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REPUBLIQUE DEMOCRATIQUE DU CONGO

MINISTERE DE L'ENSEIGNEMENT SUPERIEUR ET UNIVERSITAIRE

INSTITUT SUPERIEUR TECHNIQUE MEDICAL

NOTES DE COURS DE PSYCHOLOGIE MEDICALE

Dispensé par

Faustin Tshiabanga
Assistant 2
Licencié à la Faculté de Psychologie, Sciences de l’éducation et Gestion
Département de psychologie, Option Psychologie d'orientation scolaire et professionnelle à
L'Université pédagogique de Kananga

tshiabangafaustin@gmail.com

+243890324792 (WhatsApp)

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+ 243978222470

Promotion : L1 TOUS

ANNEE ACADEMIQUE : 2023-2024

COURS DE PSYCHOLOGIE MEDICALE

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0. INTRODUCTION
Il est vrai que le médecin ou l’infirmier se trouve confronté
aux problèmes psychologiques tels que celui des rapports avec le malade
et cela prouve que dans l’exercice de ses fonctions, il exerce une action
qui est en partie du domaine psychologique.
En effet, à la faculté ou l’institut supérieur, l’étudiant
étudie les maladies ; à l’hôpital, il apprend à distinguer les malades,
mais, ce ne sont que des cas particuliers des malades ; il ne sait pas
encore qu’il a affaire à des personnes. Aussitôt qu’il est confronté avec
la pratique médicale de clientèle, il se trouve livré à son intuition pour
adopter un comportement convenable à l’égard des personnes qui
viennent le consulter.
Lorsque les médecins ou les infirmiers praticiens se
rencontrent hors de leur métier et qu’ils se laissent aller à parler de
leur préoccupation, c’est toujours pour des problèmes de psychologie
médicale que roule la conversation : transfert, effet Placebo, action
psychothérapeutique, attitude à l’égard de la chronicité, du pronostic
fatal, de la mort, tels sont les sujets préférés. Mais, ils en parlent avec
une sorte d’humour qui masque les incertitudes. Ce n’est qu’après
dix ou quinze ans de pratique qu’ils prennent conscience du manque
d’information et de formation dont ils pâtissent.

PLAN DU COURS
0. INTRODUCTION
CHAP. I: OBJET DE LA PSYCHOLOGIE MEDICALE
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I.1. Définition et rapports entre la psychologie médicale et les autres

sciences (psychiatrie, psychologie sociale, psychanalyse et
psychosomatique).
I.2. Les objectifs de la psychologie médicale
I.3. Les méthodes en psychologie médicale
CHAP. II : CHAMP OU PREOCCUPATION DE LA PSYCHOLOGIE
MEDICALE
II.1. Le milieu hospitalier
II.2. L’entrée à l’hôpital
II.3. Les effets de l’hospitalisation
II.4. Le malade et sa maladie
II.5. la psychologie ou le comportement du malade
La connaissance du malade, de son milieu et son éducation
Ses réactions vis-à-vis de la maladie
L’étude des différents milieux hospitaliers
La conduite de l’infirmier (e) suivant les différents états
psychologiques
II.6. les qualités de l’infirmier (e)
L’infirmier en tant que personne soignante
L’infirmier vu par le malade
II.7. La relation infirmier-malade
II.8. Le statut et le rôle du malade
II.9. Le statut et le rôle de l’infirmier (médecin)
II.10. La consultation psychologique ou anamnèse spéciale
II.11. Le comportement dans la maladie
L’entrée dans la maladie
L’expérience de la douleur
Schéma topologique de l’entrée dans la maladie
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La résistance à la maladie
L’accueil à la maladie
Les offres du malade
Le rôle du médecin (infirmier) dans la définition de la maladie
La réaction du malade lorsque la maladie est définie
Faut-il dire à un malade qu’il est atteint de la maladie mortelle ?
Comment annoncer un diagnostic de maladiemortelle ?
Les conséquences de la révélation.
CHAP. III : PROBLEMES RELEVANT DE LA PSYCHOLOGIE
MEDICALE
III.1. L’effet PLACEBO
III.1.1. Les facteurs de l’effet PLACEBO
La maladie comme facteur de l’effet PLACEBO
Le malade comme facteur de l’effet PLACEBO
Le PLACEBO comme facteur de l’effet PLACEBO
Le médecin (infirmier) comme facteur de l’effet PLACEBO
III.2. Le transfert (projection)
III.3. la psychothérapie
La relation d’aide ou relation psychothérapeutique
La connaissance du patient
Sortes de psychothérapie
L’entretien
La communication

CONCLUSION GENERALE
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CHAPITRE PREMIER : OBJET DE LA PSYCHOLOGIE MEDICALE

I.1. DEFINITION DE LA PSYCHOLOGIE MEDICALE
Avant de connaitre ce qu’est la psychologie médicale, il
vaut mieux savoir ce qu’est la psychologie : son objet, ses méthodes,
son utilité, ses applications.
La psychologie est une science qui étudie le comportement
humain et animal. Autrement dit, elle est l’étude de la vie psychique ou
mentale à travers les manifestations extérieures (comportements) qui
sont observables, analysables, mesurables,…
L’étude de la psychologie permet de mieux comprendre,
mieux juger et mieux aider l’autre et soi-même.
L’étude de la psychologie revêt aussi une importance
capitale pour le personnel soignant (médecin, infirmier) car il ne suffit
pas de connaitre les buts à atteindre (guérir ou soulager) et les voies et
moyens de les atteindre ; il lui faut aussi connaitre cet être (le malade)
qu’on veut soigner. Cette connaissance lui permettra d’adapter ses
méthodes et procédés, bref, son mode d’approche à l’individualité
propre de chaque malade.
Certaines méthodes sont d’usage courant en psychologie
pour étudier le comportement de l’homme (ou de l’animal) entre
autre : l’observation, l’expérimentation, les enquêtes, les tests, la
méthode clinique,…
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La psychologie médicale est donc la psychologie appliquée

aux problèmes posés par la médecine. Elle est une exploitation de la
psychologie en médecine.

I.2. RAPPORTS ENTRE LA PSYCHOLOGIE MEDICALE ET

LES AUTRES SCIENCES PSYCHOLOGIQUES (psychiatrie, psychologie
sociale, psychanalyse, psychologie de la forme, psychosomatique).

La psychologie est bien entendue une science qui vise à

comprendre le fonctionnement du psychisme humain, à en découvrir les
lois, à en déduire éventuellement les méthodes qui permettent de le
modifier. Mais elle s’interdit toute activité thérapeutique qui est le
propre de la médecine, même si elle fournit les données théoriques qui
permettent cette activité thérapeutique.
D’autres sciences sœurs à la psychologie médicale lui
prêtent leur concours pour poser un diagnostic sûr. Il s’agit de la
psychanalyse, la psychologie sociale, la psychiatrie, la psychosomatique,
…
Le mérite de la psychanalyse est d’avoir, au début du 20e
siècle, formulé des concepts généraux comme celui du transfert et attiré
l’attention sur les liaisons étroites entre les faits psychiques et les
maladies physiques.
La psychologie médicale diffère également de la
psychosomatique qui étudie les troubles organiques fonctionnels dus en
totalité ou en partie à des facteurs psychiques. Ex : Maux d’estomac,
énurésie (émission involontaire des urines), etc.
I.3. LES OBJECTIFS DE LA PSYCHOLOGIE MEDICALE
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Outre l’information et la formation qui seront développées

