i

ii
iii
 LISTE DES AC RON YMES
AES Accident à l’exposition du sang
AINS Anti-inflammatoires non-stéroïdien
ANC Compte absolu de neutrophile
ARV Antirétroviral
CDV Conseil et dépistage volontaire
CMV Cytomégalovirus
CNLS Commission nationale de lutte contre le SIDA
CNS Système nerveux central
CPK Créatinine phosphokinase
CS Centre de santé
DOSS Direction d’Organisation des services de santé
DOTS Direct observed treatment – short course
DPM-MT Direction de la Pharmacie du médicament et de la médecine traditionnelle
FHI Family Health International
GHESKIO Groupe Haïtien d'Étude du sarcome de Kaposi et des Infections opportunistes
HAART Traitements antirétroviraux hautement actifs
Hb Hémoglobine
HBV Hépatite B Virus
HCR Hôpital communautaire de référence
HD Hôpital départemental
HS Hôpital spécialisé
HU Hôpital universitaire
INH Isoniazide
INNTI Inhibiteur non-nucléosidique de la transcriptase inverse
INTI Inhibiteur nucléosidique de la transcriptase inverse
IO Infections opportunistes
IP Inhibiteur de protéase
IRM Imagerie par résonance magnétique
IST Infections sexuellement transmissibles
IVA Inspection visuelle à l’acide acétique
IVG Interruption volontaire de grossesse
LCR Liquide céphalo-rachidien
LEMP (PML) Leuco-encépholapathie multifocale progressive
MAC Mycobacterium avium
MESI Monitoring and Evaluation Surveillance Interface
MSPP Ministère de la Santé publique et de la population
NFS Numération de la formule sanguine
ONU Organisation des Nations Unies
ONUSIDA Programme Commun des Nations Unies sur le VIH/SIDA
OPS/OMS Organisation panaméricaine de la santé/Organisation mondiale de la santé
PCIMAA Prise en charge intégrée des maladies de l’adulte et de l’adolescent

iv
PEPFAR Plan d’Urgence Présidentiel pour l’Aide contre le SIDA
PEV Programme élargi de vaccination
PF Planification familiale
PNLS Programme national de lutte contre le SIDA
PNLT Programme national de lutte contre de la tuberculose
PPD Dérivée de protéine purifiée
PROMESS Programme des médicaments essentiels
PTME Prévention de la transmission mère –enfant
PVVIH Personnes vivant avec le VIH
RPR Réactif plasmatique rapide
SCMS Supply Chain Management Services
SGOT/SGPT Sérum glutamooxaloacetate/Sérum glutamopyruvate
SIDA Syndrome d’immunodéficience acquise
SIRI Syndrome inflammatoire de reconstitution immunitaire
SP Soins palliatifs
SSPE Service de soins de premier échelon
TAR Traitement antirétroviral
TGP Transaminase glutamico pyruvique
TMS Trimétoprime-Sulfametoxazole
TPM+/- Tuberculose pulmonaire à microscopie positive/négative
TRO Thérapie de la réhydratation orale
UCS Unité communautaire de santé
VIH Virus de l’immunodéficience humaine

v
 TABLE DES MATIERES

LISTE DES ACRONYMES I

TABLE DES MATIERES VI
FIGURES ET TABLEAUX IX
TABLEAUX IX
FIGURES IX
COMITÉ TECHNIQUE DE RÉVISION X
EXPERTS CONSULTÉS X
INTRODUCTION ET MISE EN CONTEXTE XI
1. JUSTIFICATION XI
2. OBJECTIF GÉNÉRAL XII
3. OBJECTIFS SPÉCIFIQUES XII
4. RÉSULTATS ESPÉRÉS XII
5. CHAMPS D’INTERVENTION XIII
6. CHAMPS D’APPLICATION XIII
CHAPITRE I : NORMES GÉNÉRALES 14
1. LES NORMES DE PRISE EN CHARGE DES PVVIH 14
1.1. VUE D’ENSEMBLE 14
1.2. ACCUEIL 14
1.3. CONFIDENTIALITÉ 14
1.4. CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ 14
1.5. NOTIFICATION DU PARTENAIRE 15
1.6. SYSTÈME DE RÉFÉRENCE 15
1.7. PARTICIPATION COMMUNAUTAIRE 16
2. NORMES GÉNÉRALES ET SPÉCIFIQUES, CHAMP D’INTERVENTION ET NIVEAU DE COMPLEXITÉ 16
2.1. PRISE EN CHARGE AU NIVEAU PRIMAIRE, 1ER ÉCHELON (SSPE) 16
E
2.2. PRISE EN CHARGE AU NIVEAU PRIMAIRE (2 ÉCHELON HCR), SECONDAIRE ET TERTIAIRE 18
CHAPITRE II: LES PROTOCOLES THÉRAPEUTIQUES 20
1. MISE EN CONTEXTE 20
2. QUAND FAUT-IL COMMENCER LE TRAITEMENT ANTIRÉTROVIRAL? 20
3. PRISE EN CHARGE À LONG TERME 21
3.1. PATIENT SYMPTOMATIQUE 21
3.2. PATIENT ASYMPTOMATIQUE 21
3.3. BILAN INITIAL 22
3.4. QUEL RÉGIME THÉRAPEUTIQUE ADOPTER? 22
3.5. SCHÉMAS THÉRAPEUTIQUES 26
3.6. RÉGIMES DE PREMIÈRE LIGNE 26
3.7. RÉGIMES DE DEUXIÈME LIGNE 31
3.8 RÉGIMES DE TROISIÈME LIGNE 34
3.9. RÉGIMES RECOMMANDÉS POUR LES FEMMES AYANT EU ANTÉRIEUREMENT UNE EXPOSITION AUX
ANTIRÉTROVIRAUX À TRAVERS UN PROGRAMME DE PTME 34
3.10. UTILISATION DES FORMULATIONS COMBINÉES D’ANTIRÉTROVIRAUX 35

vi
3.11. GESTION DES EFFETS SECONDAIRES 36
3.12. ÉCHEC THÉRAPEUTIQUE 42
3.13. IMPORTANT ! À RETENIR 42
4. QUAND FAUT-IL PROCÉDER À DES SUBSTITUTIONS OU CHANGER DE RÉGIME THÉRAPEUTIQUE? 43
4.1. QUAND FAUT-IL PROCÉDER À DES SUBSTITUTIONS DE MOLÉCULES? 43
4.2. QUAND FAUT-IL CHANGER DE RÉGIME THÉRAPEUTIQUE? 43
5. PRISE EN CHARGE À COURT TERME 44
5.1. PRISE EN CHARGE DES CAS D’ACCIDENT À L’EXPOSITION AU SANG (AES) 44
5.2. PRISE EN CHARGE DES CAS DE VIOLENCES SEXUELLES 49
CHAPITRE III : APPROCHE DIAGNOSTIQUE ET THÉRAPEUTIQUE DES INFECTIONS OPPORTUNISTES
55
1. MISE EN CONTEXTE 55
2. RISQUE DE DÉVELOPPEMENT D’UNE IO ET PROPHYLAXIE 57
2.1. RISQUE DE DÉVELOPPEMENT D’UNE IO EN FONCTION DU TAUX DE CD4 57
2.2. PROPHYLAXIE AU COTRIMOXAZOLE 57
2.3. PROPHYLAXIE ADDITIONNELLE À L’INH-B6 58
3. LA TUBERCULOSE CHEZ LE PVVIH 58
3.2. GÉNÉRALITÉS 58
3.3. DÉPISTAGE DE LA CO-INFECTION 58
3.4. TYPES DE TUBERCULOSE 59
3.5. PARTICULARITÉS DE LA TUBERCULOSE CHEZ LES PATIENTS INFECTÉS PAR LE VIH 59
3.6. PRISE EN CHARGE POUR LA TB DES PATIENTS CO-INFECTÉS 61
3.7 QUAND COMMENCER LE TRAITEMENT 63
3.8 SUIVI DU TRAITEMENT 63
3.9 PRÉVENTION DE LA TUBERCULOSE 63
3.10 ACTIVITÉS D’INFORMATION, D’ÉDUCATION ET DE COMMUNICATION 64
4. LES AUTRES INFECTIONS OPPORTUNISTES AFFECTANT LES PVVIH 66
4.1 DIARRHÉES CHRONIQUES 66
4.2. SYNDROME NEUROLOGIQUE ET TOXOPLASMOSE CÉRÉBRALE 67
4.3. CRYPTOCOCCOSE 67
4.4. PNEUMOCYSTOSE 68
4.5. LES INFECTIONS CUTANÉO-MUQUEUSES 69
4.6. PRISE EN CHARGE DES INFECTIONS VIRALES 70
CHAPITRE IV : SUIVI DES PATIENTS 80
1. SUIVI D’UN PATIENT NON ENCORE PLACÉ SOUS TRAITEMENT ANTIRÉTROVIRAL 80
1.1. PRINCIPES GÉNÉRAUX 80
1.2. PARTICULARITÉS DU SUIVI AU NIVEAU PRIMAIRE 82
2. SUIVI D’UN PATIENT SOUS TRAITEMENT ANTIRÉTROVIRAL 82
2.1. PHASE INTENSIVE 82
2.2. PHASE DE MAINTIEN 84
2.3. ÉLÉMENTS DE RÉFÉRENCE ET CONTRE RÉFÉRENCE 88
2.4 NORMES D’ACCOMPAGNEMENT THÉRAPEUTIQUE ET ADHÉRENCE 88
3. LES INTRANTS STRATÉGIQUES 92
3.1 PROCESSUS DE COMMANDE DES INTRANTS 92
3.2 ENREGISTREMENT DES PRODUITS - AUTORISATION D’IMPORTATION 92
3.3 ENTREPOSAGE 92
vii
3.4 DISTRIBUTION 93
3.5 UTILISATION ET DISPENSATION 93
CONCLUSION ET RECOMMANDATIONS 94
ANNEXES 95
ANNEXE 1 : SUIVI DU PATIENT VIH+ PAR NIVEAU DE SOINS 95
ANNEXE 2 : CLASSIFICATION OMS EN STADES CLINIQUES 98
ANNEXE 3 : CONTRÔLE CLINIQUE À CHAQUE VISITE 100
ANNEXE 4 : PLAN D’ADHÉRENCE AUX TROIS NIVEAUX INSTITUTIONNELS 102
ANNEXE 5 : EXAMENS EFFECTUÉS DANS LES DIFFÉRENTS NIVEAUX DE SOINS 104
ANNEXE 6 : QUESTIONNAIRE DE DÉPISTAGE DE LA TUBERCULOSE 107
ANNEXE 7 : LISTE DES MÉDICAMENTS POUR LES INFECTIONS OPPORTUNISTES RECOMMANDÉS EN HAÏTI 108
ANNEXE 8 : LISTE DES ARV RECOMMANDÉS EN HAÏTI EN 2010 109
ANNEXE 9 : DOSAGE, POSOLOGIE ET EFFETS SECONDAIRES DES ARV 111
ANNEXE 10 : PRINCIPALES INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES CONCERNANT LES ARV 114
BIBLIOGRAPHIE 118

viii
 Q

FIGURES ET TAB LEAUX

TABLEAUX
TABLEAU 1 : RÉGIMES DE PREMIÈRE LIGNE PRÉFÉRENTIELS ........................................................................................... 26
TABLEAU 2: RÉGIMES DE PREMIÈRE LIGNE ALTERNATIFS ................................................................................................ 28
TABLEAU 3 : RÉGIMES DE DEUXIÈME LIGNE ....................................................................................................................... 31
TABLEAU 4 : RÉGIMES RECOMMANDÉS POUR LES FEMMES AYANT EU ANTÉRIEUREMENT UNE EXPOSITION AUX
ARV ....................................................................................................................................................................... 35
TABLEAU 5 : LES EFFETS SECONDAIRES ET TOXICITÉS DES ANTIRÉTROVIRAUX LES PLUS FRÉQUENTS ................... 38
TABLEAU 6 : CONDUITE À TENIR FACE AUX EFFETS TOXIQUES ( GRADES III ET IV) DES ANTIRÉTROVIRAUX .......... 39
TABLEAU 7 : CRITÈRES D’ÉCHEC CLINIQUE, IMMUNOLOGIQUE ET VIROLOGIQUE ...................................................... 42
TABLEAU 8 : NIVEAUX D’EXPOSITION EN CAS D’AES .......................................................................................................... 46
TABLEAU 9 : EXAMENS A REALISER ........................................................................................................................................ 86

FIGURES
FIGURE 1 : SYSTEME DE SANTE HAITIEN ............................................................................................................................ XIII
FIGURE 2: PRISE EN CHARGE DES PATIENTS VIH+...............................................ERROR! BOOKMARK NOT DEFINED.
FIGURE 3 : ALGORITHME DE PRÉVENTION DE GROSSESSE ............................................................................................... 51
FIGURE 4 : ALGORITHME POUR LA PRÉVENTION ET LE TRAITEMENT DES INFECTIONS OPPORTUNISTES .....ERROR!
BOOKMARK NOT DEFINED.
FIGURE 5 : CONDUITE À TENIR DEVANT LA SURVENUE D’ UNE TOUX AVEC DYSPNÉE CHEZ UN PVVIH ........ERROR!
BOOKMARK NOT DEFINED.
FIGURE 6 : ASSOCIATION ENTRE LE COMPTE ABSOLU DE CD4 ET LE RISQUE POUR LES INFECTIONS
OPPORTUNISTES ..................................................................................................................................................... 57
FIGURE 7 : CONDUITE À TENIR DEVANT UNE DIARRHÉE - NIVEAU PRIMAIRE, SECONDAIRE ET TERTIAIRE........... 71
FIGURE 8 : CONDUITE À TENIR DEVANT UN SYNDROME NEUROLOGIQUE ET TOXOPLASMOSE CÉRÉBRALE ......... 73
FIGURE 9 : CONDUITE À TENIR DEVANT LA SURVENUE D’ UN ZONA CHEZ UN PVVIH ................................................. 73
FIGURE 10 : CONDUITE À TENIR DEVANT LA SURVENUE DE LÉSIONS HERPÉTIQUES CHEZ UN PVVIH ................... 75
FIGURE 11 : CONDUITE À TENIR DEVANT LA SURVENUE D’UNE DYSPHAGIE CHEZ UN PVVIH ................................. 76
FIGURE 12 : CONDUITE À TENIR DEVANT LA SURVENUE D’UN PRURIGO CHEZ UN PVVIH ........................................ 77
FIGURE 13 : CONDUITE À TENIR DEVANT LA SURVENUE D’UNE DERMATITE SÉBORRHÉIQUE CHEZ UN PVVIH .... 78
FIGURE 14 : CONDUITE À TENIR DEVANT LA SURVENUE D’UN SARCOME DE KAPOSI CHEZ UN PVVIH .................... 79

ix
 COMITÉ TEC HNIQ UE DE RÉVISION

Marie Junelle Jean- François Michel UCP/PNLS

Yves Gérard Pierre Louis PSI
Daniel Dure PIH
Ermane Robin SDSH-2007/MSH
Kesner François UCP/PNLS
Macarthur Charles GHESKIO
Darwin Dorestan AidsRelief
Nicolas Castellazzi Fondation Clinton
Yves Lambert I-Tech
Estime Chenet PIH
Louise Fignole MSH/SCMS
Jean Marie Jean Baptiste UCP/PNLS

EXP ERTS C ONS ULT ÉS

Dr Robert Schooley University of California, San Diego

Dr Bernard Liautaud CHU de Fort de France, Martinique
Dr Cathy MacGowan Vanderbilt University
Dr Bryan Marsh Dartmouth Hitchcock Medical Center
Dr Serena Koenig Harvard University
Dr Mona Rigaud New York University
Dr Guesly Delva University of Maryland

x
 INTROD UCTI ON ET MISE EN C ONTEXT E

Le Ministère de la Santé Publique et de la Population (MSPP), à travers son Programme National de

lutte contre les IST/VIH/SI DA (PNLS) s’est engagé à maximiser les activités de prise en charge en
vue d’améliorer la survie des PVVIH et par conséquent de diminuer l’impact de l’épidémie du
VIH/SIDA en Haïti. Il a fallu déterminer les voies et moyens pour atteindre cet objectif, en mobilisant
les ressources nécessaires.

Vers l’année 2001, le Fonds Mondial a décidé d’accorder une aide financière aux pays à ressources
limitées dont Haïti est l’un des principaux pays bénéficiaires. Ce financement a permis de renforcer
non seulement les stratégies de prévention, mais aussi de faciliter l’accès aux médicaments
antirétroviraux pour une meilleure prise en charge des PVVIH.

En 2004, le Plan d’Urgence Présidentiel pour l’Aide contre le SIDA (PEPFAR) est venu s’ajouter à la
liste des autres agences de financement. Ces fonds ont permis de réaliser l’extension des sites de prise
en charge clinique et thérapeutique des PVVIH tout en renforçant ceux déjà existants. Le MSPP a bien
saisi ces opportunités financières et se fixe un objectif beaucoup plus large qui est : d’aboutir, d’ici
2015, à l’accès universel aux soins et aux ARV tout en continuant à intensifier les activités de
sensibilisation et de prévention.

Le nouveau Plan Stratégique National Multisectoriel 2008-2012 qui est le fruit d’un large consensus
entre les différents secteurs de l’État et de la société, prône cette universalité de soins tout en
déterminant les grands axes stratégiques devant permettre d’atteindre cet objectif.

Ce nouveau manuel est élaboré à partir de la synthèse des travaux issus de l’atelier, lesquels ont été
soumis à l’appréciation et aux réflexions de spécialistes ayant une grande expérience dans le traitement
des patients vivant avec le VIH/SIDA. Les experts ont travaillé sur l’analyse de nouvelles stratégies
thérapeutiques applicables en Haïti et touchant principalement les problèmes d’adhérence au
traitement, l’accessibilité aux services, les infections opportunistes, la co-infection TB/VIH, la gestion
des intrants de laboratoire et des médicaments, le suivi du patient et les régimes thérapeutiques.

1. JUSTIFICATION

Les Normes Nationales de Prise en Charge Clinique et Thérapeutique des PVVIH ont été finalisées et
diffusées au début de l’année 2004. Elles ont été élaborées en référence au Plan Stratégique National
xi
2002-2006 qui prévoyait un ensemble de mesures devant permettre d’améliorer la qualité de vie des
PVVIH. Il s’avérait nécessaire de normaliser la prise en charge en vue d’offrir des soins de qualité selon
les standards universellement reconnus et en adéquation avec les réalités d’un pays à ressources limitées
comme Haïti.

L’ancien manuel de normes publié en 2004 avait beaucoup de limitations et englobait la prise en charge
de tous les PVVIH indépendamment de l’âge. Cependant en regard des nouvelles connaissances
scientifiques, le MSPP a procédé à la révision de ces normes en 2007 en vue de les adapter aux progrès
internationaux enregistrés dans le domaine de la prise en charge clinique et thérapeutique du
VIH/SIDA. Ce nouveau manuel de 2010 est conçu pour rationaliser la prise en charge clinique et
thérapeutique des patients atteints de VIH/SIDA en tenant compte des bonnes pratiques en cours et
des leçons apprises ces dernières années en Haïti et dans le monde. Il est destiné aux médecins,
infirmières et toute autre catégorie de prestataires en fonction du niveau de compétences spécifiques et
des niveaux de complexité de la pyramide sanitaire.

2. OBJECTIF GÉNÉRAL
Standardiser la prise en charge des adultes et adolescents vivant avec le VIH au niveau national en
tenant compte des réalités du pays.

3. OBJECTIFS SPÉCIFIQUES
1. Fournir aux prestataires un outil de référence révisé, adapté aux avancées scientifiques actuelles et à
l’évolution du contexte haïtien, leur permettant d’assurer une bonne prise en charge des PVVIH.

2. Introduire de nouveaux protocoles thérapeutiques en tenant compte des recommandations de

l’OMS, de la disponibilité des nouvelles combinaisons à dose fixe d’ARV et des risques d’émergence
de résistance.

3. Établir des protocoles standardisés pour la prise en charge du VIH/SIDA et des co-infections
TB/VIH et VIH/HBV.

4. RÉSULTATS ESPÉRÉS
· Le personnel soignant des divers échelons du système de santé disposera de méthodes
actualisées, adaptées et simplifiées l’habilitant à assurer une bonne prise en charge des PVVIH.

· De la mise en application de nouvelles directives du manuel par les prestataires de services sur
toute l’étendue du territoire résulteront :

• Une amélioration de la qualité de vie des patients

xii
 • Une prévalence des infections opportunistes considérablement réduite

• Une résistance immunitaire améliorée chez les individus infectés au VIH

5. CHAMPS D’INTERVENTION
Quatre champs d’intervention ont été identi iés :
f

1. Prise en charge clinique et thérapeutique des PVVIH enrôlés en soins palliatifs

2. Prise en charge clinique et thérapeutique des PVVIH qui ont besoin d’ARV

3. Prise en charge thérapeutique des cas d’accident d’exposition au sang

4. Prise en charge thérapeutique des cas d’agression sexuelle

6. CHAMPS D’APPLICATION
L’application de ces normes se fera dans toutes les institutions du système de santé nationale réparties
dans les niveaux opérationnels définis par le MSPP :

1er Niveau : Les unités communales de santé

SSPE : Services de santé de premier échelon, regroupant les centres de santé ne possédant pas de structure de
laboratoire ou disposant d’un laboratoire de base

HCR : Hôpital communautaire de référence disposant des 4 services de base et de laboratoire

FIGURE 1 : SYSTEME DE SANTE HAITIEN

2e Niveau : Hôpital départemental, doté de

laboratoire équipé, des 4 services de base et
d’autres services spécialisés

3e Niveau : Hôpital spécialisé et universitaire

disposant de laboratoires permettant de
réaliser des tests sophistiqués

xiii
 CHAPIT RE I : NORMES GÉN ÉRALES

1. LES NORMES DE PRISE EN CHARGE DES PVVIH

1.1. VUE D’ENSEMBLE

La prise en charge clinique et thérapeutique se module selon l’état général de la PVVIH, son bilan biologique,
de la découverte d’infections opportunistes, de son consentement éclairé. Le VIH/SIDA n’étant pas
seulement un problème biomédical, mais aussi un phénomène psychosocial pluridimensionnel, l’approche
multidisciplinaire est un facteur déterminant dans la prise en charge du patient. Toutefois, les éléments
fondamentaux suivants doivent être pris en compte dans tous les cas de figure et à tous les niveaux du
système de santé.

1.2. ACCUEIL
L’accueil sera organisé de façon générale pour l’ensemble des usagers de l’institution. Ce service fournira aux
patients toutes les informations prévues dans le calendrier des séances d’éducation sanitaire de routine. Les
PVVIH seront canalisés vers un service de soins intégrés s’occupant des maladies infectieuses incluant les
IST, la tuberculose, d’autres pathologies connexes et de la prise en charge psychosociale.
Le temps d’attente doit être raisonnable compte tenu de certaines conditions spécifiques aux PVVIH.

