FASCITIS NECROSANT

DANILO MUÑOZ
 FASCITIS NECRO SANTE

Fascitis significa inflamación de la fascia, que es el tejido que está debajo de

la piel y recubre los músculos, los nervios, la grasa y los vasos sanguíneos

• El término engloba dos entidades bacteriológicas diferentes

• Tipo I
• Tipo II
• Tipo III
FASCITIS N E C R O S A N T E TIPO I
Se aísla al menos una especie anaerobia
(más habitualmente Bacteroides o
Peptostreptococcus) en combinación
con una o más especies anaerobias
facultativas, como estreptococos
(diferentes de los del grupo A) y
miembros de la familia
Enterobacteriaceae (p. ej., E. coLí,
Enterobacter,
Klebsiella, Proteus).

Un aerobio obligado como P.

aeruginosa sólo forma parte de estas
infecciones mixtas en contadas
ocasiones.
FASCITIS NE
CROSANTE Fascitis
TIPO II necrosante tipo III

También conocida como

gangrena estreptocócica
RESULTA de la infección
hemolítica se aíslan
únicamente por patógenos
estreptococos del grupo A en
gramnegativos marinos como
solitario o en combinación con
especies de Vibrio
otras especies, más
habitualmente S. aureus.
 La fascitis está presente en Las cepas estreptocócicas con los
alrededor de la mitad de los tipos de protema M 1,3,12 y 28
casos de síndrome parecido al son las implicadas más a
shock tóxico estreptocócico. menudo, y en Estados Unidos

Estudios prospectivos no han

confirmado que el uso de
medicamentos antiinflamatorios no
esteroideos sea un factor de riesgo
para el desarrollo de la fascitis
necrosante o el aumento de la tasa de
complicaciones en este entorno.
EPIDEMIOLOGIA
En niños pequeños, las
lesiones cutáneas de la
varicela pueden sobre
infectarse con
La mortalidad fue del 30%.
estreptococos del grupo
A y convertirse en un
factor de riesgo mayor
para la fascitis
necrosante por estos
patógenos
En pacientes con infección invasiva grave por
estreptococos del grupo A, se puede identificar un foco
primario que afecta por lo general a la piel o los tejidos
blandos en alrededor del 75% de los casos, con una
fascitis necrosante en la mayoría de estos pacientes.
LA ETIOPATOGENIA DEL SHOCK TÓXICO
ESTREPTOCÓCICO
Los estreptococos del grupo A
predominantes aislados en varios
brotes expresan los tipos M1 M3
Implica a factores de la proteína común
microbiológicos y del huésped.

La susceptibilidad del huésped al síndrome tóxico

estreptocócico puede estar relacionada con la ausencia de
anticuerpos protectores adecuados contra la proteina M
de los estreptococos invasores, así como contra las
exotoxinas pirógenas
MANIFESTACIONES CLÍNICAS