dans les paragraphes qui suivent, ce cours vise d’abord trois
dimensions :
Sur le plan du savoir : objectif cognitif
Doter le futur infirmier d’un corps de connaissances susceptibles
de l’aider à mieux appréhender ou percevoir la situation de son
patient (client) en vue de lui apporter l’aide appropriée.
Susciter la curiosité du futur infirmier à mener des recherches
pour enrichir ses connaissances en vue de l’aider à bien poser son
diagnostic en tenant compte de la double dimension de l’homme à
savoir l’esprit et le corps sans oublier l’environnement social
dans lequel évolue le malade.
Sur le plan du savoir-faire : objectif psychomoteur
Tout au long de sa formation (pratique) et dans l’exercice de ses
fonctions après les études, le bénéficiaire de cet enseignement
devra mettre en pratique les théories acquises pour permettre aux
malades d’être bien suivis et bénéficiés d’un bon encadrement
thérapeutique.
Il entretiendra des bonnes relations avec les malades, instaurer un
climat de confiance lequel permet au malade de s’ouvrir
davantage au personnel soignant pour lui donner beaucoup de
chance de réussir dans la lourde mission qu’il s’est assigné,
celle de soigner ou soulager les malades.
Sur le plan du savoir-être : objectif affectif et psychosocial
Ce cours de psychologie médicale tourne dans sa totalité sur le
comportement digne à afficher et susceptible de garantir la bonne
réputation et la crédibilité de l’homme soignant (médecin et
infirmier).
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L’infirmier ou le médecin étant un homme appelé à vivre toujours

côte à côte avec ses patients devra savoir qu’il a à entretenir des
relations de bonne moralité avec ceux-ci.

A. L’INFORMATION
Il va de soi que le futur médecin ou infirmier doit posséder sur les
fonctions mentales le même type de connaissances que sur les
autres fonctions de l’organisme.
B. LA FORMATION
Pour beaucoup de spécialistes de la psychologie médicale et
particulièrement pour ceux ayant une formation psychanalytique, seule
la formation psychologique du médecin (ou infirmier) est importante,
l’information devant être réduite au minimum.

I.4. LES METHODES EN PSYCHOLOGIE MEDICALE

1. Les séminaires (théoriques et pratiques)
Pour obtenir à la fois un effet formatif et une information
suffisamment étendue, il est nécessaire d’utiliser les méthodes variées.
Dans la plupart de cas, une participation active des étudiants est
requise. Des démonstrations et des exercices pratiques interviennent
utilement à l’occasion de certains thèmes.
2. Les groupes de sensibilisation (Training group)
Le terme de groupe s’applique à un ensemble humain qui
présente les caractéristiques suivantes :
L’interaction : pour qu’il y ait groupe, il faut qu’il existe une
interaction entre les membres de l’ensemble, c'est-à-dire que les
comportements s’influencent réciproquement : l’action de l’un
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sert de stimulus au comportement de l’autre et en retour, la

réponse de ce dernier sert de stimulus au comportement du
premier.
La structure : les interactions se situent à l’intérieur d’une
structure définie d’un cadre social stable et organisé (comme par
exemple, la famille). On parlera de situation de groupe. Dans le
groupe, l’interaction est réglée et même suscitée par la structure.
3° les jeux de rôle (simulation)
Les jeux de rôle relèvent du domaine de la psychothérapie.
Nous insistons surtout sur le sociodrame et le psychodrame. Ce sont
des jeux dramatiques ayant pour but la réduction des états de tension.
Ici, un thème est donné, chacun des participants interprète le rôle d’un
personnage diffèrent de lui-même ; l’intention du meneur de jeu est
d’aider chacun à mieux comprendre les attitudes adéquates à la
situation difficile dans laquelle il se trouve en la transposant sur autrui.
Ces techniques ont pour but de créer des situations favorables à la prise
de conscience des attitudes et des rôles, des nôtres et des ceux
d’autrui.
4° Les enregistrements magnétoscopiques
Une autre méthode de plus en plus utilisée, consiste à
présenter aux étudiants des enregistrements magnétoscopiques
d’examens médicaux faits par des médecins expérimentés et par
d’autres moins habiles.
Les étudiants sont amenés à déceler et à critiquer les
défauts de ces examens et à souligner leurs qualités. Par la suite, ils
seront amenés à voir et à critiquer leurs propres performances cliniques
enregistrées à cet effet. La méthode parait pleine de prouesses surtout
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pour la formation des spécialistes. Elle est cependant trop récente pour
être valablement appréciée.

5° Les séminaires cliniques

Ils restent une des méthodes de choix, mais ils ne sont
profitables qu’aux étudiants déjà avancés dans leurs études. Il s’agit
de la présentation d’un cas de médecine, de chirurgie ou de spécialité
avec la participation des praticiens de différentes disciplines qui
exposent leurs points de vue, tandis que le responsable de la
thérapeutique fait la synthèse après avoir obtenu la participation de
l’auditoire. Le spécialiste de la psychologie médicale a la possibilité, lors
de ses présentations cliniques intégrées, de faire valoir, à sa juste place
et avec le relief convenable, les aspects étiologiques, pathogénétiques et
éventuellement thérapeutiques qui ressortent de la psychologie. Ces
séminaires relèvent de la psychologie clinique qui est une science de la
conduite humaine fondée principalement sur l’observation et l’analyse
approfondie des cas individuels aussi bien normaux que pathologiques
(DANIEL LAGACHE).

CHAPITRE II : CHAMP OU PREOCCUPATION DE LA PSYCHOLOGIE

MEDICALE
II.1. LE MILIEU HOSPITALIER
Le qualificatif « hospitalier » évoque par son étymologie,
l’idée de logement et soins dispensés généreusement avec une
gentillesse spontanée.
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Est hospitalière la personne qui reçoit de grand cœur ceux qui peuvent
avoir besoin de son aide et qui pourvoit ses hôtes de tout ce dont ils ont
besoin avec beaucoup de sollicitude.
Les différents éléments qui composent le milieu hospitalier
sont les malades, les médecins, l’équipe soignante, les paramédicaux, le
personnel administratif, les visiteurs et les accompagnants des malades.
Le milieu hospitalier est ouvert à l’environnement qui est
la société globale avec ses diverses institutions économiques, politiques,
sociales et culturelles. Les malades et les autres personnes constituant le
milieu hospitalier proviennent de l’environnement. A son tour, le milieu
hospitalier renvoi dans l’environnement des personnes guéries ou en
voie de guérison ou encore des cadavres.
Les objectifs du milieu hospitalier sont de deux ordres :
organisationnels et personnels. En tant qu’organisation, l’hôpital
poursuit trois objectifs principaux : le traitement des malades, l’étude
et la prévention des maladies et la formation des soignants.
établissement hospitalier.
II.2. L’ENTREE A L’HOPITAL
L’accueil est un aspect des relations humaines en milieu
hospitalier. C’est un effort positif en vue d’assurer le client qu’il est
attendu, considéré et respecté. C’est une manifestation du sens social
de l’institution qui s’exprime par le comportement et l’attitude du
personnel.
Le client qui se présente à une clinique ou à un centre de
santé a besoin d’une ambiance sympathique. Il ne doit pas se sentir
isolé, dépersonnalisé mais bienau centre de multiples relations humaines
et sociales. Le personnel de l’institution a le difficile devoir de réaliser
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pour lui la conciliation du maximum d’humanité (savoir être) et de