1.3. CONFIDENTIALITÉ
Toutes les conditions doivent être réunies pour mettre en confiance le patient et lui assurer une
confidentialité. Les dossiers seront codifiés et les numéros de code seront utilisés pour les demandes
d’examen de laboratoire et d’autres procédures para-cliniques. Il sera remis à chaque patient son numéro de
code à présenter au service d’accueil en vue du déclassement des dossiers à chaque visite subséquente. Si le
patient perd son numéro de code, il en fera la notification à la section d’enregistrement en rappelant son nom
de famille ainsi que son lieu de résidence pour faciliter le déclassement de son dossier. Une nouvelle carte lui
sera donc remise.
En cas de référence d’un niveau à l’autre ou vers un spécialiste privé, le patient aura droit à une copie de son
dossier médical s’il en fait la demande. L’Institution ne sera donc pas responsable de la divulgation
d’informations résultant d’une mauvaise gestion du dossier par son détenteur. L’information sur la situation
sérologique du PVVIH ne pourra être partagée avec son partenaire ou un membre de sa famille sans son
consentement.

1.4. CONSENTEMENT ÉCLAIRÉ

L’individu doit être informé de façon claire et précise de sa situation sérologique, des implications sur sa
santé, et sur son partenaire, des possibilités thérapeutiques actuelles et des exigences de suivi médical. Tous
les aspects de traitement seront abordés au cours de l’entretien en vue de déboucher sur un consensus quant à
l’acceptation du régime ARV proposé, de sa durée, de son efficacité et de ses limitations. Le PVVIH doit
participer de façon consciente à la prise de décisions sur le choix du régime ARV après avoir été informé sur
les avantages et les inconvénients.
Dans aucun cas le médecin ou tout autre prestataire ne sera autorisé à initier une thérapie si efficace qu’elle
soit sans en discuter avec la PVVIH, ou à défaut avec une personne désignée par celui-ci, ou avec un tuteur
légal s’il s’agit d’un mineur ou d’une personne n’ayant pas toutes ses facultés mentales.
Dans le cas de la recherche fondamentale, des essais cliniques ou vaccinaux, le PVVIH doit, avant tout
enrôlement, signer un contrat écrit attestant qu’il est imbu de la nature des produits à expérimenter, de leur
innocuité, des risques éventuels, des avantages attendus sur la santé collective et des procédures
d’indemnisation dans la perspective d’invalidité ou d’accident mortel.

1.5. NOTIFICATION DU PARTENAIRE

Il est impératif d’encourager le PVVIH à informer son/sa/ses partenaire(s) de sa situation sérologique et de
l’/les inciter à se faire tester. Cette démarche vise à dédramatiser l’infection à VIH et à briser la chaîne de
contamination. Elle ouvre aussi la voie à la tolérance qui permet de réduire l’impact du VIH sur l’individu et
la communauté. Aucune contrainte de quelque nature que ce soit ne devrait être exercée sur le PVVIH pour
amener son/sa/ses partenaire(s) à l’institution de soins. Le prestataire formé en counselling devrait aménager
un espace permanent de dialogue avec le patient pour mieux le préparer à aborder le sujet avec son/sa/ses
partenaire(s) et le(s) décider à se présenter à l’établissement de soins pour y être conseillé(es), dépisté(es)
volontairement et pour une prise en charge intégrale si nécessaire. Dans cette dynamique, la participation des
réseaux de PVVIH serait grandement souhaitée et devrait servir de passerelle de communication entre la
communauté, les établissements de santé fournissant les services de dépistage.

1.6. SYSTÈME DE RÉFÉRENCE

La référence/contre-référence d’un patient (PVVIH) s’effectuera à travers les 3 principaux niveaux de
complexité du système de soins intra ou interdépartemental, mais peut aussi s’étendre au secteur privé
spécialisé.
Toute demande de consultation d’un niveau à un autre doit contenir les informations démographiques
précises du patient, son statut sérologique ainsi que toute autre pathologie associée le cas échéant. Le patient
est renseigné sur la procédure pour avoir son avis, et ces informations doivent être expédiées par le personnel
effectuant la référence/contre-référence sous pli cacheté en vue de garantir leur caractère confidentiel.
En cas de refus, le patient doit bénéficier de nouvelles séances de conseils jusqu'à ce qu’il comprenne et
accepte que son statut soit révélé au médecin consultant ou tout autre prestataire qui serait sollicité pour sa
compétence dans le cadre de sa prise en charge. Les informations contenues dans la lettre de référence feront
mention entre autres :
1. De la date d’enrôlement du patient
2. Des CD4 (initial et dernier)
3. De l’adhérence du patient
4. Des plus récentes IO
5. Des pathologies associées
6. De différents régimes utilisés, les causes des éventuels changements opérés et le régime actuel de
traitement
7. De la dernière charge virale effectuée (si disponible)
8. Des contacts avec le médecin traitant

15
La mise en place d’un système efficace de référence/contre-référence comporte les étapes suivantes :
a. Faire un diagnostic de la situation du système de référence/contre-référence au niveau de l’Unité
sanitaire (Disp – SSPE – HCR- HD);
b. Avoir une bonne connaissance des services offerts et des ressources disponibles au niveau de
l’institution où l’on réfère (CDV-SP-PTME-ARV);
c. Mettre à jour des informations de base de manière continue et s’assurer de leur diffusion à tous les
niveaux du système;
d. Créer une Unité de Coordination du système de référence/contre-référence avec pour mission de :
· faire l’inventaire des moyens de communication existant et leur état de
fonctionnement,
· promouvoir la mise en place de moyens de communication adéquate intra et inter
institutionnels,
· assurer la dissémination des informations nécessaires aux utilisateurs du système,
· dresser une liste de centres de référence/contre-référence potentiels,
· standardiser les procédures de référence/contre-référence et documenter les
résultats,
· s’assurer que l’accès aux services soit réalisé dans un temps raisonnable,
· identifier les besoins et faire le plaidoyer pour le renforcement du système auprès
des décideurs,
· clarifier les mécanismes de la référence/contre-référence interdépartementaux.

1.7. PARTICIPATION COMMUNAUTAIRE

Les équipes médicale et paramédicale ne pourront à elles seules assurer la prise en charge intégrale de la
PVVIH. Les groupes de support, les associations de PVVIH doivent encadrer les personnes infectées en vue
de vaincre l’isolement et tous les problèmes liés à l’annonce de la séropositivité. Les leaders communautaires
doivent jouer un rôle important dans la mobilisation sociale en vue d’augmenter la fréquentation des centres
de CDV et de répercuter l’information sur la prévention des IST/VIH à travers les différentes organisations
locales. Ils interviendront aussi dans la diffusion des messages et fourniront l’encadrement psychosocial aux
PVVIH. Le SIDA étant d’abord un phénomène de société, l’engagement de la communauté facilitera
l’émergence d’une atmosphère de tolérance sans laquelle la prise en charge accuse des déficits aux incidences
négatives sur la santé physique et mentale des PVVIH.

2. NORMES GÉNÉRALES ET SPÉCIFIQUES, CHAMP D’INTERVENTION ET

NIVEAU DE COMPLEXITÉ
Le suivi des patients par niveau de soins est décrit en Annexe 1 et la liste des examens disponibles par niveau
en Annexe 5.

2.1. PRISE EN CHARGE AU NIVEAU PRIMAIRE, 1ER ÉCHELON (SSPE)

16
La prise en charge au niveau du SSPE est surtout symptomatique, palliative et supportive. Le prestataire devra
utiliser la classification de l’OMS pour situer le stade clinique du patient en attendant que le taux de CD4 soit
connu. À noter que tout patient séropositif doit bénéficier d’une évaluation médicale initiale.
Une personne qui est dépistée comme VIH+ sera classée cliniquement selon les 4 stades cliniques de l’OMS
(voir Annexe 2).

A. NORMES GÉNÉRALES
La PVVIH référée ou se présentant de son plein gré, munie de son statut sérologique est accueillie par le
personnel du SSPE qui prépare un dossier codifié dont le numéro est remis à l’individu qui est ensuite orienté
vers le service d’assistance-conseil.
Une séance d’assistance-conseil sera réalisée dans un espace adéquat garantissant la confidentialité et la
création d’une atmosphère de confiance entre le patient et le prestataire.
Le paquet minimum de services, pour le SSPE, doit comprendre les éléments suivants :
· Séances d’assistance/conseil
· Anamnèse/examen physique de routine
· Promotion des comportements sécuritaires
· Conseil nutritionnel
· Conseil en planification familiale
· Prophylaxie de courte durée en cas de violence sexuelle, d’AES et de PTME
B. NORMES SPÉCIFIQUES

DES SÉANCES D’ASSISTANCE-CONSEIL

Des séances d’assistance-conseil doivent se réaliser dans les conditions optimales de confidentialité par
l’auxiliaire, l’infirmière ou à défaut par un agent de santé formé. Au cours de l’entretien, du matériel éducatif
et préventif sera distribué à chaque PVVIH. Des conseils sur son régime alimentaire lui sont aussi prodigués.
(Voir les normes de conseil/dépistage volontaire)

L’ANAMNÈSE
L’anamnèse permettra de déterminer l’existence des facteurs de risque du VIH (sexuel, transfusionnel), les
antécédents médicaux (IST, TB ou autres), familiaux (statut matrimonial), la situation socio-économique et la
présence des signes ou symptômes d’une infection. L’entrevue sera suivie de l’évaluation
somatofonctionnelle.

L’EXAMEN PHYSIQUE
Au cours de l’examen physique seront recherchés :
· Le statut pondéral
· Les troubles respiratoires

17
 · Les troubles du transit
· Les affections buccopharyngées
· Les lésions dermatologiques
· La température
· Les adénopathies

CONSEILS EN PF
Les méthodes de planification familiale sont proposées à la PVVIH pour prévenir les grossesses non désirées.
Outre le préservatif et la double protection, l’abstinence est une option à considérer.
Le prestataire accordera le temps nécessaire pour aider la PVVIH à maîtriser les principes de négociation du
préservatif avec son/sa/ses partenaire(s). Il faut également la convaincre d’éviter de transmettre le virus et de
s’exposer au risque de surinfections qui peuvent avoir des conséquences néfastes sur sa santé.
En attendant que le personnel du premier niveau soit formé à la Prise en Charge intégrée des maladies de
l’Adulte et de l’Adolescent (PCIMAA) en vue d’assurer le suivi adéquat du PVVIH, l’usage de molécules
antirétrovirales est recommandé à ce niveau seulement à titre prophylactique et de courte durée dans les cas
d’agression sexuelle, d’exposition accidentelle au sang et de la PTME. Une trousse d’urgence sera mise à cet
effet à la disposition du personnel soignant. Un aide-mémoire permettra au prestataire de cet échelon
d’administrer ces produits en urgence avant de procéder à la référence de la victime de viol ou de l’accidenté.

2.2. PRISE EN CHARGE AU NIVEAU PRIMAIRE (2E ÉCHELON HCR), SECONDAIRE ET

TERTIAIRE

ENCADREMENT PSYCHOLOGIQUE
En plus des services offerts au niveau du SSPE, l’encadrement psychologique est fourni à tous les patients
séropositifs par une équipe multidisciplinaire composée d’un psychologue et d’assistants sociaux, d’infirmières
ou d’auxiliaires, formées en assistance-conseil. Ce support doit précéder toute évaluation clinique ou
biologique.

EXAMEN PHYSIQUE
L’examen physique comprend, outre les procédures habituelles, la recherche systématique des signes
suivants :
· Hépatomégalie
· Splénomégalie
· Troubles neurologiques
· Troubles du transit
· Impotence fonctionnelle
· Troubles de la fonction respiratoire et cardiaque
· Troubles visuels

18
 · Troubles mentaux

EXAMEN GYNÉCOLOGIQUE
Un examen gynécologique devrait être pratiqué pour la détection précoce de tumeurs néoplasiques. Il s’agit
d’une inspection visuelle du col utérin à l’acide acétique (IVA) ou d’une cytologie cervicale.

BILAN BIOLOGIQUE
Le bilan biologique initial porte sur les examens suivants :
· Hémogramme
· Chimie sanguine
· Transaminases hépatiques
· Créatinine
· CD4
· PPD
· Examen des crachats si nécessaire
· Radiographie du thorax si nécessaire

SUIVI
Dans les six premiers mois suivant l’examen initial, des visites de suivi doivent être programmées tous les
mois en vue de maximiser le degré de motivation du patient et de prévenir toute complication. À la suite de
cette période de six mois, les visites de suivi doivent être programmées tous les trois mois. Le contrôle des
CD4 se fera tous les six mois.

CONSEILS NUTRITIONNELS
Des conseils nutritionnels seront prodigués à la PVVIH en vue d’équilibrer sa diète quotidienne et de
prévenir la malnutrition protéino-calorique. (Voir guide nutritionnel des PVVIH.)

19
 CHAPIT RE II: LES P ROTOC OLES THÉRAP EUTIQ UES
1. MISE EN CONTEXTE
Les expérimentations thérapeutiques réalisées ces dernières années indiquent que certaines molécules sont
mieux appropriées que d’autres et mettent à la disposition des prestataires de nouvelles opportunités de
repenser les choix en cours. Ce développement accru des sciences médicales oblige à trouver des stratégies
thérapeutiques de plus en plus adaptées aux différentes pathologies. Toutefois, on doit tenir compte des
facteurs d’influence suivants pour mieux articuler la prise en charge :
· La notion d’exposition antérieure aux ARV
· La disponibilité et l’accessibilité des médicaments, prérequis pour l’élaboration des protocoles
· L'adhérence indispensable pour garantir l’efficacité des régimes à doses multiples
· La résistance aux antirétroviraux
· L’entreposage des médicaments qui nécessitent parfois un traitement particulier en matière de
conservation
· Les effets indésirables, susceptibles de réduire l’adhérence au régime
· Le pouvoir économique des patients conditionnant l’accessibilité au traitement
· Les infections intercurrentes notamment la tuberculose
· Les pratiques ataviques comme l’automédication qui est une cause de résistance
· Le suivi clinique et le support para-clinique
· Le niveau de complexité du système de santé
· L’acceptabilité par le patient de son statut sérologique
· La stigmatisation par rapport au SIDA
· La préparation de la communauté
2. QUAND FAUT-IL COMMENCER LE TRAITEMENT ANTIRÉTROVIRAL?
L’initiation de toute thérapie antirétrovirale dépendra des facteurs d’influence ci-dessus mentionnés et du
statut clinique et immunologique du patient
La durée du traitement antirétroviral est illimitée, mais la réponse immunitaire ainsi que la diminution de la

Le traitement antirétroviral doit être initié pour toute PVVIH dont le compte lymphocytaire CD4
est ≤ 350 cellules/mm3, ou pour tout patient se situant aux stades 3 ou 4 de l’OMS.

Le traitement antirétroviral doit également être initié, indépendamment du compte

lymphocytaire CD4, pour toute PVVIH présentant l’une des co-morbidités suivantes :

- Tuberculose active
- Hépatite B nécessitant un traitement 20
- Néphropathie à VIH
- Âge avancé (supérieur à 60 ans)
charge virale peuvent être obtenues après 6 à 12 mois de traitement.

La prise en charge thérapeutique se divisera en prise en charge à long terme comprenant les soins aux
adolescents et adultes et en prise en charge à court terme regroupant les approches prophylactiques de
PTME, dans les cas d’accident d’exposition au sang (AES) et d’agression sexuelle.

NB : La prévention de la transmission mère-enfant (PTME) ainsi que la prise en charge des nourrissons et
enfants exposés au VIH ou porteurs du virus ne sont pas abordées dans le présent manuel et ont fait l’objet
de deux autres manuels séparés traitant spécifiquement de ces thématiques.

3. PRISE EN CHARGE À LONG TERME

Cette section concerne les adolescents et les adultes admissibles à une thérapie antirétrovirale de longue durée
et comprend les soins au patient symptomatique et asymptomatique.

3.1. PATIENT SYMPTOMATIQUE

La PVVIH symptomatique se définit comme tout patient adulte infecté au VIH et présentant des signes
cliniques (voir stades cliniques en Annexe 2). Le patient symptomatique peut présenter une ou des infections
opportunistes.

Tout patient se présentant aux stades 3 ou 4 de l’OMS est admissible au traitement antirétroviral même quand
le compte lymphocytaire des CD4 n’est pas disponible.

Toute PVVIH présentant une Tuberculose active devra être placée sous traitement antirétroviral, quelque soit
le compte lymphocytaire des CD4. Le traitement antirétroviral commencera entre 2 et 8 semaines après le
début du traitement pour la Tuberculose.

Toute PVVIH présentant une Hépatite B nécessitant un traitement devra être placée sous traitement
antirétroviral, quelque soit le compte lymphocytaire des CD4. Il en sera de même en cas de Néphropathie à
VIH et pour toute PVVIH de plus de 60 ans.

3.2. PATIENT ASYMPTOMATIQUE

La PVVIH asymptomatique est tout individu infecté au VIH, mais qui ne présente pas de symptômes ou de
signes cliniques.

La conduite à tenir ainsi que le choix thérapeutique à adopter seront déterminés par l’évolution de l’infection
et le niveau des CD4 qui demeure un repère important pour initier le traitement comme l’indiquent les
hypothèses suivantes :

· CD4 ≤ 350/mm3 Þ traitement antirétroviral, suivi clinique chaque mois.

· CD4 > 350/mm3 Þ Abstention médicamenteuse, suivi médical chaque 3 mois.

21
N.B : En l’absence du taux de CD4, le traitement antirétroviral doit être différé pour un patient en stade 1 ou
2.

3.3. BILAN INITIAL

Avant de commencer le traitement antirétroviral, la décision du clinicien quant au choix des molécules
dépendra du bilan clinique et biologique du patient.

A. BILAN CLINIQUE
Le bilan clinique permettra de situer le stade de la maladie et d’évaluer globalement le patient. Il comprendra
aussi un bilan psychologique du patient.

B. BILAN BIOLOGIQUE
Le bilan biologique s’établira sur les paramètres biologiques suivants :
· Taux d’hémoglobine
· Transaminases hépatiques
· Bilan rénal (Urée, azote de l’urée, créatinine)
· Glycémie
· Cholestérolémie
· Urine
· Compte T4 (CD4)
· PPD
· Crachats, si nécessaire

Il est à noter que cette liste n’est pas exhaustive, car l’utilisation de certaines molécules peut commander le
recours à d’autres tests spécifiques.

3.4. QUEL RÉGIME THÉRAPEUT IQUE ADOPTER?

Avant d’élaborer un protocole, il faut s’assurer de la disponibilité des molécules qui seront utilisées dans les
différents schémas à proposer. La sélection des molécules dépend des critères suivants :

· Les risques de résistance

· Les effets indésirables et autres facteurs ayant un impact sur l’observance

22
· Les pathologies intercurrentes notamment la Tuberculose qui est de loin l’infection opportuniste la
plus prévalente en Haïti

· La disponibilité de suivi biologique adéquat

· La possibilité de grossesse chez les femmes en âge de procréer

· La présence de grossesse

· L’exposition antérieure aux molécules antirétrovirales (ex. : PTME)

23
24
25
 3.5. SCHÉMAS THÉRAPEUTIQUES
Les schémas thérapeutiques décrits dans les paragraphes 3.6 à 3.8 représentent les principales alternatives
pour le choix du régime à offrir au patient en fonction de son état. Trois facteurs fondamentaux sont retenus
pour la sélection des ARV recommandés :

· Niveau moindre de toxicité

· L’absence d’interactions avec les anti-TB

· Les modalités de stockage

Voici les principes fondamentaux qui ont guidé le choix des régimes de première ligne et de ceux de
deuxième ligne en cas d’échec à la première ligne :

· Le régime de première ligne doit être facile à prendre pour encourager l’adhérence du patient et aussi
facile à administrer afin que les travailleurs de soins ayant un minimum de formation clinique
puissent l’administrer.

· Les nouvelles données scientifiques démontrent le risque réduit de toxicité et de résistance associé au
régime TDF+3TC+EFV par rapport au régime AZT+3TC+EFV.

· La Lamivudine (3TC) et l’Emtricitabine (FTC) sont considérées comme équivalentes. Cependant, en

raison du plus faible coût induit par l’utilisation de la Lamivudine, celle-ci est préférée à
l’Emtricitabine.

La liste des ARV recommandés figure en Annexe 8, la posologie ainsi que les principaux effets secondaires de chaque
ARV apparaissent en Annexe 9.

3.6. RÉGIMES DE PREMIÈRE LIGNE

A. RÉGIMES DE PREMIÈRE LIGNE PRÉFÉRENTIELS
Le tableau ci-dessous décrit les régimes de première ligne préférentiels. Les patients ont été classés en quatre
catégories : les adultes et adolescents (population générale), les femmes enceintes, les patients co-infectés avec
la Tuberculose et les patients co-infectés avec l’Hépatite B.
TABLEAU 1 : RÉGIMES DE PREMIÈRE LIGNE PRÉFÉRENTIELS

Catégories de patients Régimes préférentiels

TDF + 3TC (ou FTC) + EFV
TDF + 3TC (ou FTC) + NVP
Adultes et adolescents
AZT + 3TC + EFV
AZT + 3TC + NVP
AZT + 3TC + EFV*
Femmes enceintes AZT + 3TC + NVP
*EFV ne doit pas être utilisé durant le premier trimestre de la grossesse

26
 TDF + 3TC (ou FTC) + EFV
Patients co-infectés VIH/TB
AZT + 3TC + EFV

TDF + 3TC (ou FTC) + EFV

Patients co-infectés VIH/HBV
TDF + 3TC (ou FTC) + NVP

Le tableau des régimes préférentiels fait référence aux molécules jugées les plus pertinentes par rapport à la
tolérance, aux risques moindres de résistance, à la diminution rapidement notable de la charge virale et à
l’efficacité prouvée sur le long terme.

· TDF + 3TC (ou FTC) + EFV (ou NVP) sont les régimes de premier choix
préconisés chez les adultes et les adolescents infectés au VIH. Les régimes à TDF sont
les seuls régimes conseillés dans une co-infection à l’hépatite B. Cependant, tenant compte
du TDF, il n’est pas recommandé d’utiliser ces régimes chez les patients présentant des
antécédents de néphropathie ou faisant usage concomitant d’agents néphrotoxiques. Une
évaluation initiale et un suivi des paramètres rénaux sont obligatoires avant et durant un
régime contenant le TDF.
· AZT + 3TC + NVP (ou EFV) sont les régimes préférentiels de second choix en cas de
non-disponibilité du TDF chez les adultes et les adolescents infectés au VIH. Ce sont les
régimes de premier choix chez la femme enceinte séropositive (Rappel: EFV ne doit pas être
utilisé durant le premier trimestre de la grossesse).
· En raison du risque important d’effets secondaires (éruption cutanée, toxicité hépatique),
l’utilisation de la Névirapine pour les femmes présentant un taux de CD4 supérieur à
250/mm3 nécessite un suivi rapproché.
· Tout PVVIH présentant une Hépatite B doit être placé sous traitement antirétroviral, quelque
soit le compte lymphocytaire des CD4. La trithérapie initiale devra contenir les molécules suivantes :
Ténofovir (TDF) en association avec Lamivudine (3TC) ou le Ténofovir (TDF) en association avec
l’Emtricitabine (FTC). La discontinuation des molécules (3TC, TDF, FTC) ayant une activité contre
le virus de l’hépatite B peut causer d’importants dommages au niveau du foie résultant à une
réactivation de l’hépatite B (phénomène de rebond).Le patient devra être informé du danger d’une
mauvaise observance et la nécessite d’un suivi étroit en présence d’une interruption du traitement.
Tout patient co-infecté (HIV/HBV) nécessite un suivi médical spécialisé.

