LES ANTIFONGIQUES

COURS DE PHARMACOLOGIE

4ème ANNEE

FACULTE DE MEDECINE ET DE PHARMACIE

 PORT AU PRINCE

DOCTEUR LOESLE AURELIE

I. RAPPEL SUR LES MYCOSES :

A. LES CANDIDOSES :

Ce sont des affections fongiques cosmopolites dues à des champignons levuriformes du genre Candida,

champignon unicellulaire et dont l’espèce la plus fréquente est Candida albicans, qui est saprophyte du tube

digestif et des voies génitales de la femme.

Plusieurs facteurs peuvent favoriser l’apparition de ces candidoses : l’âge (nouveau né et personnes âgées

surtout), la grossesse, le diabète, l’obésité, les médicaments (corticoïdes, immunosuppresseurs, antibiotiques),

mais aussi des facteurs locaux (humidité, macération, acidité).

On a 2 grands types de candidoses : superficielle et viscérale ou systémique.

1. Les candidoses cutanéo-muqueuses :

 Sur la peau : on les retrouve au niveau des plis (intertrigo), du grand pli inguinal et sous mammaire,
des petits plis digito-palmaires, sur le visage c’est plus rare (granulome à candida).

Elles apparaissent également chez le sujet ayant eu une

candidose digestive plus petit, ainsi que chez un sujet

immunodéprimé comme réaction allergique secondaire.

 Elles se présentent sous forme de placard recouvert de croûtes sur le visage et sur les mains.

 Au niveau des ongles : périonyxis, aspect de bourrelet rouge inflammatoire douloureux, à la base de
l’ongle.

 Au niveau de la muqueuse buccale : on l’appelle muguet, surtout chez les jeunes enfants, il est favorisé
par l’acidose et la déshydratation, le diabète et les appareils dentaires. C’est un enduit crémeux, blanc

au niveau de la langue et de la muqueuse buccale, il peut facilement coloniser le tube digestif.

On retrouve aussi la perlèche qui atteint la commissure des

lèvres (uni ou bilatérale), elle est contagieuse, la peau devient

sèche et squameuse, l’ouverture de la bouche est

douloureuse.

 Au niveau digestif : c’est une atteinte œsophagienne, suite logique du muguet, qui entraîne des
dysphagies et des brûlures. On peut aussi avoir une atteint intestinale, suite à une antibiothérapie par

exemple qui va donner des diarrhées et une déshydratation.

 An niveau génito-urinaire : on retrouve la vulvovaginite avec des leucorrhées blanches, abondantes et

grumeleuses ainsi qu’un prurit intense.

La balanopostite qui touche souvent le partenaire avec un enduit blanc dans le sillon balano-prepucial

et une grande irritation.

Il peut aussi y avoir une atteinte au niveau péri-anal qui correspond à l’extension d’une candidose

digestive avec un érythème très douloureux.

2. Les candidoses systémiques profondes :

Elles sont soit endogènes si le foyer était digestif, soit exogènes. C’est une septicémie, les champignons

colonisent les reins, les poumons, l’endocarde, les méninges. La fièvre est forte, l’état général est très altéré,

mortel si non traité.

Il existe aussi des candidoses allergiques, qui ont des manifestations respiratoires, cutanées (eczéma),

conjonctivites, digestives, urinaires, articulaires.

B. ASPERGILLOSES :
Ce sont des mycoses le plus souvent respiratoires provoquées par des champignons filamenteux du genre

aspergillus. Le plus souvent opportunistes, ces affections sont parfois mortelles. La contamination est aérienne,
elle est favorisée par le nombre de spore présent dans le milieu ambiant, les conditions climatiques (tropical ou

tempéré chaud), l’état de l’hôte (diminution de l’état général ou immunitaire), présence de prothèse ou de cavité

résiduelle.

1. Les aspergilloses respiratoires :

 Aspergillome pulmonaire : développement dans une cavité tuberculeuse, elle provoque une toux, une
expectoration, de la fièvre, un amaigrissement, et une hémoptysie récidivante pouvant être mortelle.

 Bronchite aspergillaire : on retrouve une toux avec expectoration.

 Aspergillose pulmonaire  invasive ou septicémique : c’est la forme la plus grave, surtout chez le sujet
immunodéprimé. Elle résiste aux anti-infectieux, provoque une douleur, de la fièvre et une

expectoration.

2. Les allergies aspergillaires :

 Alvéolite allergique extrinsèque : suite à l’inhalation massive des spores, elle provoque le syndrome du
poumon de fermier avec toux, dyspnée, fièvre, frissons, expectoration purulente, et peut aboutir à une

insuffisance respiratoire.