technicité (savoir-faire).
II.3. LES EFFETS DE L’HOSPITALISATION
Nul n’ignore les conséquences néfastes de la séparation
d’un patient avec les membres de sa famille. L’hospitalisation en
particulier, peut fragiliser voire traumatiser le patient.
L’hospitalisation perturbe plusieurs aspects du fonctionnement de
l’être humain :
L’intimité : Dès l’admission du malade à l’hôpital, la perte de
l’intimité est évidente. L’intimité a été décrite comme un
sentiment confortable de retrait social. C’est un état personnel qui
ne peut être imposé de l’extérieur.
L’autonomie : Elle est un état d’indépendance et d’auto
direction sans contrôle extérieur. Le sens de l’autonomie varie
d’une personne à l’autre ; certaines sont habituées à fonctionner
indépendamment alors que d’autres sont habituées à être
dirigées.
Le mode de vie : Le changement du mode est effectivement très
grand lors de l’hospitalisation. Lors de l’hospitalisation, comme
dit précédemment, les repas, les heures du sommeil sont modifiées.
Plusieurs centres hospitaliers fixent l’heure de réveil et du
coucher, ce qui impose forcément des changements d’habitudes.
et l’infirmier (e) est à son service pour cela.
II.4. LE MALADE ET SA MALADIE
La démarcation entre le normal et le pathologique n’est
pas aisée à opérer. Nous nous en tiendrons à cet adage qui dit que tout
homme est malade qui s’ignore. Le malade est tout celui qui souffre
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d’une perturbation dans son être telle qu’il ne se sente pas bien dans
sa peau.
Ces perturbations peuvent être de deux ordres : Organique
ou psychique. Un malade organique est celui qui souffre dans un ou
plusieurs organes vitaux. Les maladies organiques peuvent être dues soit
à un dysfonctionnement, soit à une lésion, soit à une malformation innée
ou acquise. Un malade psychique ou mental est celui dont les
perturbations touchent son comportement individuel et social.
Selon PARSONS (1972), la maladie est un état de
perturbation du rôle que joue normalement l’être humain intégral, y
compris l’état de l’organisme en tant que système biologique, celui de
sa personne, enfin son adaptation sociale.
Les quatre principaux facteurs affectant la santé de
l’individu ou de groupes
II.5. LA PSYCHOLOGIE OU LE COMPORTEMENT DU
MALADE
L’étude de la psychologie du malade doit essentiellement
s’occuper des points suivants :
La connaissance du malade, de son milieu et de son éducation ;
Ses réactions vis-à-vis de la maladie ;
L’étude de différents milieux hospitaliers ;
La conduite de l’infirmier (e) suivant les différents états
psychologiques.
Le malade et ses problèmes
La compréhension des médecins sous-jacents qui motivent
le comportement humain est une nécessité impérieuse pour tous les
infirmiers. Une maladie grave exige une hospitalisation et divers
traitements médicaux ou chirurgicaux, s’accompagne généralement des
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réactions affectives ; certains malades expriment ouvertement leurs

peurs et leurs anxiétés, d’autres essayent de les contrôler ou de les nier
; d’autres réagissent encore par de grands changements d’humeur et
de comportement. L’infirmier observateur et sensible peut aider le
malade en lui donnant la possibilité de discuter de sa maladie et les
problèmes qui s’y associent et en acceptant l’expression de son
anxiété.

1° Le malade a un certain passé

Le malade est avant tout une personne humaine. Il est un
être humain ayant toute son histoire : au derrière de cet être se déroule
une vie entière.
Dans son passé existent des milliers de circonstances
physiques et psychologiques, conscientes et inconscientes,…
2° Le malade vit dans l’infantilisme et le complexe
d’infériorité
A l’instar de l’enfant qui croit que ses parents sont seuls
la source de son bonheur ou de son malheur, le malade croit que
l’infirmier est seul la source de sa vie ou de sa mort. En plus le malade
se croit lui-même inférieur aux autres. Il est amoindri. Il cherchera à
réagir contre ce sentiment d’infériorité pour s’affirmer en tant que
personne humaine.
3° Le malade vit dans la peur, l’angoisse, le désespoir
et la dépression.
La maladie est ressentie comme une diminution de
l’individu. Le malade vit dans la peur. Peur de la mort ou de la perte
du membre de l’organe souffrant, ou de toute autre conséquence
fâcheuse de sa maladie. Une personne malade devient généralement
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craintive, elle peut craindre une diminution de ses activités, une

modification de ses rapports sociaux, ou encore la mort.
4° Le malade est un parasite
Pour le malade, sa vie ou sa mort dépendent de son
entourage. Il cherchera passionnément un soutien moral chez tout
le monde. Il devient très dépendant.Ilvoudrait que tout le monde le
regarde et ait pitié de lui.
5° Certains malades vivent dans l’espoir
Cet espoir est assez fragile. Car il est basé sur la confiance
que le malade a en l’efficacité des médicaments qui lui sont donnés
ou encore sur la cordialité du personnel soignant. Mais une fois que
la maladie dure un peu, que la guérison tarde, alors c’est le
désespoir qui revient en force.

6° Le malade sur actif

Tout malade qui a des périodes d’excitations spontanées,
hors de proportions acceptables avec la situation en cours, semblant
infatigable, débordant d’activité, mentalement hyper excité,
affectivement instable, et très sûr de lui, peut être considéré comme
un malade sur actif. On trouve ces manifestations à des degrés
variables chez les malades atteints d’alcoolisme, d’artériosclérose, de
blessure du crâne, de paralysie générale.
Dans ce cas, l’infirmier est responsable d’une thérapeutique
centrée sur l’encouragement, la protection et la sédation qui sont
essentielles pour ces malades.
Les objectifs de l’infirmier devront être :
Empêcher le malade de se blesser ou de blesser les autres ;
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Empêcher l’épuisement du malade ;

Augmenter son confort et l’efficacité des techniques appliquées ;
Comprendre l’étiologie de son comportement et réagir
objectivement vis-à-vis du malade ;
Etablir un plan de soins hospitaliers en fonction des besoins
physiques, mentaux et affectifs du malade.
La façon dont l’infirmier aborde le malade sur actif est de haute
importance pour l’accomplissement de ces objectifs.

7° Le malade sous- actif

Tout malade qui est physiquement et mentalement
diminué, qui semble triste et découragé, qui a un complexe d’infériorité
et qui exprime des sentiments de culpabilité et d’autoaccusation, peut
être appelé « sous actif ». Certaines de ses manifestations sont les
résultats logiques d’expériences traumatisantes mais généralement, elles
rétrocèdent progressivement.
8° Le malade inadapté
On dit qu’un malade est inadapté lorsqu’il a des difficultés à
s’adapter à son entourage et qu’il manifeste de façon anormale les
symptômes de nervosité, palpitations, insomnie, asthénie, anxiété,
irritabilité, impossibilité de se concentrer, plaintes somatiques vagues
sans lésions organiques manifestes, troubles gasrto- intestinaux, fatigue.
9° Le malade âgé
On peut considérer comme malade âgé, tout malade
vieillissant, qui a des altérations cérébrales provoquant des
modifications de l’activité intellectuelle et du pouvoir d’adaptation à
son milieu. Certains sont victimes de l’âge avant 60 ans, d’autres qui
ont plus de 70 ans sont encore capables d’agir et de réagir face aux
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réalités et contraintes de la vie. La réaction à la vieillisse est donc

