Universidad Autnoma de Tamaulipas Facultad de Medicina de Tampico

APARATO GENITOURINARIO

ANATOMA E HISTOLOGA RENAL.

ESTRUCTURAS ENCONTRADAS EN LA REGIN CORTICAL RENAL

Corpsculos renales Tbulos Contorneados proximales
Arteriola eferente aferente Tbulo Contorneado Distal Tubo coletor cortical Asas de Henle

CRTEX RENAL
Vasos peritubulares

MEDULA RENAL

Estructuras encontradas en la regin medular renal

CORTEZA RENAL
Asas de Henle (porcin fina y gruesa)

MEDULAR RENAL
Tubo coletor medular
Vasos rectos

FISIOLOGA RENAL

PROCESOS RENALES
Filtracin. Secrecin. Reabsorcin. Excrecin.

Se filtran = 180 L/da. Volumen de orina = 1.5 L/da.

Palpacin
1.

Del rin izquierdo.

Lado izquierdo del paciente. Mano derecha detrs del paciente y paralela con la 12 costilla. Levante la mano e intente desplazar el rin hacia delante. Ponga la mano derecha en el cuadrante superior derecho, lateral y paralela al msculo recto. Pida al sujeto que inspire profundo y presione con la mano derecha tratando de capturar el rin. Libere poco a poco la presin de la mano derecha . Describa.

Valoracin de la sensibilidad renal.

La presin de las puntas de los dedos puede ser suficiente para descubrir la sensibilidad de esta zona. Coloque la bola de la mano en el ngulo costo vertebral y golpala con la superficie cubital del puo.

PALPACION DEL URETER

El urter no se alcanza por PALPACION salvo que se encuentre alterado (Uretritis - Clculo enclavado ) A. Punto Ureteral superior o para umbilical (borde ext del Recto ant linea horizontal umbilical) B. Punto Ureteral medio (borde ext del Rect ant punto bisiliaca) C. Punto Ureteral inferior
( se explora por tacto rectal o vaginal

DOLOR URETERAL
Obstruccin aguda Dolor lumbar por distensin capsular + dolor clico por espasmo muscular de la pelvicilla renal, Irradia del ngulo costo-vertebral hacia abajo, a la parte anterior del cuadrante abdominal inferior, siguiendo el curso del urter. En el varn puede percibirse en la vejiga, escroto, testculo. En la mujer en la vulva Intensidad dada por hiperperistalsis

EXAMEN DE LA VEJIGA

EXAMEN DE LA VEJIGA
La vejiga normal no puede palparse a no ser que se halle distendida En la retencin aguda puede llegar a sobrepasar el ombligo Masa dura en centro de la pelvis de nios pequeos : vejiga hipertrfica, por obstruccin por vlvulas uretrales posteriores Puede formar parte de una hernia inguinoescrotal Palpacin bimanual (abdominorectal) puede revelar una neoplasia vesical

DOLOR VESICAL

Intenso en rea suprapbica Cistitis intersticial y ulceracin vesical poco frecuentes Retencin urinaria crnica por obstruccin del cuello de la vejiga o vejiga neurgena La causa ms comn es infeccin.

FISIOLOGIA:
El volumen de orina preciso para mantener la homeostasia depende de dos factores: 1. La carga de solutos o sustancias de desecho que hay que eliminar del organismo y La capacidad del rin para concentrar la orina.

2.

Un adulto medio debe excretar diariamente unos 600-800 miliosmoles de solutos. Como la mxima concentracin de la orina por parte del rin sano es de 1.200 mosm/kg, se precisa un volumen mnimo aproximado de 500 ml de orina al da para mantener el balance.

LITIASIS RENAL Trozo de material slido que se forma dentro del rin a partir de sustancias que estn en la orina. La piedra se puede quedar en el rin o desprenderse y bajar a travs del tracto urinario. La intensidad de la sintomatologa (dolor) est relacionada con el tamao del clculo. Los clculos pueden quedarse trabados produciendo: Dolor agudo en la espalda o en la parte lateral. Hematuria, nuseas y vmitos. Orina con olor fuerte o turbia. Poliuria, ardor al orinar. Escalofros y fiebre.

