LUPUS ERITEMATOS SISTEMIC (LES)

• Definitie: boala inflamatorie cronica cu afectare multisistemica (cutaneo-mucoasa, articulatii, sistem

nervos, seroase, rinichi)
• Prototip de boala autoimuna(Ac impotriva Ag nucleare proprii  complexe imune + disfunctie a sistemului
imun  afectare organica)
• Heterogenitate clinica
• Evolueaza cu exacerbari si remisiuni
• Prognostic imprevizibil
• LES la copil mai “acuta” si severa decat la adult → Potential fatala!

EPIDEMIOLOGIE
• 1 - 6 /100 000 copii fc. de grup etnic o
albii cea mai mica prevalenta o negrii,
hispanicii medie o orientalii cea mai 
• virf pubertar precoce, copii peste 10
ani ; f.rara < 5 ani
• la sexul F   F/M: 8/1 o frecventei
bolii in ultimii ani dat:
 cresterea reala a incidentei
 dg. metode performante
 lupus indus medicamentos

ETIOPATOGENIE
• cauza necunoscuta
• intervin factori: genetici, hormonali, imunologici, mediu

1. FACTORI GENETICI
• rata aparitiei LES gemeni monozigoti 70 %, heterozigoti - 3 % ;
• rude gr. I au o frecv de 6-8 ;
• frecv mai mare la bolnavii cu LES a HLA D/DR( mai frecvent intalnite DR 2 , DR3 – sunt implicate in reglarea
imuna, induce hiperactivitate imuna generalizata)
• deficit congenital de C2, C4 se asocieaza cu boala lupica(insuf. de neutralizare si eliminare a antigenelor
straine)
2. FACTORI HORMONALI
• sustinut de predominanta bolii la fete: in LES s-au decelat nivele mai mari de metaboliti estrogenici, iar
anticonceptionalele agraveaza boala;
• capacitatea hormonilor sexuali de a modula reactivitatea imuna 
• estrogenii actioneaza pe limfocitele T supresor/CD8+(deprima) cat si pe SRE (reducerea epurararii
complexelor imune circulante)
3. FACTORI IMUNI anomalii imunologice ce au la baza
• hiperactivitatea limfocitelor B
• alterare functiei LT
4. FACTORI DE MEDIU
• raze UV
• virusurile
• superantigene(streptococ, mycoplasma)
• medicamente (β blocante, HIN, hidralazina)
Factorii de mediu care actioneaza pe un teren genetic si hormonal predispus modifica balanta intre imunitate si
toleranta imunologica  AUTOIMUNITATE
 - I anomaliile imune
- II leziunile imune

I. Anomalii imune:
1. Hiperactivitatea cel. B(superantigene)-capacitate de proliferare de 7-8 > producerea in exces de AutoAc
2. perturbrea echilibrului Thelper/Tsupresor=CD8() ; modif raportului in sensul  Th/CD4  cooperarea
acestuia cu limfocitul B si producerea de autoanticorpi
3. celule NK au activitate - susceptibilitate la infectii in LES
4. reactivitate incrucisata - Ac anti Sm din LES reactioneaza incrucisat cu proteine din retrovirusuri
5. SRH isi pierde functia de epurare  CIC se depun tisular ;

TINTA antigenica este reprezentata de: antigene de suprafata ale diferitelor celule:hematii, limfocite,
trombocite, comp. intracelulare : DNA histone(nucleosomi), ribonucleoproteine nucleare, ribonucleoproteine
citoplasmatice
Cei mai frecventi autoanticorpi in LES suntANA(95%), DNAdublu catenar, Sm, La, LA

II. Leziunile imune –apar ca urmare a deunerii CIC in tesuturiactivarea complementului, din care se detaseaza
peptide cu actiune proinflamatorie,vasoactive si chemotactice pt neutrofileeliberarea enzimelor lizozomale
determina leziunile inflamatorii

DEBUT
• insidios sau brusc
• semne generale:febra, astenie, scadere in greutate, artrita, rash
STARE- manifestarile pot apare simultan sau succesiv in evolutia bolii
• Afectare cutaneo- mucoasa
• Artrita
• Serozita
• Sistem nervos
• Afectare renala
• Alte organe (cord,ochi,pulmon)-rar la copil