Puede afectar a cualquier

parte del cuerpo
Es una infección Es más frecuente en las
grave infrecuente Suele ser un extremidades, sobre todo en
las piernas.
Afecta a los tejidos proceso agudo, La afectación de las
blandos pero en raras extremidades es
particularmente frecuente en
subcutáneos, sobre ocasiones sigue la fascitis necrosante tipo II
todo a la fascia un curso (estreptococos del grupo A);
superficial (y a subagudo La pared abdominal, las
áreas perianal e inguinales y
menudo a la progresivo. las heridas posquirúrgicas
profunda). son más frecuentes en las
infecciones tipo I
(polimicrobianas).
 La puerta de entrada
suele ser una zona de
traumatismo, La fascitis
generalmente menor necrosante de
(p. ej., laceración, Perforación
abrasión, quemaduras, estos orígenes
intestinal: puede
picaduras de insectos); intestinales puede Factores de riesgo:
ser secundaria a
una laparotomía tener lugar en una diabetes mellitus,
llevada a cabo en una diverticulitis
extremidad el alcoholismo y el
presencia de oculta, una
inferior (extensión consumo de
contaminación neoplasia
a lo largo del drogas
peritoneal (p. ej., rectosigmoidea,
traumatismo músculo psoas), parenterales, a
una apendicitis
abdominal penetrante así como en la menudo después
perforada o un
o perforación de una ingle o la pared de la inyección
viscera) u otro cuerpo extraño,
abdominal (a subcutánea
procedimiento como un hueso de
través de una
quirúrgico (p. ej., pollo o un palillo.
hemorroidectomía, fístula
vasectomía); un colocutànea).
absceso perirrectal;
una úlcera de decúbito
 La inflamación y el eritema
iniciales alrededor del ombligo
pueden progresar a lo largo de
En los neonatos, puede ser una varias horas o días y dar lugar a
complicación grave una descoloración violácea y
necrosis periumbilical.
Afecta pared abdomina y
toracica
 En este
momento, el
En un período área afectada
de 3-5 días ya no está
después del hipersensible,
El área El proceso comienzo, se sino que más
afectada está progresa pueden ver bien ha
inicialmente rápidamente a zonas de quedado
eritematosa, lo largo de discontinuidad anestesiada de
inflamada, sin Linfangitis y varios días, con cutánea con forma
bordes la linfadenitis cambios ampollas (que secundaria a la
definidos, son secuenciales contienen un trombosis de
caliente, infrecuentes. del color líquido espeso pequeños vasos
brillante, con cutáneo de rojo rosado o sanguíneos y a
una intensa violáceo a morado) y la destrucción
hipersensibilid manchas gris- gangrena de los nervios
ad y dolorosa azuladas. cutánea franca superficiales
(parecida a una localizados en
quemadura el tejido
térmica). subcutáneo
necròtico
afectado.
El comienzo de la La toxicidad
anestesia puede La inflamación y el A menudo aparece sistèmica es
preceder a la edema intensos gas subcutáneo en
aparición de la pueden ocasionar un la forma muy marcada
necrosis cutánea y síndrome polimicrobiana de y la
proporcionar una compartimental la fascitis temperatura
pista de que el especialmente con la necrosante, sobre
afectación de las está elevada en
proceso es una todo en los un intervalo de
extremidades
fascitis necrosante pacientes con
y no una celulitis diabetes mellitus. 38,9-40,5 °C.
simple. Al sonda
 El incremento de la
La leucocitosis, la
concentración de creatina
trombocitopenia, la uremia y el
fosfocinasa sirve como un
aumento de la concentración de
indicador de la progresión de la
creatina fosfocinasa son
celulitis estreptocócica a fascitis
hallazgos frecuentes.
necrosante y miositis.

La hiponatremia y la
uremia subrayan la
probabilidad de infección
necrosante.
 la lesión con una pinza de
hemostasia a través de una
incisión limitada, el instrumento
pasa fácilmente a través de un
plano justo superficial a la
fascia profunda.

La pinza no pasa con tanta facilidad

en una celulitis ordinaria.
Los frotis del exudado teñidos con GraM suelen mostrar una combinación de
microorganismos o, en la gangrena estreptocócica, cadenas de cocos grampositivos

Los hemocultivos suelen ser positivos.

Puede aparecer hipocalcemia (sin tetania) cuando la necrosis de la grasa subcutánea

es extensa
DIAGNOSTICO DIFERENCIAL

CELULITIS
CELULITIS
ANAEROBIA NO
CLOSTRÍDICA
CLOSTRÍDICA

MIONECROSIS
MIOSITIS
CLOSTRÍDICA
ESTREPTOCÓCI
(GANGRENA
CA ANAEROBIA
GASEOSA)
 GANGRENA DE FOURNIER.

Una forma de
fascitis necrosante
que aparece
También conocida como Puede quedar limitada al
alrededor de los gangrena idiopática del escroto o extenderse y
genitales masculinos escroto, gangrena afectar al periné, el pene
y el periné en ambos escrotal estreptocócica y o la pared abdominal.
sexos flemón permeable
 Entre los factores En los casos que se originan en
predisponentes se encuentran los genitales, las bacterias
diabetes mellitus, traumatismos infecciosas probablemente
locales, parafimosis, atraviesan la fascia de Buck del
extravasación periuretral de pene y se extienden a lo largo
orina, infección perirrectal o de la túnica dartos del escroto y
perianal y cirugía en dicha zona el pene, la fascia de Colles del
(circuncisión, herniorrafia). periné y la fascia de Scarpa de
la pared anterior del abdomen.
 En los casos estudiados,
se han obtenido cultivos En aproximadamente 1
Las bacterias anaerobias mixtos con tercio se aíslan S. aureus
desempeñan un papel microorganismos y diversos estreptococos
destacado y contribuyen facultativos (E.coli, (B-hemolíticos; en raras
al mal olor típico que se Klebsiella, enterococos) ocasiones, una gangrena
asocia a esta forma de junto con anaerobios por estreptococos del
fascitis necrosante. Bacteroides, grupo A secundaria a una
Fusobacterium , balanitis estreptocócica
Clostridium, también puede afectar al
estreptococos anaerobios área genital masculina.
o microaerófilos)
 En una fase precoz de
la evolución de la
gangrena de Fournier,
el área afectada La inflamación y la
aparece inflamada, crepitación del escroto Si se afecta la pared
La infección suele eritematosa e aumentan con rapidez abdominal en un
comenzar como hipersensible, a y aparecen áreas paciente obeso con
celulitis adyacente a la medida que la violáceas oscuras que diabetes, el proceso se
puerta de entrada. infección comienza a progresan a una puede extender con
afectar a la fascia extensa gangrena extremada rapidez
profunda. escrotal.
El dolor es intenso, al
igual que la fiebre y la
toxicidad sistèmica.
TRATAMIENTO EMPÍRICO

