.

- Medida de agudeza visual.
- Medida grado exoftalmos (exoftalmometría de Hertel)
- Lámpara de hendidura: detectar alteraciones de superficie ocular.
- Tonometría: posición primaria y en supraducción (Test de Braley).
- Exploración de fondo de ojo.
- Evaluación retracción palpebral superior e inferior.
- Evaluación de motilidad ocular extrínseca e intrínseca.
- Test de colores (si sospecha neuropatía óptica).
- Campo visual: búsqueda escotomas centrales o paracentrales.
- TAC orbitario diagnóstico para valoración de exoftalmos −línea interzigomática
mediante técnica de Segni−, musculatura, para casos de duda diagnóstica con
pseudotumor − tumor orbitario, y terapéutic para la planificación quirúrgica en
casos de descompresión.
- Analíticas seriadas anticuerpos anti TSI (anti-Trab).

TRATAMIENTO

El tratamiento en la orbitopatía tiroidea puede variar en función de los síntomas que se

manifiestan y el tiempo transcurrido con la patología.

En casos de pacientes que padecen OT leve, sin visión doble o úlceras corneales se
suele realizar un tratamiento conservador de la córnea mediante lubricación ocular,
para protegerla de la desecación por exposición y un tratamiento sistémico con selenio
vía oral para frenar el proceso inflamatorio de la enfermedad.

Cuando existe una progresión de la enfermedad y los síntomas empiezan a afectar la

visión, el tratamiento utilizado son los antiinflamatorios, concretamente la
metilprednisolona endovenosa. En los casos más graves, la inflamación puede dar
lugar a fibrosis y afectar a los músculos y la grasa orbitaria provocando unas secuelas
permanentes que van a requerir tratamiento con cirugía para mejorar la sintomatología
y el aspecto de los párpados. La cirugía consiste en descompresión orbitaria; Existen
dos grandes grupos de descompresiones orbitarias:

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Descompresión ósea, mediante extirpación de las diferentes paredes óseas de la

órbita.
Descompresión grasa, mediante extirpación de contenido intraorbitario del paquete
ínfero-temporal

En casos en los que no hay respuesta a los tratamientos médico y hay riesgo de
pérdida de visión permanente o las secuelas son muy importantes como grandes
exoftalmos o úlceras corneales que afectan a la visión el tratamiento requerido es una
cirugía mediante descompresión orbitaria para corregir la proptosis u ojos saltones.

En el caso de pacientes fumadores, es muy importante dejar el tabaco para que la OT

mejore.

Ibáñez, Dra. N. (2024, February 1). Orbitopatía tiroidea. ¿Qué es y cómo se trata? Centro
Oftalmológico De Barcelona. Retrieved May 28, 2024, from
https://icrcat.com/enfermedades-oculares/orbitopatia-tiroidea/#:~:text=%C2%BFC%C3%B3mo
%20se%20diagnostica%3F,funci%C3%B3n%20de%20la%20gl%C3%A1ndula%20tiroides.

PRONÓSTICO

Si la protuberancia ocurre repentinamente, existe un pequeño riesgo de que el nervio

óptico esté comprimido por la presión causada por el exoftalmos y, por lo tanto, sin un
tratamiento rápido, la vista puede verse afectada.

Sin embargo, si se presentan síntomas de enfermedad de la tiroides, el exoftalmos

puede disminuir con el tiempo y el tratamiento. Algunas veces, será necesaria una
cirugía correctiva para evitar que los ojos se abomben permanentemente.

En algunos casos de exoftalmos, a los pacientes les quedan problemas de visión a

largo plazo, como visión doble, pero los problemas permanentes son raros.a

Dr. Joaquim Cabot García. (2023, June 21). EXOFTALMOS. Top Doctors España. Retrieved
May 28, 2024, from
https://www.topdoctors.es/diccionario-medico/exoftalmos#:~:text=Pron%C3%B3stico%20de%2
0exoftalmos,la%20vista%20puede%20verse%20afectada.

MEDIDAS DE PREVENCIÓN Y RECOMENDACIONES

Todos los pacientes diagnosticados de una disfunción tiroidea deberían acudir a un

oftalmólogo para realizar una revisión completa y poder anticiparse a las posibles
complicaciones. En fases iniciales, el exoftalmos sólo se puede detectar mediante
técnicas de imagen.
Dr. Joaquim Cabot García. (2023, June 21). EXOFTALMOS. Top Doctors España. Retrieved May 28,
2024, from
https://www.topdoctors.es/diccionario-medico/exoftalmos#:~:text=Pron%C3%B3stico%20de%20exoftalmo
s,la%20vista%20puede%20verse%20afectada.

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