Afectare cutaneo- mucoasa

 Leziuni cutanate tipice o leziuni acute = Rash malar- eritem “in fluture”(vespertilio) , “ lup d carnaval”??pe
eminentele malare si nas; exacerbata la soare
o leziuni subacute- initial eritematoase, devin in timp papuloscuamoase simulind psoriazisul sau
lichen plan; uneori pot fi policiclice sau inelare cu margini eritematoase(lupus bite)
o leziuni cronice- discoide, eritemul e urmat de hipercheratoza si atrofie; dispozitie pe fata, urechi,
brate, spate;
 Alte manifestari cutanate; eruptii eritematomaculopapuloase, mai ales pe zonele expuse la soare(decolteu,
frunte, barbie) sau de tip vasculitic: purpura, macule eritematoase pe eminente tenare si hipotenare,
fen.Raynaud+/- ulceratii pe pulpa degetelor(pentru confirmare necesita uneori biopsie)
 Ulcere orale
 Alopecie- circumscrisa, rar difuza
 Fotosensibilitate-eritem accentuat la soare

ARTRITA - frecventa 90%;simetrica, afecteaza articulatiile mici(interfalangiene, metacarpofalangiene) si mijlocii

(pumn,cot), cele mari(umar,sold)sunt exceptionale; este neeroziva(exudativa, NU proliferativa-PR);
SEROZITA - pleurita(de obicei bilaterala, in cantitate mica; clinic se manifesta ca durere toracica, frecatura
pleurala), pericardita sau ascita( rar , de obicei desc. imagistic)
Manifestari SNC NEUROLOGICE
• Cefalee
• Convulsii PSIHICE
• Coree • Tulburari de comportament, memorie, orientare,
• Accident ischemic intelect
• Cerebrita • Psihoze
• Paralizie de nervi cranieni OCHI
• Nevrite periferice (mononevrite, polinevrite) • Edem papilar
• Pseudotumor cerebri • Retinopatie (corpi citoizi - pz lor denota vasculita
capilarelor retiniene cu microinfarcte; risc afectare SNC)
• Cheratoconjunctivita(sicca)
NEFRITA LUPICA WHO(OMS)
• manif. renale mai frecvente la copil
• biopsia renala 70% af. glomerulara
• nu e oblig.in cazurile corticosensibile
• expresie clinica: proteinurie moderata
• +/-hematurie, sindrom nefrotic, nefritia severa( +/- IRA sau HTA severa)
CLASIFICARE WHO(OMS)
Clasa I NORMAL
Clasa II MEZANGIALA
Clasa III PROLIFERATIVA - focala sau segmentara
Clasa IV PROLIFERATIVA - difuza
Clasa V MEMBRANOASA
Clasa VI SCLEROZA GLOMERULARA

Alte afectari:
• cardiaca(pericardita,miocardita)-rara; vascular- fenomene tromboembolice la +Ac antifosfolipidici 
pulmonara
• musculara- miozite
• va

Criterii de diagnostic ARA- 1997 DIAGNOSTIC → 4/11 criterii

1. Rash malar (in vespertilio???”lup de carnaval”)
2. Rash discoid
3. Fotosensibilitatea
4. Ulceratii orale/ naso-faringiene
5. Artrita noneroziva (cel putin 2 articulatii periferice)
6. Serozita – pleurita/pericardica
7. Nefropatie - proteinurie persistenta(>0,5g/zi) +/- hematurie
8. Neurologic - convulsii,
psihoze 9. Hematologice =
Citopenii - anemie
hemolitica(HAI)
- leucopenie - mai putin de 4000 / mm3
- limfopenie - < 1500/mm3 - trombocitopenie - < 100000/mm3
10. Imunologice:
- Ac. anti AND nativ,Ac anti-Sm,Ac anti LA; la noi “celule lupice”
- reactii fals pozitive pentru sifilis persistente 6 luni, Ac anticardiolipina sau LA(anticoagulant circulant tip
lupic)
11. Anticorpi antinucleari - in absenta medicamentelor care induc LES

DG. LABORATOR
SINGE
Investigatii nespecifice Investigatii imunologice
• leucopenie • ANA +
• anemie hemolitica(Coombs+) • anti ADN- cei mai specifici  Ac anti
• trombocitopenie Ag nucleare solubile:
• hipocomplementemie • AC anti Sm anti SSA, si SSB
• VSH (!!! CRP +/- N) • asocierea cu Ac. antifosfolipidici (predictor al
• creatinina,uree,Cl la creatinina, +/- biopsie-pt fenomenului trombotic)+/ - anticoagulant
afect. renala lupic
LA, anti beta 2 glicoproteina 1
URINA - in prezenta nefropatiei: proteinurie+/- hematurie, cu tablou de nefrita sau sindrom nefrotic;