 Asthme aspergillaire.
 C. DERMATOPHYTOSES :

Ce sont des mycoses cosmopolites dues à des champignons filamenteux kératinophyles, qui ne se

développent que sur la couche cornée et les phanères.

Il y a 3 genres qui sont responsables d’affections chez l’homme : épidermophyton, microsporum,

trichophyton.

1. Les dermatophytoses du cuir chevelu : LES TEIGNES

 Les teignes tondantes : elles touchent principalement les enfants, elle provoque des plaques d’alopécie,
mais la racine n’est pas atteinte. Elles disparaissent en général à la puberté.

 Les teignes tondantes à grandes plaques : elles sont dues à microsporum, forment de 1 à 5 plaques
allant jusqu’à 5 cm de diamètre, arrondie, avec des cheveux cassés courts.

 Les teignes tondantes à petites plaques : elles sont dues à trichophyton, forment de nombreuses
plaques de 1 cm de diamètre, elles ont un aspect salle et squameux.

 Les teignes faviques : elles provoquent des lésions importantes sous forme de godet favique qui
conduisent à une alopécie définitive. Elles touchent surtout l’enfant.

 Les teignes suppurées : on a une réaction inflammatoire avec risque de surinfection. Elles touchent les
cheveux et la barbe.

2. Les dermatophytoses de l’ongle : ONYXIS

Le champignon attaque par le bord libre de l’ongle puis l’envahit. Celui-ci a un aspect épais

au départ puis il devient pulvérulent, jaunâtre. Le traitement est très long.

 3. Les dermatophytoses de la peau glabre : épidermophytoses

 En dehors des plis :

herpès circiné, lésion erythémato-squameuse évoluant de façon excentrique,

circulaire avec un centre clair et une périphérie active. Elle peut aussi se

manifester par un bourrelet erythémato-squameux prurigineux.

 Au niveau des grands plis : eczéma marginé de Hebra, il touche surtout les hommes, au niveau des
aisselles et de l’aine. Les lésions sont prurigineuses et squameuses.

 Au niveau des petits plis : espaces interdigitaux des mains et des pieds, plus souvent chez l’adulte.

D. PITYRIASIS VERSICOLOR :

C’est une affection due à une levure (malassezia furfur) qui représente la plus fréquente et la plus

banale des mycoses. Ce champignon est toujours superficiel, il est lipophile (ne pas mettre un produit

gras dessus) et affectionne les peaux grasses.

Il est caractérisé par des plaques disséminées sur le corps (surtout cou, bras, dos, cheveux), plus clair

que la peau (achromiante) ou plus foncé (dyschromiante). Ces plaques s’élargissent, la peau se

desquame mais ne saigne jamais.

Bien que cette pathologie soit bénigne, elle est néanmoins inesthétique et très récidivante.

Il faut faire très attention au soleil car la peau n’a plus de mélanine, et la repigmentation est longue (1 à

2 ans).
 E. LES CRYPTOCOCCOSES :
Autrefois rares, elles deviennent de plus en plus fréquentes chez les malades atteints du SIDA.

La porte d’entrée de Cryptococcus neoformans est avant tout pulmonaire mais les lésions pulmonaires passent

le plus souvent inaperçues. Cette levure ne devient pathogène que chez les individus dont les systèmes

immunologiques, réticulo-endothéliales sont altérés. C. neoformans ayant une affinité particulière pour le tissu

nerveux, c’est l’agent le plus fréquent des méningo-encéphalites mycosiques.

II. LES DIFFERENTS TRAITEMENTS :

A. LES ANTIFONGIQUES SYSTEMIQUES :

Molécule Indication Effets indésirables Interactions Prise

C’est un inhibiteur
Candidoses buccales, Digestifs (nausées, flatulence,
enzymatique, donc CI
Fluconazole oropharyngées, systémiques douleur abdominale), hépatique,
formelle avec cisapride et
et cryptosporidioses fièvre
halofantrine
Itraconazole Mycoses superficielles à Nausées, dyspepsie, douleurs C’est un inhibiteur Après le

aspergillus, pityriasis, abdominales, constipation, enzymatique, donc CI repas

 dermatophyties, mycoses
formelle avec cisapride,
systémiques ou viscérales hypokaliémie, alopécie, troubles
halofantrine, bepridil,
(aspergillose, candidose hépatiques et allergiques
triazolam, statines
buccale et digestive)
Mycoses systémiques, Troubles digestifs fréquents
C’est un inhibiteur
viscérales, cutanéo- (nausées, vomissements,
enzymatique, donc CI avec Pendant les
Kétocolazole muqueuses, en curatif ou diarrhées), troubles hépatiques
cisapride, halofantrine, repas
préventif chez (dosage des transaminases tous
bepridil, statines, tacrolimus
l’immunodéprimé les 15 jours)
Allergies, troubles digestifs
Mycoses systémiques sévères Avec tous les médicaments
(nausées, diarrhées,
Flucytosine (candidoses, aspergilloses, ayant une toxicité
vomissements), troubles
cryptococcoses) hématologique
hépatiques, hématologiques
Photosensibilisant, troubles C’est un inhibiteur

cutanés, digestifs (anorexie, enzymatique, donc

Dermatophyties (ongles, modification du goût, nausées, association deconseillée Pendant le