La mortalidad global
El diagnóstico precoz resulta
descrita de la fascitis El diagnóstico precoz
fundamental, debido a la
necrosante se aproxima al generalmente se asocia a un
rapidez con la que puede
35%, y es algo menor (15%) aumento de la supervivencia.
progresar el proceso.
en la gangrena de Fournier.
 La TC y la resonancia
La distinción clínica precoz
La presencia de toxicidad magnética (RM) pueden
entre la fascitis necrosante y la
sistèmica significativa, mostrar el edema subcutáneo y
celulitis puede resultar difícil
desproporcionada para los fascial, así como gas tisular, en
debido a que los signos iniciales
hallazgos locales, debe alertar al los pacientes con fascitis
(entre ellos, dolor, edema y
médico. necrosante y diferenciar este
eritema) son inespecíficos.
proceso de mía celulitis
 La ecografía y la TC han sido
Sin embargo, la vía más
útiles en ocasiones para evaluar
expeditiva para alcanzar el
una posible gangrena de Fournier
diagnóstico es la exploración
cuando hay hallazgos
quirúrgica o la biopsia, lo que
inflamatorios del escroto, pero la
evita el retraso de las pruebas de
infección necrosante cutánea o la
imagen.
crepitación no son aparentes.
 Los estudios de Los estudios de
imagen resultan más imagen también
útiles en las etapas pueden ser útiles para
iniciales del proceso, monitorizar el
cuando el dolor y la progreso clínico tras el
inflamación resultan desbridamiento
evidentes, pero faltan quirúrgico, cuando se
los cambios cutáneos puede estar
y el diagnóstico es considerando mía
incierto. cirugía más extensa.
 los estudios de imagen son útiles en el
diagnóstico y tratamiento de la fascitis
necrosante en áreas del cuerpo donde este Se ha observado que los estudios mediante
proceso resulta más inaccesible (p. ej., cortes por congelación de muestras de
afectación retroperitoneal) o se puede biopsia (como la dermis, el tejido subcutáneo
extender fácilmente a otros compartimentos infectado, la fascia y el músculo subyacente)
tisulares (p. ej., extensión de la fascitis son útiles para el diagnóstico precoz
cervical al mediastino, la pierna y el
pericardio).
Una vez realizado el diagnóstico, el desbridamiento quirúrgico inmediato es esencial.

La grasa y la fascia necróticas deben extirparse y la herida debe dejarse abierta.

A menudo resulta necesaria una reintervención 24 horas después para asegurar la idoneidad del desbridamiento
inicial

En el caso de gangrena de Fournier, casi nunca se requiere una orquiectomía porque los testículos disponen de
su propio aporte sanguíneo, independiente de la circulación comprometida cutánea y fascial del escroto.
Los antibióticos: de vancomicina, cefepima,
gentamicina y metronidazol; vancomicina, piperacilina-
tazobactam y gentamicina, y vancomicina con
imipenem o meropenem.
Los pacientes con intolerancia a la vancomicina deben
recibir linezolid o daptomicina hasta que se complete la
evaluación de los patógenos grampositivos resistentes
Ciprofloxacino en lugar de gentamicina si el paciente presenta inicialmente
insuficiencia renal.
Para la fascitis necrosante por estreptococos del grupo A se recomienda
penicilina o ampicilina más clindamicina.

Se han descrito varios tratamientos complementarios, ninguno de los

cuales sustituye al desbridamiento quirúrgico precoz ni ha demostrado ser
eficaz.
Uno es la utilización de inmunoglobulinas intravenosas para el tratamiento del
síndrome del shock tóxico estreptocócico, como complemento del tratamiento de la
fascitis necrosante por estreptococos del grupo A.

El otro es la utilización de oxígeno hiperbárico en el tratamiento de la fascitis

necrosante polimicrobiana, sobre todo del tronco

Esta modalidad no está disponible de forma generalizada y no debería retrasar el

desbridamiento urgente y el tratamiento convencional con los antibióticos adecuados
y las medidas de soporte de cuidados intensivos