Este documento presenta tres casos clínicos de pacientes con trombosis venosa profunda y revisa factores de riesgo, pruebas de diagnóstico, tipos de anticoagulación y duración del tratamiento. Los casos muestran diferentes síntomas como impotencia funcional, dolor y edema unilateral. La discusión cubre temas como factores de riesgo transitorios y permanentes, pruebas para detectar trombofilias hereditarias, uso del dímero D y ecografía Doppler para el diagnóstico, y opciones de anticoagulación
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Este documento presenta tres casos clínicos de pacientes con trombosis venosa profunda y revisa factores de riesgo, pruebas de diagnóstico, tipos de anticoagulación y duración del tratamiento. Los casos muestran diferentes síntomas como impotencia funcional, dolor y edema unilateral. La discusión cubre temas como factores de riesgo transitorios y permanentes, pruebas para detectar trombofilias hereditarias, uso del dímero D y ecografía Doppler para el diagnóstico, y opciones de anticoagulación
Este documento presenta tres casos clínicos de pacientes con trombosis venosa profunda y revisa factores de riesgo, pruebas de diagnóstico, tipos de anticoagulación y duración del tratamiento. Los casos muestran diferentes síntomas como impotencia funcional, dolor y edema unilateral. La discusión cubre temas como factores de riesgo transitorios y permanentes, pruebas para detectar trombofilias hereditarias, uso del dímero D y ecografía Doppler para el diagnóstico, y opciones de anticoagulación
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CASO CLINICO Y REVISION
TROMBOSIS VENOSA PROFUNDA ANTICOAGULACION
PRESENTACION CASOS CLNICOS
CASO 1: Mujer, de 60 aos, antecedente de obesidad, sedentarismo, hipertensin, injertos premaleolares por lceras venosas crnicas y TVP previa hace 1 ao anticoagulada por seis meses, que consulta por impotencia funcional de MMII izquierdo. Dimero D: 1250. Ecodoppler: trombosis femoral, popitea, y tibial posterior. Tto: Clexane 100mg c/12hs.
CASO 2: Mujer, de 36 aos, con ciruga vertebral hace 10 aos por escoliosis con colocacin de placa, insuficiencia venosa crnica, antecedente actual de viaje prolongado en avin, consumo de anticonceptivos, que consulta por dolor y y signos de flogosis en MMII izquierdo. Ecodoppler: trombosis. Estudios para trastorno de la coagulacin negativos.Tto: Warfarina 5mg/da. Evolucin lenta, pero favorable. Persiste dolor, edema.
CASO 3: Hombre, de 62 aos, con antecedente de Ca de pncreas, HDA, que consulta por edema unilateral en MMII desde raz de muslo. Ecodoppler: trombosis bilateral de MMII
IMPOTENCIA FUNCIONAL
DOLOR
EDEMA UNILATERAL
DISCUSION:
DISCRIMINACION ENTRE FACTORES DE RIESGO PARA TROMBOEMBOLISMO: TRANSITORIOS Y PERMANENTES.
EN QUE PACIENTES CORRESPONDE ESTUDIAR FACTORES TROMBOFILICOS HEREDITARIOS? ANTE LA SOSPECHA DIAGNOSTICA COMO SE COMIENZA EL ESTUDIO DEL PACIENTE? DIMERO D vs ECODOPPLER TIPO DE ANTICOAGULACION? HNF/HBPM/ACO DOSIS? VARIABLES: peso, funcin renal, embarazo. CONTROLES?
DURACION DE LA ANTICOAGULACION?
FACTORES DE RIESGO TRANSITORIOS CIRUGIA ANTICONCEPTIVOS TERAPIA DE REEMPLAZO HORMONAL REPOSO PROLONGADO
TROMBOFILIAS CANCER ANTICUERPOS
ANTIFOSFOLIPIDICOS ANOMALIAS, MUTACIONES Y DEFICIT DE FACTORES, PROTEINAS, ETC
PRUEBAS PARA TROMBOFILIAS
TROMBOEMBOLISMO VENOSO IDIOPATICO
1/3 ANTECEDENTES FAMILIARES
TROMBOFILIA IDENTIFICABLE
POR ENDE, SU ESTUDIO ES POLEMICO
PRIORIDAD
EVENTO ANTES DE LOS 45 AOS RECURRENCIA TROMBOSIS INUSUAL: MESENTERICA, RENAL, HEPATICA TROMBOEMBOLISMO VENOSO IDIOPATICO
SOLICITAR
Mutacin del factor V Leiden. Mutacin del protrombina-gene de G20210A. Homocisteinemia, Anticuerpos antifosfolipidico. Antitrombina. Protena C, y S. Factor VIII o IX
DIMERO D y Diagnstico TVP PROBABLE O IMPROBABLE PTE AMBULATORIO
VALOR PREDICTIVO NEGATIVO ALTO
DIMERO D
FALSOS POSITIVOS: INFECCIN, CNCER, TRAUMA Y OTROS ESTADOS INFLAMATORIOS
PACIENTES CANDIDATOS A DOPPLER
SE EXCLUYE EL DIAGNOSTICO DE TVP SIN NECESIDAD DE REALIZAR UN ECODOPPLER
ECODOPPLER
La sensibilidad y especificidad del eco-doppler es mayor del 95% para la trombosis venosa profunda proximal. Se reduce en trombosis aislada, por lo que se sugiere repetir a la semana. La venografa es til para confirmar el diagnstico cuando la eco no es concluyente (ej. Trombosis venosa profunda aislada distal). Cuando no pueden regresar para un estudio ecogrfico seriado o la sospecha clnica es alta y el eco-doppler es normal.
