Brulures de l’adulte et de l’enfant:

épidémiologie, évaluation, traitement

et prévention

Docteur Rémi Foissac

Chef de Clinique Universitaire – Assistant Hospitalier
Service de Chirurgie Plastique-Main, Hôpital Pasteur 2,
Nice
Juin 2016
 Introduction
 Lésion traumatique avec destruction immédiate
totale ou partielle de la peau et parfois des tissus
sous-jacents d’origine: thermique, chimique,
électrique ou radiologique.

 Incidence en augmentation

 Enfant < 5 ans, Homme jeune

 Epidémiologie

2 000 à 3 000
510 000 7 000 à 10 000 prises en charge
Personnes / An Hospitalisés dans des Centre
Spécialisés

40% de brulures de la main

23 centres spécialisés répartis sur le territoire francais
 Critères de gravité
• Âges extrêmes de la vie (<5 ans; >65 ans)

• SCB > 15 % ou >10 % aux âges extrêmes ou >5% chez le nourrisson

•Brulure face, main , périnée ou circulaire

• Profondeur supérieure ou égale au second

degré profond

• Tares associées : diabète, insuffisance

viscérale, immunodépression…

– • Lésions associées (Lésion d’inhalation Blast Syndrome,

Polytraumatisme…)
 Retentissement
• Gravité va dépendre de:
 Agent causal
 Temps d‘exposition
 Localisation (zones fonctionnelles)
 Rapidité et efficacité des soins

• Pronostic
 Vital
 Fonctionnel
 Esthétique
 Circonstances de survenue
1. Accidents domestiques et loisirs
(« malheureux et stupide ») (65%)
2. Accident du travail et accident de la
circulation: (15%):en nette diminution
par la prévention
3. TS par autocrémation (5%)
4. Incendie d’habitation: rare, grande mortalité
5. Attentats et catastrophes industrielles :
exceptionnelles
 Rappel Anatomique
• EPIDERME
• DERME poil
– Épithélium pore
•épiderme
HYPODERME – ProfondeurKératinocytes matures
pluristratifié
– Stockage • Derme Superficiel
Cellules souches
– Annexes cutanés • Derme Profond
Énergétique Terminaison nerveus
– Rôle immunologique
derme – Vascularisation
– Isolation Thermique Canal sudoripare
fort
– Rôle Esthétique – InnervationGlande sudoripare
– Épaisseur variable Muscle du poil
– Pigmentation
hypoderme Racine du poil
Glande sébacée
variable Vaisseaux sanguins
 Brulures thermiques
• Les plus fréquentes  Ebouillantement
(90%)  approfondissement
 Nature de l’agent brulant
 Témperature de l’agent  Inflammations
 Temps de contact  mortalité élevée

 Explosions
• Brulure profonde:
 mortalité élevée
 1 minute à 50°C
 5 secondes à 60°C
 Contact avec solide brûlant
 1 seconde à 70°C
 profondes et localisées
 Brulure premier degré
o Érythème oedémateux et
douloureux

o Desquamation

o Guérison sans séquelles

o Le premier degré ne doit pas être

pris en compte dans l'estimation
de la surface brûlée.

Photos du Dr Autier (Marseille)

Brulure 2e degré superficielle
 Ecrêtage des papilles dermiques
 Épidermisation à partir de la
couche basale
 Cicatrisation en 10 à 15 J

 Phlyctènes
 Sous-sol : derme rouge, suintant,
douloureux
 Phanères adhérents
 Vitropression positive
• Évolution: Enduit fibrineux

Photos du Dr Autier (Marseille)

Brulure 2e degré profond
• Destruction complète de la
couche basale épidermique

• Épidermisation centrifuge à
partir des annexes
épidermiques

• Cicatrisation < ou > 21 jours

selon le niveau

• Séquelles
 Brulure 2e degré profond
• Phlyctènes inconstantes,

• Sous-sol blanchâtre,
suintant, douloureux

• Phanères non adhérents

• Persistance du saignement
dermique

• Vitropression négative

Photos du Dr Autier (Marseille)

