Fracturas Transtrocantéricas

ADAN DE JESUS ALDANA CETINA

R2 Ortopedia y Traumatología
1
 Generalidades

• Las fracturas de femur proximal siguen siendo la causa más común de ingreso
hospitalario por motivo ortopedico de una persona mayor.
• Se estima que 1,3 millones de fracturas de cadera se produjeron fracturas en
todo el mundo en 1990.
• Se prevé que esta cifra aumentará a 2,6 millones en 2025 y a 4,5 millones en
2050.
• Gran parte de este aumento se producirá en los países en desarrollo.
• Casi la mitad de estas fracturas de cadera serán extracapsulares
• Las fracturas se pueden dividir en fracturas trocantéreas y subtrocantéreas.

2
Clasificación básica de fracturas de femur
proximal

3
 Estas fracturas
extracapsulares
ocurren en hueso
esponjoso con
abundante suministro
de sangre.
 Como resultado La
pseudoartrosis y la
osteonecrosis son
menos problemáticas
que en las fracturas
del cuello femoral.

4
 La región pertrocantérea
depende de la integridad de una
arcada de hueso esponjoso
laminado de la cabeza femoral y
cicatriz epifisaria, alrededor del
triángulo de Ward hasta el
trocánter menor donde la
naturaleza sólida de la
estructura cambia a una Calcar
construcción tubular con el
origen del canal medular del
femur

5
 FRACTURAS TRANSTROCANTÉRICAS

• Otros términos comúnmente utilizados para las fracturas trocantéreas de cadera

son pertrocantérea y intertrocantérico.
• Las fracturas intertrocantéreas representan casi el 50% de todas las fracturas del
fémur proximal.
• Se encuentra una incidencia de aproximadamente 150.000 fracturas
intertrocantéreas anualmente en los Estados Unidos con una tasa anual de 63 y 34
por 100.000 habitantes por año para mujeres y hombres de edad avanzada,
respectivamente.
• La proporción entre mujeres y hombres varía de 2:1 a 8:1.

6
Factores de riesgo

• Edad avanzada
• Mayor número de comorbilidades
• Mayor dependencia en las actividades cotidianas
• Antecedentes de otras fracturas (fragilidad) relacionadas con la
osteoporosis.

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 Mecanismo de lesión
• En personas jóvenes suelen ser el resultado de una lesión de alta
energía como como un accidente automovilístico o una caída desde
una altura.
• El noventa por ciento de las fracturas intertrocantéreas en los ancianos
se deben a una simple caída.
• La mayoría de las fracturas se deben a un impacto directo en el área
del trocantéreo mayor.

8
Evaluación clínica

• Acortamiento y rotación externa

de la extremidad inferior.
• Dolor al rango de movimiento de
la cadera, con dolor a la
compresión axial y con
sensibilidad a la palpación de la
ingle.
• Evaluar lesiones asociadas

9
Evaluación radiográfica
Radiografías:

 Radiografía anteroposterior (AP) de la pelvis y

una vista AP y lateral en cruz.
 Radiografía con tracción y rotación interna
puede ayudar para clarificar el trazo de
fractura y planificar cirugía.

10
 Tomografía computarizada (TC) útil  La resonancia magnética (MRI) es
en el paciente traumatizado. actualmente el estudio de imagen de
Utilizada para la busqueda de elección para delimitar racturas no
fracturas del cuello femoral no desplazadas u ocultas que no son
desplazadas. evidentes en las radiografías.

11
Clasificación

• Existen diversos sistemas de clasificación de fracturas

intertrocantericas.
• Evalúan distintos parámetros como la estabilidad, la
reducción, la función de la pared posteromedial y la pared
lateral.
• Ayudan a elegir el implante para obtener mejores resultados.
• La mayoría de las clasificaciones se basan en estos factores y
ayudan a seleccionar protocolos de manejo.

12
Clasificación de Evans

• En patrones estables: la corteza posteromedial permanece intacta o tiene una conminución mínima,
permitiendo obtener y mantener una reducción estable.
• Los patrones inestables se caracterizan por una mayor conminución de la corteza posteromedial.
• El patrón de oblicuidad inversa es inherentemente inestable debido a la tendencia 13
al desplazamiento de
la diáfisis femoral hacia medial.
Clasificación Boyd and Griffin

Fueron los primeros en

mencionar la inestabilidad
tanto en el plano coronal como
en el sagital.

• Tipo 1: Fracturas que se extienden a lo largo de la línea

intertrocantérea.
• Tipo 2: Fracturas conminutas con la línea de fractura principal a lo
largo de la línea intertrocantérea pero con múltiples líneas de
fractura secundarias (pueden estar en el plano coronal).
• Tipo 3: Fracturas que se extienden hasta el trocánter menor o son
distales al mismo.
• Tipo 4: Fracturas de la región trocantérea y diáfisis proximal con
fracturas en al menos dos planos.