B. RÉGIMES DE PREMIÈRE LIGNE ALTERNATIFS

27
Dans certains cas particuliers liés à l’état du patient ou à son intolérance à certaines molécules, les régimes
préférentiels ne peuvent pas être prescrits. Il est alors possible de placer le patient sous un régime alternatif.
La liste de ces régimes est donnée dans le tableau ci-dessous :

TABLEAU 2: RÉGIMES DE PREMIÈRE LIGNE ALTERNATIFS

Catégories de patients Régimes alternatifs

En cas d’intolérance au TDF ou d’insuffisance rénale, et d’anémie sévère :
d4T + 3TC + EFV
Adultes et adolescents d4T + 3TC + NVP
ABC + 3TC + EFV
ABC + 3TC + NVP
TDF + 3TC (ou FTC) + EFV* (si anémie)
TDF + 3TC (ou FTC) + NVP (si anémie)
Femmes enceintes AZT + 3TC + ABC (si co-infection VIH/TB)
*EFV ne doit pas être utilisé durant le premier trimestre de la grossesse

AZT + 3TC + ABC (si intolérance à EFV)

AZT + 3TC + TDF (si intolérance à EFV)
Patients co-infectés VIH/TB

Régime de deuxième ligne

Patients co-infectés VIH/HBV

Le tableau des régimes alternatifs sera utilisé dans le cas où les patients présenteraient des intolérances et/ou
des toxicités à une (ou aux) molécule(s) des régimes préférentiels, et dans certains cas particuliers. Ces
situations peuvent être, entre autres :
· Anémie sévère (Impossibilité d’utiliser AZT)
· Néphropathies + Anémie (Impossibilité d’utiliser AZT ou TDF)
· Femme enceinte séropositive avec TB+

Les régimes alternatifs ne seront pas utilisés si le patient présente une résistance aux molécules
28
des régimes préférentiels.
Cas particulier du d4T :

Les récentes études ont démontré les effets secondaires importants liés au d4T. En 2009, l’OMS conseille de
cesser progressivement l’utilisation du d4T, en raison de ses effets secondaires toxiques. Toutefois, pour les
patients préalablement placés sous cette molécule, avec une évolution clinique favorable, sans manifestation
de toxicité ou d’intolérance, le prestataire jugera des risques encourus pour enlever ou poursuivre avec le d4T.
À partir d’octobre 2010, le d4T ne sera utilisé chez les nouveaux patients qu’en présence des
conditions figurant dans le tableau des régimes alternatifs.

29
30
 3.7. RÉGIMES DE DEUXIÈME LIGNE
Toute décision de transition vers un régime de deuxième ligne devra être prise par un comité de sélection. Ce
comité pourra solliciter l’avis des experts en cas de besoin.

L’inhibiteur de la protéase (IP) constitue l’élément essentiel d’un régime de deuxième ligne. Le choix des
autres molécules dépend largement des molécules qui ont été utilisées en première ligne. Pour chaque
catégorie de patients, les régimes de deuxième ligne recommandés par le MSPP apparaissent dans le tableau
ci-dessous :
TABLEAU 3 : RÉGIMES DE DEUXIÈME LIGNE

Catégories
Conditions d'application Régimes de deuxième ligne
de patients

Si AZT, d4T ou ABC ont été TDF + 3TC (ou FTC) + ATV/r
Adultes utilisés en 1ère ligne TDF + 3TC (ou FTC) + LPV/r
et
AZT + 3TC + ATV/r
adolescents Si TDF a été utilisé en 1ère ligne
AZT + 3TC + LPV/r
TDF + 3TC (ou FTC) + ATV/r
Si AZT a été utilisé en 1ère ligne
Femmes TDF + 3TC (ou FTC) + LPV/r
enceintes AZT + 3TC + ATV/r
Si TDF a été utilisé en 1ère ligne
AZT + 3TC + LPV/r
Si AZT, d4T ou TDF + 3TC (ou FTC) + ATV/r
ABC ont été utilisés
Si le patient en 1ère ligne TDF + 3TC (ou FTC) + LPV/r
est sous
Rifabutine Si TDF a été utilisé AZT + 3TC + ATV/r
Patients en 1ère ligne AZT + 3TC + LPV/r
co-infectés
Si AZT, d4T ou TDF + 3TC (ou FTC) + double LPV/r*
VIH/TB
ABC ont été utilisés
Si le patient en 1ère ligne *double LPV/r = 4 comprimés 200/50mg, 2 fois par jour
n'est pas sous
Rifabutine Si TDF a été utilisé AZT + 3TC + double LPV/r*
en 1ère ligne *double LPV/r = 4 comprimés 200/50mg, 2 fois par jour
Patients AZT + TDF + 3TC (ou FTC) + ATV/r
co-infectés Pas de condition particulière
VIH/HBV AZT + TDF + 3TC (ou FTC) + LPV/r

Les combinaisons Atazanavir/Ritonavir (ATV/r) et Lopinavir/Ritonavir (LPV/r) sont considérées comme

équivalentes en termes d’efficacité thérapeutique. Cependant, la combinaison ATV/r (qui devrait être

31
disponible sous sa forme thermostable à partir de 2011) est moins coûteuse et nécessite la prise d’un seul
comprimé par jour, contre quatre pour la combinaison LPV/r. En conséquence, la combinaison ATV/r sous
sa forme thermostable constitue l’inhibiteur de protéase de premier choix.

Cas particuliers :
En cas d’intolérance à l’AZT ou au TDF, ces molécules peuvent être remplacées par l’Abacavir (ABC) ou la
Didanosine (ddI).

32
33
 3.8 RÉGIMES DE TROISIÈME LIGNE
Un patient sera mis sous un régime de 3ième ligne (régime de sauvetage) en cas d’échec au régime de 2ième ligne.
Toute décision de transition vers un régime de troisième ligne devra être prise par un comité de sélection,
suite à la confirmation de l’échec par un test de résistance. Ce comité doit solliciter l’avis des experts pour la
décision finale.

Le prestataire peut demander un test de résistance moyennant un des critères suivants :

· Mauvaise adhérence,
· Perte de poids de 10% ou plus,
· Chute du taux de CD4 de 30% ou plus ou absence d’augmentation du taux de CD4 après 12 mois
d’ARV,
· Survenue de la tuberculose ou d’une maladie de stade III ou IV de l’OMS après 6 mois de traitement
antirétroviral.

N.B. Le prestataire de soin peut demander une charge virale si, selon lui, le test contribuera à
renforcer l’adhérence du patient.

Les régimes de 3ième ligne proposés sont l’Étravirine (ETV), le Raltégravir (RLV) ou le Darunavir/Ritonavir
(DRV/r), dépendamment de l’accessibilité à ces molécules en Haïti.

En cas de co-infection TB/VIH, le régime anti-TB devra contenir de la Rifabutine. Il en est de même chez la
femme enceinte. L’utilisation d’une dose additionnelle de Ritonavir ou d’un Inhibiteur de Protéase à double
dose est déconseillée à cause d’un risque majeur d’ hépato-toxicité et de troubles digestifs importants.

3.9. RÉGIMES RECOMMANDÉS POUR LES FEMMES AYANT EU ANTÉRIEUREMENT

UNE EXPOSITION AUX ANTIRÉTROVIRAUX À TRAVERS UN PROGRAMME DE PTME
Dans le cas des femmes ayant été exposées aux antirétroviraux à travers un programme de PTME, certaines
précautions doivent être prises en raison d’éventuelles résistances aux molécules prescrites antérieurement. Si
la patiente est admissible au traitement ARV, celui-ci devra être choisi en fonction de l’exposition antérieure.
Les détails sont présentés dans le tableau ci-dessous :

34
 TABLEAU 4 : RÉGIMES RECOMMANDÉS POUR LES FEMMES AYANT EU ANTÉRIEUREMENT
UNE EXPOSITION AUX ARV

Régimes recommandés lors de

Exposition antérieure aux ARV dans le cadre de la PTME
l'initiation au traitement ARV
TDF + 3TC (ou FTC) + ATV/r

Dose simple NVP* sans enchainement AZT+3TC de plus TDF + 3TC (ou FTC) + LPV/r
de 7 jours dans les 12 derniers mois AZT + 3TC + ATV/r
AZT + 3TC + LPV/r
TDF + 3TC (ou FTC) + EFV

Dose simple NVP* avec enchainement AZT+3TC de plus TDF + 3TC (ou FTC) + NVP
de 7 jours dans les 12 derniers mois AZT + 3TC + EFV
AZT + 3TC + NVP
TDF + 3TC (ou FTC) + EFV

Dose simple NVP* avec ou sans enchainement AZT+3TC TDF + 3TC (ou FTC) + NVP
de plus de 7 jours avant les 12 derniers mois AZT + 3TC + EFV
AZT + 3TC + NVP
Antepartum AZT TDF + 3TC (ou FTC) + EFV
+ Dose simple NVP* au début du travail TDF + 3TC (ou FTC) + NVP
+ AZT + 3TC durant le travail et l'accouchement AZT + 3TC + EFV
+ AZT + 3TC durant 7 jours post-partum AZT + 3TC + NVP
Régime ARV à 3 molécules à partir de la 14e TDF + 3TC (ou FTC) + EFV
semaine de grossesse jusqu'à l'arrêt de l'allaitement: TDF + 3TC (ou FTC) + NVP
AZT + 3TC + LPV/r AZT + 3TC + EFV
AZT + 3TC + ABC AZT + 3TC + NVP
AZT + 3TC + EFV
TDF + 3TC (ou FTC) + EFV

*Une dose simple de NVP est une prise d’un comprimé de Névirapine 200mg.

3.10. UTILISATION DES FORMULATIONS COMBINÉES D’ANTIRÉTROVIRAUX

Les progrès réalisés ces dernières années par les laboratoires pharmaceutiques permettent désormais
l’utilisation massive de combinaison d’ARV à la place d’association de molécules simples. Ces nouvelles

35
formulations facilitent grandement la dispensation et augmentent l’adhérence des patients aux traitements en
réduisant nettement le nombre de pilules journalières. En conséquence, le MSPP recommande la dispensation
de ces formulations autant que possible. Cependant, il est important de conserver des stocks de molécules
simples pour gérer certaines situations particulières (régimes atypiques, induction à la Névirapine, etc.).

Les principales formulations combinées approuvées par l’OMS à l’intention des PVVIH adultes sont les
suivantes :

- AZT/3TC/NVP 300/150/200mg
- TDF/3TC/EFV 300/300/600mg
- TDF/FTC/EFV 300/200/600mg
- d4T/3TC/NVP 30/150/200mg
- AZT/3TC 300/150mg
- TDF/3TC 300/300mg
- TDF/FTC 300/200mg
- d4T/3TC 30/150mg
- LPV/r 200/50mg
- ATV/r 300/100mg (prévu d’être disponible à partir de 2012)

Cette liste évoluera au fur et à mesure que de nouvelles combinaisons seront approuvées par l’OMS.

3.11. GESTION DES EFFETS SECONDAIRES

Le MSPP appuie les recommandations de l’OMS (Révision en 2010) concernant la prise en charge des effets
secondaires ou toxiques des antirétroviraux.
Grades des effets secondaires ou toxiques des ARV selon les recommandations de l’OMS :
· Grade I : Gêne légère ou transitoire; pas de limitation des activités; pas d’intervention médicale ni de
traitement requis
· Grade II : Limitation légère ou modérée des activités; une assistance peut être nécessaire; pas
d’intervention médicale ni de traitement requis (ou intervention médicale ou traitement minime)
· Grade III : Limitation marquée de l’activité; assistance habituellement requise; intervention médicale
ou traitement requis; hospitalisation possible
· Grade IV : Limitation extrême de l’activité; assistance médicale importante requise; intervention
médicale ou traitement important requis; hospitalisation ou soins en hospice.

36
37
 TABLEAU 5 : LES EFFETS SECONDAIRES ET TOXICITÉS DES ANTIRÉTROVIRAUX LES PLUS
FRÉQUENTS

Principaux
Effet indésirable Recommandations
ARV
Arrêt du TAR. Donner un traitement symptomatique et faire un suivi
Pancréatite aiguë d4T biologique. Reprendre le TAR en utilisant un INTI ayant une faible
toxicité pancréatique, telle qu’AZT ou TDF.
Dans les cas très modérés, une régression des symptômes peut être
obtenue en observation stricte avec des antihistaminiques, sans avoir
besoin de changer de TAR. En cas d’éruptions cutanées légère ou
Éruption médicamenteuse (de
modérée n’évoluant pas et sans atteinte des muqueuses, envisager de
légère à sévère, y compris le NVP, EFV
faire seulement la substitution de l’INNTI (c’est-à-dire NVP pour
syndrome de Stevens-Johnson (rarement)
EFV). Dans les cas modérés ou sévères, arrêter le TAR et donner un
ou syndrome de Lyell)
traitement symptomatique. Après résolution des symptômes, reprendre
le TAR avec deux INTI et un IP ou une association de trois INTI en
dernier recours.
Tous les INTI
Dyslipidémie (d4T en
particulier) Envisager de remplacer l'ARV suspect.
EFV
Si sévère (Hb <7.0 g/dl et/ou ANC <750 unité/mm3), remplacer par
Anémie et neutropénie AZT un ARV présentant une toxicité moindre pour la moelle osseuse (ex:
TDF ou d4T) et envisager une transfusion sanguine.
Quand l’élévation des TGP atteint plus de cinq fois le niveau
Tous les
prétraitement, suspendre le TAR et faire un suivi. Une fois le problème
Hépatite ARVs (NVP
résolu, remplacer l’ARV ayant le plus de chances d’en avoir été la cause
en particulier)
(ex: EFV remplace NVP).

Tous les INTI

Arrêter le TAR et donner un traitement symptomatique. Après
Acidose lactique (d4T en
résolution des symptômes cliniques, reprendre le TAR avec le TDF.
particulier)

Tous les INTI

Remplacer de façon précoce l’ARV suspecté (ex: remplacer d4T par
Lipoatrophie et lipodystrophie (d4T en
TDF ou AZT).
particulier)
Changements
Résolution habituellement spontanée; ne nécessite pas l’arrêt du TAR.
neuropsychiatriques (troubles
Donner un traitement symptomatique si nécessaire. Le risque de
du sommeil et de la
EFV réaction plus sévère est augmenté en cas d’antécédents psychiatriques.
concentration, dépression,
L’effet peut être accru en cas de prise d’alcool ou de médicaments
changements de comportement
psychotropes.
et de la personnalité)

Toxicité rénale (anomalies de

fonctionnement des tubules TDF Envisager de remplacer TDF par AZT.
rénaux)

38
 Remplacer d4T par AZT ou TDF.
Neuropathie périphérique d4T
Traitement symptomatique (amitriptyline, vitamine B6).

TABLEAU 6 : CONDUITE À TENIR FACE AUX EFFETS TOXIQUES (GRADES III ET IV) DES
ANTIRÉTROVIRAUX

Molécule
Toxicité communément associée ARV de substitution suggéré
ARV
Si utilisé en régime de première
Asthénie, maux de tête, diarrhée, nausée, vomissement, ligne: AZT (ou d4T en dernier
flatulence recours)
Insuffisance rénale, Syndrome de Fanconi
Ostéomalacie Si utilisé en régime de deuxième
TDF
Diminution de la densité minérale des os ligne : Thérapie individualisée -
Référé au besoin vers une
Une exacerbation aigüe sévère de l'hépatite peut survenir institution délivrant un niveau de
chez les patients co-infectés avec l'Hépatite B qui soins plus avancé
arrêtent le TDF

Suppression de moelle osseuse: anémie macrocytaire ou

neutropénie Si utilisé en régime de première
ligne : TDF (ou d4T en dernier
Intolérance gastro-intestinale, maux de tête, insomnie,
AZT recours)
asthénie
Si utilisé en régime de deuxième
Pigmentation de la peau et des ongles
ligne : d4T
Acidose lactique avec stéatose hépatique
Réaction d'hypersensibilité
Syndrome de Stevens-Johnson
Rash
Toxicité hépatique
NVP
Toxicité sévère et persistante du CNS (dépression,
IP si double intolérance NVP, EFV
EFV confusion)
Triple INTI en dernier recours
Hyperlipidémie
Gynécomastie masculine
Risque de tératogénicité (chez une femme enceinte
durant le 1er trimestre de grossesse ou chez une femme
en âge de procréer n'utilisant pas de méthode de
contraception adéquate)

39
Molécule
Toxicité communément associée ARV de substitution suggéré
ARV
Réaction d'hypersensibilité
EFV
Syndrome de Stevens-Johnson
IP si double intolérance NVP, EFV
NVP Éruptions cutanées
Triple INTI en dernier recours
Toxicité hépatique
Hyperlipidémie
Hyperbilirubinémie indirecte
Jaunisse clinique
Intervalle PR prolongé — Bloc AV symptomatique de
premier degré chez certains patients
ATV/r Hyperglycémie LPV/r
Mauvaise distribution des graisses
Risque de saignement accentué chez les patients
hémophiles
Lithiase rénale
Intolérance gastro-intestinale, nausée, vomissement,
diarrhée
Asthénie
Hyperlipidémie (hypertriglycéridémie en particulier)
Sérum transaminase élevé
LPV/r Hyperglycémie ATV/r
Mauvaise distribution des graisses
Risque de saignement accentué chez les patients
hémophiles
Prolongation des intervalles PR
Prolongation des intervalles QT et torsade de pointes
Éruptions cutanées
Hépatotoxicité
Diarrhée, nausée
DRV ETV ou RAR
Maux de tête
Hyperlipidémie
Augmentation des transaminases hépatiques

40
Molécule
Toxicité communément associée ARV de substitution suggéré
ARV
Hyperglycémie
Lipodystrophie
Risque de saignement accentué chez les patients
hémophiles
Nausée
Céphalée
RAR Diarrhée DRV ou ETV
Pyrexie
Élévation de la créatinine phosphokinase (CPK)
Réactions d’hypersensibilité caractérisées par des
éruptions cutanées, et des fois la défaillance
ETV multiviscérale DRV ou RAR

Nausée

41
 3.12. ÉCHEC THÉRAPEUTIQUE
Après au moins 6 mois de thérapie antirétrovirale, il est possible d’identifier une situation d’échec
thérapeutique à partir de critères cliniques, immunologiques et virologiques. Les trois types d’échec sont
décrits dans le tableau ci-dessous.
TABLEAU 7 : CRITÈRES D’ÉCHEC CLINIQUE, IMMUNOLOGIQUE ET VIROLOGIQUE

Type d'échec Définition Commentaires

L'état doit être différentié du syndrome inflammatoire de
reconstitution immunitaire (SIRI)
État clinique de stade 4
Échec clinique (classification de l'OMS)
Certains états cliniques de stade 3 (ex.: TB pulmonaire,
nouveau ou récurrent
infections bactériennes aigües) peuvent indiquer un échec
thérapeutique

Chute du taux de CD4 au

niveau (ou en dessous) du
taux initial OU

Chute de 50 % du taux de
CD4 par rapport au taux le En l'absence d'infection simultanée pouvant provoquer une
Échec immunologique
plus élevé de la période de baisse temporaire du niveau de CD4
traitement OU

Persistance du niveau de
CD4 en dessous de
100/mm3

Le seuil optimal de charge virale définissant l'échec virologique

Charge virale plasmatique
n'a pas été déterminé. Des valeurs supérieures à 5 000
Échec virologique supérieure à 5 000
copies/ml sont associées avec une dégradation de l'état clinique
copies/ml
et à une diminution du taux de CD4.

L’échec thérapeutique est établi lorsqu’au moins deux des trois types d’échec (clinique,
immunologique, virologique) sont reconnus.

3.13. IMPORTANT ! À RETENIR

Le MSPP recommande un régime de première ligne à base de TDF ou d’AZT étant donné les récentes études
démontrant l’efficacité et le risque réduit de toxicité de ces molécules par rapport au d4T.
Le MSPP supporte les recommandations de l’OMS concernant l’évaluation et la prise en charge des effets
secondaires et toxiques des ARV.
42
Le MSPP supporte également les recommandations de l’OMS concernant l’évaluation de l’échec
thérapeutique. Les recommandations pour un régime de seconde ligne en cas d’échec thérapeutique sont
axées sur un IP (ATV/r ou LPV/r) associé à des inhibiteurs nucléosidiques.

4. QUAND FAUT-IL PROCÉDER À DES SUBSTITUTIONS OU CHANGER DE

RÉGIME THÉRAPEUTIQUE?

4.1. QUAND FAUT-IL PROCÉDER À DES SUBSTITUTIONS DE MOLÉCULES?

Au moment d’initier une thérapie antirétrovirale, le prestataire aura soin d’en préciser les limitations et de
prévenir le patient des probabilités de changement du protocole qui lui est proposé.

En cas de toxicité ou d’intolérance non grave, la molécule incriminée sera remplacée par une autre de
classification similaire.(AZT par d4T dans le cas de l’anemie)
Si l’intolérance met la vie du malade en danger, changer le régime. (ex : Pancréatite aigue /NEVIRAPINE)

Il ne faut jamais réduire les doses des médicaments ou passer de la trithérapie à la bithérapie pour
tenter d’atténuer des effets indésirables ou pour des raisons d’ordre économique.

En cas de non-adhérence, le patient bénéficiera de séances intensives de counselling, de visites domiciliaires

organisées par des auxiliaires, des agents de santé, des volontaires communautaires et des PVVIH pour
l’encourager à adhérer au traitement.

4.2. QUAND FAUT-IL CHANGER DE RÉGIME THÉRAPEUTIQUE?

Un changement de régime thérapeutique doit être opéré en cas d’échec thérapeutique.

En absence de moyens spécifiques d’investigation des cas de résistance, l’évolution clinique sera
considérée comme principal repère pour la prise de décisions concernant les modifications des
protocoles.

Le traitement de rattrapage sera fonction du traitement initial. La molécule incriminée sera remplacée par une
nouvelle au cas où la résistance spécifique a été prouvée, ou à défaut en se basant sur des critères cliniques et
immunologiques tout le protocole sera modifié.

