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    Ulcera Peptica

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    El documento describe la epidemiología, etiología, clasificación, fisiopatología, cuadro clínico, diagnóstico, tratamiento médico y quirúrgico de la enfermedad ulcerosa péptica. Las complicaciones como la hemorragia, perforación y obstrucción son indicaciones frecuentes para el tratamiento quirúrgico. La introducción de los bloqueadores H2 e IBP ha reducido las cirugías, cuyo objetivo actual es disminuir la secreción ácida y tratar complicaciones anatómicas de manera segura

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    Ulcera Peptica

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    El documento describe la epidemiología, etiología, clasificación, fisiopatología, cuadro clínico, diagnóstico, tratamiento médico y quirúrgico de la enfermedad ulcerosa péptica. Las complicaciones como la hemorragia, perforación y obstrucción son indicaciones frecuentes para el tratamiento quirúrgico. La introducción de los bloqueadores H2 e IBP ha reducido las cirugías, cuyo objetivo actual es disminuir la secreción ácida y tratar complicaciones anatómicas de manera segura

    Descripción original:

    gastroenterologia UABJO ulcera peptica

    Título original

    ulcera peptica

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    Ulcera Peptica

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    El documento describe la epidemiología, etiología, clasificación, fisiopatología, cuadro clínico, diagnóstico, tratamiento médico y quirúrgico de la enfermedad ulcerosa péptica. Las complicaciones como la hemorragia, perforación y obstrucción son indicaciones frecuentes para el tratamiento quirúrgico. La introducción de los bloqueadores H2 e IBP ha reducido las cirugías, cuyo objetivo actual es disminuir la secreción ácida y tratar complicaciones anatómicas de manera segura

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    EPIDEMIOLOG

    A
    DUODE
    NAL

    30 -70 AOS
    MS
    FRECUENTE

    GSTR
    ICA

    50 80
    AOS

    Schwartz, Principios de Ciruga. 8va Ed. Pag 954


    Villalobos Gastroenterologa Ed. Pg 237

    ETIOLOGA

    Infeccin por Helicobacter pylori


    Ingesta incontrolada de AINEs
    Tabaquismo
    Estrs
    Sndrome de Zollinger-Ellison

    Schwartz, Principios de Ciruga. 8va Ed. Pag 954


    Villalobos Gastroenterologa Ed. Pg 237

    CLASIFICACIN

    CLASIFICACIN DE
    JOHNSON
    TIPO1: lcera de la
    curvatura menor
    2: Cuerpo gstrico +
    lcera duodenal
    3: Prepilrica
    4: Alta en la curvatura
    menor
    5: Inducida por frmacos,
    cualquier parte del
    estmago
    Schwartz, Principios de Ciruga. 8va Ed. Pag 954
    Villalobos Gastroenterologa Ed. Pg 237

    FISIOPATOLOGA

    INFECCIN POR H. pylori

    Produccin
    de ureasa

    Hiperestimulaci
    n de cls G
    productoras de
    gastrina

    Conversin de
    urea en
    amoniaco y
    HCO3

    Efecto inhibidor
    de somatostatina
    sobre cls D
    (antro)

    Amortigua
    el cido del
    estmago

    Adherencia
    a la mucosa
    Schwartz, Principios de Ciruga. 9na Ed., 2010, Pg. 955-959

    Alcalinizacin
    de H. pylori

    Disminucin
    de produccin
    de HCO3-

    Produccin de
    citocinas y
    mediadores locales

    Metaplasia antral en
    duodeno cerca del
    ploro

    Hipergastrinemi
    a

    Hiperplasia de
    cls. parietales

    Schwartz, Principios de Ciruga. 9na Ed. 2010, Pg 955-959

    Produccin de toxinas
    (vac-A y cag-A)

    Debilitamiento de
    las defensas de la
    mucosa

    Sntesis local de
    citocnas (IL-8)

    Produccin de
    inmunoglobulinas

    Migracin de
    cls.
    inflamatorias

    Liberacin de
    medidores de la
    inflamacin.
    Schwartz, Principios de Ciruga. 8va Ed. Pag 954
    Villalobos Gastroenterologa Ed. Pg 237

    Ingesta de AINEs

    Desregula
    cin
    Gastrina/S
    omatostati
    na

    Incrmento
    de
    secrecin
    cida
    estomacal

    Disminuci
    n de
    produccin
    de HCO3-

    Ulceracin

    Inflamaci
    n del
    tejido

    Schwartz, Principios de Ciruga. 9 Ed.. 2010 Pag 956-959

    CUADR CLNICO
    Dolor abdominal
    No se irradia
    Tipo quemante
    Localizado en
    epigastrio

    DUODENAL:
    GASTRICA:
    Se presenta 2 o 3
    Comn durante
    hr despus de
    el consumo de
    ingerir alimentosSchwartz, Principios
    de Ciruga. 8va Ed. Pag 954
    alimentos
    y
    durante
    la Villalobos Gastroenterologa Ed. Pg 237

