CÁNCER DE TIROIDES

ANATOMÍA NIVELES GANGLIONARES DEL CUELLO

 Grupo I → IA: submentonianos / IB: submandibulares

 Grupo II → compartimiento yugular alto
o IIA → por delante del VI par craneal
o IIB → por detrás del XI par craneal
 Grupo III → compartimiento yugular medio
 Arteria tiroidea superior → de la arteria carótida externa  Grupo IV → compartimiento yugular bajo
o Porciones superior y anterior de la glándula  Grupo V → triángulo posterior
 Arteria tiroidea inferior → del tronco tirocervical, rama de la subclavia o VA → por encima del borde inferior del cricoides
o Porción posterior e inferior de la glándula o VB → por debajo del borde inferior del cricoides
 Arteria tiroidea ima, media o de Neubauer → del tronco braquiocefálico  Grupo VI → compartimiento central
o Superficie anterior e istmo de la glándula o Pretraqueales o recurrenciales
 Grupo VII → mediastino superior
♀> ♂(3:1) CLASIFICACIÓN

• Metástasis ganglionar y ósea

• Nódulo tiroideo indoloro

• No encapsulado
• Exposición a radiación en infancia

Marcadores:
Tiroglobulina
&
Anti- • Frecuente zonas con déficit de yodo
tiroglobulina • Encapsulado
• Células de Hürthle: mal pronóstico

Marcadores:
No hay • Parálisis de cuerdas vocales
• Ganglios pétreos

Marcadores:
Calcitonina

Carcinoma de células Hürthle

 Carcinoma papilar : asociado con reordenamientos RET /PTC y mutaciones BRAF
 3-10% de todos los cánceres bien diferenciados
 Carcinoma folicular : asociado con reordenamiento PAX8-PPAR-γ y mutación RAS
 Clasificado como subtipo de carcinoma folicular
 Carcinoma medular : asociado con MEN2 (mutaciones del gen RET) o carcinoma medular
 Célula epitelial poligonal de gran tamaño con
 Carcinoma indiferenciado/anaplásico: asociado con la mutación TP53
citoplasma granular eosinofílico
 PATOLOGÍA

CÁNCER PAPILAR
• Cuerpos de psamoma
o Calcificaciones laminares concéntricas
• Ojos de Annie la huérfana
o Núcleos ovales grandes con centro claro
• Surcos nucleares
o Invaginaciones longitudinales nucleares
TNM
ABORDAJE DIAGNÓSTICO DEL NÓDULO TIORIDEO

AUS / FLUS

 Los nódulos cancerígenos tienden a ser eutiroideos

 Ecografía detecta nódulos desde 3-4mm, la gammagrafía >6mm
 El 35% de los nódulos fríos pueden ser cáncer, por eso van a PAAF
 El 90% de los nódulos calientes son hiperfuncionantes, no cánceres
 Además de la TSH disminuida, la multinodularidad también indica
Gammagrafía para identificar nódulos que requieren PAAF
 TRATAMIENTO
HEMITIROIDECTOMÍA TIROIDECTOMÍA TOTAL
Indicaciones Indicaciones
 Carcinoma bien diferenciado con las siguientes:  Carcinoma de tiroides bien diferenciado
 Tumores intratiroideos  Tamaño del tumor ≥ 4cm (sí o sí)
 Sin metástasis ganglionares o distantes  Tamaño del tumor de 1 a 4cm (opcional)
 Sin factores de alto riesgo  Con/sin extensión extratiroidea
o Edad > 45 años  Con/sin metástasis ganglionares o distantes
o Antecedente de radiación en cabeza/cuello  Carcinoma medular (sí o sí)
o Antecedentes familiares de cáncer tiroideo  Carcinoma anaplásico resecable
* Tumores <1cm → hemitiroidectomía de elección
* Tumores de 1-4cm → opción a tiroidectomía total Consideraciones importantes
 Linfadenectomía: grupos II, III, IV, extensión → grupo V
Contraindicaciones Complicaciones
 Tumor intratiroideo ≥ 4cm  Metástasis ganglionares o a distancia  Paratiroides → Hipocalcemia
 Extensión extratiroidea  Factores de alto riesgo para el paciente  N.L.R. → parálisis en abducción de cuerdas → disfonía

TERAPIA ADYUVANTE
CÁNCER DE TIROIDES BIEN DIFERENCIADO
 Ablación con yodo radioactivo (RAIA) I131 → solo tiroidectomía total
 Entre 4-6 semanas pos tiroidectomía total (1 mes sin L-tiroxina) • La linfadenectomía no
 Terapia de supresión de TSH → mantener TSH <0.1 mejora el pronóstico
• Bien diferenciados → 96%
 L-tiroxina para suprimir TSH y minimizar riesgo de recurrencia
a 20 años con/sin ganglios
 Administrar después de ablación en px pos tiroidectomía total • Medular el 50% a 10 años
CÁNCER DE TIROIDES POCO DIFERENCIADO • Anaplásicos fallecen al año
 Carcinoma medular → radioterapia (no responde al yodo 131)
 Carcinoma anaplásico → quimioterapia / radioterapia
CÁNCER DE MAMA
ANATOMÍA

EPIDEMIOLOGÍA
 Cáncer más frecuente en mujeres
 Incidencia máxima → posmenopausia
 50% se detectan en mujeres ≥ 65 años