14
Clasificación de Tronzo

• Tipo I: Fractura incompleta, sin desplazamiento.

• Tipo II: Fractura completa sin desplazamiento.
• Tipo III:
o IIIA: Conminución del trocánter mayor.
o IIIB: Conminución del trocánter menor con el
fragmento proximal telescopado.
• Tipo IV: Fractura con conminución de la pared
posterior.
• Tipo V: Fractura con trazo invertido.

15
Clasificación AO/OTA

16
 Tratamiento
 NO QUIRURGICO

• Riesgo médico extremo de someterse a

una cirugía.
• Pacientes dementes no ambulatorios con
dolor leve de cadera
• Las fracturas no desplazadas se pueden
considerar para el tratamiento no
quirúrgico porque, a diferencia de las
fracturas de cuello femorales, el
desplazamiento no cambia ni el tipo de
operación ni el resultado.

17
Tratamiento quirurgico

 Objetivos

• Obtener alineación del angulo cervicodiafisario.

• La reducción anatómica de los fragmentos intermedios es innecesario
• Debe realizarse tan pronto se corrija inestabilidad metabólica,
hematológica, dentro de las primeras 24 a 48 horas para la mayoría
pacientes

18
 Implantes
 Los implantes utilizados para la fijación de una fractura de
cadera trocantérea se pueden dividir en:
• Extramedulares (usando una placa lateral y un tornillo de
tracción)
• Intramedulares (con tornillos transversales),
• Fijación externa
• Artroplastia de reemplazo.

19
 DHS (Dynamic Hip Screw)
 Históricamente, este ha sido el dispositivo
más utilizado para fracturas estables e
inestables.
 Está disponible en ángulos de placa de 130
a 150 grados.
 Tamaño de lo tornillos de tracción de 12.5
mm en longitudes de 65 a 130 mm.
 Las placas que se utilizan normalmente
tienen de dos a cuatro orificios, pero
existen versiones más largas.

20
Los aspectos técnicos más importantes de la
inserción del tornillo son:

 Colocación dentro de 1 cm de hueso

subcondral para proporcionar una fijación
segura.
 Posición central en la cabeza femoral.
 La distancia punta-ápice se puede utilizar
para determinar la posición del tornillo
de tracción dentro de la cabeza femoral.
 La distancia punta-ápice debe ser inferior
a 25 mm para evitar el Cut-Out del
tornillo dinámico.

21
 Longitud de la placa
Generalmente, para las fracturas pertrocantéreas con el
trocánter menor adherido al fragmento distal, es suficiente
una placa DHS de dos orificios.

 Longitud del barril

Se puede utilizar una placa con un cilindro corto si la longitud
del tornillo de tracción es ≤ 75 mm para permitir el
deslizamiento.

 Ángulo cervicodiafisario
Para una inserción adecuada del implante, determinar el
ángulo óptimo entre el cuello y la diáfisis basándose en el
fémur proximal intacto contralateral. Suele ser de 130° o 135°
según el paciente.

22
Técnica quirúrgica
 Posición del paciente

23
Técnica quirúrgica
 Abordajes

 Abordaje lateral

24
Técnica quirúrgica
 Abordajes

 Abordaje anterolateral
(Watson-Jones)

25
26
 Clavo femoral proximal (PFN)
 Este implante combina las características de
un DHS y un clavo intramedular.
 En teoría, estos implantes se pueden insertar
en de manera cerrada con exposición limitada
a la fractura, menor pérdida de sangre y
menos daño tisular que un DHS.
 Debido a su ubicación intramedular, estos
dispositivos están sujetos a un menor brazo de
palanca que el DHS.
 Más eficaz en fracturas intertrocantéreas con
extensión subtrocantérica y en fracturas de
oblicuidad inversa.

27
Indicaciones

 Fractura de la pared lateral del trocánter mayor

 Conminución posteromedial significativa
 Oblicuidad inversa
 Extensión subtrocantérica

28
Caracteristicas de los PFN

29
30
31
 168 pacientes con fracturas intertrocantéreas
 Aleatorizado prospectivamente a fijación con clavo cefalomedular corto o largo
 Resultados funcionales comparables
 No hay diferencias en fractura periimplantes o en el CUT-OUT del tornillo de tracción
 Los clavos cortos toleran hasta 3 cm de extensión subtrocantérica

32
Posición del paciente

33
Abordajes

La incisión se realiza
ligeramente posterior a
la línea de la diáfisis
femoral centrada entre
las espinas ilíacas
anterosuperior e inferior
en dirección anterior.

Longitud de la incisión
de 3 a 5 cm.