DEFINICIN
Oliguria: corresponde a una diuresis menor de 400 ml diarios.
Oligoanuria: corresponde a un volumen urinario menor de 100 ml diarios. Anuria: falta absoluta de emisin de orina, debida principalmente a obstruccin urinaria o necrosis cortical renal.

CAUSAS
Se clasifican en tres grupos:
Prerrenales Renales Postrrenales

DEFINICIN
Sndrome clnico que se manifiesta por un descenso brusco de la capacidad del rin de mantener la homeostasis del medio interno, que provoca un fracaso en la eliminacin de productos de desecho metablico, alteraciones equilibrio electroltico, cido base y de volumen.

Paciente con hidrocele gigante, insuficiencia renal aguda y sepsis, con deslizamiento completo vesical y ureteral.

INSUFICIENCIA RENAL AGUDA IDENTIFICACION

RETENCIN NITROGENADA Urea y Cr del suero VOLUMEN DE ORINA Oligoanrica: < 0,5 ml/kg/h < 500 ml/da/1,73 m2 No oligrica: diuresis normal o > 2 ml/kg/h

Fisiopatologa de la IRA
Mecanismos de reduccin de FG por nefrotxicos

Sustancias endgenas o exgenas

Lesin directa de clulas

Retro difusin urinaria

Obstruccin tubular Activacin macular

Sntesis local de metabolitos vasoconstrictores

Reduccin de flujo plasmtico Y/o del coeficiente de UFG

Reduccin de FG

Fisiopatologa de la IRA
Mecanismos de reduccin de FG por obstruccin

Oclusin de la luz tubular Restos de clulas, cadenas ligeras, cristales frmacos Uropata obstructiva Aumento de presin hidrosttica en capsula de Bowman

Reduccin de FG

SNDROME DE VIENTRE EN CIRUELA PASA (PRUNE BELLY)

Esta definido por la triada de: ausencia total o parcial de la musculatura abdominal, malformacin de vas urinarias y criptorquidia bilateral.

FISIOPATOLOGA

ENFOQUE AL PACIENTE:
El objetivo del estudio del paciente con oligoanuria es determinar la causa.

La historia clnica brinda la informacin para identificar los pacientes con enfermedad crnica o aguda, adems de antecedentes patolgicos y/o familiares.

ENFOQUE AL PACIENTE:
Manifestaciones clnicas y de laboratorio
Sedimento urinario: nos orienta hacia la localizacin de la afeccin Cilindros hemticos = alteracin a nivel glomerular Cilindros leucocitarios = alteracin a nivel intersticial Cilindros granulosos y restos de clulas tubulares = alteracin a nivel tubular Laboratorio: ionograma Ecografa: observo tamao renal, presencia de clculos y dilatacin de vas urinarias

Exploracin fsica:
Falta de turgencia, hipotensin ortosttica, taquicardia, perdida de peso
dx. Hipovolemia y azoemia

Reduccin de flujo sanguineo renal efectivo

ICC, cirrosis heptica

Edema, distensin yugular, congestin pulmonar

Definicin:

Es la diursis de 24 horas superior a 3L.

Ingestin excesiva de agua y de lquidos

Ingesta excesiva de sal o de glucosa

Reabsorcin de edemas Diurticos osmticos.

Causas:

Insuficiencia renal
Polidipsia psicgena Neuropata, hipopotasmica Ingesta excesiva de sal o de glucosa

Tipos de poliuria
Segn su mecanismo de accin: poliuria fisiolgica poliuria patolgica
Segn su concentracin: Poliuria osmolar Poliuria acuosa

POLIURIA FISIOLGICA
En individuos normales, a la ingestin de cantidades crecientes de agua libre de solutos acompaa un aumento progresivo del volumen urinario como consecuencia de la inhibicin de la secrecin de hormona antidiurtica y la modificacin del mecanismo renal de concentracindilucin.