FACTORES DE RIESGO
 Edad 30-74 años
 Mutación: genes supresores de tumores
BRCA 1, BRCA 2. Autosómica dominante.
 Antecedentes familiares
 Mayor exposición al estrógeno
o Menarquia temprana (<12a)
o Menopausia tardía (>55a)
o Primer embarazo viable >35a
o Ausencia de lactancia materna
o Nuliparidad
o Anticoncepción hormonal +5a
o Terapia de reemplazo hormonal +5a
 Carcinomas no invasivos
CARCINOMA DUCTAL IN SITU
 Sin penetración de la membrana basal
 Precedido por atipia ductal
 Patrón de microcalcificaciones Enfermedad de Paget de la mama Cáncer de mama inflamatorio
 + riesgo de CA invasivo ipsilateral
 Tipo raro (1%) que afecta conductos  CA invasivo raro avanzado y agresivo
galactóforos, piel del pezón y la areola  Caracterizado por invasión linfática dérmica
Carcinomas invasivos  CA in situ de los conductos galactóforos  Generalmente no hay masa palpable
Teorías  Signos de metástasis (p.ej. linfadenopatía axilar)
CARCINOMA DUCTAL INVASIVO  Migratoria/epidermotrópica Criterios diagnósticos
 Cáncer de mama más frecuente (80%)  Transformación maligna in situ de ֍ Inicio rápido de eritema mamario, edema, calor
 Formación agresiva de metástasis células existentes en células de Paget y piel de naranja, con o sin masa palpable
Clínica ֍ Eritema que afecta al menos a 1/3 de la mama
 Unilateral, mayormente unifocales
 Erupción eritematosa, escamosa o ֍ Síntomas presentes durante < 6 meses
vesicular que afecta pezón y areola ֍ Biopsia con aguja gruesa que confirma el dx
Cáncer Medular  Prurito, ulceración, retracción de pezón Tratamiento → Quimioterapia neo + mastectomía
o Subtipo raro de CA ductal invasivo Tratamiento → mastectomía simple radical modificada + radioterapia adyuvante
o Más común asociado a BRCA1 Diagnóstico → biopsia (células de Paget) Pronóstico → Supervivencia a 5 años del 40%
o Blando, bien delimitado, bordes lisos
o Triple negativo
o Linfadenopatía

CARCINOMA LOBULILLAR INVASIVO

 10% de los cánceres de mama
 Menos agresivo que el ductal
 Puede ser bilateral en un 20%
Tipo raro (0.3-1%) → metástasis linfáticas (axilares más común)
 Frecuentemente multifocal Cáncer de mama reconocibles cuyo origen es un carcinoma primario indetectable
 METÁSTASIS HEMATÓGENA
1. Metástasis ósea (60-70%)
Ganglios no dolorosos firmes >1cm
2. Metástasis pulmonar (40-60%)
3. Metástasis hepática (40-50%)

*Supraclaviculares → Dx clínico, se pueden palpar

*Infraclaviculares → Dx por imagen (RM), no por examen físico

Ganglios del grupo axilar (más común)

 Nivel I → lateral al borde lateral del pectoral menor (grupos subescapular, lateral y pectoral)
 Nivel II → posterior al pectoral menor (grupo central e infraclaviculares)
 Nivel III → medial al borde medial del pectoral menor (grupo apical e infraclaviculares)
OBSERVACIONES
1. Si la enfermedad de Paget está asociada a un carcinoma invasivo,
se estadía de acuerdo al carcinoma y no como Tis(Paget)
2. La invasión de la dermis por sí sola no se considera T4
3. La invasión del pectoral sin otras estructuras no califica como T4
4. Las características del T4b tienen que no cumplir con los
criterios del carcinoma de mama inflamatorio
5. M1 incluye ganglios no regionales (cervicales, contralaterales)
 ABORDAJE DIAGNÓSTICO
* < 30 años, incluye ganglios axilares, supra e infraclaviculares
ECOGRAFÍA * También diferencia entre quistes benignos y lesiones malignas

* ≥ 30 años, detecta la mayoría de los cánceres y puede detectar

MAMOGRAFÍA lesiones ≈ 2 años antes de que sean clínicamente evidentes.
* 2 Rx en dosis bajas (oblicua mediolateral y craneocaudal)

* Sólo si la CNB no es factible o los resultados no son concluyentes.

* Biopsia de espesor total (biopsia por punción) si se sospecha
cáncer de mama inflamatorio o enfermedad de Paget de la mama
 TRATAMIENTO
CIRUGÍA CONSERVADORA DE MAMA (TUMORECTOMÍA)
Contraindicaciones
 Relación volumen tumor - mama grande
 Tumores multifocales
 Fijación a la pared torácica
 Afectación de la piel o el pezón
 Ubicación subareolar
 Historia de radiación torácica
 Escisión con márgenes negativos (+2mm) no asegurada
 Microcalcificaciones agrupadas en imágenes

MÚSCULO MÚSCULO VACIAMIENTO QUIMIOTERAPIA

MASTECTOMÍA PECTORAL PECTORAL GANGLIONAR Indicaciones
MAYOR MENOR
 Tamaño del tumor > 2 cm
SIMPLE O TOTAL - - -  Cáncer triple negativo y tamaño ≥ 0,5 cm
 Cáncer HER-2 + y tamaño > 1 cm
RADICAL (HALSTED) X X I, II, III  Ganglios linfáticos positivos
 Histología tumoral agresiva
RADICAL MODIFICADA - X I y II
TIPO PATEY Contraindicación
 Embarazo (primer trimestre)
RADICAL MODIFICADA Regímenes
TIPO MADDEN - - I
 FEC-D: 5- fluorouracilo + epirrubicina +
RADIOTERAPIA ciclofosfamida , seguido de docetaxel
 Clásicamente sigue a la cirugía  CMF: ciclofosfamida + metotrexato +
 En alto riesgo de recurrencia local (ganglios linfáticos +, márgenes comprometido) fluorouracilo
INMUNOHISTOQUÍMICA