 Brulure troisième degré
• Destruction totale de l’épiderme et
du derme

• Épidermisation centripète à partir

des berges si petite surface

• Nécessité de greffe cutanée

• Séquelles ++
• Lésion cutanée cartonnée, froide,
insensible,
• Couleur variable
• - blanche, chamois
• - brune ou noire :
Photos du Dr Autier (Marseille) • carbonisation
 Laser Doppler
 Examen non invasif, pas de
contact avec la plaie
 Examen non examinateur
dépendant
 Décision thérapeutique plus
précoce
 Moins de greffe par excés
 Examen réalisé entre J2 et J5
 Résultat exprimé en codage
couleur
 Le codage couleur est corrélé au
délai de cicatrisation
 Etendue
• Score pronostic
de Baux:
• =
• SC brulée (en %)
+ age
• >75 pronostic - -

• Score UBS (unité

brulure standard)

Règle des 9 de Wallace

 Brulure • Traitement non Spécialisé
•S 2ème Sup <1% SCT

mineure • Sans Facteur de Gravité

•Traitement Ambulatoire

Faible •S 2ème Sup <10% SCT

•ou < 5% chez l’enfant et la personne âgée
•S Profond <1% SCT
gravité •Sans Facteur de Gravité
•Conditions Psychiques et Sociales Compatible

Moyenne •Hospitalisation
•S 2ème D Sup 10-20% SCT
•S Profond 1-10% SCT

gravité •Absence de facteur de gravité associé

•Brûlure de faible gravité associée à un problème psychosocial

Gravité •Hospitalisation en Centre Spécialisé

•S 2ème D Sup >20% SCT
•S 3ème D >10% SCT

importante •Facteur de Gravité > 2

•Brûlure Électrique de Haut Voltage
 Sur le lieu de l’accident
Éloigner le brûlé de l'agent causal ou empêcher l’agent causal
de poursuivre son effet

Protéger les voies aériennes: PLS, oxygénation

Retirer l’agent causal, vêtements sauf si adhérents

Refroidissement sous l’eau du robinet

Appel transport médicalisé si besoin

 Cicatrisation des brulures
 Cicatrisation plus longue à acquérir : inflammation déclenche
processus cicatrisation et phénomènes d’œdème et
d’hypoxie tissulaire

 Trois phases:

 Détersion

 Bourgeonnement

 Epidermisation
Prise en charge
• Avis spécialisé:

 doute sur la profondeur

initiale

 début d’infection

 absence de cicatrisation
complète après 10-15 jours
de traitement
 Prise en charge
• Hyperbourgeonnement  Pansement épais
 Préparer le geste
(antalgiques PO 30
minutes avant)
 Education du patient
sur les facteurs
favorisant
 Interface + diprosone couche l’alimentation
mince
 On prend son temps
 Baton de nitrate d’argent
 Traitement spécialisé
TRAITEMENT CHIRURGICAL TRAITEMENT MEDICAL
• Chirurgie d‘urgence • D’urgence
•  aponévrotomies; incisions de • Réanimation hydro-
décharges, exsicions immédiates
electrolytique

• Chirurgie de la brûlure aigue

•  Excisions greffes-précoces • Traitement d’une
surinfection de la brulure
• Chirurgie des séquelles
•  Libération de brides; plastie • Traitement par compression
cutanée; lambeaux… silliconée, massage…
 Brulure profonde et cicatrisation
Cicatrices rétractiles Cicatrices hypertrophiques
 Brûlures de l’enfant
 Plus fréquente chez enfant de 1 à 3 ans, 1/3 des brûlures de
l’enfant concerne la région de la face et du cou.

 Accidents domestiques survenant dans la cuisine dans plus de 50%

des cas.