TRATAMENT MEDICAMENTOS
MASURI GENERALE • AINS
• Se evita expunerea la soare, doar cu crema de • corticosteroiz
protectie UV i
• Se evita vaccinarile, transfuzii de singe, unele • imunosupresi
medicamente ve
• antimalarice
• alti agenti

AINS
• Indicatii: tratamentul simptomelor musculo-scheletale (artralgii, mialgii, artrita)
• Se pot folosi: Aspirina, Diclofenac, Ibuprofen
• ! Ibuprofen: risc de meningita aseptica

CORTICOSTEROIZII
• De ELECTIE in cazurile de LES
• Cel mai folosie medicamente
• prednison 1-2mg/kg.c/zi
• prednisolon ( efect cushingoid >)
• iv pulse methylprednisolone(forme clinice acute si severe, anemie hemolitica severa, afectare SNC, nefrita
lupica)

FOLOSIREA OPTIMALA A CORTICOIZILOR

• Reguli generale: dupa controlul manifestarilor acute(~4 sapt) doza de steroid trebuie redusa de la 1-2
mh/kgc, pina la cea mai mica doza ce asigura remisia clinica;
• Dupa scaderea dozelor se trece la adm in priza unica, dimineata si ulterior la regimul alternativ (1zi da una
nu)
• Durata – la doza mica 15-20mg/zi 6-12 luni
• Monitorizare clinica si paraclinica frecventa pentru reactiile adverse

ANTIMALARICE – indicatii:
• Rash cutanat o efect antihiperlipidemic o efect antiplachetar
• Doza: < 6.5 mg/kg/day (max400 mg)
• Efecte adverse - Toxicitate retiniana
• Monitorizarea toxicitatii- evaluare oftalmologica (inclusiv acuitate vizuala + cimp vizual) la 6 luni
IMUNOSUPRESIVE – indicatii:
• ESEC TERAPEUTIC DE CORTICOSTEROIZI doze mari dupa 4-8 saptamini (clinic si serologic)
• CORTICODEPENDENTA
• CORTICOINTOLERANTA
• GLOMERULONEFRITA MEMBRANOPROLIFERATIVA
• SNC-afectare severa
• HEMATOLOGIC-citopenii severe

CICLOFOSFAMIDA
• Indicatii: glomerulonefrita proliferativa, afectare SNC, citopenii severe sau rezistente
• Oral: 1-2 mg/kg/day 2-3 luni
• IV puls.: 500mg/m2/zi (depresie medulara > ca la adm.po) o lunar x 6 doze o la 3 luni inca 4 prize
• Efecte adverse: leucopenie, discomfort gastrointestinal, caderea parului, cistita hemoragica, infectii,
disfunctii gonadale, risc crescut de malignitate

AZATHIOPRINE = IMURAN
• Doza: oral 1-2 mg/kg/zi
• Indicatii: corticorezistenta sau corticointoleranta, nefrita , terapie de continuare dupa 3 luni de
Ciclofosfamida;
• Durata tratamentului: 1-2 ani
• Efecte adverse: leucopenie(+/- trombocitopenie sau anemie), discomfort gastrointestinal, afectare
hepatica, infectii, risc crescut de malignitate.

ALTE TERAPII
• Talidomida Ciclosporina Tacrolimus
• Plasmafereza(cazuri extrem de severe)
• Imunoglobuline iv doze mari

TRATAMENTUL COMPLICATIILOR
• Infectioase
• Tromboze
• HTA- inhib. canale de Ca sau ACE
• IRC- dializa/transplant

MYCOPHENOLAT MOFETIL
Doza: ~ 50mg/kg/zi p.o in 2 doze
• Indicatii: corticoresistenta sau corticotoxicitate
• Terapie de intretinere dupa Cyclofosfamida sau terapie de inductie
• Durata treatmentului: 0.5-2 ani
• Efecte adverse: toxicitate gastrointestinala, citopenii, infectii;

COMPLICATII
• RINICHI: Hipertensiune, dializa, transplant;
• SNC: Cerebritis, convulsii, psihoza, disfunctii cognitive ;
• INIMA: Ateroscleroza, infarct, cardiomiopatie,
valvulopatie;
• SISTEM IMUN: Infectii recurente, asplenie functionala,
malignitati;
• OA: osteopenie/osteoporoza, fracturi, necroza aseptica;
• OCHI: cataracta, glaucom;
• ENDOCRIN: diabet, obezitate, esecul cresterii,
sterilitate;