fonction de l’individu. Cependant, il est inévitable de voir certaines
modifications physiologiques se produire et influencer les idées, les
actions, l’humeur et le comportement humain. Il existe une
psychologie du 3ième âge conditionnée par le vieillissement physique,
les modifications de relations sociales et l’approche de la mort.
2.6. LES QUALITES DE L’INFIRMIER ( E )
1°. L’infirmier en tant que personne soignante
L’infirmier est une personne censée posséder les
connaissances indispensables pour remplir son rôle de soignant.
Car un infirmier ignorant est un danger pour le malade qui se confie
à lui.
2° L’infirmier vu par le malade
L’infirmier détient tous les moyens nécessaires au soulagement
des malades :
L’infirmier est bel et bien capable de me guérir, se dit le
malade. Si l’infirmier ne parvient pas à le prouver, c’est parce qu’il
n’est pas « un vrai infirmier », soit parce qu’il est de mauvaise volonté
: « l’infirmier n’aime pas le malade ».
L’infirmier connaît la science de l’homme et toutes les
maladies
Il suffit de lui dire ceci ou cela, il connaît la maladie dont
souffre l’individu. S’il ne parvient pas à le guérir, c’est qu’il ne
sait rien.
L’infirmier est la mère qui console d’où cette attitude
d’humilité agressive des malades. Le malade est un enfant
qu’il faut consoler, dont il faut satisfaire non pas les désirs,
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mais les caprices. Manquer à cette tâche, c’est s’attirer la

méchanceté et la nervosité du malade.
L’infirmier est une mère qui soulage : Le malade se confie à
l’infirmier comme l’enfant se confie à sa mère. Cette confiance
presqu’infantile du malade à l’égard de l’infirmier pèse sur
ce dernier, car le malade va exiger beaucoup de l’infirmier :
discrétion, confiance, dévouement, faveur.
En effet, si l’une de ces qualités fait défaut à l’infirmier, à la
place de la confiance et de l’amour que le malade a pour lui,
c’est la haine et la méfiance qui vont prévaloir…
L’infirmier est en contact avec le médecin :
L’échec de la médecine moderne engendre chez le malade le
mépris de cette dernière, et le retour à la médecine traditionnelle

2.7. LA RELATION INFIRMIER-MALADE

Les rapports infirmier-malade ne doivent jamais être des
rapports du supérieur à l’inférieur, d’un homme complet à quelqu’un de
diminué mais des relations de personne à personne, d’homme à
homme.
La qualité de cette relation dépend, dans une large mesure de
la qualité de soins donnés au malade. D’où il faut envisager la
psychologie du malade mais aussi la psychologie du soignant. En effet,
la connaissance et la reconnaissance des besoins du malade
s’imposent au soignant : c’est là toute sa préoccupation, ce qui fait de
lui un soignant. L’attitude du soignant face au malade, dans l’écoute et
dans la réponse qu’il apporte éventuellement, traduit la manière
dont il perçoit son malade.
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Et tout malade demande de quelque manière, clairement ou

implicitement à être soigné, c’est-à-dire être reconnu, reçu dans la
catégorie de ceux qui reçoivent des soins, et il est passif ou patient
puisqu’il attend qu’on le soigne, il supporte les soins qu’on lui
administre, que le médecin a prescrits. On dit de soins « ordonnés ».
Les rapports entre soignant et soigné reposent sur un
certain nombre de postulats :
Le soignant possède le savoir ;
Le soigné est dans l’ignorance (de sa maladie)
Le soignant est raisonnable ;
Le soignant décide seul
Le soigné se soumet aux ordres
2.8. LE STATUT ET LE ROLE DU MALADE
Le statut d’une personne désigne la place qu’un
individu occupe dans un système particulier, à un moment donné
(LINTON).
Dans la mesure où la place de l’individu et le
comportement à son égard peuvent être hiérarchisés en termes de
valeurs, le statut se rapporte à la valeur de prestige de sa
position. Lorsqu’un sujet est considéré comme malade (c’est-à-dire
qu’on lui accorde le statut de malade), son rôle à l’intérieur du
groupe auquel il appartient se trouve modifié, ce qui amène à une
restructuration du groupe. La maladie exclut le malade du réseau
institutionnel de droits et d’obligations ; elle en fait du point de vue
social un individu déviant.

2.9. Le statut et le rôle du médecin.

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On distingue dans le statut et rôle du médecin cinq traits

caractéristiques :
La compétence technique : ce sont ses connaissances dans le
domaine des sciences médicales qui fondent le pouvoir du
médecin.
L’attitude universaliste : le terme d’attitude universaliste,
emprunté à MAX WEBER, implique que le médecin doit traiter
toutes les personnes suivant les mêmes règles quels que soient
leur race, leur nationalité, leur statut. Si le médecin ne doit faire
aucune distinction de personnes si ce n’est d’après la gravité
et la nature de la maladie, dans les soins qu’il donne aux
malades, ceci est la contrepartie du droit à l’aide qui fait partie
du statut de tout malade.
La spécificité fonctionnelle : cette conception, due également à
MAX WEBER, est liée à la spécialisation des rôles dans notre
société. Les compétences, les privilèges et les obligations du
médecin ne sont valables que dans le domaine de la maladie et
de la santé. Il en va ainsi du libre accès au corps du malade. Voir
une personne nue, toucher et manipuler son corps, constituent
en effet un privilège exorbitant dans notre société où les occasions
de contact et d’exhibition corporels sont strictement
réglementaires. Cela est vrai aussi en ce qui concerne les
informations confidentielles que le médecin est amené à recueillir
sur la vie privée du patient et que ce dernier ne peut lui
refuser s’il veut être correctement soigné. Il peut apprendre
ainsi qu’un malade régulièrement marié qui est atteint de
blennorragie a eu des relations extraconjugales. En contrepartie
de ces droits tout à fait exceptionnels, il est tenu au secret
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médical absolu. Ce n’est pas une simple obligation morale mais

une obligation légale. Ce que le médecin apprend au sujet des
affaires privées de son patient dans l’exercice de sa profession, ne
peut être divulgué même devant un tribunal.
L’attitude altruiste et le désintéressement : ce que PARSONS
appelle orientation vers la collectivité. Le médecin doit faire
tout ce qui est possible pour promouvoir la guérison complète,
rapide et sans douleur de ses patients. Il doit placer le bien- être
du malade au-dessus de ses intérêts personnels.

La neutralité affective
Le médecin ne doit pas juger normalement son malade, il ne
punit pas. Si dans le cours des relations médecin-malade se produit
un transfert, le médecin doit être protégé émotionnellement contre
cette éventualité.
2.10. La consultation psychologique ou anamnèse
spéciale
« Quand le cœur est trop plein, il déborder par la bouche » (ou
du moins il devrait le faire). Proverbe chinois.
L’anamnèse est l’ensemble des renseignements recueillis
auprès d’un malade et de son entourage, relatifs à son histoire
personnelle et à sa maladie. L’anamnèse oriente le diagnostic et
souvent aussi l’attitude thérapeutique du médecin ou du psychologue.
En effet, l’organisation chronologique des éléments fournis par cette
enquête permet parfois à l’investigateur perspicace de découvrir des
relations causales entre certains faits.
Comment aborder un patient pour la première fois en
consultation ?
 22

La signification du symptôme. Ce que le malade nous dit (ses

plaintes) est seulement un symptôme (signe) d’une problème
plus profond, que nous devons essayer de comprendre
progressivement.
Comment se déroule le premier : entretien :
Recherche d’un diagnostic provisoire
Soulagement du malade
Etablissement de la confiance (transfert positif) entre le
malade et celui qui écoute.

Le but de ce premier entretien est de laisser parler le

malade et de l’écouter attentivement, mais sans poser de questions
systématiques. Les rares questions que l’on pourra poser s’adresseront
seulement à une bonne compréhension de l’histoire du sujet. Celui-ci
décrira, s’il le souhaite, tout ce qui lui « pèse » avec les sensations et
les idées qui le préoccupent. Ainsi, on parviendra à soulager le
malade, à le mettre en confiance et à avoir une première orientation
de diagnostic provisoire.