Puede presentarse como poliuria ocasional o mantenerse mediante la ingesta de agua como sucede en la poliuria de la polidipsia psicgena

POLIURIA PATOLGICA
Expresa alteracin funcional orgnica de origen renal o extrarrenal.
IRA( ETAPA POLIURICA) IRC( glomerular, vascular, tubular, intersticial) Desobstruccin de las vas urinarias Diabetes inspida nefrogenica( falta de respuesta a ADH)

Causas renales

Causas Extrarrenales

Diabetes inspida neurogenica Diabetes mellitus Infusin de manitol y ClNa Hipercalcemia

POLIURIA ACUOSA:

Diuresis > a 3 L osmolalidad urinaria < 250 mosmol/L

Diuresis acuosa

Ocurre en:

Infusin de soluciones hipotnicas

Polidipsia primaria (generalmente Na=135-140) Diabetes inspida (Na=140-145) Diurticos de asa

Disminucin de la concentracin plasmtica de ADH

POLIURIA OSMTICA:

volumen de orina > de 3 L/da y la osmolalidad urinaria es > 300 mosmol/litro

Diuresis de solutos Ocurre en la Diabetes mellitus, Yatrgena (tratamiento con salino, manitol) Alimentacin hiperproteica.

poliuria

Densidad urinaria Osm urinaria Menos de 1005 Menos de 200 mosm/l Mas de1010 Mas de300mosm/l

Diuresis acuosa natremia

Diuresis osmotica glucosuria Positiva Diabetes mellitus Glucosuria renal Negativa Urea plasmtica

Natremia normal

Natremia aumentada Diabetes inspida

Ingesta excesiva de agua

Prueba de ADH

Urea aumentada: IRA (fase polirica) Poliuria posobtructiva Hipercatabolismo

Urea Normal: Diurticos Solutos exgenos Defecto tubular

POSITIVA: Diabetes Inspida Central

NEGATIVA: Diabetes inspida nefrogenica

Pruebas de laboratorio
Glucosa, calcio, electrolitos en sangre, osmolaridad y recoleccin de orina de 24hs volumen, osmolaridad, electrolitos urinarios ndice de flujo urinario.

Origen de la poliuria

Sndromes Irritativos

TRASTORNOS INFLAMATORIOS
Alteraciones en la eliminacin de orina
Disuria Polaquiuria Tenesmo Retencin vesical Urgencia miccional
Alteraciones del ritmo
Nicturia Nocturia Enuresis

DISURIA
Dificultad en la eliminacin de orina que puede referirse como dolor o ardor durante la miccin. Se vincula con enfermedades de las vas urinarias bajas. Puede relacionarse con el pasaje de cogulos o clculos.

Disuria en Mujeres
Vaginitis por cndida
Vulvitis o dermatitis por contacto Cistitis, uretritis Retencin urinaria

Disuria en Hombres
Uretritis causada por gonorrea o clamidias. Prostatitis Infeccin Urinaria

POLAQUIURIA
Aumento de la frecuencia miccional (a intervalos de 2 h, o ms de 7 veces/da) pero con un volumen urinario disminuido. Miccin frecuente no asociada a un aumento del volumen de orina.

Factores que intervienen en la miccin

E. inflamatorias u obstructivas del aparato genitourinario. Frmacos Irritantes vesicales (alcohol, caf) Inflamacin vesical

Polaquiuria

TENESMO / RETENCIN
Persistencia del deseo de orinar, despus de terminada la miccin. Sensacin de evacuacin incompleta de la vejiga. Imposibilidad de evacuar la vejiga total o parcialmente. Obstruccin del flujo urinario. Causas:
Hipertrofia prosttica Clculos Lesiones traumticas de la uretra

Urgencia Miccional
Es la necesidad imperiosa de orinar con independencia del volumen. Causas: Inflamacin vesical Hipertrofia prosttica Embarazo

HISTORIA CLINICA
Cundo comenz a presentarse la miccin dolorosa? Hay dolor slo al orinar? Desaparece el dolor despus de orinar? El dolor se siente en la uretra? Hay dolor de espalda? Hay drenaje o secrecin entre micciones? Es el olor de la orina anormal? Hay cambios en el volumen o en la frecuencia de la miccin? Se presenta urgencia de orinar?

Se detect algo de sangre en la orina? Qu medicamentos est tomando? Est o podra estar embarazada? Ha habido alguna infeccin de vejiga previamente? Hay erupciones o picazn en el rea genital? Ha hecho un cambio recientemente en la marca de jabn, detergente o suavizante de ropa? Ha tenido relaciones sexuales con una persona que tenga o pueda tener gonorrea o clamidia?

