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    7 Les Principaux Motifs De2

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    AmenElleh Shil
    Ce document traite des principaux motifs de consultation en obstétrique. Il décrit les hémorragies génitales, les douleurs abdominales, les vomissements et les pertes liquidiennes chez la femme enceinte, en donnant les éléments d'examen et les diagnostics différentiels à envisager.

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    7 Les Principaux Motifs De2

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    LES PRINCIPAUX MOTIFS DE

    CONSULTATION EN
    OBSTETRIQUE

    Sémiologie, 2ème Année 2003

    1
    L’Hémorragie GENITALE AU 1er
    TRIMESTRE DE LA GROSSESSE :

    •évaluer l’importance du saignement


    - le plus souvent, importance modérée ou moyenne
    - rarement, saignement important entraînant un
    retentissement hémodynamique et signes
    manifestes de déglobulisation → avortement ou d’
    évacuation môlaire - imposant l’hospitalisation, la
    réanimation et la réalisation de l’hémostase
    (évacuation utérine).

    2
    HGIE DU 1er TRIMESTRE

    •établir ensuite un diagnostic étiologique :


    -l’interrogatoire : La grossesse est-elle connue ou
    non ?
    -l’examen : * les caractères du saignement
    * état du col utérin
    * La taille de l’utérus
    On peut s’aider : 🡪 de l’échographie
    🡪 si doute, demander ß HCG

    3
    Au terme de ce bilan, il s’agit :

    ● D’une grossesse intra-utérine : cas le plus fréquent


    -grossesse tout simplement menacée
    -Grossesse arrêtée = rétention d’œuf mort
    -Fausse couche spontanée (effectuée totalement ou partiellement)
    -Avortement môlaire.
    ● D’une grossesse extra-utérine

    4
    5
    Avortement incomplet
    6
    GEU ampullaire droite
    7
    8
    hémorragie des 2ème et 3ème trimestres

    •1ère urgence= d’évaluer l’importance de


    l’hémorragie / retentissement de la perte sanguine
    sur l’état maternel et sur le fœtus (RCF).
    • saignement abondant → retentissement
    hémodynamique ⇒ réanimation, bilan rapide et
    geste d’hémostase (évacuation utérine).
    •Si pas d’urgence (saignement non menaçant) →
    diagnostic étiologique.

    9
    L’interrogatoire :

    •les antécédents gynécologiques et obstétricaux


    • 🡪 le déroulement de la grossesse actuelle ;
    surtout antécédent de saignement au cours de la
    grossesse et diagnostic retenu.
    • 🡪 circonstances de survenue du saignement
    actuel : spontané et indolore ? suite à un
    traumatisme direct sur l’utérus ? Existence de
    contractions utérines associées ? Existence de
    douleur associée dont il faut préciser les
    caractères ?
    • 🡪 préciser l’âge de la grossesse

    10
    l’examen :

    • 🡪 la palpation abdominale et utérine : le tonus utérin : ---


    souple, bien relâché et indolore 🡪 placenta praevia,
    - contracture utérine ou hypertonie avec mauvais
    relâchement 🡪 hématome rétro placentaire.
    • 🡪 la nature de la présentation fœtale et sa hauteur
    • 🡪 l’examen au spéculum du col utérin ↔ origine exacte
    du saignement et état du col (cervicite, polype, tumeur…)
    •une échographie obstétricale en urgence : localisation
    placentaire, ?hématome rétro placentaire.

    11
    VOMISSEMENTS CHEZ LA FEMME ENCEINTE :

    • Les vomissements du 1er trimestre : sont, le plus souvent,


    fonctionnels mais une pathologie organique est, toujours, à redouter
    (exemple : Appendicite++)
    • Les vomissements au 2ème et 3ème trimestres : ont, presque
    toujours, une cause organique.

    12
    Il faut, d’abord, apprécier :

    ∙ l’importance des vomissements (fréquence,


    ancienneté…)
    ∙ leur retentissement sur l’état maternel :
    amaigrissement, teint, déshydratation (soif, langue
    sèche, pli cutané, pouls, TA, diurèse)
    ∙ rechercher des troubles du transit associés
    (arrêt du transit)

    13
    Vomissements gravidiques (suite)
    L’examen abdominal :

    ∙ Un utérus trop gros ou trop mou (gémellité,


    grossesse môlaire)
    ∙ Une douleur au TR
    ∙ Bien examiner : l’hypochondre droit, la fosse
    iliaque droite, les orifices herniaires.