Sur quoi doivent porter les entretiens ultérieurs ?

Données d’indentifications complètes, aux points de vue
administratifs, familial, professionnel, social et des problèmes
rencontrés ;
Investigation profonde du problème actuel :
Examen du comportement actuel dans la consultation
La mimique (expression physique par le visage surtout)
hypermimies : mimiques exagérées
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hypomimies : mimiques pauvres

Le langage
Au point de vue débit :
débit rapide et incohérent : possibilité de manie,
débilité
débit lent, peu expressif : débilité, démence,
mélancolie, etc,…
Au point de vue ton :
ton monotone : mélancolie
ton jovial : maniaque
Attitude générale lors de la consultation (de l’entretien)
Avant toute interprétation d’un récit ou d’un
comportement, il est important de connaître, en grandes lignes, le cadre
socio-culturel du malade. Ce n’est qu’à travers ce cadre que nous
pouvons comprendre l’attitude du patient. En résumé, il faut
replacer l’attitude du sujet dans son cadre socio-culturel.
Examen des activités psychiques basales actuelles :
lucidité de la conscience et ses troubles
désorientation spatio-temporelle
trouble de mémoire
trouble de l’humeur, de l’affectivité fondamentale (excitation,
dépression.
Examen du comportement social du sujet : individuel et
social
1° Aspect individuel du comportement
Sa conduite alimentaire
Le problème de l’alimentation intéresse aussi bien
l’infirmier que le psychologue pour plusieurs raisons, dont la
 24

principale est le retentissement sur le développement mental des

individus. Dans l’antiquité, déjà on établissait un lien entre les
habitudes alimentaires des populations et leur tempérament. Les
unes, qui se nourrissaient de laitage, sans consommer la chair de leurs
troupeaux (« les galactophages, d’après HOMERE), seraient composées
d’hommes justes et bons tandis que les autres, carnivores, seraient
cruelles et violentes.
Il a été établi que, en effet, des troubles mentaux, des
psychoses, pourraient être dus à des carences alimentaires et que la
sous-alimentation chronique est responsable du mauvais développement
intellectuel et moteur des enfants. Ces phénomènes s’observent dans
les couches pauvres de la population et à l’échelle mondiale, dans
tous les territoires d’Afrique et d’Asie surtout où règne encore la
faim.
Sa conduite sexuelle
En soi, les troubles du comportement sexuel ne sont pas
toujours significatifs. Ils peuvent apparaître à un âge donné
(l’enfance) et dans certains milieux. Ex : les Lesbianisme,
l’homosexualité peuvent apparaître pendant l’adolescence et dans
certains milieux comme les internats.
Troubles du sommeil
Insomnies : certaines insomnies sont dues à des
phénomènes d’angoisse : mélancolie, dépression et même à des
phénomènes d’excitation maniaque par exemple.
2° Aspect social du comportement
Les relations que le sujet entretient avec son entourage
constituent l’aspect social de sa personnalité.
 25

2.11. Le comportement dans la maladie

2.11.1. L’entrée dans la maladie
La constance du milieu intérieur est préservée par des
mécanismes homéostatiques reliés à la circulation sanguine, à
l’exercice des fonctions de nutrition et à l’intervention des
systèmes nerveux et humoral. Dès qu’un déséquilibre trouble ces
mécanismes fonctionnels, l’organisme réagit par des efforts qui
tendent à rétablir l’équilibre dans une série d’activités positives dont
le sujet devient conscient.
2.11.2. L’expérience de la douleur
Dans le milieu hospitalier, l’expérience de la douleur peut
être vécue de deux manières. Chez certains malades hospitalisés, la
présence d’autres malades qui souffrent comme eux ou plus qu’eux
contribue à l’atténuation ou à la relativisation de leur propre
souffrance. Le groupe des malades dans lequel on s’insère a dans ce
cas un effet thérapeutique

2.11.4. La résistance à la maladie

a) Les motivations de la résistance
Elles peuvent être analysées sous 3 aspects principaux :
1°)La résistance à sa propre faiblesse :
L’acceptation de la maladie est, d’un certain point de vue, le
chemin qui mène vers la guérison. Résister à la maladie, c’est donc en
même temps se démontrer à soi - même sa propre force. L’importance
de ce mécanisme dépend du système des valeurs du milieu auquel
appartient le sujet. Plus un sujet a un statut élevé, c’est-à-dire plus il
assure des responsabilités, plus en moyenne sa résistance à la maladie
est forte.
 26

Exemple : Président de la république, Père de famille. Cette

réaction dont la réalité statistique a été démontrée serait due au fait
que la maladie est perçue comme un signe de faiblesse, en contradiction
avec le rôle assumé.
2°) L’optimisme
Certains sujets refusent d’accepter la maladie parce qu’ils
surestiment la possibilité de guérir rapidement.

3°) La crainte du diagnostic et du traitement

L’acceptation de la maladie entraine celle de l’autorité du
médecin et celle du traitement qui sera immunisé. Alors le sujet ressent
une crainte de tout ce que cela peut représenter d’inconnu et de
menaçant.
N.B : D’autres facteurs interviennent dans la résistance à la maladie.
Par exemple : - L’adhésion à une secte religieuse
Facteur économique, etc.
b) Les aspects de la résistance
La forme la plus typique de la résistance à la maladie est le
refus de consulter le médecin, lorsque le sujet ressent une
indisposition. La résistance à la maladie peut être consciente ou
inconsciente et peut être aussi rationnalisée par le malade. Elle peut
aussi entraîner le malade dans le refus ou la négligence en face des
prescriptions médicales.
2.11.5. L’Accueil à la maladie
Lorsque le sujet a finalement accepté la possibilité d’entrer
dans la maladie, il consulte le médecin. Le malade attend du médecin
qu’il le rassure et qu’il le soulage, cette double fonction appartenant
aussi bien au diagnostic qu’au traitement. D’une part, en effet, une
 27

souffrancediagnostiquée est moins pénible qu’une souffrance dont on

ignore la cause, et d’autre part, le traitement, outre son action réelle,
rassure par son existence même. Une personne malade consultera le
médecin de son propre chef ou à la suite d’une intervention de la
famille. Lorsque les gens se rendent chez le médecin, ils cherchent à
obtenir trois sortes de renseignements :
1° La confirmation effective de la maladie ;
2° L’explication compréhensive des symptômes
3° L’assurance de recouvrer la santé ou la prédilection
des conséquences de la maladie.
Les offres du malade
En effet, selon BALINT, le malade offre ou propose diverses
maladies lors de la consultation et il continue à proposer des nouvelles
jusqu’à ce que survienne entre lui et le médecin un accord au terme
duquel l’une de ces maladies offertes est admise comme justifiée par
les deux parties. L’offre du malade est déterminée par son éducation,
sa situation sociale, ses peurs conscientes et inconscientes, sa
constitution physique, l’image qu’il se fait des maladies, etc.
Toutefois, et malgré ces limitations, il existe toujours plusieurs offres ou
propositions. L’un des effets secondaires le plus important- sinon
l’essentiel du remède « médecin » consiste dans sa réponse aux offres
du malade (BALINT).
Le rôle du médecin dans la définition de la maladie
Le problème ne se pose sur le plan psychologique que dans les
cas envisagés par BALINT, où les symptômes présentés par le malade ne
permettent pas un diagnostic. Or le rôle du médecin est précisément de
définir la maladie, de « l’organiser » dans la terminologie de BALINT.
Le diagnostic doit pour le malade précéder le traitement.
 28