NICTURIA
Aumento del n de micciones durante las horas de sueo.

Causas

Renales

Extrarrenales

Nicturia
Causas Renales
IRC
Incapacidad del rin para concentrar la orina.

Causas Extrarrenales
Estados edematosos Disminucin de la capacidad vesical

Urea

Carga Osmtica

Irritabilidad por un tumor, clculo, infeccin.

NICTURIA
Es la inversin del ritmo de la diuresis con eliminacin de >cantidad de orina por la noche que durante el da.

ENURESIS
Miccin involuntaria e inconsciente durante el sueo.

HEMATURIA
Es la eliminacin por la orina de una cantidad anormal de eritrocitos. Puede ser: Microscpica: presencia de > 5 hemates/ campo o ms de 5,000 hemates/min. Macroscpica: ms de 500,000 hemates/min.

H. Glomerular Son espiculados

Presentan muchas formas y tamaos.

No glomerular No son espiculados

Tamao uniforme

Hematuria: clasificacin etiolgica.

Hematurias glomerulares Familiares - Sndrome de Alport -Hematuria familiar benigna hereditarias Hematurias no glomerulares Congnitas - Poliquistosis renal - Enfermedades metablicas Adquiridas - Medicamentos nefrotxicos -Productos de contraste radioopacos

Adquiridas - Glomerulonefritis aguda - Glomerulonefritis membranoproliferativa Vas urinarias -Glomerulonefritis membranosa - Cistitis hemorrgica - Pielonefritis Sistmicas - Litiasis - Lupus eritematoso diseminado - Hipercalciuria -Sndrome hemoltico-urmico - Anomalas vasculares - Tumores Infecciones - Obstruccin, Traumatismos - Glomerulonefritis aguda post estreptoccica - Endocarditis bacteriana subaguda Coagulopatas

FALSA HEMATURIA:
Hemoglobinuria:(anemia de clulas falciformes, sndrome urmico hemoltico, etc.) El suero adquiere un color rosado. Mioglobinuria (ejercicio intenso, fiebre, rabdomilisis, traumatismo generalizado, polimiositis, etc.) No se acompaa de cambio de coloracin del suero. Colorantes : alimentos, medicinas. Betacianina (remolacha), rodamina B (dulces), fenolftalena (medicamentos).

Clasificacin Semiolgica
Por la intensidad Ritmo de eliminacin Asociacin con otros sntomas o signos De acuerdo a su origen Por su relacin con la miccin Macroscpica Microscpica Recurrentes Persistentes Sintomtica Asintomtica Glomerulopatas Trastornos urolgicos Inicial Terminal Total

SINDROME NEFRITICO
Paciente con sndrome nefritico, observe el edema palpebral y la facies abogotada caracterstica, as cmo una leve palidez (ficticia) que se observa en los labios

DEFINICION
Sndrome caracterizado por cambios inflamatorios, proliferacin celular, infiltracin leucocitaria, formacin de medias lunas o areas de necrosis en estructuras internas del rin, especficamente, los glomrulos.

El sndrome nefrtico clsico incluye: Hematuria Proteinuria moderada Hipertensin arterial Insuficiencia renal Edemas
Oliguria Azoemia

CAUSAS DEL SX NEFRITICO

SNDROME NEFRTICO AGUDO Caractersticas morfolgicas: Cambios inflamatorios difusos en los glomrulos Caractersticas clnicas: Aparicin sbita de hematuria con cilindros de hemates Leve proteinuria Hipertensin, edema y azoemia frecuentes GLOMERULONEFRITIS RPIDAMENTE PROGRESIVAS Caractersticas morfolgicas: Necrosis focal y segmentaria Proliferacin de clulas epiteliales (semilunas) en la mayor parte de los glomrulos Caractersticas clnicas: Insuficiencia renal fulminante Proteinuria Hematuria y cilindros hemticos.