 Avoir toujours à l’esprit une éventuelle maltraitance.

 Consultation ophtalmologue en cas de brûlure oculaire suspectée.

 Epidémiologie
 Fréquence :
 Projection liquide chaud (eau, huile)
 Flamme (incendie, alcool…)
 Immersion dans un bain chaud
 Contact avec objet chaud
 Brûlure électrique
 Explosion, exposition au soleil.

 Grande morbi-mortalité des brûlures par flammes.

 Gravité :
 Tête et cou représente une proportion plus importante de SC chez
l’enfant.
 Brûlures orificielles = sténosantes et s’infectent plus facilement.
 Evaluation clinique
 Table de SC selon Lund et
Browder

 Apprécier :
 Étendue  %
 Profondeur  degré

 Etendue :
méthode de la paume de
la main (doigts inclus):
 1% de la SC
 peu précise mais donne une
idée aux urgences++.
 Evaluation clinique
• Distinction du degré est clinique++

 Etude de la sensibilité à l’aiguille.

 Appréciation de l’état de la circulation capillaire sous

vitropression.

 Traction sur le poil

 venant sans douleur à la pince : 2e degré profond.

 Scarification entraînant ou non un saignement.

 Evaluation clinique
Profondeur:

 Dépend de la température et du temps d’exposition

(3 sec à 60°= 60 sec à 50°).

 Association fréquente de plusieurs degrés (Brulures en mosaïque)

 Différence entre un 2e degré superficielle et profond reste difficile avant la

48e heure.

 1er degré:
 Lésions uniquement épidermiques
 Érythème
 Disparition en quelques jours sans cicatrice
 Evaluation clinique
 2e degré: (phlycténulaire)  3e degré: (nécrose)

*)Superficiel  Destruction épidermique,

 Rouge sous la phlyctène. derme, partie de
l’hypoderme.
 Épiderme séparé du derme par exsudat.
 Atteinte superficielle et discontinue de la  Pas de phlyctènes.
basale.  Insensibilité totale.
 Régénération possible de l’épiderme.  Couleur allant du blanc au
 Cicatrice: zones de dépigmentation. noir en passant par le
marron.
*)Profond
 Basale détruite en grande partie (persistance
d’îlots).
 Atteinte du derme en profondeur.
 Tables utiles

Age 0-1 1-4 5-9 10- 16 >18 1er jour 2e jour Jours
(année) 15 suivants

Tête 19 17 13 11 9 7
Besoins 2000 1500 2200
de base
ml/m² ml/m² ml/m²
Cou 2 2 2 2 2 2

Besoins 5000 4000 2800

liés à la ml/m²
Cuisses 11 13 16 17 18 19 ml/m² ml/m²
brûlure
(x2)
 Perfusion des 24 heures
Compensation Besoins de base
des pertes

3 à 10 kg = 100 ml/kg

Volume 4 ml / kg / % surface brûlée 10 à 20 kg = 1 litre + 50 ml/kg pour kg > 10 kg

> 20 kg = 1,5 litres + 20 ml/kg pour kg > 20 kg

Osmotan 5 %

Composition Ringer Lactate Nacl = 9 g/litre

Exclusivement Gluco Ca = 20 meq / litre

Adaptation Apports glucidiques

horaire Débit

Diurèse = Glycosurie

Surveillance 1 à 2 ml / kg / Heure Dextrostix

 Conduite à tenir
• Sur les lieux de l’accident (appel téléphonique des parents)
• Consignes:

 Eviter application de substances miracles (lait, beurre…).

 Retirer les vêtements en tissus naturels (coton) en les coupant.

 La dernière couche de vêtements synthétiques si elle est adhérente doit être laissée.

 Ne pas arroser la brûlure à l’eau froide à 15 cm pendant 20 minutes : aggravation de

l’hypothermie par écoulement sur le reste du corps, vasoconstriction rendant difficile l’abord
veineux souvent nécessaire.