Si le médecin propose un traitement sans porter un

diagnostic, le malade sera déçu et irrité. Si le médecin déclare au malade
qu’il ne découvre les signes d’aucune affection, le malentendu sera
encore plus grave. Le malade qui ressent une souffrance croit que le
médecin n’a pas été capable de découvrir sa maladie, et les propos du
médecin seront perçus comme une interdiction de continuer à se
plaindre.
Le malade aura en outre le sentiment qu’il doit lutter non
seulement contre son médecin mais contre le corps médical tout entier
pour faire reconnaître sa maladie.
c) La réaction du malade lorsque la maladie est définie
On possède peu de données objectives sur la fréquence de
différents types de réactions des malades devant l’annonce du
diagnostic part le médecin. WITT KOWER a questionner 785 tuberculeux
sur leur réaction au diagnostic : 58% déclarent avoir ressenti un choc
émotionnel, 34% dirent qu’ils ont été peu touchés émotionnellement ou
sont restés calmes, 8% sont restés incrédules.
En effet, le mode de réaction à l’annonce du diagnostic
dépendra de nombreux facteurs, tenant à la nature du diagnostic ou
plus exactement à la représentation que se fait le sujet des dangers
que comporte sa maladie, qu’aux caractéristiques psychologiques
individuelles. Les éléments du comportement peuvent être discutés
sous 3 aspects : la dépendance, l’évasion, l’exaltation du moi.
La dépendance dans la maladie
« Quand le client demande les services des professionnels de
la santé, il assume un nouveau rôle, celui de malade » : Ce rôle a des
prérogatives et des désavantages. La communauté s’attend à ce que le
malade n’assume plus ses rôles sociaux et économiques. Le client est
 29

souvent placé dans un état de dépendance dans le centre de santé, en

particulier au moment de l’admission lorsqu’il doit prendre le lit
immédiatement.
CONCLUSION :
Il faut souligner qu’on ne possède que des indications
fragmentaires sur les réactions du malade à la maladie. Elle comporte
essentiellement 3 phases :
La phase initiale ou transitoire pendant laquelle l’individu passe
graduellement (ou subitement) d’un état de santé à un état de
maladie. Pendant cette période, le client peut ressentir de
nombreux malaises, ce que SEYLE appelle « couver une maladie ».
La phase d’acceptation de la maladie lorsqu’un diagnostic
(définitif ou provisoire) a été établi et qu’un traitement a débuté,
le client commence à diriger son attention et son énergie vers la
maladie ; sa pression artérielle. Il attend impatiemment les
résultats des analyses et des examens de laboratoire.
La convalescence : pendant cette période, le client quitte
progressivement sa chambre pour reprendre pied dans la vie de
tous les jours. Ceci est à nouveau une période de transition et
pour plusieurs une période d’adaptation difficile. L’irritabilité du
convalescent est bien connue. Le rôle du personnel infirmier et
médical consiste à lui offrir l’aide et les encouragements dont il a
grand besoin pendant cette période.
Toute une série de questions peuvent être soulevées
auxquelles, il est impossible, à l’état actuel de nos connaissances, de
donner des réponses précises. Quels sont les sujets qui résistent à la
maladie ? Quels sont ceux qui utilisent la maladie pour résoudre leurs
difficultés ? Quelles difficultés peuvent être résolues par la maladie ? Sur
 30

le plan du comportement du médecin, des études comme celle de BALINT

aboutissent aussi à des interrogations. Nous ignorons par exemple dans
quelle mesure, la dépendance du malade est souhaitable, et dans une
large mesure comment favoriser ou au contraire s’y opposer.
L’importance du problème souligne la nécessité des
recherches objectives dans un domaine encore peu exploré.
Avant de clore cette partie, trois questions essentielles
méritent d’être posées.
Faut-il :
Toujours dire la vérité ?
Ne jamais dire la vérité ?
Ou adapterez-vous votre attitude aux circonstances ?
d) Faut-il dire à un malade qu’il est atteint de la maladie mortelle ?
Un très petit nombre de médecins seulement (1 sur 7) se
déclare partisan de la révélation systématique ; ils se font une
obligation morale, une position de principe ; les modalités de cette
révélation sont cependant nuancées, « il faut suggérer la vérité
mais ne pas supprimer l’espérance ».
Ces médecins considèrent que la révélation entraîne
souvent un apaisement et augmente l’estime et l’affection dans la
relation médecin-malade.
Un tiers des médecins interrogés refusent de révéler aux
malades leur mort prochaine car « la vérité totale est insoutenable au
plan physique et au plan morale . Cette révélation peut avoir des
effets néfastes, certains malades s’effondrent moralement, d’autres se
précipitent chez un charlatan…».
Toutefois, les quatre cinquième de ces médecins qui refusent la vérité
pour leurs malades la revendiquent pour eux-mêmes.
 31

En 1976, le « Concours Médical » a publié les résultats d’une

enquête de 200 omnipraticiens.
58% disent presque toujours la vérité au malade
32% ne disent pas la vérité
En cas de risques opératoires, 79% informaient le malade de
ce risque contre 19% qui ne le font pas et 63% estiment qu’il faut
expliquer au malade la nature du risque encouru.
En cas de maladie irréversible et invalidante comme la sclérose
en plaques, 39% de médecins préviennent le malade alors que 53% ne
le préviennent pas.
Qui a tort ? Qui a raison ? Les arguments avancés par les
deux groupes se justifient. Des attitudes aussi tranchées ne sont-
elles pas en rapport étroit avec la psychologie du médecin ?
Nous sommes à travers le problème de la mort du malade
envoyé à notre propre mort ; inconsciemment nous nous sentons visés
professionnellement ; la mort du malade est souvent vécue par le
praticien comme un échec, une négation du sens même de son activité,
un ébranlement des fondements de sa vocation, donc des problèmes
essentiellement narcissiques.
Il convient de souligner ici que les données de l’enquête
lilloise reflètent la psychologie des médecins européens. Il en va très
différemment en outre – Atlantique où le médecin hésite beaucoup
moins à dire à un patient qu’il est atteint d’un cancer.
Il est bien difficile de réfléchir longuement à ce problème
lorsque nous sommes au chevet d’un malade condamné. Il paraît plus
aisé de le faire à froid en prenant un peu de recul.
J.C. SOURNIA constate à juste titre que « personne ne nous
a appris quel comportement adopter devant ces malades qui habitent
 32

pendant des semaines et des mois aux faubourgs de la mort, ces

cardiaques en pleine décompensation dont chaque respiration est une
victoire inespérée, des cancéreux émaciés, ces néphrotiques que les
séances d’épuration améliorent chaque fois un peu moins ; et d’ailleurs
il n’existe sans doute pour nous aucun comportement idéal qui
conviendrait à tous les moribonds et à tous les membres de leur
famille ».
La moitié des praticiens du Nord ont déclaré adapter leur
attitude aux circonstances. Ils considèrent qu’il faut avant tout
informer la famille, et le cas échéant, le prêtre. Si de nombreux
malades déclarent qu’ils veulent savoir la vérité, c’est le plus souvent
pour être rassuré. Il faut estiment-ils « laisser des illusions dans la
mesure où celles-ci ne rapprochent pas l’échéance (par l’imprudence du
malade qui refuse une opération car il ignore son état) et dans la
mesure où elles ne compromettent pas les responsabilités qu’il doit
assumer ».
L’attitude de P.B. SCHNEIDER qui consiste à choisir la vérité
qui peut être la plus utile au patient nous paraît la plus sage. Certains
malades lutteront mieux contre la maladie et auront une fin plus
sereine s’ils connaissent qu’il s’agissait d’un ennemi défini. D’autres
au contraire, s’effondrent s’ils ont connaissance du diagnostic et
sombreront dans un état dépressif ou un comportement régressif ou
dépendant, le suicide étant au demeurant très rare. L’expérience
montre que la vérité est généralement acceptée beaucoup plus
courageusement qu’on ne le pense. La plupart des malades ne se
laissent pas tromper par les phrases à double sens et l’incertitude
dans laquelle on les laisse alors qu’elle est plus pesante
psychologiquement parlant que la vérité.
 33