    14
    Les causes organiques à rechercher sont =

    ☑ obstétricales : grossesse multiple, grossesse


    môlaire
    ☑ digestives :
    - appendicite : FID, ?transit, fièvre à 38°c
    - Hépatite : bilan hépatique (cytolyse++)
    - Lithiase vésiculaire : échographie ++
    - Cholécystite : ?hypochondre droit, fièvre, écho.
    - Occlusion intestinale : arrêt du transit
    - Tumeurs digestives
    15
    Causes organiques des vomissements (suite)

    ☑ Neurologiques : Méningite (PL ++), Tumeur cérébrale (hypertension


    intra-crânienne avec céphalées et stase papillaire au Fond d’œil)
    ☑ Endocriniennes : hyperthyroïdie
    ☑ Médicamenteuses

    16
    CAT

    •1/ apprécier le retentissement des vomissements.


    •2/ éliminer une cause organique (↔ examen
    clinique minutieux et complet)
    ↳ diagnostic de vomissements gravidiques
    (fonctionnels) ⇒ réhydratation + traitement
    symptomatique sous surveillance stricte de
    l’ionogramme.

    17
    DOULEURS ABDOMINALES CHEZ LA FEMME
    ENCEINTE :

    • Très fréquentes , très variables


    • Toujours éliminer une pathologie organique grave.
    • au début de la grossesse : 2 diagnostics spécifiques à ne pas
    méconnaître :
    • la grossesse extra-utérine (GEU)
    • la menace de fausse couche

    18
    Douleurs abdominales (suite)

    •au cours des 2ème et 3ème trimestres : le diagnostic le


    plus souvent porté est celui de contractions
    utérines (douleurs brèves < 1 mn, type
    spasmodique, rythmées s’accompagnant d’un
    durcissement utérin à la palpation)
    (↔ menace d’accouchement prématuré)
    •En fin de grossesse, un diagnostic à ne pas
    méconnaître : l’hématome rétro-placentaire (HRP)
    ou décollement prématuré du placenta
    normalement inséré (DPPNI)

    19
    hématome rétro-placentaire (HRP)

    - douleur utérine intense et brutale


    - avec métrorragies faites de sang noirâtre
    - à l’examen : 🡪 contracture utérine (utérus dur en
    permanence qualifié, classiquement, d’utérus de bois)
    🡪 protéinurie massive
    🡪 des signes de souffrance fœtale à
    l’enregistrement du RCF, voire même mort du fœtus in
    utero.
    - CAT : réanimation maternelle + évacuation utérine.

    20
    PERTE LIQUIDIENNE CHEZ LA FEMME ENCEINTE :

    • Plainte plus fréquente aux 2ème et 3ème trimestres de la grossesse.


    • doit faire évoquer, en 1er lieu, une rupture prématurée des
    membranes (RPM)
    (situation la plus fréquente)

    21
    L’écoulement dans la RPM est:

    ✴ Spontané, à début brusque,


    ✴ D’abord abondant (250 à 300 ml), il se continue
    de façon permanente
    ✴ Augmente avec les changements de position de
    la femme et lors du TV qui mobilise la présentation
    ✴ Le liquide est incolore ou opalescent (≈ eau
    savonneuse), d’odeur fade, non poisseux et
    contenant des particules de vernix caséosa.

    22
    RPM (suite)

    • L’examen au spéculum montre :


    🡪 un col plus ou moins ouvert
    🡪 un écoulement liquidien provenant de la cavité utérine, accentué
    par la mobilisation fœtale.
    🡪 le pH est alcalin.

    23
    RPM : causes d’erreur (diagnostics
    différentiels) :
    • pertes d’urines : fréquentes en fin de grossesse,
    elles surviennent dans des circonstances
    particulières (toux, rire…) ; l’aspect et l’odeur du
    liquide d’écoulement permettent le diagnostic.
    • leucorrhées cervico-vaginales : examen au
    speculum
    • Hydrorrhée gravidique : diagnostic plus difficile; l’
    écoulement liquidien est plus ou moins sanglant.
    • rupture d’une poche amnio-choriale : l’évolution
    permet le diagnostic (tarissement spontané).
    24
    RPM : risques et CAT

    · Risques : essentiellement =
    ✴L’infection et
    ✴ La prématurité guide la CAT .
    ∙CAT dépend du terme de la grossesse
    ✴ Loin du terme (< 34 SA) : le risque de prématurité
    l’emporte → essayer de prolonger la grossesse sous
    surveillance
    ✴ Près du terme (> 34 SA) : déclenchement du
    travail.

    25

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