43
 5. PRISE EN CHARGE À COURT TERME

5.1. PRISE EN CHARGE DES CAS D’ACCIDENT À L’EXPOSITION AU SANG (AES)

DÉFINITION :
L’AES est une exposition accidentelle à du sang (ou un liquide biologique) lors :
- d'une effraction cutanée due à une piqûre avec une aiguille ou une coupure avec un objet
tranchant
- d'un contact avec du sang ou du liquide contaminé sur une plaie, une peau non intacte ou une
muqueuse, permettant la pénétration de l'agent infectieux.
- Ces accidents sont surtout liés à la pratique professionnelle et à l’usage des instruments souillés
(comme les rasoirs, seringues, etc.)
L’institution où se produit l’accident a la responsabilité de la prise en charge de l’accidenté. La notification formelle de tout cas
positif d’exposition accidentelle au sang doit se faire dans les 24 heures qui suivent le dépistage à l’exposition en accord avec le
Circulaire du MSPP sur la Notification Obligatoire des Cas de VIH du 14 octobre 2009, d’abord sur la fiche de notification
manuelle, puis sur MESI une fois les informations individuelles du sujet exposé positif collectées.

Le personnel médical, les infirmiers et le personnel de soutien constituent la population exposée.

Le protocole de prise en charge des AES doit être affiché au niveau de l’unité de soins.

A. PRISE EN CHARGE AUX DIFFÉRENTS NIVEAUX

PRISE EN CHARGE AU NIVEAU PRIMAIRE (1 ER ÉCHELON) :

L’institution de soins doit :

44
 · Disposer d’une trousse d’urgence contenant des doses appropriées d’antirétroviraux et d’antiseptique
pour initier la chimio-prophylaxie d’urgence dans les 72 premières heures qui suivent l’exposition.
Au-delà de 72 heures, la prophylaxie n’est plus aussi efficace.
· Établir le statut sérologique du sujet exposé, après consentement.
· Établir en urgence par des tests rapides ne nécessitant aucune réfrigération et par consentement
éclairé le statut sérologique du patient source quand son statut n’est pas connu.
· Prévenir le tétanos chez l’accidenté en établissant son statut vaccinal pour décider de l’administration
ou non du vaccin antitétanique selon les procédures nationales.
· Fournir un encadrement psychologique au sujet exposé et lui préciser les limites de l’approche
thérapeutique. Il faudra aussi l’encourager à utiliser une double protection contraceptive.
· Référer le sujet exposé au niveau supérieur dans les meilleurs délais, c'est-à-dire avant 72 heures.

Prise en charge au niveau primaire (2e échelon), secondaire et tertiaire :

L’institution de soins doit :
· Disposer d’une trousse d’urgence à l’usage du personnel entraîné en thérapie antirétrovirale
spécifique aux AES.
· Si le patient source est VIH-, il est déconseillé de le placer sous prophylaxie. Toutefois, tenant
compte de la fenêtre sérologique, du niveau d’exposition et dans la mesure du possible, il serait
intéressant d’établir le niveau de comportement à risque de la source pour aider le sujet exposé dans
la prise de décision. Le dépistage du sujet exposé sera réalisé 3 mois après l’exposition.
· Si le patient source est VIH+ :
- Instituer le traitement antirétroviral au sujet exposé dans les premières heures suivant
l’exposition. La durée du traitement est de 28 jours.
- Fournir un encadrement psychologique au sujet exposé.
- Assurer un suivi médical rigoureux échelonné sur 12 mois en vue de déterminer le statut
sérologique du sujet exposé.
B. CONDUITE À TENIR IMMÉDIATEMENT

1) NETTOYAGE IMMÉDIAT DE LA PLAIE :

En cas de piqûre ou de blessure cutanée : nettoyer immédiatement à l’eau courante et au savon la zone
atteinte, ensuite rincer, puis désinfecter.
Pour désinfecter, il est recommandé d’utiliser :
· La solution de Dakin ou l’eau de javel à 12 % diluée au 1/10 avec un temps de contact de 10
minutes ou, à défaut
· De la polyvidone iodée solution dermique pure avec un temps de contact d’au moins de 5
minutes ou, à défaut,

45
 · De l’alcool à 70 % avec un temps de contact d’au moins 5 minutes.
En cas de projection sur une muqueuse ou sur les yeux : rincer abondamment avec du sérum physiologique
ou à l’eau pendant au moins 5 minutes.

2) ÉVALUATION DU RISQUE D’INFECTION :

Cette évaluation sera assurée à chaque fois que cela sera possible en liaison avec l’équipe clinique qui a en
charge le patient source. Elle tiendra compte du fait que la plupart des accidents d’exposition au sang
contaminé ne conduisent pas à une infection. Le risque d’infection par le VIH lors d’un AES est faible, de
l’ordre de 0,3 % lors d’effraction cutanée, 0,09 % en cas de projection sur une muqueuse.
Le niveau de risque dépendra :
· du type d’exposition : piqûre, coupure, profondeur de la plaie, etc.
· de la quantité de sang incriminée; une aiguille creuse à prélèvement est plus risquée qu’une
aiguille creuse à injection, elle-même plus risquée qu’une aiguille pleine utilisée pour les sutures.
· du stade clinique et de la charge virale du patient source au moment de l’accident. Dans le cas où
il est connu comme séropositif, il est important de se renseigner sur le stade de son infection,
c’est à dire son taux de CD4, son stade clinique (primo-infection, SIDA). Si le statut de la
personne source n’est pas connu ou ne peut pas être déterminé, la prophylaxie sera envisagée.

Le risque d’infection est faible en cas d’exposition superficielle à une petite quantité de sang peu virémique.
Le risque d’infection est élevé en cas d’exposition importante à un sang fortement virémique (inoculation
profonde, par une aiguille creuse, d’une quantité notable de sang à charge virale élevée).
Trois niveaux d’exposition sont établis : minime, modérée, massive :

TABLEAU 8 : NIVEAUX D’EXPOSITION EN CAS D’AES

Exposition Blessure profonde, saignement

massive Aiguille creuse contenant du sang
Ponction veineuse ou artérielle
Exposition à une grande quantité de virus (personne source au stade de primo-infection/ SIDA)

Exposition Coupure avec un bistouri à travers des gants

modérée Blessure superficielle avec une aiguille creuse contenant du sang
Exposition Blessure épidermique avec une aiguille pleine (suture) ou de petit calibre (IM, SC), pas de saignement,
minime exposition muqueuse

46
3) TESTS SÉROLOGIQUES :
Une fois établi le niveau d’exposition, on procédera à l’examen sérologique de la personne source et de
l’individu accidenté. L’accidenté doit être testé au moment de la notification, ce, pour éviter tout biais.
L’examen sérologique se fera dans les heures qui suivent l’exposition. Si le patient source est négative, il faut
arrêter immédiatement le traitement initié, mais si son test est positif la thérapie antirétrovirale sera
administrée à la personne accidentée en tenant compte du niveau de risque.
En cas de séroconversion observée chez l’accidenté le protocole conventionnel de prise en charge des
PVVIH lui sera appliqué. Dans tous les cas, un paquet de services comprenant le counselling prétest et post-
test et le support psychologique sera offert tant à la personne source qu’à l’individu exposé.
Le suivi clinique et biologique s’étendra sur une période de six mois. L’accidenté sera testé à J0 puis 3 mois et
6 mois après l’exposition.
C. CHOIX DU RÉGIME PROPHYLACTIQUE
À la suite du counselling et des tests immédiats de sérologie, l’individu sera placé sous prophylaxie :
· AZT+3TC+EFV en dose standard pendant 28 jours, à débuter le plus tôt possible après l’accident
sans dépasser 72 heures
· Cas particuliers:
Anémie: D4T+3TC+EFV en dose standard pendant 28 jours
Suspicion de résistance (patient source traité et en échec thérapeutique):
AZT+3TC+Inhibiteur de Protéase en dose standard pendant 28 jours

N. B. La Névirapine ne doit pas être utilisée dans ces cas.

Un hémogramme est souhaitable à 15 jours de traitement.

D. RESPONSABILITÉS SELON LES NIVEAUX

PREMIER ÉCHELON :
L’accidenté recevra les soins suivants :
· Lavage de la plaie à l’eau courante
· Nettoyage aseptique de la zone affectée avec l’une des solutions suivantes : Dakin,
Polyvidone, Alcool. S’il s’agit d’une muqueuse, le lavage se fera avec du sérum
physiologique ou de l’eau
· Counselling pour expliquer la nécessité de la prophylaxie et de l’adoption de mesures
sécuritaires
· Test rapide pour établir le statut sérologique de l’accidenté et de la personne source

47
 · Dose d’urgence d’antirétroviraux pour 48 heures : AZT+3TC+EFV en dose standard;
référer en urgence pour le suivi du traitement
· Déclaration de l’accident

PRISE EN CHARGE AU NIVEAU DES DEUXIÈME ET TROISIÈME ÉCHELONS :

La prise en charge est plus intégrale et comprend le paquet de services suivant :
· Lavage de la plaie selon les mêmes procédures utilisées au 1er échelon
· Soutien-conseil prétest et post-test et appui à l’observance du traitement
· Sérologies par test rapide à J0, 3 et 6 mois
· Sérologie HBV, la vaccination est recommandée si l’accidenté n’a jamais été immunisé
contre le HBV
· Amorcer la prophylaxie en cas d’exposition massive ou modérée et la poursuivre
pendant 28 jours
· Suivi biologique du traitement (en dehors du suivi sérologique)
· Hémogramme souhaitable à 15 jours et transaminases à 1 mois
· Utilisation de préservatif jusqu'à la sérologie des 3 mois
· Déclaration de l’accident
· Toute personne victime d’un AES doit recevoir le vaccin contre l’Hépatite B
· La femme enceinte victime d’un AES doit suivre la médication antirétrovirale prévue en
cas d’AES, mais l’éventualité de son admissibilité au protocole relatif à la transmission
verticale sera évoquée au cours de l’entrevue
E. PRÉCAUTIONS UNIVERSELLES
La prévention des accidents d’exposition au sang repose sur l’observation systématique par le personnel de
santé et de soutien des précautions universelles :
· Se laver les mains avant et après soins
· Porter un masque et des lunettes en cas de risque de projection
· Décontaminer les surfaces souillées par du sang avec de l’eau de Javel diluée à 10 % ou
avec un autre désinfectant approprié
· Ne pas re-capuchonner les aiguilles après utilisation
· Ne pas toucher l'aiguille du vacutainer après utilisation (utiliser une pince)
· Utiliser des conteneurs spéciaux pour le matériel usagé
· Porter des gants pour manipuler les matériels souillés
· Panser ses plaies (des mains)

48
 · Former le personnel soignant sur la prévention des AES et sur la conduite à tenir en cas
d’accident
· Promouvoir la vaccination de la population exposée (personnel de santé et de soutien)
contre le VHB
· Ne pas pipetter à la bouche
· Transporter les prélèvements dans un récipient adapté
· Disposer des équipements de protection

5.2. PRISE EN CHARGE DES CAS DE VIOLENCES SEXUELLES

DÉFINITION :
Tout acte de pénétration sexuelle (c’est ce qui différencie le viol des autres agressions sexuelles) de quelque
nature qu’il soit (c’est à dire toute pénétration sexuelle: vaginale, anale, orale ou pénétration par la main ou des
objets) commit sur la personne d’autrui (une femme, un homme ou un enfant, connu ou inconnu,
appartenant ou non à la famille) par violence, contrainte, menace ou surprise (moyens utilisés par l’agresseur
pour imposer sa volonté, au mépris du consentement de la victime).
A. NORMES GÉNÉRALES À TOUS LES NIVEAUX
La prise en charge obéit aux principes quatre suivants :
· La déclaration de l’agression se fait dans la plus grande confidentialité dans les heures qui suivent la
perpétration du forfait.
· Un encadrement psychologique est fourni au moment de la déclaration.
· L’examen du patient se fait avec son consentement éclairé. Un formulaire de consentement doit être
disponible à tous les échelons.
· Un certificat médical sera délivré à la victime à des fins de poursuite judiciaire éventuelle.
B. NORMES SPÉCIFIQUES

PRISE EN CHARGE AU NIVEAU PRIMAIRE (1 ER ÉCHELON) :

Les antécédents sexuels doivent être établis au cours de l’évaluation clinique en vue de préciser une éventuelle
corrélation entre l’agression et le statut sérologique de la victime.
L’anamnèse doit renseigner sur les points suivants :
· Intervalle entre l’agression et l’évaluation physique
· Date du dernier rapport sexuel librement consenti
· Mode de pénétration (vaginale, orale ou anale)
· Nombre d’agresseurs

49
 · Lieu de l’agression

Ces informations doivent être collectées dans une fiche spécifique aux cas de viol, disponible au niveau de
l’institution.
L’examen consiste à rechercher les lésions ou traces de violence au niveau du corps, des organes génitaux et
de l’anus.
Un test rapide VIH est pratiqué après consentement éclairé de la victime. Indépendamment du résultat,
l’abstinence ou l’usage constant du préservatif ou une double protection est fortement recommandé par le
prestataire.
Le prestataire est autorisé à initier la prophylaxie antirétrovirale dans les heures qui précèdent la référence vers
le 2e échelon/niveau supérieur en vue d’une prise en charge globale.

PRISE EN CHARGE AU NIVEAU PRIMAIRE (2 E ÉCHELON), SECONDAIRE ET

TERTIAIRE :
Une attention particulière est accordée au traitement syndromique des IST les plus courantes notamment la
syphilis, la gonorrhée, la chlamidiase, les trichomonases, le chancre mou.

Le test VIH est effectué à J0, M3, M6.

Le traitement antirétroviral est administré à la victime pendant 4 semaines.

Si après 90 jours, le patient ayant reçu une thérapie d’antirétroviraux de 4 semaines, séroconvertit, il sera suivi
selon les normes de prise en charge du PVVIH asymptomatique

Toute personne victime d’agression sexuelle doit recevoir le vaccin contre l’Hépatite B.

La femme enceinte violée doit suivre la médication antirétrovirale prévue en cas d’agression sexuelle, mais
l’éventualité de son admissibilité au protocole relatif à la transmission verticale sera évoquée au cours de
l’entrevue.

Le prestataire doit promouvoir l’abstinence ou l’utilisation du préservatif de façon systématique.

C. PRINCIPES DE PRISE EN CHARGE DE LA PERSONNE VICTIME DE

VIOLENCES SEXUELLES

PRISE EN CHARGE MÉDICALE :

A) PRÉVENTION DE GROSSESSE
L’algorithme de prise en charge est décrit dans la figure 3.

50
 FIGURE 2 : ALGORITHME DE PRÉVENTION DE GROSSESSE

Arrivée de la patiente à
l’unité de soins

Test de grossesse à
l’arrivée

Oui Le test est-il positif? Non

La patiente était déjà Commencer le traitement

enceinte au moment de contraceptif* dans les 72h
l’agression qui suivent l’agression

Second test de grossesse

après 2 semaines

*Les options de premier choix pour effectuer le traitement contraceptif sont :

· Option 1 : Pilule combinée normodosée : 50 µg d’éthinyl-oestradiol + 0,5 mg de norgestrel 2 co stat,
puis 2 co 12 h après
· Option 2 : Progestatif seul: Levonorgestrel 0,75 mg 1co stat, puis 1 co 12 heures après
La patiente pourra être référée vers une autre unité si nécessaire.
B) DÉPISTAGE DU VIH
· Counselling pré et post test
· Sérologies à J0, 3 mois et 6 mois

C) PROPHYLAXIE POST EXPOSITION DES IST ET DU VIH À TOUS LES NIVEAUX

(PRIMAIRE, SECONDAIRE ET TERTIAIRE)

51
Prévention des IST :
· Pénicilline Benzathine 2.400.000U stat
· Ciprofloxacine 500 mg stat
· Métronidazole 2 gr stat
· Doxycycline 100 mg 2 fois/jr/7jours
Prévention du VIH :
Estimation Le risque est estimé < à 1 %, mais il peut être plus élevé dans certaines circonstances :
du risque
· Plus d’un agresseur sexuel
· Blessures
· Rapport anal
· Premier rapport sexuel
· Rapport pendant les règles
Prophylaxie À la suite du counselling et des tests immédiats de sérologie, l’individu sera placé sous
prophylaxie :
· AZT+3TC+EFV en dose standard pendant 28 jours, à débuter le plus tôt
possible après l’accident sans dépasser 72 heures
Cas particuliers :
Anémie: D4T+3TC+EFV en dose standard pendant 28 jours
Suspicion de résistance (patient source traité et en échec thérapeutique): AZT + 3TC + IP en dose
standard pendant 28 jours
Suivi · Appui à l’observance du traitement : Intervention souhaitable d’un accompagnateur
pendant la durée de la prophylaxie
· Suivi biologique du traitement; sérologie à J0, 3 mois et 6 mois. Un hémogramme
souhaitable à 15 jours et un dosage des transaminases à 1 mois
· Utilisation de préservatif jusqu'à la sérologie des 3 mois

Prévention du tétanos si nécessaire et si la victime n’a pas été totalement vaccinée.

PRISE EN CHARGE PSYCHOLOGIQUE — RÔLE DU SOIGNANT :

A) PRINCIPES GÉNÉRAUX
L’interaction du médical et du psychologique est continue et se déroule en complémentarité.
L’accompagnement psychologique vise dans un premier temps :

52
 • L’acceptation par la personne violée de recevoir de l’aide

• L’efficacité de la prise en charge médicale

Les agressions sexuelles, spécialement le viol, chez tout individu, quelque soit son statut social, ses
antécédents, son itinéraire de vie entraînent des conséquences physiques et psychologiques immédiates et/ou
à long terme.
Le personnel soignant est très souvent le premier recours auquel s’adresse une victime de violence sexuelle. Il
a donc un rôle primordial dans le processus de la prise en charge pluridisciplinaire, pas seulement comme
dispensateur de soins, mais encore et surtout comme personne ressource qui saura accueillir cette victime de
façon adéquate et l’accompagner, la conseiller pour un suivi au cours duquel elle retrouvera la dignité et
l'estime de soi lui permettant de se réinsérer dans sa communauté. Tout faux pas peut compromettre
l’ensemble du processus.

Adopter la conduite adéquate quant aux signes d’une atteinte psychologique observée au moment
de l’accueil et de l’examen médical.
B) ACCUEIL
Le personnel soignant qui reçoit la victime devra donc être capable de mener avec elle un premier entretien
fondé sur la compréhension empathique et d’adopter la conduite adéquate face aux signes d’une atteinte
psychologique au moment de l’accueil et de l’examen médical.
C) SUIVI ET RÉFÉRENCE DE LA VICTIME
Il est extrêmement important que le personnel soignant puisse amener la victime à accepter l’aide qui peut lui
être offerte et les avantages qui en découlent. Par la suite, lui et ses collègues assureront le suivi de la victime
sur le plan médical et le plan psychologique selon les capacités de l’institution à laquelle ils sont affectés. Ils
devront également avoir un réseau de références capable de prendre en charge tous les aspects qui dépassent
les capacités de l’institution ou qui ne relèvent pas d’elle : médical, communautaire (hébergement), social,
psychologique, légal.
Les différents aspects de la prise en charge devront être considérés : la sécurité immédiate et à moyen terme
de la victime, l'accompagnement légal, un support financier, les références nécessaires capables de prendre la
relève dans tout domaine dépassent les capacités de l'institution.
Il faudra aussi accorder une attention particulière et le support nécessaire à l’entourage de la victime :
partenaire, enfants, etc.

Le personnel soignant doit donc apprendre à reconnaître les signes immédiats de l’atteinte
psychologique lors de la première visite et les séquelles à moyen ou à long terme lors des visites
médicales subséquentes.

Dans l’immédiat : l’aspect de la patiente/du patient est :

· Calme et coopérant(e) (attitude qui souvent masque le véritable état de le-la victime)
· Déprimé(e) (tristesse, larmes, amorphe)

53
 · Agité(e)
· Agressif (-ve)
· Sidéré(e) (parle très peu ou ne parle pas du tout)
· Autre
À moyen ou à long terme, le/la patient(e) rapporte :
· Anxiété, nervosité et/ou apathie
· Troubles du sommeil (insomnies, hypersomnies, cauchemars)
· Troubles de l’appétit (diminution ou augmentation de l’appétit)
· Troubles de la mémoire
· Arrêt et/ou abandon des activités habituelles
· Déni (ex : cache les événements traumatiques à l’entourage par peur de n’être plus respecté(e)
par le/la partenaire, les parents et/ou la famille
· Culpabilité, honte, colère, dégoût de soi et tristesse
· Vulnérabilité, dépression et pensées suicidaires
· Obsession, compulsion et épisodes de panique
· Peur (préciser objet de la peur)
· Autres
Le plus souvent ces séquelles sont accompagnées de la peur de la grossesse et/ou du VIH, exprimée ou pas.

54
 CHAPIT RE III : APPROC HE DIAG NOSTIQUE ET
THÉRAP EUTIQ UE DES INF ECTIONS OPPORT UNISTES

1. MISE EN CONTEXTE
L’une des particularités du virus de l’Immunodéficience humaine réside dans sa capacité à détruire le
système immunitaire. Ce travail de destruction du système de défense de l’hôte explique la survenue
d’infections opportunistes diverses. Elles sont considérées comme des maladies évocatrices de
l’infection à VIH et constituent des repères pour l’agent de santé, l’infirmière ou le médecin généraliste
ne disposant pas de support para-clinique permettant de faire un diagnostic étiologique du SIDA. Le
traitement et la prévention des infections opportunistes conditionnent l’évolution du SIDA même en
absence d’une thérapie antirétrovirale. Des procédures thérapeutiques simplifiées et adaptées au
système national de santé devraient fournir aux prestataires de soins des différents niveaux les éléments
indispensables à une prise en charge efficace des patients se présentant avec une infection
opportuniste.
Les infections opportunistes décrites dans ce manuel sont les plus courantes en Haïti et sont classées
selon les localisations anatomiques suivantes :
· Pulmonaires : Tuberculose, pneumonie
· Digestives : Candidose de l’œsophage et coccidioses
· Cutanéo-muqueuses : Prurigo, zona, lésions herpétiques
D’autres infections notamment la toxoplasmose, la candidose vaginale, la mycobactériose atypique, la
cryptococcose seront abordées dans ce document.
Du point de vue pragmatique, seuls les diagnostics para cliniques disponibles et accessibles seront
recommandés en évitant ceux dont le coût est trop élevé ou ne débouchant sur aucune thérapeutique.
À ceci s’ajoutent d’autres infections dont le diagnostic est indispensable, tels le paludisme, l’amibiase,
le giardia, l’anguillulose ou d’autres parasitoses intestinales fréquents en zone tropicale et qui peuvent
survenir chez un séropositif et simuler une infection opportuniste.
La liste des principales molécules rencontrées dans ce chapitre est donnée en Annexe 7.