34
 Artroplastia
 La artroplastia puede estar justificada en fracturas patológicas, enfermedad
osteoporótica grave, pacientes en diálisis renal y pacientes con artrosis
preexistente bajo consideración para reemplazo de cadera antes de
producirse la fractura.
 El consenso general es que la artroplastia tiene un papel como operación de
rescate por fijación interna fallida, en lugar de una primera línea elección
en el paciente geriátrico con fractura.

35
 Fijación externa
 Puede estar indicado en pacientes
osteoporóticos con fracturas de cadera en
pacientes de edad avanzada que pueden
considerarse de alto riesgo.
 Pacientes que no pueden recibir transfusiones
de sangre debido a convicción personal o
religión.
 Esta técnica es recomendable para pacientes
con alto riesgo de procedimientos abiertos y
está indicado en Fracturas AO/OTA clase 31A1-
A2 únicamente.
 Existen nuevos diseños de fijación con la
incorporación de Tecnología de pines
recubiertos de hidroxiapatita (HA)
36
Implante con aumentación con cemento óseo

 Fijación mejorada mediante cemento

óseo
 Tiene como objetivo resistir el Cut-Out
 El cemento no actúa como relleno de
huecos.
 Biomecánicamente superior

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Complicaciones de las fracturas transtrocantéricas
 Pérdida de fijación: Esto suele deberse al colapso en
varo del fragmento proximal con cut-out del tornillo
dinámico de la cabeza femoral.
 Pseudoartrosis: Raro, <2% de los pacientes.
 Deformidad malrotatoria: Esto resulta de la rotación
interna del fragmento distal en el momento de la
fijación interna.
 Efecto Z: Se observa con mayor frecuencia con PFN de
doble tornillo. El resultado es que el tornillo más
proximal penetra la articulación de la cadera y el tornillo
distal sale de la articulación.
 Osteonecrosis de cabeza femoral
 Infecciones
38
Manejo posquirurgico

 El paciente de edad avanzada puede comenzar a soportar peso según lo tolere

con ayuda para caminar el día después de la cirugía.
 Se permiten ejercicios de rango de movimiento ilimitado de la articulación de la
cadera.
 Manejo del dolor
 Tromboprofilaxis
 Seguimiento para valorar herida, estado neurologico, funcional y educación al
paciente a los 10-14 días.
 3 a 6 semanas: revaloración con Radiografia de control.
 Revaloracion a las 12 semanas.

39
Fracturas Subtrocantéricas

40
FRACTURAS SUBTROCANTÉRICAS

• Se definen como aquellas fracturas que ocurren dentro de los 5

cm de la extensión distal de el trocánter menor, y representan
una lesión inestable
• Las fracturas subtrocantéreas representan aproximadamente del
10% al 30% de todas las fracturas de cadera y pueden afectar a
personas de todas las edades.
• Hay una mayor incidencia de distribución bimodal en individuos
de 20 a 40 años y en personas mayores de 60 años.

41
 Anatomía

• Se produce un desplazamiento
significativo de la fractura secundario
a la tracción del iliopsoas, el glúteo
medio y los rotadores externos en el
segmento de fractura proximal.
• Estos músculos tiran este segmento
en una posición de flexión, abducción
y rotación externa al segmento distal.

42
 Mecanismo de lesión

• Ocurren en tres poblaciones de pacientes:

o Jóvenes, en traumatismos de alta energía
o Osteoporóticos, en traumatismos de baja
energía. (Caida de propia altura)
o Expuestos a la terapia crónica o con dosis altas
de bifosfonatos.

43
 Evaluación clínica

• Incapacidad para la deambulación.

• Grados de deformidad grave.
• El movimiento de la cadera es doloroso, con
sensibilidad a la palpación e hinchazón de la
parte proximal del muslo.
• Debido a que se requieren fuerzas sustanciales
para producir este patrón de fractura en
pacientes más jóvenes, Se deben esperar y
evaluar cuidadosamente las lesiones asociadas.

44
Evaluación radiográfica

Radiografías:

 Radiografía anteroposterior (AP) de

la pelvis y una vista AP y lateral de
fémur, incluyendo rodilla.
 Se recomienda radiografía
cotralateral para determinar
longitud.

45
Clasificación

• Se han desarrollado múltiples sistemas de

clasificación para ayudar comprender los patrones
de fractura y guiar el tratamiento.

• La mayoría de estos sistemas llaman la atención. a

la integridad del fragmento proximal, geometría
de la fractura, y la presencia de conminución.

46
Clasificación Russell-Taylor Se centra en dos características
distintivas del segmento proximal:
extensión de la fractura hacia el
piriforme fosa y afectación del
trocanter menor.

TIPO Fractura por debajo del trocánter

IA menor.

TIPO La fractura que afecta al trocánter

IB menor y el trocánter mayor está
intacto

TIPO Tractor mayor afectado, trocánter

menor intacto. Cortical posreromedial
IIA estable.