    Nuseas
    Vmitos
    Pirosis
    Regurgitaciones
    Eructos
    Distencin abdominal
    Melena/Hematemesis/sangreocu
    lta en heces
    Prdida de peso
    Schwartz, Principios de Ciruga. 8va Ed. Pag 959
    Villalobos Gastroenterologa Ed. Pg 240

    DIAGNSTICO
    Laboratorio
    Biometra hemtica Sx
    anmico
    Gastrina basal en suero

    Gabinete
    Endoscopa
    Toma de biopsia
    Schwartz, Principios de Ciruga. 8va Ed. Pag 954
    Villalobos Gastroenterologa Ed. Pg 237

    Dx DIFERENCIAL

    Colon irritable
    Carcinoma gstrico
    Estenosis pilrica
    Pancreatitis
    ERGE
    Gastritis aguda
    Indigestin
    Retardo del vaciamiento
    gstrico

    TRATAMIENTO MDICO
    OBJETIVOS:
    Aliviar el dolor
    Lograr cicatrizacin
    Tratar la enfermedad de
    base / etiologa
    Evitar recadas y
    complicaciones

    Villalobos Gastroenterologa Ed. Pg 241

    Dieta blanda, dependiendo de


    la gravedad
    Evitar consumo de alcohol y
    tabaquismo
    Evitar Aines

    Schwartz, Principios de Ciruga. 8va Ed. Pag 961


    Villalobos Gastroenterologa Ed. Pg 242

    Inhibidores H2
    Inhibidores de la bomba de
    protones
    Hidrxido de aluminio/ Sales de
    Mg
    Prostaglndinas (Misoprostol PG-E)

    Schwartz, Principios de Ciruga. 8va Ed. Pag 961


    Villalobos Gastroenterologa Ed. Pg 242

    TERAPIA TRIPLE CON BISMUTO


    Bismuto 2 tabs 4 veces al da
    Metronidazol 250 mg / 8 hr
    Tetraciclina 500 mg/ 6 hr
    TERAPIA TRIPLE CON IBP
    Omeprazol 20, Pantoprazol 40 mg / 12 hr
    Amoxicilina 1000 mg / 12 hr
    Claritromicina 500 mg / 12 hr o
    Metronidazol 500 mg/12hr
    TERAPIA CUDRUPLE
    Omeprazol 20, Pantoprazol 40 mg / 12 hr
    Bismuto 2 tabs / 6 hr
    Metronidazol 250 mg / 8hr
    Tetraciclina 500 mg / 6 hr
    Schwartz, Principios de Ciruga. 8va Ed. Pag 961
    Villalobos Gastroenterologa Ed. Pg 242

    TRATAMIENTO
    QUIRRGICO

    INDICACIONES

    Hemorragia severa o
    persistente
    Perforacin
    Estenosis
    lcera refractaria a
    tratamiento
    Schwartz, Principios de Ciruga. 8va Ed. Pag 954
    Villalobos Gastroenterologa Ed. Pg 237

    TCNICAS
    VAGOTOMA
    SUPRASELECTIVA
    (seccionar
    la
    inervacin
    vagal de 2/3 proximales del
    estmago,
    hay
    se
    encuentran
    las
    clulas
    parietales. Se conserva la
    inervacin pilrica y antral,
    as como el resto de las
    vsceras.

    Schwartz, Principios de Ciruga. 8va Ed. Pag 961-962

    VAGOTOMA
    Y
    DRENAJE
    (Ventajas:
    seguro y rpido.
    Desvnajas:
    efectos
    colaterales

    vaciamiento
    gstrico
    aumentado,
    diarrea, tasa de
    recurrencia
    Schwartz, Principios de Ciruga. 8va Ed. Pag 961-962
    ulcerosa
    del

    COMPLICACIONES
    Hemorragia 15%

    (AINEs,

    edad avanzada)

    Perforacin 6-8%
    Neumoperitoneo

    Obstruccin
    Schwartz, Principios de Ciruga. 8va Ed. Pag 960
    Villalobos Gastroenterologa Ed. Pg 241

    PRONSTICO
    Reservado de acuerdo a la
    gravedad de los
    signos,sntomas y Evolucin .

    Schwartz, Principios de Ciruga. 8va Ed. Pag 954


    Villalobos Gastroenterologa Ed. Pg 237

    El tratamiento quirrgico de este trastorno


    esta indicado principalmente por sus
    complicaciones.

    La introduccin de los bloqueadores H2 e


    IBP ha reducido hasta un 50 % de las
    cirugas en este tipo de padecimientos.

    Operaciones abdominales Maingot, decimoprimera edicion. Capitulo 12 y13

    Objetivos actuales en el tratamiento


    quirrgico:

    Tratamiento de complicaciones anatmicas:


    estenosis pilrica o perforacin.
    Seguridad del paciente en la situacin
    aguda de la enfermedad.
    Reducir las complicaciones y la recurrencia
    de la enfermedad.