TRATAMIENTO
HEPARINA NO FRACCIONADA Rta variable x unin no especifica a proteinas: control con KPTT Rango de 1.5 a 2.5 del valor de control DOBLE DEL VALOR BASAL Reacciones adversas: La utilizacin mayor de un mes causa osteoporosis Trombocitopenia Reacciones de hipersensibilidad Efecto protrombotico al 5 da (Discutido)
BOLO: 50-70 UI/KG MANTENIMIENTO: 12-15/UI/KG/HORA
HEPARINAS DE BAJO PESO MOLECULAR
Son tan efectivas como la HNF y causan menos hemorragia, menos reacciones adversas, aplicacin una o dos veces por da, y no requieren control de laboratorio
Monitorizacin de HBPM mediante el dosaje de anti-factor Xa en :
1. 2.
3. 4.
Obesidad mrbida (mayor de 150kg.) Peso menor de 40 kg. Embarazadas Insuficiencia renal severa
FIBRINOLITICOS Utilizacin sistmica o local guiada por cateterizacin Reservado para: Trombosis proximal, inicio reciente menor de 1 semana; escaso riesgo de sangrado.
TRATAMIENTO A LARGO PLAZO CUMARINICOS: * warfarina * acenocumarol CONDUCTA:
1 2 3 4 5 Corroborar en dos das consecutivos que el RIN es estable
Comenzar junto con heparina
Suspender la heparina
Si trombosis masiva continuar con heparina por 7 a 14das
En pacientes con cncer est indicado el tto a largo plazo ambulatorio con HBP. En el resto es menos clara su indicacin
NUEVOS ANTICOAGULANTES 1)INHIBIDORES DIRECTOS DE LA TROMBINA
VENTAJAS: XIMELAGATRAN SE ADMINISTRA VIA ORAL,ES EL 1 NUEVO ANTICOAGULANTE DESPUES DE LA WARFARINA, NO REQUIERE MONITORIZACIN, NO PRODUCE TROMBOCITOPENIA. RA: AUMENTO DE TRANSAMINASAS
DURACION DE LA ANTICOAGULACION
Para la mayora 3 meses. Con un INR de 2.0 a 3.0, el riesgo anual de la sangra importante es aproximadamente 3 % y el riesgo de recurrencia tambin.
Control de anticoagulacin 1. 2. 3.
Dos valores en rango estables para definir dosis de anticoagulacin Control dos veces por semana por un mes Luego control mensual
Dmero D y tiempo de anticoagulacin.
Finalizacin anticoagulacin Control un mes despus
Los pacientes con DIMERO-D a los que se le interrumpi el tratamiento tuvieron un alto ndice del tromboembolismo venoso recurrente (15.0%). Los que mantuvieron la anticoagulacin tuvieron un ndice de tromboembolismo venoso recurrente y sangra de 2.9%. El ndice de repeticin en los pacientes con un nivel normal del D-d fue (6.2%) La relacin del riesgo-beneficio de la anticoagulacin prolongada en pacientes con un nivel normal del D-d es incierta. Los resultados confirman que el anlisis del D-d-dimer est correlacionado con el riesgo de la repeticin y puede ser til en la gua de la duracin de la anticoagulacin.
Los pacientes con un nivel anormal del dimero-D eran perceptiblemente ms viejos.
CONTRAINDICACIONES ANTICOAGULACION
INDICACIONES FILTRO VENA CAVA
En contraindicacin para anticoagulacin Tras fallo de tto. Sigue siendo una controversia en: Trombos iliofemorales libre-flotantes. Trombosis venosa profunda y una reserva cardiopulmonar reducida. Pacientes con cncer.
Prevencin del Sndrome posttrombtico
Dolor, hinchazn. 6 meses o ms despus de trombosis venosa profunda. Las medias de compresin no previno la condicin.
La terapia Tromboltica tiene el potencial de evitarlo, previniendo dao a las vlvulas venosas y a la hipertensin venosa subsecuente.
PROFILAXIS TROMBOEMBOLISMO
SE DEBE CONSIDERAR EN TODOS LOS PACIENTES INTERNADOS MAYORES DE 40 AOS, CON ESCASA MOVILIDAD Y AL MENOS UN FACTOR DE RIESGO.