TIPO Afectados el trocánter mayor y el

trocánter menor. Conminuacion de fosa
IIB piriforme y trocanter menor.

47
Clasificación Fielding

 Se basa en la localización del trazo primario de

fractura en relación con el trocánter menor.

• Tipo I: A nivel del trocánter menor.

• Tipo II: 2,5 cm a 5 cm por debajo del trocánter
menor.
• Tipo III: 5 cm a 7.5 cm por debajo del trocánter
menor.

48
 Clasificación de Seinsheimer
 Basada en el número de fragmentos, la localización y la
dirección de los trazos de fractura.

• Tipo 1: No desplazada o desplazada < 2 mm.

• Tipo 2: Fractura en dos partes.
• Tipo 3: Fractura en tres partes.
• Tipo 4: Conminutas o con cuatro o más fragmentos.
• Tipo 5: Configuración subtrocantérea intertrocantérea.

49
Clasificación AO/OTA

50
 Tratamiento
 NO QUIRURGICO

• Riesgo médico extremo de someterse a

una cirugía.
• Pacientes dementes no ambulatorios.
• Pacientes con cuadriplejia.
• Rechacen consentimiento de cirugía.
• Esto implica tracción esquelética en la
posición de 90/90 grados seguida de un
yeso en espica.

51
Tratamiento quirurgico

 Hay varias técnicas disponibles para estabilizar las fracturas subtrocantéreas.

 Los dispositivos de fijación para esta región debe ser lo suficientemente fuerte como
para soportar las altas fuerzas a los que se ve sometida esta región.
 Esencial evitar la malrotación en varo.

52
Tecnicas con clavo centromedular

 Dado el brazo de palanca más corto y el

reparto de carga características de los
clavos Intramedulares, son el implante
preferido en el mayoría de los casos.

53
 Los clavos de primera generación (centromedulares) están indicados para fracturas subtrocantéreas con
ambos trocánteres intactos.
 Los clavos cefalomedulares de segunda generación (es decir, de reconstrucción), están indicados para
todas las fracturas,especialmente aquellos con pérdida de la corteza posteromedial; puede ser
trocantérico o piriforme.

54
Técnica quirúrgica
 Posición de paciente

55
 Abordajes

• Si no se puede lograr fácilmente una reducción adecuada mediante Tecnica

cerrada, entonces se realiza reducción abierta.
• El grado de “apertura” de la fractura depende de la magnitud de la
deformidad.

56
 Puntos de entrada

 La incisión para el punto de

entrada se encuentra en
línea con el eje del femur a
5 cm proximal del trocánter
mayor
 Entrada en fosa piriforme o
trocánter mayor.
(Dependiendo de la
configuración del clavo
centromedular)

57
Tecnicas con Placa
 Las técnicas con placa pueden tener un papel en el tratamiento de patrones
de fracturas simples con segmentos proximales muy cortos susceptibles de
reducción anatómica.
• útiles en casos de pseudoartrosis alrededor de un clavo.

Indicaciones:
• Viables con conminucion del sitio de entrada de los
clavos intramedulares.
• Fracturas que involucren ambos trocanteres.
• Fragmentos proximales cortos con simple patrones
de fractura susceptibles de reducción anatómica son
los mejores candidatos para este método de fijación.
• Canal IM pequeño.
58
• Traumatismo pulmonar significativo.
Opciones de tratamiento

A. Placa de angulo fijo 95º

B. DCS (Dynamic condilar screw)
59
C. Placa LCP de femur proximal
Técnica quirúrgica
 Posición del paciente

60
Técnica quirúrgica
 Abordajes

 Abordaje lateral

61
Complicaciones

 Mal Union
 Pseudoartrosis
 Infecciones

62
Manejo posquirurgico

 Sin descarga de peso de 6 a 8 semanas.

 Se permiten ejercicios de rango de movimiento ilimitado de la articulación
de la cadera.
 Manejo del dolor
 Tromboprofilaxis
 Seguimiento para valorar herida, estado neurologico, funcional y educación
al paciente a los 10-14 días.
 3 a 6 semanas: revaloración con Radiografia de control.
 Revaloracion a las 12 semanas.

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 Referencias

• Court-Brown, C.M. et al. (2015) Rockwood and Green's fractures in adults. 8th edn.
Philadelphia: Wolters Kluwer Health.
• Rüedi, T. P., Buckley, R. E., Moran, C. G., Apivatthakakul, T., Arraf, J., Babst, R., …
Baumgaertel, F. (2017). AO Principles of Fracture Management : Vol. 1: Principles,
Vol. 2: Specific fractures (Third edition; R. E. Buckley, C. G. Moran, & T.
Apivatthakakul, Eds.). https://doi.org/10.1055/b-006-149767.
• Kenneth Egol, Kenneth Koval, Joseph Zuckermann. Handbook of Fracture.. 5ta
edition. 2014.

64