    Operaciones abdominales Maingot, decimoprimera edicion. Capitulo 12 y13

    Complicaciones de la enfermedad
    acido peptica

    Hemorragia
    Perforacin
    Obstruccin
    Enfermedad que no responde a
    tratamiento o no cicatriza

    Operaciones abdominales Maingot, decimoprimera edicion. Capitulo 12 y13

    Clasificacin de Johnson
    Tipo I Lesin en incisura angular
    Tipo II Asociada con lcera
    duodenal
    Tipo III Prepilrica
    Tipo IV Lesin del fondo gstrico
    Tipo V lceras mltiples

    Las tcnicas quirrgicas tienen por finalidad


    disminuir la secrecin acida del estomago, lo
    que se obtiene por dos mtodos principalmente:
    Vagotoma
    Troncular
    Selectiva
    Superselectiva
    65-75 %
    Troncal posterior
    + seromiotomia

    Operaciones abdominales Maingot, decimoprimera edicion. Capitulo 12 y13

    Procedimiento de Taylor

    Vagotoma y drenaje.
    Vagotoma troncal + piloroplastia
    Vagotoma troncal +
    gastroyeyunoanastomosis
    10 % vaciamiento gstrico acelerado
    10 % recurrencia

    Operaciones abdominales Maingot, decimoprimera edicion. Capitulo 12 y13

    Heineke-Mikulicz

    Operaciones abdominales Maingot, decimoprimera edicion. Capitulo 12 y13

    Vagotoma y antrectoma
    Baja recurrencia
    De gran utilidad en ulcera pptica
    complicada
    Antrectoma Remanente gstrico 60-70 %
    Billroth I
    Billroth II

    No til la reconstruccin en Y de Roux


    Operaciones abdominales Maingot, decimoprimera edicion. Capitulo 12 y13

    Y de Roux
    Evita que el contenido intestinal entre al
    estomago y esfago
    Predispone a la aparicin de ulceras
    marginales y la estasis gstrica

    40-60 cm

    Operaciones abdominales Maingot, decimoprimera edicion. Capitulo 12 y13

    Gastrectoma distal
    Eleccin para ulceras gstricas tipo I
    Reconstruccin:
    Billroth I Eleccin
    Billroth II
    Vagotoma troncal
    Ulceras II-III
    Operaciones abdominales Maingot, decimoprimera edicion. Capitulo 12 y13

    Eleccin de procedimiento
    Tipo de ulcera (sitio, tamao,
    cronicidad)
    Estado del paciente
    Enfermedad agregadad
    Condicin intraabdominal
    Sangrado
    Experiencia del cirujano

    Operaciones abdominales Maingot, decimoprimera edicion. Capitulo 12 y13

    Indicacin

    Duodenal

    Gstrica

    Sangrado

    Sutura hemosttica
    Vagotoma + drenaje

    Sutura hemosttica +
    Bx
    Vagotoma + drenaje

    Perforacin

    Parche
    Parche + VSS
    Parche , V + D

    Parche
    Excision en cua, V+D
    Gastrectoma distal

    Obstruccin

    VSS + GY
    Vagotoma +
    antrectoma

    VSS + GY
    Gastrectoma distal

    No tratable/No
    cicatriza

    VSS
    V+D
    V+A

    VSS y excisin en
    cua
    Gastrectoma distal

    Operaciones abdominales Maingot, decimoprimera edicion. Capitulo 12 y13


    Volumen 79, No. 2, Marzo-Abril 2011, Cirugia y Cirujanos

    Sangrado
    Causa mas frecuente de muerte
    Uso excesivo de AINES

    10-20 % mortalidad
    Hemorragia masiva
    NO se puede controlar por endoscopia
    Carencia de equipo endoscpico
    Requerimiento de 4-6 PG
    Recurrencia de sangrado
    Rehospitalizacion por sangrado
    Indicaciones concomitantes
    Volumen 79, No. 2, Marzo-Abril 2011, cirugia y cirujanos

    Perforacin
    o
    o
    o
    o
    o

    Segunda complicacin mas comn


    5-10 %
    Asociado en 50 % a la ingesta de AINES
    Mortalidad: gstrica > duodenal
    Perforacin + sangrado (agudo o
    crnico): pared posterior
    66-75 %

    Volumen 79, No. 2, Marzo-Abril 2011, ciruga y cirujanos

    Obstruccin
    Causa mas frecuente de obstruccin a
    nivel gstrico
    Ocurre en un 2 % en ulcera crnica
    Asociado a H. pylori y AINES
    Actualmente la mayora de los pacientes
    responden de a un tratamiento anti
    secretor y medidas generales
    Dilatacin pilrica: abierta o
    laparoscpica
    Volumen 79, No. 2, Marzo-Abril 2011 ciruga y cirujanos

    Enfermedad sin respuesta a tratamiento


    o no cicatriza

    Recurrencia mltiple
    Ulceras grandes > 2 cm
    Complicaciones agregadas
    Sospecha de cncer gstrico

    Principios de cirugia, schwartz, octava edicion capitulo 25

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