55
56
 2. RISQUE DE DÉVELOPPEMENT D’UNE IO ET PROPHYLAXIE

2.1. RISQUE DE DÉVELOPPEMENT D’UNE IO EN FONCTION DU TAUX DE CD4

· Un Tuberculose peut survenir quelque soit le taux de CD4
· Avec un CD4 inférieur ou égal à :
§ 400/mm3, le PVVIH peut développer un Herpès zoster
§ 300/mm3, le PVVIH peut développer une candidose buccale
§ 200/mm3, le PVVIH peut développer une pneumonie à pneumocystis
jiroveci ou une candidose œsophagienne
§ 100/mm3, le PVVIH peut développer une toxoplasmose et une
cryptococcose
§ 50/mm3, le PVVIH peut développer une MAC et un CMV
FIGURE 3 : ASSOCIATION ENTRE LE COMPTE ABSOLU DE CD4 ET LE RISQUE POUR
LES INFECTIONS OPPORTUNISTES 1

2.2. PROPHYLAXIE AU COTRIMOXAZOLE

Afin de prévenir les infections opportunistes, toute PVVIH doit être placée sous prophylaxie
au Cotrimoxazole à vie.
Posologie :

1er choix : TMS 400/80mg, 1 comprimé par jour

1 C. Behrens, University of Washington

57
 2e choix : TMS 800/160mg, 3 comprimés par semaine

2.3. PROPHYLAXIE ADDITIONNELLE À L’INH-B6

Le dépistage de la tuberculose chez les personnes vivant avec le VIH se fait à l’aide d’un algorithme
clinique basé sur la recherche des symptômes suivants : toux, fièvre, sueurs nocturnes, amaigrissement
(Voir Annexe 6). La probabilité d’une tuberculose active est très faible en l’absence de ces symptômes.
La chimioprophylaxie à l’INH est administrée à toutes les personnes infectées au VIH quelle que soit
le degré d’immunosuppression, aux malades recevant le traitement antirétroviral, aux personnes traitées
antérieurement pour la tuberculose et aux femmes enceintes. L’INH est co-administrée chaque jour
avec la vitamine B6 pendant 6 mois selon la posologie suivante :
· 1 comprimé de 300 mg d’INH chaque jour, associé à 50 mg de B6
Le Mantoux test n’est pas obligatoire avant d’instituer la chimioprophylaxie.2

3. LA TUBERCULOSE CHEZ LE PVVIH

3.2. GÉNÉRALITÉS
Dans les pays à forte prévalence de la tuberculose, l’infection par le VIH est le facteur le plus
important qui rend une personne susceptible de développer la tuberculose maladie.
On estime à au moins 1/3 le nombre de patients séropositifs qui auront à développer la tuberculose.

3.3. DÉPISTAGE DE LA CO-INFECTION

La fiche ‘’Questionnaire de dépistage de la Tuberculose’’ figurant en Annexe 6 peut servir de guide au
clinicien dans le cadre d’une évaluation initiale du patient quant à l’éventualité d’une infection à la
Tuberculose.
A. RECHERCHE DE TUBERCULOSE PULMONAIRE PARMI LES
PATIENTS VIH+
Chez tout patient VIH+, il est recommandé de rechercher la tuberculose selon les étapes successives
suivantes :
1) Mantoux test :
La réaction du Mantoux test dépend du degré de l’immunodéficience. On le considère positif à partir
de 5 mm de diamètre. Cependant, sa négativité n’exclut pas la présence du Mycobacterium tuberculosis.
2) Bacilloscopie directe :
Elle est souvent positive. Cependant, cette positivité est moins fréquente chez les patients VIH que
celle enregistrée chez les patients immunocompétents. Une seule lame directe positive peut suffire
pour poser le diagnostic de TPM+ chez un PVVIH.

2 Le Manuel de Normes de prise en charge de la tuberculose, janvier 2011

58
 3) Radiographie du thorax :
Les lésions radiologiques dépendent du stade de l’immunodéficience.
- Au stade précoce de l’infection au VIH, les lésions observées sont identiques à
celles trouvées chez les patients VIH négatifs.
- Au stade avancé de l’immunodéficience, on note surtout des infiltrats aux bases
pulmonaires et parfois une tuberculose miliaire.
4) Culture :
Elle est indispensable pour confirmer la souche mycobatérienne de la tuberculose. La culture sera
pratiquée toutes les fois que c’est nécessaire.
B. RECHERCHE DE VIH PARMI LES TUBERCULEUX
Le dépistage du VIH doit être systématique chez tous les symptomatiques respiratoires. Tout patient
diagnostiqué tuberculeux devrait bénéficier d’une séance de counselling pour le porter à se faire tester.
Si le patient refuse de se faire tester lors de la première visite, le prestataire de soin s’efforcera au cours
des visites subséquentes de déterminer les raisons du refus tout en mettant l’emphase sur l’importance
du test au VIH.

3.4. TYPES DE TUBERCULOSE

Comme pour les patients VIH-, les malades VIH+ peuvent présenter une tuberculose pulmonaire ou
extra pulmonaire. La forme pulmonaire est la plus fréquente; cependant le pourcentage de cas avec
crachats négatifs est plus élevé comparativement aux patients non infectés au VIH.
Les patients VIH+ sont plus susceptibles de présenter une tuberculose extra pulmonaire
(ganglionnaire, pleurale) et même une forme grave comme la méningite ou la miliaire. Parfois, on
observe une septicémie sévère pouvant entraîner une mort rapide si le traitement n’est pas
immédiatement institué.

3.5. PARTICULARITÉS DE LA TUBERCULOSE CHEZ LES PATIENTS INFECTÉS

PAR LE VIH
A. PRÉSENTATION CLINIQUE PARFOIS ATYPIQUE
Chez l’adulte, si les manifestations cliniques de la TB sont faciles à reconnaitre en cas
d’immunodépression légère, elles deviennent plus atypiques au cours de l’évolution de l’infection à
VIH (la radiographie peut même se révéler négative). On observe alors, plus volontiers, des formes
pulmonaires à type d’infiltrat. Les formes extrapulmonaires ne sont pas rares : pleurésie, adénite,
péricardite, méningite, miliaire et autres formes disséminées à hémocultures positives dans les stades
avancés de SIDA.

B. DIAGNOSTIC BACTÉRIOLOGIQUE PLUS DIFFICILE

Les formes cavitaires riches en bacilles sont plus rares en cas d’immunodépression et les examens de
crachats sont alors le plus souvent négatifs.
C. PRONOSTIC PLUS SOMBRE

59
Le terrain sur lequel survient l’infection tuberculeuse (dénutrition, co-infections…) explique en grande
partie la surmortalité observée en cas de co-infection VIH/TB.
D. RISQUE DE SYNDROME INFLAMMATOIRE DE
RECONSTITUTION IMMUNITAIRE (SIRI)
L’introduction des traitements antirétroviraux hautement actifs (HAART "Highly Active
AntiRetroviral Therapy") dans la prise en charge de l’infection à VIH a permis de diminuer
considérablement l’incidence des maladies opportunistes grâce à la restauration immunitaire.
Cependant, cette restauration peut parfois être pathologique, à l’origine de la survenue du syndrome
inflammatoire de restauration immunitaire (IRIS selon la terminologie anglo-saxonne).
Le syndrome de restauration immunitaire correspond à des manifestations pathologiques liées à la
présence d’une réponse immunitaire excessive dirigée contre des antigènes d’un agent infectieux ou
non infectieux. Chez le sujet infecté par le VIH, cette reconstitution immunitaire pathologique peut se
présenter cliniquement sous trois formes :
1. Aggravation paradoxale d’une infection opportuniste préalablement traitée
2. Révélation clinique d’une infection jusqu’alors latente « démasquée » par la mise en route des
antirétroviraux hautement actifs
3. Apparition d’une maladie inflammatoire ou auto-immune
Bien que le SIRI peut survenir en absence de co-infection, 8 % à 45 % des patients avec une TB active
ou non auront une réaction paradoxale, une exacerbation temporaire rarement fatale des symptômes,
des signes ou des manifestations radiologiques de la TB moins de 3 mois (autour de 6 semaines) après
le début du traitement aux ARVs spécialement lorsque le CD4 est de <100/mm³. On pense que cette
« réaction paradoxale » est due à une reconstitution de l’immunité qui se produit avec une
administration concomitante des ARVs et des antituberculeux. Elle est caractérisée par une forte fièvre,
une adénopathie, un développement des lésions du SNC et une dégradation marquée de l’image
radiologique.
Une évaluation minutieuse est nécessaire pour exclure les autres causes possibles : notamment l’échec
du traitement anti-TB, d’un lymphome ou des premières manifestations d’une nouvelle complication
de l’immunodépression avant de diagnostiquer cet état comme une « réaction paradoxale » qui n’est en
réalité qu’un diagnostique d’élimination.
Pour les réactions très sévères, la Prédnisone à raison de 20-60mg/jour pendant 2 semaines, puis
diminution progressive sur 6 semaines donne de bons résultats. Dans les cas modérés et superficiels,
l’utilisation de non-stéroïdaux est recommandée.
E. RISQUE ACCRU DE RECHUTE DE LA TUBERCULOSE
Le taux de rechute peut être jusqu'à 10 fois plus élevé en cas de co-infection par le VIH. Ces rechutes,
à l’inverse de ce qui se produit chez le patient indemne d’infection VIH, sont, chez les patients infectés
par le VIH, le plus souvent dues à des réinfections par un nouvel agent.
F. RISQUE DE TUBERCULOSE MULTI-RÉSISTANTE
Les patients VIH positifs tuberculeux présentent un risque plus élevé de développer une tuberculose
multirésistante comparés aux patients VIH négatifs, d’où la nécessité d’insister sur l’adhérence au
traitement antituberculeux.

60
 3.6. PRISE EN CHARGE POUR LA TB DES PATIENTS CO-INFECTÉS
Le patient VIH positif avec un diagnostic de tuberculose active doit bénéficier :

· D’une séance d’éducation spécifique :

Tout malade co-infecté doit recevoir une éducation appropriée à ces deux maladies portant sur les
notions telles : l’adhérence au traitement, les mesures préventives pour empêcher l’évolution et la
dissémination du VIH et les effets secondaires des médicaments.
· D’un examen clinique approfondi :
Tout patient co-infecté doit être complètement examiné (voir fiche technique en Annexe 3). À chaque
visite, le patient est évalué en vue de rechercher des infections opportunistes, des pathologies associées
ou des réactions dues aux médicaments.
· D’examens para-cliniques :
Les examens biologiques suivants constituent le minimum indispensable à pratiquer lors du diagnostic
et du suivi des patients co-infectés particulièrement, s’ils reçoivent des ARV.
- Hémogramme : chaque mois
- Urine : chaque mois
- SGOT – SGPT : chaque mois
- CD4 : chaque 6 mois
- Chimie sanguine : chaque 3 mois
- Bacilloscopie selon les normes du PNLT (0, 2e, 5e et 6e mois) et la surveillance
biologique du VIH selon les normes du PNLS

A. TRAITEMENT DU PATIENT VIH+ SANS TUBERCULOSE ACTIVE

OU AVEC UNE TUBERCULOSE LATENTE
Pour les patients VIH+ et PPD+ (infectés au Mycobacterium tuberculosis mais non malades, sans lésion
radiologique), le risque de faire une TB active est de 40 % après exposition à un cas actif et il est
prouvé que 10 % des personnes VIH+/PPD+ deviennent actives dans l’année. Le traitement
antirétroviral diminue le risque de Tuberculose de beaucoup chez ces patients, mais, il reste important
comparé aux patients VIH-. L’INH combiné aux ARV s’est montré très efficace à diminuer le risque
de TB active.
L’évidence de TB latente et les indications pour la prophylaxie se basent sur le risque de TB et/ou la
dimension de l’induration du PPD. Si le PPD est ≥ 5mm, ou si le patient VIH+ a été en contact avec
un cas prouvé de TB active, le patient doit être mis sous prophylaxie à l’INH (sans souci du PPD ou de
prophylaxie antérieure).
Il faut toujours éliminer une TB active avant d’opter pour une TB latente : faire une Radiographie du
Thorax si PPD+ puis faire des crachats que le patient soit symptomatique ou non, car les patients

61
VIH+ peuvent être asymptomatiques ou même anergiques ce qui rend la détection de la TB active
difficile. Tous les patients VIH+ doivent avoir un test PPD au premier examen de contact puis chaque
année, à moins que le risque de contact ne soit grand dans son environnement.
Traitement :
1er choix : INH 5mg/kg (300 mg max) orale 1x/ jour + Pyridoxine (B6) 50 mg 1x/jour, x 6
mois
2e choix : Rifampin (RIF) 10mg/kg (600 mg max) 1x/jour x 4 mois
dans les cas extrêmes ou le patient est INH-résistant et RIF susceptible.

Note : S’assurer qu’il n’y a aucune possibilité de TB active. Il ne faut jamais traiter une TB
active avec la RIF seulement.

Le suivi de ces patients est très important :

- pour le risque accru de toxicité hépatique chez ces patients (VIH+, Hépatite connue,
alcooliques, femmes enceintes ou < 3 mois de post-partum)
- pour l’adhérence nécessaire au traitement prophylactique afin d’éviter toute progression vers
une TB active
- pour s’assurer que le patient comprenne l’importance d’éviter tout contact suspect même sous
prophylaxie.

Pour minimiser le risque d’effets négatifs des programmes de prophylaxie à l’isoniazide sur les
programmes de lutte contre la TB, les critères minimums de base suivants doivent être remplis :
· L’engagement de la part des décideurs au niveau des responsables des programmes TB
et VIH à établir le programme de prophylaxie.
· Un programme TB “DOTS” efficace. Par exemple un taux d’échec et d’abandon
combinés inférieur à 10%. La prophylaxie à l’isoniazide n’est pas un substitut au DOTS et
sa mise en œuvre ne doit en aucune façon compromettre la détection et le traitement des
cas de tuberculose active.
· Des infrastructures adéquates et la capacité d’éliminer la TB active. L’un des plus
grands risques de la prophylaxie à l’isoniazide est que la monothérapie soit donnée à des
PVVIH avec une TB active. Il s’agit d’un risque réel sérieux étant donné que beaucoup de
PVVIH sont diagnostiqués à un stade tardif du VIH/SIDA et sont par conséquent plus
susceptibles de présenter une tuberculose pulmonaire à crachats négatifs ou une forme
extrapulmonaire.
· L’intégration dans un cadre de soins globaux des PVVIH. Ceci est essentiel au coût-
efficacité, car cela permet d’assurer que les patients qui adhèrent aux programmes peuvent
en tirer des bénéfices, sans tenir compte de leur admissibilité ou de leur capacité à achever
la prophylaxie. C’est particulièrement vrai pour les services de santé qui développent à la
fois des activités TB/VIH et des soins continus du VIH/SIDA.

62
 B. TRAITEMENT DU PATIENT VIH+ AVEC TUBERCULOSE ACTIVE

· Les tuberculeux VIH+ reçoivent les mêmes schémas thérapeutiques que les patients non co-
infectés.
· L’évaluation clinique du patient doit être plus régulière parce que les réactions secondaires aux
drogues antituberculeuses sont plus fréquentes chez les PVVIH. Elle permet également de détecter
précocement les infections opportunistes et les pathologies associées.
· Le malade bénéficie aussi du traitement préventif au Cotrimoxazole (TMS) à raison d’un
comprimé de 400/80mg par jour (ou d’un comprimé de 800/160mg, 3 fois par semaine) durant
toute sa vie.
· Quand le patient reçoit une thérapie antirétrovirale, il faut tenir compte de l’interaction de cette
catégorie de drogues avec les médicaments antituberculeux surtout la Rifampicine.

· Un test rapide pour déterminer la sensibilité à la rifampicine et à l’INH est fait pour tous les
malades VIH positifs présentant une TB pulmonaire. Le test moléculaire permet également le
diagnostic bactériologique. Cette intervention est justifiée par le taux de mortalité très élevée chez
les malades co-infectés qui développent une tuberculose multirésistante non traitée précocement.

3.7 QUAND COMMENCER LE TRAITEMENT

Les patients présentant une Tuberculose active devront être placés sous traitement antirétroviral,
quelque soit le compte lymphocytaire des CD4. Compte tenu des interactions et toxicités, il est souvent
préférable de retarder le début du traitement ARV et, de toute façon, de ne le commencer qu’une fois
que le traitement de la tuberculose soit bien toléré. Le traitement antirétroviral débutera entre deux et
huit semaines après le début du traitement pour la Tuberculose. Certains patients (dénutris,
CD4<100/mm3) ont une mortalité élevée durant le premier mois de traitement et justifient une mise
en route précoce du traitement (au cours de la phase intensive soit dès la 2e semaine).

3.8 SUIVI DU TRAITEMENT

Après 8 semaines de traitement antituberculeux, un patient devrait subir des examens pour évaluer
l’efficacité du régime anti-TB choisi. Le patient doit avoir des tests de crachats, et si disponible et
nécessaire, des cultures et des tests rapides de résistance au Rifampin. Même si le patient démontre des
signes cliniques de résistance, le patient devrait poursuivre le traitement prescrit jusqu’à ce que les
résultats des tests soient disponibles. Si le patient est encore TPM+, le patient doit être placé sous un
autre régime antituberculeux.

3.9 PRÉVENTION DE LA TUBERCULOSE

La prévention a un triple objectif dans la prise en charge de la co-infection :
- Empêcher que l’individu soit infecté par le Mycobacterium tuberculosis (vaccination)
- Empêcher l’évolution vers la maladie de tout individu infecté (chimioprophylaxie)
- Briser la chaîne de transmission (dépistage précoce, traitement)

63
Elle se fait donc par le dépistage et le traitement précoces des cas à microscopie positive, la
chimioprophylaxie et la vaccination au BCG chez les enfants. Il faut s’assurer que le patient respecte
les critères psychosociaux d’éligibilité au traitement.
DÉPISTAGE ET TRAITEMENT PRÉCOCES DES CAS TPM+
Le meilleur moyen de prévenir l’infection au Mycobacterium tuberculosis est de traiter correctement,
jusqu’à la guérison, tous les tuberculeux à microscopie positive pour briser la chaîne de transmission.
La recherche active de ces cas se fera parmi les contacts des malades, parmi les patients VIH+
et aussi parmi ceux présentant d’autres maladies et/ou d’autres circonstances favorisantes
comme le diabète, le cancer et l’incarcération.

3.10 ACTIVITÉS D’INFORMATION, D’ÉDUCATION ET DE COMMUNICATION

Les activités d’IEC doivent être menées dans tous les établissements de santé, dans la communauté et à
travers les différents médias. Elles sont destinées à faciliter le dépistage précoce des cas,
particulièrement ceux à frottis positif qui représentent les sources de propagation de la maladie et à
encourager la régularité du traitement. Ces activités viseront également à rechercher les malades co-
infectés parmi les tuberculeux en les portant à accepter le test au VIH pour une prise en charge
intégrée.
A. DÉPISTAGE PRÉCOCE

· Cibles primaires : symptomatiques respiratoires âgés de 15 ans ou plus présentant une toux de
plus de trois (3) semaines. Tous les patients VIH+ constituent aussi des cibles primaires ainsi que
les enfants de 0-5 ans contact d’un cas positif.
· Cibles secondaires : enfants de moins de 15 ans, adultes proches de la cible primaire et la
population en général.

OBJECTIFS ÉDUCATIONNELS :
Les objectifs éducationnels porteront sur :
· Les connaissances que le malade doit avoir sur la tuberculose et/ou le VIH
· Les attitudes qu’il devrait avoir vis-à-vis de sa maladie
· Son comportement vis-à-vis de sa maladie

CONNAISSANCES :
Les cibles primaires et secondaires devront recevoir des informations sur :
· La nature de la tuberculose et du VIH/SIDA
· le mode de transmission de la tuberculose et du VIH en cas de co-infection
· les symptômes évocateurs de la tuberculose et du VIH/SIDA en cas de co-infection
· les dangers que représentent les cas de tuberculose pulmonaire non traités pour eux-

64
 mêmes et pour la communauté
· le danger de l’arrêt prématuré du traitement anti-tuberculeux et des ARV en cas de co-
infection
· les centres de diagnostic et de traitement existant dans la zone;
· la gratuité des médicaments antituberculeux et des examens de laboratoire

ATTITUDES :
Les malades devront :
· Percevoir la tuberculose comme une maladie parfaitement curable à condition de suivre
un traitement rigoureux
· Percevoir le VIH comme une maladie évitable et bien contrôlable par un traitement à vie
· Prendre les précautions nécessaires pour éviter la transmission de la maladie à leur
entourage
· Reconnaître les avantages de se faire soigner dans un centre proche de leur domicile

COMPORTEMENTS :
Les patients suspects de tuberculose et/ou du VIH/SIDA devront se rendre dans le centre de
diagnostic et de traitement le plus proche de leur domicile dès l’apparition des symptômes.

B. RÉGULARITÉ DU TRAITEMENT

STRATÉGIES :
La communication avec le malade est de la plus haute importance, afin de s’assurer de sa collaboration
au traitement. Des séances d’information et de motivation doivent être organisées pour tous les
malades, afin de les aider à comprendre les différents aspects de la maladie, son mode de transmission,
la valeur du traitement et les conséquences de l’abandon.

Tout nouveau tuberculeux, co-infecté ou non, et son accompagnateur doivent bénéficier d’un entretien
avec un membre du personnel médical sur la maladie et son traitement. Cette activité sera poursuivie
pendant toute la durée du traitement.

CONNAISSANCES :
Les malades placés sous traitement devront être en mesure de :
· Identifier la nature de la maladie
· Expliquer les modalités pratiques du traitement : nombre de comprimés, durée, effets
secondaires probables, l’importance des visites de suivi et de la prise régulière des
médicaments
· Connaître l’importance du dépistage des cas contacts
65
 · Connaître les conséquences de l’abandon du traitement
· Savoir qu’une prophylaxie par Cotrimoxazole et un traitement aux antirétroviraux
commencé au moment opportun sont nécessaires pour renforcer l’efficacité du traitement
antituberculeux

ATTITUDES :
· Les malades tuberculeux doivent croire à la possibilité de la guérison
· Les malades co-infectés doivent se rappeler qu’un traitement antituberculeux bien suivi
associé à une bonne prise en charge pour le VIH prolonge la vie

COMPORTEMENTS :
Les patients pour lesquels le diagnostic de tuberculose et de VIH a été posé devront :
· Prendre leurs médicaments comme prescrit jusqu’à la fin de leur traitement
· Emmener tous les enfants de moins de 5 ans et les adultes ayant des symptomatiques
respiratoires dans leur entourage pour les examens de dépistage
· Respecter leurs dates de rendez-vous
· Respecter les règles d’hygiène pour éviter la propagation de la maladie
4. LES AUTRES INFECTIONS OPPORTUNISTES AFFECTANT LES PVVIH

4.1 DIARRHÉES CHRONIQUES

Les germes les plus couramment rencontrés sont l’Isospora belli (Isosporose) et le Cryptosporidium
(cryptosporidiose) (voir figure 7).