SNDROME PROTEINRICO-HEMATRICO RENAL PRIMARIO Caractersticas morfolgicas: Cambios glomerulares Caractersticas clnicas: Hematuria macroscpica recidivante Proteinuria leve

SNDROME NEFRTICO-PROTEINRICO CRNICO Caractersticas morfolgicas: Esclerosis difusa de los glomrulos

Caractersticas clnicas: Proteinuria Cilindruria Hematuria Hipertensin Prdida insidiosa de la funcin renal a lo largo de aos.

Evaluacin del Paciente

1- Anamnesis

-Enf. Actual
-Antec. Personales -Antec. Familiares 2-Ex. Fsico

Signos vitales
Edemas Signos de IC

Presencia de : Faringitis, Piodermitis

Alt. Neurolgicas (Signos de HTA Encefalopatia) Fondo de Ojo (Siempre en pac. c/ alt. Sensorio ,vmitos fotofobia

Diferencias Sx Nefritico y Sx Nefrotico

Sx Nefritico
Proteinuria leve: menos de 3.5 mg/24 horas Edema de inicio facial sin llegar a la anasarca

Sx Nefrotico
Proteinuria masiva: mas de 3.5 mg/24 horas Edema de inicio facial que puede llegar a la anasarca

No
Hematuria, Oliguria Hipertensin arterial

Hiperlipidemia
Lipiduria No

Sndrome nefrtico

Paciente con sndrome nefrtico observe la anasarca con el edema escrotal y el abdomen en batracio por la ascitis masiva, con ombligo horizontalizado por el edema de pared. Tiene vena perifrica para infusin de albumina con el fin de realizar evacuacin de edemas

Corresponde a una combinacin de anormalidades clnicas y de laboratorio, correspondientes a una variedad de patologas, que tienen en comn un aumento en la permeabilidad de la pared capilar glomerular a las protenas plasmticas. As, el SN puede definirse como proteinuria > a 3,5 gr/24, que produce hipoalbuminemia (< 3.0 gr/dl) y en forma variable, edema, hiperlipidemia, lipiduria e

hipercoagulabilidad.

Sndrome Nefrtico
Ocurre como consecuencia de varias enfermedades, las cuales pueden ser glomerulopatas primarias o bien enfermedades de carcter general. Sus principales manifestaciones son: 1- Proteinuria masiva, con prdidas diarias de 3,5g a ms 2- Hipoalbuminemia, con valores de albmina en plasma inferiores a 3g/dL 3- Edema generalizado. 4- Hiperlipidemia y lipiduria.

Tpicamente desarrollan edema en extremidades inferiores, en regin periorbitaria y tejido escrotal. Tambin puede aparecer derrame pleural y ascitis

Paciente con sndrome nefrtico, observe el edema escrotal intenso.

Edema marcado en sndrome nefrtico (fvea)

Ascitis en paciente con hipoalbuminmia secundaria a sndrome nefrtico (GNDL)

Causas del Sndrome Nefrtico

Glomeruloesclerosis focal y segmentaria

Se caracteriza por esclerosis de algunos, pero no todos, los glomrulos (focal), y en los glomrulos afectados slo una parte del ovillo capilar est afectada (segmentaria). Caractersticas: Es ms comn en adultos Hay hematuria, reduccin del FG e HTA La proteinuria es no selectiva Respuesta a cortico terapia pobre Hay progresin a enfermedad renal terminal Se asocia a infeccin por VI

NEUMATURIA

Gas con la orina Fstula entre las vas urinarias y el intestino Ocurre ms frecuente en la vejiga o uretra La mayor parte de las fstulas vesicales se producen por CA de colon sigmoideo, diverticulitis, enteritis regional, traumatismos. Las anomalas congnitas explican casi todas las fstulas ureterales.

ORIENTACIN DIAGNSTICA
Clnico
Sangre
Anamnesia y exploracin clnica Hemoconcentracin Uremia prerrenal Hipoalbuminmia Dislipemidmia IgG disminuidas Oliguria. Na < 10-20 mEq/L Selectividad de proteinuria (CIg/Ctransferrina) cociente de: prot.bajo peso molec/ prot.alto peso molec Orina (tira reactiva)

Orina

Otros

Ecografa, radiografa de trax

Examen Fsico
Signos vitales Piel: prpura o petequias, erisipela, etc. Cabeza: reas de foto sensibilidad, eritema en heliotropo, consistencia nasal y auricular. Boca: focos de bacteriemia en dentadura, color y grado de humedad de las mucosas.