Griséofulvine
cheveux, peau) diarrhées, soif), troubles avec l’alcool, le repas

hématologiques, hépatiques, ketoconazole et les

neurologiques contraceptifs oraux

Troubles cutanés, digestifs (perte

Onychomycose étendue, du goût, nausées, anorexie, Prise en

Terbinafine dermatophyties et candidoses diarrhée, douleurs abdominales), dehors des

cutanées arthralgies, myalgie, troubles repas

hépatiques et hématologiques
Troubles cardiovasculaires,

hématologiques, hépatiques, CI avec les médicaments Prise en

Aspergilloses, candidoses
Amphotéricine B pulmonaires, neurologiques, donnant des torsades de dehors des
systémiques
fièvre, frissons, perte de poids, pointe repas

myalgies, arthralgies
Troubles hépatiques, troubles
Aspergilloses et candidoses
Capsofungine digestifs, cutanés au point
invasives
d’injection, allergie

B. LES ANTIFONGIQUES A USAGE BUCCAL OU DIGESTIF  :

 Molécule Indications Effets indésirables Interactions Prise
Troubles cardiovasculaires,

hématologiques,
CI avec les
candidoses buccales hépatiques, pulmonaires, Prise en dehors
Amphotéricine B médicaments donnant
ou digestives neurologiques, fièvre, des repas
des torsades de pointe
frissons, perte de poids,

myalgies, arthralgies
Très peu résorbée, A distance des

indiquée pour les repas et des

Nystatine Nausées, vomissements
candidoses buccales pansements

ou digestives gastriques
Inhibiteur enzymatique,

Très peu résorbé, CI formelle avec

indiqué dans les halofantrine, AVK, A distance des

Miconazole Nausées, vomissements
candidoses digestives, cisapride, pimozide, repas

buccales sulfamides

hypoglycémiants

C. ANTIFONGIQUES A USAGE LOCAL:

1. Les antifongiques azolés : miconazole, econazole, kétoconazole, isoconazole,

sulconazole, omoconazole, oxiconazole, fenticolazole, bifonazole, clotrimazole, sertaconazole

Ils sont indiqués dans les candidoses cutanéo-muqueuses (2 à 4 semaines), les dermatophyties (2 à 3

semaines), le pied d’athlète et intertrigo (2 à 6 semaines), les teignes et kerions (1 à 3 mois), les

onychomycoses, le pityriasis versicolor et les dermatites seborrhéiques.

2. Autres produits :

 Amorofline  : indiquée pour les onychomycoses, 9 mois si l’atteinte est sur les orteils, 6 mois s’il s’agit
des ongles.
  Ciclopirox  : indiqué pour les onychomycoses, dermatophyties (sauf teignes), candidoses cutanées,
pityriasis versicolor.

 Terbinafine : indiquée pour le pityriasis versicolor, les dermatophytoses (de la peau glabre et pied
d’athlète), candidoses cutanées (intertrigo, perlèche, vulvite, balanite).

 Sulfur de sélénium  : indiqué pour le pityriasis versicolor, les dermatites seborrhéiques.

 Acide undécylénique  : indiqué pour les dermatophyties.
 Tolnaftate : indiqué pour le pityriasis versicolor

D. ANTIFONGIQUES A VISEE GYNECOLOGIQUE :

1. Les molécules :

Tioconazole, febticonazole, sertaconazole, omoconazole, econazole, isoconazole, butoconazole, miconazole,

fenticonazole, nystatine

2. Indications :

Candidoses et infections vaginales à bactéries gram négatif.

3. Effets indésirables :

Irritation locale (picotements), allergie.

4. Contre indication :

Pour le miconazole, avec les AVK, les sulfamides hypoglycémiants.

5. Posologies et modalités d’administration :

Les ovules sont soit en prise unique pour les formes LP, soit en 3 prises 3 soirs consécutifs pour les formes à

libération normale.

Après avoir placé les ovules, rester couché pendant 15 minutes.

Préférer une utilisation après les règles, et si le traitement est à débuter avant les règles, ne pas l’interrompre

devant l’apparition de celles-ci.

Eviter les rapports, les tampons vaginaux, les savons à PH acide (préférer ceux à PH alcalin).

Les crèmes sont à appliquer une à deux fois par jour après toilette.