Cliniquement, isosporose et cryptosporidiose sont indiscernables. La première est de diagnostic

parasitologique et de traitement aisé. La seconde est de diagnostic et de traitement difficiles Si la
reconnaissance de la première est utile, celle de la seconde est peu utile.

A. PRISE EN CHARGE D’UNE DIARRHÉE CHRONIQUE DURANT

PLUS DE 15 JOURS

NIVEAU PRIMAIRE (1 ER ÉCHELON) :

L’approche consiste à assurer la réhydratation orale dans tous les cas de diarrhées chroniques.

NIVEAU PRIMAIRE (2 E ÉCHELON), SECONDAIRE ET TERTIAIRE :

Traitement curatif en cas d’Isospora belli et Cyclospora cayetanensis :
1er choix : TMS (800/160mg) 2 co b.i.d. pendant 10 jours + Métronidazole
66
 pour couvrir les amibes (500mg t.i.d. pendant 10 jours)
2e choix : Ciprofloxacine : 500mg b.i.d. pendant 7 jours

N.B. Il faut souligner que seul un traitement symptomatique est recommandé dans les cas de
Cryptosporidium. Il comprendra spécifiquement la réhydratation orale ou intraveineuse et les soins
d’hygiène. Chez tout patient présentant une diarrhée chronique, il faut éliminer toute cause
médicamenteuse avant d’instituer un traitement spécifique aux coccidies comme le montre le figure 7.

4.2. SYNDROME NEUROLOGIQUE ET TOXOPLASMOSE CÉRÉB RALE

NIVEAU PRIMAIRE (1 ER ÉCHELON) :

La conduite à tenir consistera à rechercher des manifestations neurologiques en évaluant
sommairement l’état de conscience du patient et son regard. Le référer dans les meilleurs délais au
niveau supérieur (voir figure 8).

NIVEAU PRIMAIRE (2 E ÉCHELON), SECONDAIRE ET TERTIAIRE :

LE TRAITEMENT CURATIF DE RÉFÉRENCE EST

L’ASSOCIATION PYRIMÉTAMINE-SULFADIAZINE PENDANT 6 SEMAINES. EN
CAS D’INTOLÉRANCE AUX SULFAMIDES, LA SULFADIAZINE SERA REMPLACÉE
PAR LA CLINDAMYCINE À LA DOSE DE 600 MG, QUATRE FOIS PAR JOUR.

· 1er choix : Pyriméthamine 100mg/jour + Sulfadiazine 4-8gr/jour + Acide Folinique

10mg/jour pendant 6 semaines
· 2e choix : Pyriméthamine 100mg/jour + Clindamycine 600mg q4d + Acide
Folinique 10 mg/jour pendant 6 semaines
Si aucun de ces traitements n’est disponible, la combinaison Trimétoprime-Sulfametoxazole
(TMS) est recommandée :
· 3e choix : TMS (800/160mg), 2 comprimés t.i.d. pendant les 6 semaines de la phase aigüe

PROPHYLAXIE SECONDAIRE DE LA TOXOPLASMOSE CÉRÉBRALE :

Elle réside dans la poursuite du traitement à doses réduites : Pyriméthamine 25mg/jour associée à 25
mg x d’acide folinique + sulfadiazine (2g/jour) ou clindamycine (1.2g/jour). Cette prophylaxie est
maintenue jusqu’à ce que le taux de CD4 soit supérieur à 200/mm3. Il faut reprendre cette prophylaxie
si le taux de CD4 chute en dessous de 100/mm3.

4.3. CRYPTOCOCCOSE
Le point d’entrée usuelle est le poumon, et certains patients peuvent présenter des pneumonites. La
présentation clinique est habituellement une méningite subaigüe avec fièvre, céphalée et malaise général
chez un patient ayant un taux de CD4<100/mm3. Certains patients sont asymptomatiques, et d’autres

67
peuvent présenter des manifestations dermatologiques à type de papules ou de vésicules simulant un
molluscum.
Le diagnostic est établi en réalisant la culture de spécimen sanguin ou du liquide céphalo-rachidien
(LCR); ou par la présence du C. neoformans dans le LCR mis en évidence par l’encre de Chine; ou par
la réaction positive du sérum à l’antigène de la cryptococcose.
Le traitement consiste en trois phases :

UNE PHASE D’INDUCTION (≥ 2 SEMAINES) :

· 1er choix : Amphotéricine B 0.7 mg/kg/jour + Flucytosine 25mg/kg po QID

· 2e choix : Amphotéricine B + Fluconazole 400 mg po/jr (ou en IV)

· 3e choix : Fluconazole 400 – 800 mg/jr IV ou po + Flucytosine 25 mg/kg

*Amphotéricine étant très toxique, il faut faire une surveillance stricte de la fonction rénale et avoir une
équipe capable de prendre en charge les complications rénales.

UNE PHASE DE CONSOLIDATION (8-10 SEMAINES) :

· 1er choix : Fluconazole 800 mg/jr po

· 2e choix : Itraconazole 200 mg/jr po

UNE PHASE DE MAINTIEN (JUSQU’À DISPARITION DES SIGNES ET

SYMPTÔMES ET CD4 ≥ 200/MM3 PENDANT PLUS DE 6 MOIS) :
· Fluconazole 200 mg/jr po

4.4. PNEUMOCYSTOSE
Le diagnostic de la pneumocystose nécessite la fibroscopie bronchique pour le lavage alvéolaire puis un
examen microscopique après une coloration faisant appel à des réactifs coûteux. En l’absence de ces
techniques, l’épreuve thérapeutique par le Cotrimoxazole permettra un diagnostic de suspicion.

Les principaux signes cliniques sont : toux sèche, polypnée, fièvre, infiltrats interstitiels diffus,
périhilaire bilatéraux, dyspnée progressive.

68
Le traitement curatif de référence est le Cotrimoxazole (Triméthoprime/Sulfamétoxazole 15/75 ou 90
mg/kg/jour) sous forme de I.V. (sans dépasser 12 ampoules) pendant 3 semaines. La voie orale peut
être utilisée dans les formes modérées (sans dépasser 6 comprimés à 800/160 mg/jour). L’adjonction
d’une corticothérapie peut être envisagée en présence d’une hypoxémie sévère (PaO2 inférieure à 70
mm de Hg).

· Traitement : TMS (800/160mg) : 2 co t.i.d. pendant 21 jours.

4.5. LES INFECTIONS CUTANÉO-MUQUEUSES

A. INFECTIONS À CANDIDA
La candidose buccale et vaginale est un diagnostic d’inspection et la candidose œsophagienne est, en
général, un diagnostic d’interrogatoire. Le recours à l’endoscopie digestive haute peut s’avérer
nécessaire pour confirmer le diagnostic.

NIVEAU PRIMAIRE (1 ER ÉCHELON) :

L’utilisation de Bleu de Méthylène ou de Miconazole suspension est recommandée chez les enfants
présentant une moniliase buccale ou muguet.

NIVEAU PRIMAIRE (2 E ÉCHELON), SECONDAIRE ET TERTIAIRE :

CANDIDOSE BUCCALE
Les premiers épisodes sont traités par antifongiques en bain de bouche : Nystatine suspension,
Miconazole, gel buccal, Fluconazole. Le traitement curatif chez l’adolescent et l’adulte comprend :
· 1er choix : Fluconazole 100 mg/jour, pendant 7-14 jours

· 2e choix : Miconazole mucoadhesive 1 tab/jr pendant 7 jours

· 3e choix : Clotrimazole oral 10 mg, 5 fois par jour pendant 7-14 jours

CANDIDOSE VAGINALE
Le traitement est local par ovules gynécologiques d’azolés (miconazole, nystatine) avec recours en cas
d’échec au Fluconazole par voie orale :
· 1er choix : Miconazole crème 2%, 5g/jour pendant 7 jours

· 2e choix : Nystatine 100,000 unités/jour pendant 14 jours

· 3e choix : Fluconazole 150mg, prise unique

69
CANDIDOSE ŒSOPHAGIENNE
Le traitement de première intention est le Fluconazole par voie orale à la dose de 200mg par jour
pendant 14 à 21 jours. Elle peut être augmentée jusqu’à 400 mg/jour en cas de résistance clinique.
L’Itraconazole, l’Amphotéricine B sont des traitements de deuxième intention :
· 1er choix : Fluconazole 100-400 mg/jour, pendant 14-21 jours

· 2e choix : Itraconazole 200 mg/jour, pendant 14-21 jours

La prophylaxie primaire n’est pas recommandée. La prophylaxie secondaire n’est pas recommandée en
première intention et doit être discutée au cas par cas. La prévention des rechutes la plus efficace est la
reconstitution immunitaire induite par le traitement antirétroviral.

4.6. PRISE EN CHARGE DES INFECTIONS VIRALES

L’herpès cutanéo-muqueux et la Rétinite à cytomégalovirus (CMV) sont de diagnostic clinique.

L’œsophagite herpétique ou à CMV et la colite à CMV sont de diagnostic endoscopique, mais leur
traitement est coûteux. La leuco-encéphalopathie multifocale progressive (LEMP) est une infection
opportuniste du système nerveux central qui survient presque toujours dans un contexte de déficience
sévère de l’immunité. L’IRM cérébrale est l’outil morphologique le plus contributif au diagnostic
présomptif de la LEMP. La mise en route d’un traitement antirétroviral le plutôt possible après le
début des signes cliniques permet de limiter les risques d’aggravation tant sur le plan vital que
fonctionnel.

70
FIGURE 4 : CONDUITE À TENIR DEVANT UNE DIARRHÉE - NIVEAU PRIMAIRE,
SECONDAIRE ET TERTIAIRE

Diarrhée
Éliminer une cause
médicamenteuse

Examen
des selles

Réhydratation orale ou IV et traitement empirique

Traitement : TMS 800/160 mg b.i.d. x 10 jours

+ Métronidazole 500 mg t.i.d. x 10jours

Si diarrhée persiste après 10

jours de traitement, référer au
niveau supérieur

71
72
 FIGURE 5 : CONDUITE À TENIR DEVANT UN SYNDROME NEUROLOGIQUE ET
TOXOPLASMOSE CÉRÉBRALE

Syndrome neurologique – Toxoplasmose cérébrale :

Déficit neurologique focalisé, convulsion, céphalée sévère et

persistante, altération de l’état de conscience, syndrome méningé

-Hémogramme

-Test de malaria

-PL (si syndrome méningé)

-Scanner, si disponible

Si CD4 ≤ 200 : Si Neuropaludisme Si céphalée sévère +

Toxoplasmose à fièvre + léthargie
envisager d’abord et à Traiter avec de la
traiter quinine

Rechercher autres Traiter avec de la Penser à une

causes : quinine cryptococcose
Traiter au Fluconazole,
-Encéphalite herpétique 200mg par jour
-Lymphome cérébral

FIGURE 6 : CONDUITE À TENIR DEVANT LA SURVENUE D’UN ZONA CHEZ UN PVVIH

73
 Zona :

Lésions vésiculeuses unilatérales regroupées intéressant un territoire

nerveux

Zona ophtalmique

Hospitalisation et évaluation Zona Non-

ophtalmologique Ophtalmique

Lésions évoluant Lésions évoluant

depuis < 72h depuis > 72h

-Acyclovir : 800 mg 5 fois/jour x 7-10 jours Traitement

symptomatique
-Vitamine Complexe B

Si pas d’amélioration clinique après un mois

RÉFÉRER AU NIVEAU SUPÉRIEUR

74
FIGURE 7 : CONDUITE À TENIR DEVANT LA SURVENUE DE LÉSIONS HERPÉTIQUES
CHEZ UN PVVIH – NIVEAU PRIMAIRE, SECONDAIRE ET TERTIAIRE

Herpès :

Lésions vésiculeuses groupées en bouquet

Évaluer l’importance, l’étendue et la gravité des lésions

Rechercher la localisation cutanée, génitale, orale ou péri-anale

-Acyclovir : 400 mg t.i.d x 5 jours

-Antisepsie : KMNO4 diluée

-Antibiotiques à large spectre si surinfection

Si pas d’amélioration clinique après un mois, référer au niveau

supérieur

75
 FIGURE 8 : CONDUITE À TENIR DEVANT LA SURVENUE D’UNE DYSPHAGIE CHEZ UN
PVVIH – NIVEAU PRIMAIRE (2E ÉCHELON), SECONDAIRE ET TERTIAIRE

Dysphagie :

Gêne à la déglutition

Candidose Bucco-
Œsophagienne?

Cause
Traitement d’épreuve par
Oui Non
médicamenteuse?
antimycosique :

Fluconazole 200mg/j x 14 jours

Rechercher autres causes :

CMV, Herpes, etc

Oui Non

Traitement approprié

TRAITEMENT :

Arrêt des médicaments responsables

76
FIGURE 9 : CONDUITE À TENIR DEVANT LA SURVENUE D’UN PRURIGO CHEZ UN
PVVIH – NIVEAU PRIMAIRE (1ER ÉCHELON)

Prurigo :

Lésions papuleuses prurigineuses aux membres et sur le tronc

-Antiallergique : Prométhazine, 25 mg chaque soir x 15 jours

-Soins locaux :

• Lotion de Calamine

• Alcool iode à 2%

SI pas d’amélioration clinique après un mois, référer à un centre hospitalier

de 2e niveau

77
FIGURE 10 : CONDUITE À TENIR DEVANT LA SURVENUE D’UNE DERMATITE
SÉBORRHÉIQUE CHEZ UN PVVIH

Dermatite séborrhéique :

Lésions squameuses fines sur base érythémateuse localisées au niveau du cuir chevelu,
visage (sourcils, plis nasogéniens et rétro auriculaires)

-Corticoïde local sur les lésions

-Shampooing à base de sulfure de sélénium ou à base de goudron pour les dermatites

plus sévères du cuir chevelu

SI SURINFECTION NOTAMMENT AU NIVEAU DU CUIR CHEVELU :

DONNER DES ANTIBIOTIQUES A LARGE SPECTRE PAR VOIE ORALE

78
FIGURE 11 : CONDUITE À TENIR DEVANT LA SURVENUE D’UN SARCOME DE KAPOSI
CHEZ UN PVVIH

Sarcome de Kaposi :

Lésions à type de plaques violacées ou brunâtres, infiltrées localisées le plus souvent

au niveau du visage, tronc, membres. Des localisations au niveau du palais de la cavité
buccale ne sont pas rares.

Herpès virus type 8 incriminé

La trithérapie est la seule alternative disponible en Haïti.

79
 Chapitre IV : SUIVI D ES PATIENT S

1. SUIVI D’UN PATIENT NON ENCORE PLACÉ SOUS TRAITEMENT

ANTIRÉTROVIRAL

1.1. PRINCIPES GÉNÉRAUX

Tout patient séropositif au VIH sera tôt ou tard placé sous traitement antirétroviral. Il importe donc de
proposer au patient, dès l’annonce de la séropositivité, des informations sur la pathologie et des
données sur les schémas de traitement disponibles. Au cours des séances d’éducation ultérieures, il
importe de discuter des modalités, des exigences du traitement, des difficultés et des effets néfastes
d’une mauvaise adhérence au traitement. Ceci pourrait également constituer un moyen efficace de
rétention des patients asymptomatiques.

Le suivi du patient non encore placé sous traitement antirétroviral a pour objectif principal d’apprécier
l’évolution de l’infection à VIH et d’ajuster au besoin la conduite à tenir.

A. SUIVI CLINIQUE
Le patient séropositif, non encore éligible pour un traitement antirétroviral, sera revu en consultation,
sur une base trimestrielle ou au besoin selon les motifs et les trouvailles de la consultation antérieure.

Il est important de prévenir et de surveiller de façon systématique la manifestation de toute infection

opportuniste et de porter une attention particulière sur la courbe de poids. Ces deux paramètres
peuvent expliquer l’évolution de la pathologie et contribuer à la détermination du stade clinique de la
maladie.

B. SURVEILLANCE BIOLOGIQUE
Elle repose essentiellement sur le suivi des lymphocytes CD4 au moins tous les 6 mois, intervalle
adapté en fonction de l’évolution clinique ou de la courbe de CD4 du patient. D’autres examens de
laboratoire peuvent être réalisés sur une base régulière ou demandés en fonction de l’état clinique du
patient et/ou des signes et symptômes évoqués au cours de la visite de suivi, par exemple : un bilan
hépatique ou rénal, une glycémie à jeun ou encore un test de grossesse.

C. . SÉANCES D’ÉDUCATION
Ces séances ont pour objectif une participation active et portent sur le changement de comportement :

· toujours insister, à chaque visite médicale, sur la nécessité d’avoir des rapports sexuels
protégés, même si le patient affirme ne plus être sexuellement actif et/ou ne pas avoir de

80
 partenaires. Ainsi lors d’un retour à une activité sexuelle régulière, survenant généralement
après une amélioration de l’état général, il sera informé des avantages de l’utilisation d’un
préservatif pour éviter les risques de transmission sexuelle par suite de rapports sexuels non
protégés.

· les notions d’hygiène de base (lavage des mains, nettoyage des fruits et légumes avant toute
utilisation, consommation d’eau potable) pour éviter toute infection ou une nouvelle ré-
infestation par des parasites, susceptibles de provoquer ou prolonger des troubles digestifs, en
particulier la diarrhée.

· une bonne hygiène alimentaire, nécessaire pour maintenir un statut nutritionnel satisfaisant,
pour répondre suffisamment aux besoins journaliers et pour assurer une fonction plus efficace
du système immunitaire.

· les mécanismes de transmission, de progression (évolution naturelle) de la pathologie et des

moyens de prévention. Ces séances pourront fournir au patient un maximum d’informations
lui permettant de comprendre la longue période de latence qui caractérise l’infection ainsi que
la chronicité de la pathologie.

· l’adhérence au traitement : Présenter au patient les critères d’initiation et les exigences du

traitement. Expliquer au patient qu’il est impossible d’éliminer totalement le VIH de
l’organisme avec les médicaments ARV existants. Néanmoins, une adhérence optimale permet
d’obtenir des résultats satisfaisants et évite la survenue de résistance. Discuter des effets
secondaires. Insister sur le fait que tout schéma thérapeutique a une toxicité potentielle.

Il conviendrait d’insister sur les avantages d’une relation stable et fidèle, des rapports sexuels protégés
et les conséquences d’un comportement irresponsable et à haut risque (partenaires multiples, usage de
drogues intraveineuses ou de seringues contaminées, exposition à un virus mutant ou résistant,
primaire ou secondaire à un traitement aux antirétroviraux ultérieur ou en cours chez le partenaire,
possibilité de contracter d’autres IST).

Le prestataire de service de santé doit orienter le patient vers le préservatif plus une autre méthode de
planification familiale, le motiver dans l’adoption d’une double protection. Le choix du préservatif
masculin ou féminin doit être prioritaire et son utilisation régulière et continue encouragée, même si le
client opte pour une autre méthode.

Un counselling spécifique, adapté à chaque étape du suivi et selon les difficultés rencontrées, doit être
proposé à chaque patient. Si une consultation psychologique s’avère nécessaire et, en cas de non-
disponibilité au niveau de la structure, référer auprès d’un établissement disposant des services d’un
psychologue.

81
Il faudra s’assurer, à chaque visite, de l’approvisionnement du patient en médicaments, en particulier en
médicaments prophylactiques comme le Cotrimoxazole.

1.2. PARTICULARITÉS DU SUIVI AU NIVEAU PRIMAIRE

Le niveau primaire doit travailler en réseau avec un centre de niveau plus élevé. Obligation est faite à
ces institutions de référer tous les 6 mois ou au besoin tout patient VIH+, quelque soit le stade OMS,
sous traitement antirétroviral ou non, pour un bilan clinique et para-clinique par un prestataire
expérimenté du centre ARV le plus proche. Un rapport de l’évaluation doit alors être dressé par le
médecin ARV et envoyé au médecin du SSPE ou de l’HCR pour une meilleure coordination du suivi.

Ce rapport doit préciser les trouvailles de l’examen clinique (infections opportunistes en particulier), le
stade OMS de la maladie (si changement de stade ou non), le bilan para-clinique effectué (évolution
des CD4), le traitement institué (préventif ou curatif), l’évolution de la pathologie (progression ou
stabilisation), souligner les éventuelles modifications apportées et formuler les recommandations pour
assurer un meilleur suivi. Le médecin ARV doit également déterminer la date du prochain bilan.

2. SUIVI D’UN PATIENT SOUS TRAITEMENT ANTIRÉTROVIRAL

2.1. PHASE INTENSIVE

La phase intensive du traitement antirétroviral englobe les trois premiers mois de traitement. Elle
s’étend de l’initiation aux antirétroviraux (J0) jusqu’au troisième mois (M3), période caractérisée par un
risque de mortalité élevé, survenue des effets secondaires insupportables, du syndrome de
reconstitution immunitaire.
La survenue d’infections opportunistes et d’autres affections de stade 3 ou 4 ou de tumeurs liées au
VIH après les 6 premiers mois doit faire penser à un éventuel échec thérapeutique.

A. BILAN INITIAL DE DÉBUT DE TRAITEMENT

Le début du traitement antirétroviral est marqué par un bilan initial qui servira de référence aux
examens ultérieurs. Ce bilan initial comporte les examens suivants :
· Test PPD
· Test CD4
· Numération de la Formule Sanguine (NFS)
· Fonction hépatique :

82
 - ALAT (ou SGPT)
- ASAT (ou SGOT)
· Chimie sanguine :
- Bilan rénal (créatinine, urée ou azote de l’urée, sodium, potassium)
- Glycémie
- Profil lipidique (HDL, LDL, Triglycérides)
B. PREMIÈRE ÉVALUATION
Une première évaluation 8 à 15 jours après l’initiation du traitement permet :
· de s’assurer de la bonne compréhension du schéma thérapeutique par le patient :
− respect de la prise des médicaments à la dose prescrite et à la fréquence demandée
· de renouveler les conseils pour une prise optimale du traitement :
– prise de l’Efavirenz de préférence au coucher
– prise à jeun, c’est-à-dire à distance de 2 heures au moins d’un repas, de la Didanosine
– prise de préférence au cours du repas (ou dans les 2 heures qui suivent) des inhibiteurs de
protéase et du Ténofovir
· de détecter des difficultés d’adhérence, par exemple liées à une trop grande complexité du schéma
thérapeutique ou à des difficultés pour le patient à intégrer ses prises médicamenteuses dans son
rythme de vie quotidienne
· de vérifier la tolérance initiale, la survenue d’effets indésirables précoces pouvant être graves ou
être responsables d’une mauvaise adhérence thérapeutique.

Selon le schéma de traitement prescrit, on recherchera de façon particulière une éruption cutanée sous
Névirapine ou Efavirenz, qui peut être bénigne (grade 1-2) et ne nécessite qu’une surveillance clinique.
Toutefois, interdiction absolue d’augmenter la posologie de Névirapine de 1 à 2 comprimés par jour
(habituellement réalisée au 15e jour de traitement) tant que l’éruption n’a pas régressé.