 Cuello: adenopatas, ingurgitacin yugular.. Trax: derrame pleural o pericrdico, adenopatas axilares, soplos, signos de consolidacin pulmonar. Abdomen: Ascitis, megalias, dolor., hernias inguinales.. Genitales: edema escrotal o de labios mayores, hipospadias, criptorquidia. Neurolgico: alerta, presencia o no de signos menngeos, respuesta pupilar, signos de hipertensin endocraneana.

COMPLICACIONES
Hipovolemia Susceptibilidad a las infecciones: debido a prdida de Tromboembolismo: debido a prdida de factores
anticoagulantes (antitrombina III) y de actividad antiplasmina.

inmunoglobulinas y componentes del complemento de bajo peso molec. (factor B) (E. coli, S. pneumoniae, varicela)

Alteraciones nutricionales Disfuncin tubular renal Arterioesclerosis precoz Fracaso renal

EXAMEN GENITALES MASCULINOS

TECNICAS: -INSPECCION
-PALPACION

EQUIPO:
- GUANTES - LINTERNA PARA TRANSILUMINAR

GENITALES MASCULINOS
Examine la cantidad y distribucin del vello pubiano Examine el pene,retraiga el prepucio. Imposibilidad de retraerse : fimosis. Identifique vena dorsal Observe el glande: color, esmegma. Balanitis, balanopostitis. Identifique el meato uretral : localizacin ( ventral ), forma, secrecin al exprimir. Hipospadia, epispadia. Palpe el cuerpo de pene: sensibilidad e induracin. Priapismo.

GENITALES MASCULINOS

MEATO URETRAL

GENITALES MASCULINOS
Inspeccione el escroto y la superficie ventral del pene: color ( ms pigmentado ), textura, asimetra ( escroto izq. ms bajo). Transilumine cualquier masa escrotal: Es positiva en caso de lquido. Examine el rea inguinal y crural mientras el paciente puja. Palpe el anillo inguinal: hernias inguinales : directa e indirecta. Palpe los testculos, epiddimo ( posterolateral), conducto deferente.

PALPACION DEL ESCROTO

PALPACION DEL ANILLO INGUINAL

ANILLO INGUINAL

ESTERILIZACIN QUIRRGICA La esterilizacin quirrgica es un mtodo muy seguro de control de la natalidad, y es tambin el nico realmente definitivo. En la esterilizacin masculina, denominada vasectoma, se cortan los dos conductos deferentes, y se evita que los espermatozoides puedan llegar al pene. Estos procedimientos no afectan a la capacidad de los pacientes de seguir produciendo espermatozoides, y es raro que produzcan efectos secundarios.

PATOLOGIAS

TIPOS DE HERNIA

Hrnia inguino escrotal bilateral gigante

DOLOR PROSTATO VESICAL

Se presenta en regin Perineal y Rectal PROSTATITIS AGUDA
Dolor irradiado Perineo, Escroto y Pene Frecuente Ocupacin Rectal c/s tenesmo Dificultad en el miccin Supuracin Uretral matutina

PROSTATITIS CRONICA

Crisis recurrente de cistitis Dolor perineal o supra pbico persistente Prostatismo con Disuria y Polaquiuria

VESICULITIS SEMINAL AGUDA

Sy S principal

Dolor Clico Vesicular agudo

COLICO VESICULAR Dolor en Hipogastrio,R.Inguinal y FI* irrad al Cond. Deferente y Testculo AGUDO Fiebre - Escalofros y MEG S de irritacion Peritoneal - Nauseoso * Manifestac Urinarias son mnimas COLICO VESICULAR Presentacin clnica menos intensa SUB AGUDO persistente Disfuncin Renal.

URETRITIS GONOCOCCICA

HERPES GENITAL

BALANITIS CANDIDIASICA

CHANCRO SIFILITICO

CONDILOMA ACUMINADO

ESPERMATOCELE

EPIDIDIMITIS

equimosis cutnea secundaria a fractura de pene