En général, pour des traitements minutes ou sur de courtes périodes, le renouvellement quelques jours après

augmente l’efficacité du traitement. En cas d’échec ou de récidive, envisager un traitement par voie orale afin

d’éliminer tous les foyers.

III. STRATEGIES THERAPEUTIQUES :

Le choix d’un antifongique repose de préférence sur l’identification de l’agent pathogène isolé à partir des

lésions. L’examen mycologique doit être effectué avant l’administration de tout traitement, ou après 15 jours

d’arrêt de celui-ci en cas d’antifongique topique, et 2 mois d’arrêt en cas de solution filmogène ou de traitement

systémique. En pratique, cet examen est à effectuer systématiquement avant de débuter un traitement par voie

générale, et devant une lésion d’aspect inhabituel, particulièrement s’il peut y avoir un doute sur l’agent

responsable.

A. LES DERMATOPHYTOSES :

Seuls la peau et les phanères peuvent être atteints. Le choix de la voie d’administration de l’antifongique dépend

de la localisation des lésions et de leur ancienneté.

1. La voie systémique :

Elle sera préférée en cas de teigne, d’onyxis avec atteinte matricielle, ou de lésions multiples, anciennes et/ou

récidivantes.

On va retrouver les molécules suivantes : griséofulvine (500mg à 1g/j), le kétoconazole (200 à 400mg/j)

qui .possède outre son activité antifongique, une activité anti-inflammatoire, et la terbinafine (250 mg/j).
 2. La voie locale :

Elle est souvent suffisante à elle seule, ou bien en complément d’un traitement par voie systémique. Les

spécialités disponibles sont nombreuses (cf I.C.), et la tolérance locale de tous ces antifongiques est en règle

générale excellente.

La forme galénique est un critère important de choix : crème, gel, pommade, poudre, lait et solution filmogène

sont disponibles.

Les crèmes et les pommades sont préférées sur les peaux sèches, hyperkératosiques. Dans les intertrigos et

pour les lésions suintantes, on utilise plutôt les gels et les poudres. Enfin les solutions filmogènes sont

réservées aux onyxis sans atteinte matricielle.

La durée de traitement (local ou général) d’une dermatophytose dépend du site d’infection : au minimum 3

semaines pour un intertrigo simple ou une dermatophytie unique de la peau glabre, à 6 semaines en moyenne

pour une teigne du cuir chevelu, et parfois 12 mois pour une onychomycose des orteils.

B. LES CANDIDOSES :

Elles peuvent être de localisation cutanées (plis), phanérienne (onyxis avec ou sans périonyxis), ou muqueuse

(bucco-pharyngée, génitale).

Plusieurs molécules sont actives localement (cf I.A. et B.).

La forme galénique de ces topiques est adaptée aux lésions candidosiques :

 Gel buccal : pour les candidoses buccales.

 Ovules gynécologiques : pour les candidoses vaginales ou oropharyngées.

 Suspension buvable ou comprimés : pour les candidoses du tube digestif.

 Solution filmogène : pour onyxis sans atteinte matricielle.

 Gel solution ou poudre : pour une candidose des plis.

 Lait et crème : pour une candidose des muqueuses et semi-muqueuses.

 Association à pommade à l’urée : pour les onyxis.

Les candidoses superficielles nécessitent rarement l’adjonction d’un traitement systémique excepté dans les cas

suivants :

 Les candidoses oropharyngées chez les sujets infectés par le VIH ne répondent pas aux traitements

locaux ; il est habituel dans cette population à risque de prescrire du fluconazole ou du kétoconazole.

 L’onyxis candidosique avec périonyxis nécessite un traitement par kétoconazole au moins jusqu’à

stérilisation de la matrice.

 Exceptionnellement, certaines candidoses vaginales rebelles à tout traitement bien conduit peuvent

bénéficier d’un traitement per os (kétoconazole).

 Il faut noter que les décontaminations digestives peuvent avoir un intérêt dans la prévention des

épisodes de candidoses vulvo-vaginales secondaires à la prise d’antibiotiques, et plus rarement dans la

prévention et/ou le traitement des candidoses vulvo-vaginales récidivantes.

C. PITYRIASIS VERSICOLOR :

Le traitement local est le plus souvent suffisant.

Un dérivé imidazolé, ou le tolnaftate et la terbinafine sont actifs sur cette levure lipophile. Le disulfure de

sélénium possède, outre une activité anti-séborrhéique, une activité antifongique contre cette levure.

Les formes galéniques les plus adaptées sont le gel moussant, les lotions (pour les lésions du cuir chevelu

associées) ou les solutions.

La plupart des formes galéniques (lotions, crèmes, gels…) s’appliquent biquotidiennement pendant 15 jours. Seul

le gel monodose est à application unique sur tout le corps y compris le cuir chevelu.