En cas de signes de gravité (éruption intense, urticaire, atteinte muqueuse ou signes généraux), il est
impératif d’arrêter tout le traitement et de substituer la molécule incriminée par une autre de la même
classe, une fois l’état du patient stabilisé. La Névirapine peut ainsi être remplacée par l’Efavirenz.
Cependant, une réaction allergique avec ce dernier impose d’écarter l’autre, vu la plus grande fréquence
des éruptions cutanées avec la Névirapine. Aucune mesure prophylactique ni curative (AINS, stéroïdes,
antihistaminiques) n’est recommandée. Cependant en cas de prurit plus ou moins intense, certains médicaments
sont prescrits de façon à atténuer les symptômes et à conserver l’adhérence du patient.

C. CONSULTATIONS ULTÉRIEURES

83
Le patient sera ensuite revu en clinique toutes les semaines ou tous les quinze jours selon la tolérance
aux antirétroviraux (en fonction de l’intensité et de la fréquence des effets indésirables), son adhérence
ou son état général, pour s’assurer d’une bonne intégration du traitement dans son rythme de vie
quotidienne et repérer la survenue d’un Syndrome de reconstitution immunitaire.

2.2. PHASE DE MAINTIEN

A. PRINCIPES GÉNÉRAUX
À partir du troisième mois, si le patient affiche une parfaite adhérence au traitement, une bonne
tolérance des nouvelles molécules et une évolution clinique satisfaisante, il est conseillé de revoir le
patient sur une base mensuelle pour maintenir une bonne adhésion et dépister au plus tôt la survenue
d’éventuelles infections opportunistes ou d’un échec précoce.

La fréquence des consultations ultérieures est fonction des plaintes du patient au cours de la visite
précédente, de son état clinique et également de ses difficultés avec le traitement (effets secondaires,
adhérence). Une séance de counselling doit être effectuée à chaque visite pour renforcer les acquis
d’une bonne adhérence au traitement.

Le prescripteur doit constamment rappeler au patient les limites de la thérapie antirétrovirale, entre
autres, la non-éradication du virus et la nécessité d’une prise régulière et continue des médicaments
pour une meilleure efficacité. Il doit aussi s’assurer, au terme de chaque visite médicale, d’un
approvisionnement régulier du patient en médicaments antirétroviraux et prophylactiques tels le
Cotrimoxazole et/ou l’Isoniazide (si nécessaire).

Le clinicien doit également s’enquérir des nouveaux paramètres pouvant compromettre l’adhérence du
patient (absence de support familial, stigmatisation, dépression, anxiété, inquiétudes par rapport au
futur, migration, perte d’emploi, effets secondaires) et/ou des comportements à risque (nouveau
partenaire, rapports sexuels non protégés, désir de grossesse, etc.).

Il importe de rappeler que l’adhérence est un processus fragile et dynamique, et qu’il est
nécessaire d’en discuter avec le patient pour déceler un éventuel phénomène de lassitude.

B. SURVEILLANCE DE L’ÉVOLUTION CLINIQUE ET BIOLOGIQUE

Il est indispensable de noter de façon régulière, le poids du patient à chaque visite, et de réaliser le tracé
de la courbe de poids. Une courbe de poids descendante, en dehors de certains paramètres (perte de
poids volontaire, insuffisance alimentaire, etc.), peut être le premier indice d’échec clinique.

84
La prévention de l’échec thérapeutique doit être une préoccupation constante dès la mise en route du
traitement. Une bonne surveillance de l’évolution clinique et parfois biologique se révèle d’une grande
importance puisque le début du traitement est souvent marqué par un risque de mortalité très élevé, dû
quelques fois à l’apparition d’infections opportunistes latentes.

Toute perturbation du bilan hépatique ou rénal peut entraîner un réajustement des doses d’une ou des
molécules du schéma thérapeutique en cours. En cas de bilan hépatique anormal, écarter d’abord un
processus hépatique infectieux (p.ex : hépatite virale en cours) avant d’incriminer une molécule du
schéma de traitement.

Les examens réalisés lors du bilan initial seront répétés (à l’exception du PPD) tout au long du
traitement selon le calendrier suivant :

85
 TABLEAU 9 : EXAMENS A REALISER

J0 Tous
(bilan M1 M3 M6 M12 les 6
initial) mois
Tuberculose PPD X
CD4 X X X X
Numération de la
X X X X X
Formule Sanguine
ALAT ou SGPT X x1 X X X
Fonction Hépatique
ASAT ou SGOT X x1 X X X
Bilan rénal
(Créatinine, urée ou
X x2 X X X
azote de l'urée, Na+,
K +)
Chimie Sanguine
Glycémie X X X X
Profil lipidique
(HDL, LDL, X X X X
Triglycérides)

Cas particuliers :
- x1 : Un examen hépatique supplémentaire sera effectué au troisième mois (M3) pour les
patients qui prennent des molécules présentant des risques d’hépatotoxicité (ex : EFV, NVP).
- x2 : En cas d’utilisation de Ténofovir (TDF), il convient de réaliser un bilan rénal à la fin du
premier mois (M1). Ce bilan devra être répété tous les trimestres pour tout patient présentant
des risques de néphropathie.
- Un hémogramme de contrôle peut être repris à M1 et/ou M2 ou au besoin selon l’état du
patient, si le régime contient la zidovudine (AZT), en cas de signes évocateurs ou associés à
une anémie (pâleur, dyspnée…) et pour déceler une neutropénie.

C. ÉVALUATION DE LA TOLÉRANCE ET DE LA TOXICITÉ DES

MÉDICAMENTS

L’information du patient, avant la mise en route d’un traitement, sur la nature, la fréquence et la gravité
potentielle des effets indésirables est essentielle afin de faciliter la prise en charge précoce de ces
derniers et d’améliorer l’adhérence par une meilleure information de la personne concernée.

86
 RECHERCHE DES EFFETS SECONDAIRES :
Signes généraux : prurit, coloration des ongles, insomnie
Troubles digestifs : épisodes de vomissements, de nausées, de diarrhée, etc.
Troubles neuropsychiatriques : vertiges, logorrhée, agitation, hallucinations, etc.

INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES LES PLUS COURANTES 3

De nombreuses molécules antirétrovirales, en particulier les Inhibiteurs de la Protéase ou les
Inhibiteurs Non Nucléotidiques de la Transcriptase Inverse, interagissent avec des médicaments
d’usage courant, ou certaines molécules de certaines classes telles que les inhibiteurs de la pompe à
proton (oméprazole), les benzodiazépines (valium), certains antihistaminiques, hypolipidémiants,
antiépileptiques (phénobarbital), etc. Des médicaments nécessaires dans le traitement de certaines
infections opportunistes peuvent également interférer avec le traitement antirétroviral et diminuer
l’efficacité de certaines molécules du régime de traitement (Kétoconazole, Rifampicine, etc.),
nécessitant parfois une modification ou un changement de régime. Il devient alors nécessaire de revoir,
à l’initiation ou lors d’un changement de régime, toutes les médications en cours chez le patient, pour
éviter de possibles interactions médicamenteuses.

TOXICITÉ
La surveillance des paramètres biologiques doit être faite de façon régulière et au besoin, en particulier
à la recherche d’une toxicité hématologique due le plus souvent à AZT (Anémie, Neutropénie…) ou
d’une perturbation du bilan hépatorénal. La majoration des effets combinés de certaines drogues, par
exemple le d4T dans un schéma thérapeutique et INH, à titre prophylactique ou thérapeutique pour la
Tuberculose doit orienter vers la recherche d’une neuropathie périphérique en particulier, mais
également d’une pancréatite ou de la toxicité mitochondriale due au d4T.

COMPLICATIONS À LONG TERME :

Il existe des complications tardives dont le risque de survenue augmente avec la durée d’exposition à la
molécule. Une plus grande surveillance est requise à la recherche d’une pancréatite, d’une acidose
lactique, d’une neuropathie périphérique, de cas de lipodystrophies (atrophie ou hypertrophie) surtout
avec le d4T, d’une lithiase rénale (Indinavir).

D. SITUATION D’ÉCHEC THÉRAPEUTIQUE

La gestion d’une situation d’échec thérapeutique est loin d’être univoque.

L’absence de réduction de la charge virale ou d’une augmentation du compte de CD4 rend presque
toujours compte des difficultés d’adhérence au traitement antirétroviral (effets secondaires, oubli, doses
manquantes, déni ou facteurs culturels) et doit conduire à rediscuter avec le patient de sa
compréhension du bien-fondé du traitement et des motivations.

3 Voir Annexe 10.

87
Une adhérence inadéquate peut être la principale cause d’échec d’un schéma thérapeutique. Dans
certains cas, un support pour une bonne adhérence, le traitement des effets secondaires et la
substitution d’une molécule d’ARV mal tolérée peuvent aboutir à une suppression de la charge virale.
Dans d’autres, il est déjà trop tard et des résistances aux ARV se sont développées.

Une mauvaise adhérence peut influencer la décision de changer de régime. Il est donc nécessaire
d’obtenir la garantie d’une bonne adhérence avant d’initier tout nouveau régime.

La décision de changer de régime thérapeutique requiert du clinicien une certaine expertise dans la
prise en charge des patients sous antirétroviraux. Toute décision de transition vers un régime de
deuxième ligne devra être prise par un comité de sélection. Ce comité pourra solliciter l’avis des experts
en cas de besoin.
E. INDICATIONS DES MODIFICATIONS DU RÉGIME
THÉRAPEUTIQUE

· En cas de toxicité
· En cas d’échec thérapeutique
· En cas de non-adhérence suite à l’intolérance : si la non-adhérence n’est pas imputable à une
intolérance, un changement de régime ne saurait résoudre le problème. Il serait préférable de
rechercher les causes profondes de la non-adhérence et éviter d’utiliser inutilement d’autres
molécules
· Survenue d’une TB active (Rifampicine) : si le patient est placé sous un régime contenant une
molécule telle que les Inhibiteurs de protéase (IP) ou la Névirapine, pouvant interagir avec la
rifampicine
· Grossesse ou désir intense de grossesse : en cas de rapports non protégés volontaires, ou de désir
intense de grossesse, et si la patiente reçoit de l’Efavirenz dans son régime thérapeutique, il est
prudent de procéder à une substitution moléculaire (substituer par la Névirapine si pas de contre-
indication) pour éviter les effets néfastes de cette molécule sur la grossesse.

2.3. ÉLÉMENTS DE RÉFÉRENCE ET CONTRE RÉFÉRENCE

Le patient séropositif, sous traitement antirétroviral ou non, qui requiert des soins dans une autre
structure sanitaire, quelque soit le motif de son transfert (suspicion d’échec, migration ou changement
d’adresse), doit remettre au médecin de sa structure d’accueil, une lettre de référence émanant du
médecin (voir section 1.1.6)

Dès réception de la lettre de référence, le médecin est tenu d’en informer le médecin référant de
l’arrivée à destination du patient transféré.

2.4 NORMES D’ACCOMPAGNEMENT THÉRAPEUTIQUE ET ADHÉRENCE

L’adhérence thérapeutique est multifactorielle. Les composantes de l’adhérence sont cognitives,
sociales, comportementales, culturelles et émotionnelles. L’adhérence ne repose pas seulement sur le

88
patient; elle dépend aussi de l’organisation des systèmes de soins, de la qualité de la prise en charge et
de la relation entre les prestataires et les patients.

Les modèles d’intervention ayant démontré leur efficacité sont des modèles centrés sur l’écoute et
l’accompagnement, c'est-à-dire des modèles dans lesquels l’empathie l’emporte sur l’autorité, le soutien
sur le contrôle et l’apprentissage mutuel sur l’instruction et le commandement.

A. NIVEAU INSTITUTIONNEL
Toute institution voulant dispenser les ARV se doit d’élaborer un plan d’adhérence (voir Annexe 4).
Ce plan d’adhérence devra répondre à l’ensemble des points suivants :

1) PREMIER ÉCHELON :
RESSOURCES HUMAINES
Le centre devra pouvoir disposer :
· Des ressources humaines souhaitables :
- Un prestataire formé à la surveillance des patients sous ARV et au suivi clinique des
personnes infectées par le VIH
- Une infirmière ou auxiliaire formée à la surveillance des patients sous ARV et au suivi
clinique des personnes infectées par le VIH
- Un technicien de laboratoire
- Un aide-pharmacien
- Un conseiller thérapeutique formé au counselling à l’adhérence thérapeutique
- Un PVVIH pour aider dans l’assistance-conseil.
· D’un plan de formation en ayant soin de préciser les références des formations reçues ainsi
que les centres ayant assuré ces formations.

Le centre définira le rôle exact de chaque personnel dans le parcours de soins.

LE CIRCUIT DU PATIENT
Le centre devra décrire de façon schématique les différentes étapes de la prise en charge (dépistage,
bilans cliniques, visites médicales, consultations d’adhérence, etc. )
LE PLAN DE PHARMACIE
Il devra préciser :
· Le mode d’approvisionnement en ARV et des médicaments IO
· L’outil de gestion de stock
· Les mesures mises en place pour assurer la sécurité des locaux

89
 · Les mesures prévues pour pallier aux ruptures de stock
· La formation du personnel responsable de la gestion de ces médicaments
· Les dispositions mises en place pour la surveillance des dates de validité des médicaments
LES LOCAUX
Ils comprendront au minimum :
· Un laboratoire
· Un local à pharmacie
· Un espace d’écoute respectant les règles de confidentialité visuelle et auditive indispensables au
counselling
Le parcours à l’intérieur des locaux devra être expliqué aux patients

L’ACCOMPAGNEMENT DU PATIENT
Il conviendra aux équipes de soins de préciser :
· Les guides d’entretien utilisés pour préparer les personnes avant leur début de traitement.
Cette préparation comprendra 2 à 3 séances de counselling incluant ou non une simulation de
traitement.
· Les guides utilisés pour le soutien des personnes en traitement. La première année de
traitement, le soutien comprendra une séance de conseil thérapeutique à chaque délivrance
mensuelle des médicaments. Les années suivantes, le soutien des personnes en traitements
pourra être effectué tous les 3 mois.

Il est fortement conseillé d’impliquer des PVVIH formées dans les activités de conseil et de soutien.

LES INSTITUTIONS DE RÉFÉRENCE

Selon l’offre de service de chaque institution et afin d’assurer une prise en charge de qualité des
PVVIH, les centres de santé dispensateurs d’ARV choisiront :
· Un hôpital de référence pour les hospitalisations qui s’avéreraient nécessaires
· Un laboratoire permettant le compte des CD4
· Une maternité pour les femmes incluses dans un programme de PTME
· Un centre de santé de référence pour l’aide à la décision, les situations d’urgence médicale, les
AES et les victimes de violence sexuelle
· Une association de PVVIH dont les coordonnées seront systématiquement proposées à toute
personne détectée positive
LE SUIVI MÉDICAL

90
Le centre précisera :
· La composition du comité d’éligibilité
· Les modalités d’acheminement des prélèvements sanguins ainsi que les matériels nécessaires
au transport et à la protection des coursiers (thermos; gants, etc.)
· Les modalités d’acheminement des résultats
· La fréquence des consultations médicales
· La fréquence des bilans biologiques
SUIVI DES DONNÉES
Les personnes responsables de la collecte des données journalières et mensuelles seront formées et
clairement identifiées par le responsable du centre.

2) DEUXIÈME ÉCHELON
Les institutions de 2e échelon devront répondre aux mêmes exigences que celles du premier échelon
auxquelles s’ajoutent, si possible :
· Un prestataire formé à la prescription des ARV et au suivi clinique des patients sous ARV
· Des PVVIH formés au conseil et au soutien
· Un travailleur social pour assurer le lien entre l’institution et la communauté
· Un psychologue pour le soutien au PVVIH si nécessaire, le psychologue pourra travailler en
réseau avec plusieurs centres de santé

3) NIVEAU SECONDAIRE
Mêmes exigences que précédemment auxquelles s’ajoute l’hospitalisation des PVVIH qui le
nécessitent.
NIVEAU COMMUNAUTAIRE
Toute activité liée à l’accompagnement et au soutien des personnes sous ARV devra être développée
en coordination avec le niveau institutionnel.

Dans le domaine de la prise en charge du VIH/SIDA, et particulièrement celui de l’adhérence au

traitement, la stigmatisation, certains tabous, des barrières culturelles et sociales sont autant de défis à
surmonter par toute l’équipe.

Trois grands axes sont à exploiter pour minimiser l’impact négatif de ces situations sur l’adhérence au
traitement :
· la mobilisation sociale (promotion des services, activités de lutte contre la discrimination et
réseau de support notamment en matière d’apport nutritionnel)

91
 · les visites à domicile, réalisées avec le consentement du patient, visent l’accompagnement du
PVVIH et de sa famille
· les associations de PVVIH assureront la formation de leurs membres qui désirent s’impliquer
dans les activités de soutien et de support

3. LES INTRANTS STRATÉGIQUES

Une prise en charge intégrale des PVVIH exige une bonne coordination des interventions, une
amélioration de l’offre et de la qualité des services, mais aussi une disponibilité de ressources
essentielles qu’il convient de résumer comme suit :

· Stock de médicaments antirétroviraux

· Stock de médicaments pour le traitement des IO

· Tests rapides

· Matériel éducatif

· Aide-mémoires

· Dépliants sur les IST/VIH/SIDA

· Préservatifs

· Réactifs et équipement de laboratoire

· Fiches de collecte de données pour la gestion de l’information

3.1 PROCESSUS DE COMMANDE DES INTRANTS

Les commandes doivent se faire à partir de la liste qui existe dans les Normes du MSPP ou des
laboratoires de production d’ARV certifiés par l’OMS.

3.2 ENREGISTREMENT DES PRODUITS - AUTORISATION D’IMPORTATION

Toutes les nouvelles molécules doivent faire l’objet d’un enregistrement sanitaire. Le permis
d’importation doit être accordé au niveau des Organisations chargées de l’approvisionnement. À
chaque commande, une copie du certificat d’analyse du médicament doit être transmise à la Direction
du Médicament du MSPP dans le cadre de l’assurance qualité du produit. Les délais
d’approvisionnement doivent être pris en compte.

3.3 ENTREPOSAG E

92
Le stockage se fait au niveau Central notamment au niveau de PROMESS, de SCMS, des Agences
Privées et des Organisations nationales ou Internationales.

Le stockage (au niveau central et au niveau des sites) doit se faire en référence aux Normes et
Procédures de la Direction de Pharmacie et du Médicament. En conséquence, la planification des
enrôlements devra prendre en compte la capacité de stockage. Chaque site doit toujours avoir 3 mois
de stock d’ARV.

3.4 DISTRIBUTION
On doit se référer aux Normes de distribution des médicaments (DPM/MT-MSPP). La mise en place
du réseau national de distribution des intrants aidera à l’atteinte de ces objectifs.

3.5 UTILISATION ET DISPENSATION

La dispensation doit se faire selon les critères d’accréditation établis par le MSPP. Ces critères devront
faire partie intégrante du manuel de Normes. L’utilisation des médicaments doit se faire strictement
dans le respect des protocoles établis et des régimes autorisés. Les réquisitions doivent se faire en
fonction de l’utilisation. Les sites doivent fournir des rapports d’utilisation. Toute dispensation doit
être suivie d’une assistance-conseil continue. Il est fortement recommandé que le profil du
dispensateur et du gestionnaire soit un pharmacien.
Les sites de VCT doivent être pourvus de réactif en quantité suffisante pour 6 mois renouvelables. La
direction du laboratoire national et de la DOSS est responsable du contrôle de qualité et de
l’approvisionnement des différents sites en intrant biologique.
La stricte application de la régulation en matière de médicament constitue une garantie majeure pour la
réussite des programmes de santé et la prise en charge efficace des PVVIH.
La nécessité d’une gestion rationnelle des médicaments en général et en particulier des intrants des
programmes de VIH/SIDA facilite la coordination des actions du MSPP et permet d’éviter une
multiplication des interventions pouvant être un obstacle à la prise en charge des PVVIH.

93
 CONC LUSI ON ET REC OMMAN DATIONS

En Haïti, il est important de prendre en charge les patients atteints d’infection à VIH. À l’aide
d’examens simples et de médicaments, il est possible d’assurer une survie prolongée et confortable aux
malades.

Ce manuel est destiné aux prestataires de soins, en particulier aux médecins, aux infirmières et aux
auxiliaires, chacun en ce qui le concerne et en fonction de l’échelon considéré au niveau du système de
santé. Il sera révisé périodiquement en tenant compte de l’évolution de la recherche scientifique, de la
disponibilité de nouvelles molécules antirétrovirales et du changement au niveau de la législation.

En vue de rationaliser le système de prise en charge, il conviendrait de mettre en place des mécanismes
pour :

· Assurer la formation du personnel soignant par échelon

· Garantir une meilleure qualité des services tout en prévoyant leur extension

· Formaliser la coordination entre les différents opérateurs du système

· Établir des liens entre les sites de CDV et les institutions de soins

· Intégrer les PVVIH dans la gestion des soins

· Développer des indicateurs pour s’assurer de la qualité des services. (HIVQUAL)

Le MSPP dispose d’un comité d’experts nationaux qui sont le cas échéant assistés de consultants
internationaux en vue de la révision annuelle des protocoles thérapeutiques en raison des nouvelles
données technologiques et des résultats obtenus de l’analyse des patients placés sur traitement
antirétroviral. Des rencontres extraordinaires de ce comité peuvent être organisées en vue de proposer
des amendements au protocole en vigueur.