Mais, la vérité n’est pas bonne à dire en toutes

circonstances.
En rapportant les résultats d’une enquête poursuivie dans ce
sens auprès des malades. Madame LABALIE a justifié les positions de
sagesse et de prudence généralement observées par le corps médical.
Certains malades sont rendus sereins par le silence du médecin qu’ils
acceptent comme une protection. D’autres plus agressifs cherchent
cependant aussi la sécurité. Un malade n’a –t-il pas dit : « Je veux
que le médecin me dise la vérité, mais surtout que cela ne soit pas
grave » (XVIIième S. journée de la santé mentale).
Le sujet atteint d’une maladie mortelle est un être humain. Il
faut continuer le plus possible à le traiter en personne responsable et
non en objet.
e) Comment annoncer un diagnostic de maladie mortelle ?
Toute révélation brusque est évidemment exclue. Il faut
tâter le terrain avant de parler à un malade de la gravité de sa maladie
et du diagnostic et il ne faut pas être pressé. Plusieurs consultations
sont parfois nécessaires. On ne peut envisager qu’un acheminement
progressif vers la vérité qui permet la mise en place de mécanisme de
défense. Toutefois, si une intervention urgente s’avère nécessaire, il
faudra savoir agir rapidement. Il n’est pas bon non plus d’attendre trop
longtemps et d’annoncer le diagnostic alors que d’autres mécanismes
de défense sont déjà intervenus.
Le médecin de famille, de préférence, expliquera au malade
avec tact et sans ménager son temps en quoi sa maladie consiste, ce
qu’elle implique et surtout les traitements qu’on peut mettre en œuvre
pour essayer de l’enrayer.
 34

Si le médecin décide de faire part d’un diagnostic de cancer,

il n’est pas inutile de préciser qu’à l’heure actuelle une proportion
non négligeable de cancers « guérissent », ce, d’autant plus qu’en ce
qui concerne le malade, il a été détecté au tout début de son évolution.
Il ne faut jamais supprimer l’espoir. Il n’est pas souhaitable de chiffrer
le pourcentage de guérisons car même si le médecin le situe à 80%, un
malade pessimiste pensera qu’il fait partie des 20% restants. Le
médecin doit aider le malade à accepter cette maladie comme une réalité
qui n’est ni drame ni une vérité sans importance. Il y contribuera par
son attitude ; s’il a l’air de prendre les choses à la légère, le malade se
croira incompris et s’il paraît effondré, il augmentera l’angoisse de son
patient.
Le médecin pèsera ses mots ; il convient d’éviter un jargon technique
souvent source d’angoisse et d’insister sur les fonctions qui sont encore
présentes bien plus que sur les incapacités et les fonctions déficientes.
Le médecin est là pour soutenir la partie saine somatiquement et
psychiquement et non pour s’apitoyer avec le patient sur ce qui est
détruit. Il faut aussi laisser parler le malade et répondre à ses
questions.
Il n’est pas souhaitable d’annoncer cette vérité dramatique en
milieu hospitalier en raison de l’isolement affectif du malade et du
caractère trop souvent impersonnel et technique de sa relation avec les
médecins qui l’ont en charge. Dans ce cadre, il faut veiller à ce que le
malade ne l’apprenne pas par hasard du fait d’une imprudence verbale
du personnel si le médecin ne lui en a pas parlé.
f) Conséquence de la révélation
Très souvent, la révélation de son état n’est pas un grand
choc pour le malade ; ce n’est pas une surprise et en face de la
 35

vérité, il cesse d’éprouver l’angoisse qu’engendre une situation

ambigüe.
Mais il arrive que la malade, s’il est consulté au tout début
de l’affection, ne pense pas du tout être atteint d’une maladie létale.
A ITKEN-SWAN et all. ont fait une enquête en Angleterre sur
231 cancéreux présentant des lésions curables (peau, utérus, sein). Un
mois, puis 1 à 2 ans après, on les a interrogés sur leurs réactions à
l’annonce du diagnostic :66% ont approuvé le fait d’avoir été
renseignés, 7% surtout des femmes ont reproché au corps médical sa
brutalité et 19% niaient avoir été informés.
La difficulté qui persiste est que le jeune infirmier est
septique sur sa capacité de donner de l’espoir aux mourants dont il a
la charge. « Comment puis-je donner de l’espoir à mes malades
quand leur état est désespéré ? »
Mais en réalité, il ne s’agit pas de donner de l’espoir ce qui serait abusif
et de plus, ce ne pourrait être que la projection sur le malade de l’espoir
du soignant. Il s’agit plutôt d’aider le malade à dire ce qu’il espère,
ce qui il attend, ce qui est important pour lui.
Le cheminement de cet espoir, vécu par le malade gravement
atteint est de plus modeste : le malade espère d’abord que les médecins
se trompent, qu’une erreur a été commise. Se trouvant dans une
situation désespérée et irréversible ; l’espoir du malade est désormais
d’un autre ordre : ce peut être une espérance religieuse, ce peut être
l’espoir de revoir des êtres chers depuis longtemps disparus.
Les stades du mourir
Il n’est pas abusif d’essayer de décrire le cheminement du
malade qui s’approche de sa mort. Sans doute aucun ne se conforme
exactement au schéma que l’expérience conduit à dégager, mais avec
 36

des variantes qui tiennent à son caractère, à son histoire et à ses

aspirations, chacun passe de quelque façon par les stades dont il
convient maintenant de faire état.
KUBLER ELISABETH ROSS (a étudié la psychologie du malade
condamné à l’hôpital de Chicago) décrit 5 étapes du deuil et de
l’approche de la mort.
Le choc, la dénégation (refus), la révolte, la dépression et
l’acceptation. Ce sont des étapes émotionnelles différentes qui
peuvent éventuellement se chevaucher. Dans le processus normal, la
première étape est une étape de refus, la dernière est une étape
d’acceptation, et les autres varient considérablement. Ce qui est
remarquable, c’est que ces différents stades reproduisent, d’une manière
satisfaisante l’attitude fondamentale de la personne humaine
brutalement confrontée avec toute vérité essentielle à sa vie. L’approche
de notre mort nous interpelle d’une façon définitive et radicale certes,
mais analogue à toutes les interpellations fondamentales qui jalonnent
notre vie. Face à une nouvelle accablante, à une remise en cause
importante, à un événement traumatisant, chacun de nous tend à réagir
suivant ce même schéma : on subit un choc, on refuse d’y croire (attitude
de dénégation), on réagit avec colère, on cède à l’abattement
(dépression) ; enfin, on accepte ce qui s’impose à nous (résignation).
Le choc :
Apprendre que l’on est atteint d’une maladie grave, contre
laquelle la médecine ne peut rien, constitue un choc dont il est difficile
de se représenter la force. Sous ce coup, la personne reste très hébétée.
Elle refuse la gravité de la maladie, atténuant ainsi l’impact. De ce
fait, elle ne peut encore envisager les problèmes liés à sa maladie, par
exemple, avoir une prothèse à la suite d’une amputation de la jambe.
 37