 Ne rien donner à boire.

 Calmer la douleur de l’enfant par du Doliprane® en suppositoire.

 Conduite à tenir
• A l’hôpital :  Nettoyage:
• Sous Neuroleptanalgésie ( Kétamine®,
Hypnovel® )
 Milieu ambiant réchauffé de 28° à 31 °C • Eau stérile + chlorhexidine à 20 % ( 1 ml /
(↑ du point de neutralité thermique). litre ) , pas d’ iode+++
• Une fois par jour, voir deux fois / jour si
 Voie veineuse périphérique. aspect local infecté)
• Incision de décharge pour brûlures
circulaires
 PAS d’antibiothérapie systématique.
• Contrôle circulatoire périphérique par
l’amplitude de la pulsométrie (SaO2)
 Sondage vésicale si SB > 20 %.
 Pansements
 Remplissage par perfusion • Sulfadiazine argentique 1 %
hydroélectrolytique. (Flammazine®, Sicazine®)
• Tulle gras, Vaseline, Jelonet
 Prévention du Tétanos ( VAT + Gamma TS • Soins Oculaires (Vitamine A et Vitacic x 4 /
)+++ jour)
 Brûlure et lutte contre la douleur
 Anesthésie pour les pansements.

 Jeûne pré-opératoire = 3 heures si AEC.

 Kétamine ® = 2 mg / kg IV, 8 mg / kg IM.

 Midazolam (Hypnovel ®) = 0,1 mg / kg IV ou sublingual 30’ avant.

 Analgésie
 Paracétamol = 15 mg / kg x 4 par jour.
 Morphine : 20 mcg / kg / heure en SE (1 mg / kg / jour per os en 6 prises
(Actiskénan ®)).
 Rivotril ® = 0,1 mg / kg / jour en 3 prises.
 Brûlure et Interprétation de la Fièvre

 Quasi constante surtout si 2ème profond ou 3ème degré.

 Causes:
 ↑ du point de régulation thermique sous l’effet des cytokines.
 Hypermétabolisme.
 Infection toujours à redouter.

 Diagnostic étiologique:
• Clinique : tachycardie, ↑ TRC, troubles digestifs, polypnée, désorientation,
confusion
• Paraclinique : NF et CRP peu fiables
• Bactériologie : hémoculture, ECBU

• La Fièvre n’est pas en soi une indication d’Antibiothérapie+++

 Particularités du visage
 Paupières:  Cou
• Tarsorraphie précoce si brûlure du 2e • Tête en hyperextension placée dans un
degré profond (prévention cicatrices coussin mousse pour éviter les
rétractiles et ectropion) cicatrices rétractiles

 Pavillon oreille:  Nez

• Excision tissus nécrotiques et infectés • Brûlures de la pointe = souvent
en ne laissant que des moignons profondes et septiques 
(risque de chondrite+++) surveillance++.
• Conformateur moulés pour prévenir
rétraction du conduit
 Lèvres:
• Excision greffe précoce.
• ++ brûlure électrique trompeuses :
petite plaie punctiforme mais brûlure
 Front: au 3e degré  surveillance
• Préservation ++ pour rhinopoïese • Favoriser cicatrisation spontanée en
ultérieure. s’aidant d’un conformateur buccal pour
éviter les rétractions.
 Prévention
 Campagne de santé publique
 Amélioration de la sécurité sur les lieux de travail
 Eviter des attitudes cavaleresques
 Aménagement du lieu de vie se l’enfant pour sa
sécurité
 Formation du grand public et du personnel soignant
à la prise en charge précoce des brulures
 Take Home message
• Grands brulés

• Approfondissement secondaire

• Brulures en mosaïque

Cicatrisation longue et fastidieuse

• Rétraction cutanée et hypertrophie

MERCI DE VOTRE
ATTENTION
 Questions?

remi.foissac@gmail.com