94
 ANNEXES

ANNEXE 1 : SUIVI DU PATIENT VIH+ PAR NIVEAU DE SOINS

DIFFÉRENTS NIVEAUX DE SOINS EN HAÏTI :

NIVEAU PRIMAIRE
· 1er échelon : Service de Santé de Premier Échelon (SSPE)
· 2e échelon : Hôpital Communautaire de Référence (HCR)

NIVEAU SECONDAIRE
· Hôpital Départemental (HD)

NIVEAU TERTIAIRE
· Hôpitaux Universitaires ou Hôpitaux Spécialisés (HU ou HS)
1. SUIVI DU PATIENT VIH+ AU NIVEAU DU SSPE
· Prévention : IEC
· Dépistage VIH & RPR/Counselling (pré et post-test)
· Éducation
· Évaluation du risque de surinfection
· Promotion du changement de comportement
· Proposition d’une méthode de PF
· Plan de réduction du risque
· Stratégies d’adhérence
· Soins supportifs
· Soins à domicile par les pairs éducateurs
· Prise en charge IST
· Proposition sérologie VIH à tout Tuberculeux
· Activités PTME : Dépistage et traitement PTME systématiques de toute femme enceinte
(ou référence au site PTME le plus proche)
· En cas d’AES et de VS, prise en charge immédiate et référence systématiquement au site
ARV le plus proche

95
 · Référer au site ARV le plus proche tout patient dépisté VIH+ pour évaluation initiale
(visite médicale et bilan para-clinique)
· Suivi clinique patient VIH+ et sous ARV
· Prévention des IO
· Diagnostic & Traitement des IO mineures : Candidose buccale, Herpès, Zona, Prurigo,
Diarrhée
· En présence de cas difficiles, si communication impossible avec l’équipe d’encadrement,
référer systématiquement
· Encadrement technique par site ARV le plus proche chaque mois
· Contact permanent avec site ARV le plus proche.
2. SUIVI DU PATIENT VIH+ AU NIVEAU DE L’HCR

SUIVI CLINIQUE :
En plus des activités disponibles au niveau du premier échelon :
· Évaluation clinique, para-clinique et suivi des PVVIH
· Intervention ARV (Initiation au traitement ARV et suivi)
· Prise en charge des IO/Clinique TB
· Prise en charge des IST
· Intervention PTME
· Prise en charge des cas d’AES et de VS
· Support psychosocial
· Soins palliatifs
· Diagnostic et traitement des IO majeures : Cryptococcose neuroméningée, Toxoplasmose
cérébrale, TB extrapulmonaire, Sarcome de Kaposi, CMV

BILAN PARA-CLINIQUE :
· Hémogramme, CD4, Bilan hépatique et rénal, Glycémie à jeun, PPD, radiographie du
thorax si disponible
· Cytologie cervicale et RPR annuellement
· À l’initiation au TAR, test de grossesse systématique pour toute femme en âge de procréer
et active sexuellement
· Si test de grossesse +, référer en PTME
· Charge virale en cas de suspicion d’échec thérapeutique et au besoin
· Bilan lipidique au besoin et annuellement si inhibiteur de protéase
96
 · Tout patient comateux doit être référé au niveau supérieur
· En cas de suspicion d’échec au traitement, référer au niveau supérieur
3. SUIVI DU PATIENT VIH+ AU NIVEAU DU HD/HU/HS

SUIVI CLINIQUE :
En plus des activités disponibles au niveau primaire :
· Prise en charge des cas d’échec thérapeutique (Disponibilité ARV de seconde ligne)
· Prise en charge des états graves et sévères mettant en jeu le pronostic vital

BILAN PARA-CLINIQUE :
Bilan ophtalmologique au besoin

97
 ANNEXE 2 : CLASSIFICATION OMS EN STADES CLINIQUES
Stade clinique 1 Stade clinique 2 Stade clinique 3 Stade clinique 4
Asymptomatique Maladie modérée Maladie avancée SIDA
Poids Pas de perte de poids Pertes de poids entre 5-10% Perte de poids > 10% Cachexie VIH

Symptômes · Asymptomatique · Infections récurrentes de · Diarrhée chronique · Syndrome cachectique dû au VIH

voies respiratoires inexpliquée depuis > 1 mois
Soigner les · Lymphadénopathie supérieures (sinusite, · Pneumonie à Pneumocystis
infections généralisée amygdalite, otite moyenne · Fièvre persistante
courantes et persistante inexpliquée (plus de 37,5 °C, · Pneumonie bactérienne récurrente
et pharyngite)
opportunistes intermittente ou constante,
· Infection herpétique chronique (buccolabiale, génitale ou ano-
conformément · Zona depuis plus d’un mois)
rectale de durée supérieure à un mois, ou viscérale quel que soit le
aux directives
· Chéilite angulaire · Candidose buccale site)
nationales
persistante
· Ulcérations buccales · Candidose oesophagienne (ou candidose trachéale, bronchique ou
récurrentes · Leucoplasie chevelue de la pulmonaire)
cavité buccale
· Prurigo · Tuberculose extra pulmonaire
· Tuberculose pulmonaire
· Dermite séborrhéique · Sarcome de Kaposi
(actuelle)
· Infections fongiques de · Infection à cytomégalovirus (rétinite ou infection d’autres organes)
· Infections bactériennes
l’ongle graves (par exemple · Toxoplasmose cérébrale
pneumonie, empyème,
pyomyosite, infection · Encéphalopathie à VIH
ostéoarticulaire, méningite
ou bactériémie) · Cryptococcose extra pulmonaire (y compris méningite)

· Stomatite ou gingivite · Infection mycobactérienne non tuberculeuse disséminée

nécrosante aiguë ou · Leucoencéphalopathie multifocale progressive
parodontite nécrosante
aiguë · Cryptosporidiose chronique
· Anémie (< 8 g/dl), · Isosporose chronique
neutropénie (< 0,5 × 109

98
 par litre) ou · Mycose disséminée (coccidioïdomycose ou histoplasmose)
thrombocytopénie
chronique · Septicémie récurrente (y compris à Salmonella non typhoïdique)

(< 50 × 109 par litre) · Lymphome cérébral ou lymphome non hodgkinien à cellules B
inexpliquées
· Carcinome invasif du col de l’utérus

· Leishmaniose atypique disséminée

· Néphropathie symptomatique associée au VIH ou

myocardiopathie symptomatique associée au VIH

99
 ANNEXE 3 : CONTRÔLE CLINIQUE À CHAQUE VISITE
Symptômes et signes, utilisation des médicaments, effets secondaires, complications

3.1 Questionner 3.2 Observer

S’il s’agit de la 1ère visite : Chez tous les patients :
Étudier le dossier. Contrôler les données pour la TB, les ▪ Observer la pâleur. Si pâleur présente,
autres infections opportunistes, les problèmes chroniques. contrôler l’hémoglobine.
Pour toutes les visites : ▪ Observer les conjonctives, présence d’un
ictère ou jaunisse?
▪ Comment vous sentez-vous?
▪ Examiner la cavité buccale, chercher une
▪ Quels problèmes de santé avez-vous rencontrés?
candidose.
▪ Parmi cette liste lesquels ressentez-vous? Si oui, demander
▪ Poids. Évaluer la perte ou prise de poids.
depuis combien de temps est installée la pathologie, et utiliser les
Enregistrer les données. Si perte pondérale,
recommandations intitulées Soins aigus :
questionner sur l’apport alimentaire.
- Toux? ▪ Effectuer un décompte des comprimés,
- Sueurs nocturnes? pour estimer l’adhérence.

- Fièvre? ▪ Si le patient semble triste, ou présente une

perte de l’intérêt, évaluer une éventuelle
- Signes IST? (Utiliser les questions d’évaluation adaptées dépression.
localement)
Si apparition de nouveaux symptômes
- Diarrhée?
▪ Prendre la température.
- Lésions des muqueuses buccales?
▪ Rechercher des ganglions. Si > à 2cm,
- Nouvelles éruptions cutanées? utiliser les Soins aigus.
- Céphalée? ▪ Observer la survenue d’éruptions.

- Fatigue ? ▪ Rechercher des traces de violence.

- Nausée ou vomissements? ▪ Procéder à des explorations plus poussées

des symptômes (Voir pages A18-54 du
- Diminution de l’appétit? Module sur les soins aigus PCIMAA ou
d’autres recommandations de médecine
- Fourmillements, engourdissements ou douleurs aux
adulte)
pieds/jambes?
Si 1ère visite : (À vérifier également tous
- Ressentez-vous d’autres douleurs? Si oui, où?
les 6 mois; passer outre si problèmes
- Problèmes sexuels? connus) :

▪Avez-vous eu besoin de recevoir des soins médicaux ▪ Préciser au patient que vous voulez
d’urgence? Si Oui, demander des informations/le diagnostic. contrôler sa mémoire.

▪Quels médicaments prenez-vous et avec quelle fréquence? -Nommer 3 objets sans lien distinct entre
eux, clairement et lentement. Demander au
▪ Évaluer l’adhérence (si TAR, voir p.H36) patient de les répéter :
▪Quels problèmes avez-vous rencontrés lors de la prise des -est il/elle capable de les répéter? (Problème
médicaments/comment les prenez-vous?

100
▪Prenez-vous d’autres médicaments? (Remèdes traditionnels, de mémorisation ?)
traitement de la TB, ARV, médicaments illicites, etc.)?
Si oui, attendre 5 minutes et demander à
▪ Comment se passe la vie à la maison? nouveau : « Pouvez-vous citer à nouveau les
3 objets? » (Problème de mémoire
▪Quelles activités physiques avez-vous l’habitude de
d’évocation?)
pratiquer?
▪Voulez-vous que nous abordions d’autres sujets ensemble?
Avez-vous des questions?

101
 ANNEXE 4 : PLAN D’ADHÉRENCE AUX TROIS NIVEAUX
INSTITUTIONNELS

Circuit du patient Doit être clairement défini

Accompagnement -Définir l’accompagnement du patient
du patient sous
-Outils utilisés pour le counselling thérapeutique
ARV*
- Personnel assurant le counselling
- Protocole de counselling (trois séances avant le début du Rx J-15, J-7, J0
et ensuite J+15, M1, M2, M3, M4, M5, M6
- Mise en réseau
- Système mis en place pour les LFU
*Pour pallier au
problème d’accès et de -Formations des conseillers thérapeutiques
double
approvisionnement
Il est fortement recommandé d’impliquer des PVVIH dans les activités de conseil et de
soutien.
Suivi médical - Comité de sélection
- Qui prend en charge le démarrage du traitement
- Bilan biologique (où est-il fait? financement; comment les spécimens
seront acheminés et par qui; qui a la responsabilité d’acheminer les
résultats)
- Références et contre référence (effets secondaires majeurs, intolérance
ou changement de traitement, hospitalisation)
- Formation de l’équipe
- Définir le protocole de suivi (calendrier de visites médicales et
d’examens de laboratoire)
Plan de pharmacie Clairement défini
Qui approvisionne? Outil de gestion de stock, formation du personnel,
sécurité des locaux, gestion des ruptures de stock…
Gestion de Qui fait la collecte journalière, mensuelle… ? Quel outil va être utilisé?
l’information
Gestion du Définition du rôle de chaque membre de l’équipe dans la prise en charge
personnel des PVVIH sous ARV
Assurance qualité Définir des normes de qualité et un système de contrôle (accueil,
counselling, labo, date de péremption des médicaments, tests de
laboratoire) établir une périodicité pour chacun de ces items.
Planification de réunion périodique du personnel soignant

102
Minimum requis Un plan d’adhérence bien défini
pour le
Personnel
développement d’un
plan d’adhérence Un médecin
Un conseiller
Un agent de terrain
Un technicien de laboratoire
Une infirmière/auxiliaire
Un aide-pharmacien

Les locaux
Un laboratoire
Une salle de counselling confidentielle
Local à pharmacie
Procédures de gestion des déchets
Formations
Counselling pré- et post test, counselling adhérence, dispensation des
ARV…)
Normes de counselling :
Counselling pré test (au moins 10 minutes)
Counselling post test (au moins 15-20 minutes)
Counselling à l’adhérence comprenant 3 séances préparatoires (J-15, J-7,
J0) puis minimum 4 séances de soutien (J15, M1, M2, M3)
Création de lien
- avec un hôpital de référence (pour les suivis, hospitalisation, AES
et VS)
- association de PVVIH
- avec une maternité pour les femmes sous PTME

103
ANNEXE 5 : EXAMENS EFFECTUÉS DANS LES DIFFÉRENTS NIVEAUX
DE SOINS

NIVEAU PRIMAIRE :
· Hémogramme
· Glycémie
· CD4
· Bacilloscopie des Crachats
· PPD
· Urine
· Bilan rénal
· Bilan hépatique
· Bilan lipidique
· Radiographie
NIVEAU SECONDAIRE ET TERTIAIRE :
· Examen bactériologique des selles
· Recherche d’isopora, cyclospora
· Hémocultures, urocultures
· Protéinurie
· Test de Pap

104
105
106
 ANNEXE 6 : QUESTIONNAIRE DE DÉPISTAGE DE LA TUBERCULOSE

1. Est-ce que le patient a une toux depuis plus de 3 semaines?

2. Est-ce que le patient a de la fièvre et des transpirations nocturnes depuis plus de 3 semaines?

3. Est-ce que le patient a perdu > 3kg (ou 6 à 8 livres) au cours des 4 derniers mois?

4. Est-ce que le patient a de la fièvre depuis plus de 3 semaines?

5. Est-ce que le patient a un contact récent (< 1 an) avec une personne avec active TB?

6. Est-ce que le patient a un PPD > 5mm?

ANALYSE DES RÉSULTATS :

· Si la réponse est « Oui » à une des questions, le patient est suspect de TB Pulmonaire. Il faut
initier une évaluation de la TB immédiatement.
· Si la réponse est « Non » à toutes les questions, le patient n’est pas suspect d’une TB active. Il
faut initier la prophylaxie à l’INH.
· Répéter le questionnaire au moins une fois par an.

107
* Modifié à partir du questionnaire de l’International Center for AIDS Care and Treatment Program of the University
of Columbia’s Mailman School of Public health in New York City, USA.

ANNEXE 7 : LISTE DES MÉDICAMENTS POUR LES INFECTIONS

OPPORTUNISTES RECOMMANDÉS EN HAÏTI

# DESCRIPTION # DESCRIPTION
1 Acide Folinique 10mg 31 Fluconazole 100mg
2 Aciclovir 200mg 32 Fluconazole 200mg
3 Albendazole 400mg 33 Fluconazole 50mg
4 Amoxicilline 500mg 34 Flucytosine 25mg
5 Amphotéricine B 50mg ampoule 35 Gentamycine 80mg/2ml
6 Ampicilline 1g 36 Griséofulvine 125mg
7 Azithromycine 500mg 37 Ibuprofène 400mg
8 Benzatine Pénicilline inj 1.2 M UI 38 INH (isoniazid) 300mg
9 Benzyl-benzoate lotion 25% 39 Itraconazole 200mg
10 Calamine lotion 40 Kétoconazole 200mg
11 Carbamazépine 200mg 41 Lopéramide 2mg
12 Ceftriaxone 1g ampoule 42 Métoclopramide 10mg
13 Chlorure de Potassium 43 Métronidazole 250mg
14 Chlorure de Sodium IV 44 Métronidazole 500mg
15 Ciprofloxacine 500mg 45 Miconazole 10mg
16 Clindamycine 300mg 46 Miconazole crème 2%
17 Clindamycine 450mg 47 Multivitamine comprimé

108
 18 Clotrimazole crème 1% 48 Nystatine 100,000UI ovule
19 Clotrimazole ovule 100mg 49 Paracétamol 500mg
20 Cloxacilline 500mg 50 Pénicilline Procaine
21 Cotrimoxazole 400/80mg 51 Podophylline 20%
22 Cotrimoxazole 80/16 mg/mL ampoule 52 Prométhazine HCL 25mg
23 Cotrimoxazole 800/160mg 53 Pyridoxine 50mg
24 Dapsone 100mg 54 Pyriméthamine 100mg
25 Dextrose 5% 55 Rehydration (SRO)
26 Dextrose Normale Saline (DNS) 0.9% 56 Ringer Lactate
27 Diazepam 10mg 57 Sulfadiazine 4g
28 Doxycicline 100mg 58 Sulfadiazine 8g
29 Érythromycine 500mg 59 Violet de Gentiane
30 Fer Folate comprimé 60 Vitamine B-complex comprimé

ANNEXE 8 : LISTE DES ARV RECOMMANDÉS EN HAÏTI EN 2010

Inhibiteurs de la Transcriptase Inverse Inhibiteurs de Protéase (IP) et

intégrase (II)

INTI INNTI
INtTI

ZIDOVUDINE (AZT) FUMARATE EFAVIRENZ ATAZANAVIR/RITO

DE (EFZ) NAVIR (ATV/r)
Lamividune (3TC) TENOFOVIR
DISOPROXIL Névirapine (NVP) Lopinavir/ritonavir
Emtricitabine (FTC) (LPV/r)
(TDF)
Étravirine (ETV)
Stavudine (d4T) Darunavir/ritonavir
Abacavir (ABC) (DRV/r)

Raltégravir (RAL)

109
110
111
ANNEXE 9 : DOSAGE, POSOLOGIE ET EFFETS SECONDAIRES DES ARV

FORMULATIONS SIMPLES :
Molécules Abréviation Dosage Posologie Effets secondaires principaux

Abacavir ABC 300mg 1 comp b.i.d Hypersensibilité

Atazanavir/Ritonavir ATV/r 300/100mg 1 comp s.i.d Hyperbilirubinémie indirect

Diarrhée, nausée, éruptions

Darunavir DRV 300mg 2 comp b.i.d
cutanées
400mg
(≥60kg)
Didanosine ddI 1 gel s.i.d Pancréatite, neuropathie
250mg
(<60kg)

Efavirenz EFV 600mg 1 gel s.i.d Tératogénicité

Etravirine ETV 300mg 1 comp b.i.d Éruptions cutanées

Indinavir IDV 400mg 2 gel q8h Néphrolithiase

Lamivudine 3TC 150mg 1 comp b.i.d Non commun

Lopinavir/Ritonavir LPV/r 200/50mg 2 comp b.i.d Diarrhée

1 comp s.i.d x 14jrs

Névirapine NVP 200mg Lésions cutanées, Hépatotoxicité
puis 1 comp b.i.d

Raltegravir RAL 400mg 1 comp b.i.d Diarrhée, nausée

Stavudine d4T 30mg 1 comp b.i.d Neuropathie périphérique

1 comp s.i.d
Ténofovir TDF 300mg Nephrotoxicité importante
(au cours du repas)

Zidovudine AZT 300mg 1 comp b.i.d Anémie, fatigue, myalgie

FORMULATIONS DOUBLES ET TRIPLES* :

Formulation Molécules Abréviation Dosage Posologie
Doubles Stavudine/Lamivudine d4T/ 3TC 30mg/150mg 1 comp b.i.d
Ténofovir/Emtricitabine TDF/FTC 300mg/200mg 1 comp s.i.d
Ténofovir/Lamivudine TDF/3TC 300mg/300mg 1 comp s.i.d
Zidovudine/Lamivudine AZT/3TC 300mg/150mg 1 comp b.i.d
Triples Stavudine/Lamivudine/Névirapine d4T/ 3TC/NVP 30mg/150mg/200mg 1 comp b.i.d
Ténofovir/Emtricitabine/Efavirenz TDF/FTC/EFV 300mg/200mg/600mg 1 comp s.i.d

112
 Ténofovir/Lamivudine/Efavirenz TDF/3TC/EFV 300mg/300mg/600mg 1 comp s.i.d
Zidovudine/Lamivudine/Névirapine AZT/3TC/NVP 300mg/150mg/200mg 1 comp b.i.d

*EFFETS SECONDAIRES DES FORMULATIONS COMBINÉES : SE REPORTER AUX

MOLÉCULES SIMPLES CORRESPONDANTES

113
 ANNEXE 10 : PRINCIPALES INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES CONCERNANT LES ARV

Lamivudine
Abacavir Stavudine Zidovudine Tenofovir Efavirenz Névirapine Indinavir Lopinavir/Rit Atazanavir/Rit
Emtricitabine
Aciclovir x x x x x x x x x x

Albendazole x x x x x x x x x x

Amoxicilline x x x x x x x x x x

Antiacide x x x x x x x x x ↓ concentration
ATV quand
administrer
simultanément..
Donner ATV au
moins 2h avant ou 1h
après prise d’antiacide
ou pansement gastrique

ASA x x x x x x x x x x

Azithromycine x x x x x x x x x x

Carbamazepine x x x x x Carbamazepine + ↓ IDV ↓LPV/r ↑ Carbamazepine

EFV : AUCs ↓ Considérer un autre Considérer un autre ↓ ATV/r
27% et 36%, anticonvulsivant anticonvulsivant Considérer un autre
respectivement anticonvulsivant
quand ils sont
associés.
Considérer un autre
anticonvulsivant

Céphalosporines x x x x x x x x x x

Chloroquine x x x x x x x x x x

Ciprofloxacine x x x x x x x x x x

114
 Lamivudine
Abacavir Stavudine Zidovudine Tenofovir Efavirenz Névirapine Indinavir Lopinavir/Rit Atazanavir/Rit
Emtricitabine
Contraceptifs x x x x x x Ethinyl estradiol ↓ x ↓ Ethinyl estradiol ↓ Ethinyl estradiol ↑
20%. 42% Progestin
oraux
Ajouter ou utiliser Utiliser ou ajouter une Doit contenir au moins
une autre methode autre méthode 35 µg d’ethinyl
estradiol

Cotrimoxazole x ↑ 3TC x x x x x x x x
Pas d'ajustement

Érythromycine x x x x x x x x x x

Ethambutol x x x x x x x x x x

Fluconazole x x x x x x NVP Cmax, AUC, x x x

and Cmin ↑ 100%
↑ Risque
d’hépatotoxicité,
Surveiller toxicité
NVP

Ibuprofen x x x x x x x x x x

Itraconazole x x x x x x x ↑ IDV ↑ Itraconazole Ne pas dépasser

Dose : IDV Ne pas dépasser 200mg itraconazole/jr
600mg Q8H (sans 200mg
ritonavir); itraconazole/jr
Ne pas dépasser
200mg itraconazole
BID

115
 Lamivudine
Abacavir Stavudine Zidovudine Tenofovir Efavirenz Névirapine Indinavir Lopinavir/Rit Atazanavir/Rit
Emtricitabine
Izoniazide x x x x x x x x x x

Kétoconazole x x x x x x Kétoconazole ↓ IDV ↑ 68% IDV ↑ ou ↓ LVP ↑ niveau Kéto

63%, NVP ↑ 15%- 600mg Q8H. Keto X3 Ne pas dépasser
30% Ne pas dépasser 200mg keto/jr
Coadministration 200mg keto/jr
non
recommandée

Metronidazole x x x x x x x x La Solution orale x

contient alcool
Effet disulfiram
(hypotension,
céphalée, nausée,
vomissement)
Éviter les solutions,
utiliser les capsules

Paracetamol x x x x x x x x x x

Phénobarbital x x x x x Éviter Inconnu ↓ IDV ↓ Phénobarbital x

Considérer un autre ↓ LPV/r
anticonvulsivant Considérer un autre
anticonvulsivant

Prométhazine x x X x x x x x x x

Pyrazinamide X x X x x x x x x x

116
 Lamivudine
Abacavir Stavudine Zidovudine Tenofovir Efavirenz Névirapine Indinavir Lopinavir/Rit Atazanavir/Rit
Emtricitabine
Rifabutine x x x x x x x ↑ Rifabutin (ex. : ↑ Rifabutin (ex. : ↑ ATV (ex. :
uvéites) uvéites) uvéites)
↓ IDV Diminuer la dose de Diminuer la dose de
Diminuer la dose de Rifabutine à 150mg Rifabutine à 150mg
Rifabutine à 150mg QD QD ou 300mg
QD ou 300mg 3x/sem
3x/sem et augmenter
la dose d'IDV à
1000mg q8h

Rifampicine x x x x x ↓ EFV 25% ↓ NVP 20%–58% Éviter Doubler la dose Éviter

Dose : EFV Ne pas co-
600mg/jr administrer

Streptomycine x x x x x x x x x x

117
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