Le refus
D’où une attitude de refus : « je n’y crois pas », « ce n’est
pas possible », « Non, pas moi». Le malade ne veut pas entendre parce
qu’il ne peut pas entendre. La personne se dit « ceci ne peut m’arriver
» ou il doit y avoir une erreur de diagnostic. Par un mécanisme de
défense protecteur, le malade évite d’avoir à reconnaître ce que,
pourtant, il sait désormais. Toute une série de raisons qu’il se donne
tendent à la persuader qu’il ne peut s’agir de lui ; que le médecin
s’est trompé, que les examens de laboratoire n’ont pas été faits
sérieusement… qu’il lui faut aller consulter d’autres médecins.7
La révolte
Pour sortir vraiment de la dénégation de ce système de
protection fissuré auquel, bientôt, il ne croit pas, le malade a besoin
d’exprimer toute son agressivité. Cette seconde étape de colère et
d’agressivité se vit de plusieurs façons. La colère est projetée dans
toutes les directions : personnel soignant, famille et amis. La question
qui sous- entend cette colère est : « Pourquoi moi ? «. La maladie
l’agresse, mais aussi ceux qui l’ont découverte, ceux sans lesquels
peut-être, elle n’existerait pas.
La dépression
Dans cette étape, l’individu fait face au chagrin de ce qui
arrive et des privations consécutives. Cette dépression peut s’exprimer
très librement ou être silencieuse. Il y a 2 moments dans ce stade de
dépression. Un état plaintif d’abord : le mourant déplore tout ce
qu’il va perdre ; puis il entre dans une longue phase de silence, tout
replié sur son deuil.
Le rôle du soignant consiste alors à respecter ce silence.
L’infirmier peut aider à traverser cette étape en assurant une présence
 38

sympathique et en écoutant le client lorsqu’il désire parler. Les moyens

de communication non verbale sont ici très appropriés ; s’asseoir
calmement auprès du malade, sans parler, en lui prenant la main ou
en lui touchant le bras témoigne de la sollicitude et de la tendresse.
L’acceptation
L’acceptation se développe graduellement face aux
changements de l’image corporelle ou des circonstances de la vie.
L’accès à ce stade s’opère le plus souvent d’une manière très
silencieuse. Acceptation qui peut être beaucoup plus de la résignation.
En ce sens que le mourant, quand il s’engage paisiblement dans
l’évaluation de sa vie se livre à tout un travail de réintégration qui
représente toute une activité psychique. Cette dernière étape est
généralement lente à réaliser, le soutien et l’aide de l’infirmier sont
essentiels pour arriver à un certain apaisement.

CHAPITRE III : PROBLEMES RELEVANT DE LA PSYCHOLOGIE

MEDICALE
3.1. L’effet PLACEBO
Un des aspects psychologiques les plus importants de la
thérapeutique médicamenteuse est constitué par l’effet placebo. On
désigne sous ce terme des modifications objectives ou subjectives de
l’état d’un sujet auquel a été administré en milieu médical, un corps
sans action pharmacodynamique propre. Il s’agit en fait d’une
substance sans effet chimique que l’on applique à un patient au lieu
d’un médicament, en vue d’apprécier l’efficacité véritable de celui-ci ou
d’examiner dans quelle mesure les troubles dont se plaint le sujet
pourraient être d’origine psychique. « Ce n’est pas votre main qui guérit,
 39

mais c’est la manière dont vous l’étendez vers le malade qui aide ce
dernier à guérir ».

Lorsqu’on administre un placebo à des malades, on peut

observer des modifications de leur état,c’est-à-dire un effet placebo.
On dit que ces malades sont sensibles au Placebo (placebo reactors).
Certains sujets, par contre voient cet état non modifié : ils sont appelés
non sensibles au placebo (non placebo reactors).
3.1.1. Les facteurs de l’effet placebo
- La maladie comme facteur de l’effet placebo.
Dans une statistique rassemblant les résultats de 96 études
portant sur 14.000 malades, HAAS, FINK et HARTEEL DER ont
constaté que le pourcentage moyen d’améliorations après administration
d’une substance inerte était de l’ordre de 33%. Le chiffre de 33% est
une valeur moyenne, autour de laquelle oscillent les chiffres observés
en fonction du symptôme et de la maladie considérée. Le même
symptôme a en effet une sensibilité très différente suivant les
symptômes dans lesquels il est observé. Ainsi pour la douleur, il existe
62% de sujets sensibles au Placebo s’il s’agit de céphalées non
migraineuses, 32% s’il s’agit de migraineuses, 28% s’il s’agit de
douleurs d’autre origine.
Le malade comme facteur de l’effet placebo
Deux problèmes connexes doivent être discutés de ce point de
vue. Existe-t- il une disposition du malade à réagir au placebo, c’est-à-
dire qu’un sujet qui se montre sensible dans une situation donnée, sera-
t-il également sensible dans une autre situation ? S’il existe
effectivement une disposition générale à la réaction au Placebo, à
quelles caractéristiques de la personnalité est-elle associé ?
 40

Le Placebo comme facteur de l’effet placebo

La présentation, la voie d’introduction dans l’organisme, le
mode d’administration jouent un rôle dans la production de l’effet
placebo. D’une manière générale, le placebo paraît avoir une activité
décroissante pour les présentations suivantes : injections, dragées
(mettre une couche de sucre sur un comprimé), comprimées,
suppositoires. Les placebos colorés sont plus actifs que les placebos
incolores, ceux de goût amer que ceux sans saveur.
Le médecin comme facteur de l’effet placebo
La situation correspondant à l’effet placebo comprend 4
éléments, le malade, sa maladie, le placebo et le médecin qui
l’administre. L’effet placebo dépend en grande partie de l’attitude du
médecin. Si celui-ci est persuadé de l’efficacité thérapeutique du
produit qu’il administre, l’effet placebo sera beaucoup plus marqué que
s’il sait qu’il s’agit d’un corps inactif. Cette différence ne provient pas
seulement des communications verbales entre médecin et malade.
Aspects psychologiques de la prescription médicamenteuse
Les consultations qui ne se terminent pas par la remise
au malade d’une ordonnance avec prescription des médicaments sont
d’habitude déconsidérées. La plupart des malades dont d’autant plus
satisfaits de leur médecin que l’ordonnance est plus longue. Les
médicaments chers sont investis d’un pouvoir thérapeutique supérieur
aux autres. On trouve volontiers 4 ou 5 médicaments, parfois davantage
sur la même ordonnance.

3.1.2. Bases théoriques de l’effet placebo

 41

Il existe de nombreuses théories explicatives de l’effet

placebo. La plus simple et la plus répandue le rattache à la suggestion
exercée par le médecin sur le malade. Il s’agit d’un aspect particulier de
la suggestion du prestige. Il n’existe pas à l’heure actuelle de preuve
concluante qu’il s’agit là du facteur principal. L’effet placebo se
produit dans la situation particulière constituée par le couple
médecin-malade. Il est donc possible de l’envisager comme un effet du
transfert psychothérapeutique.
3.2. Transfert (projection)
La projection est un transfert psychologique des sentiments.
Acte inconscient par lequel, au cours de la psychanalyse, le malade
reporte sur l’infirmier ou le médecin des sentiments d’affection ou
d’hostilité qu’il a éprouvés auparavant (notamment dans son enfance
pour ses parents). L’interprétation de ce transfert par le médecin
permet de résoudre certains conflits psychologiques. La psychothérapie
d’inspiration psychanalytique fait de la relation médecin-malade un
des principaux ressorts thérapeutiques sur un mode entièrement
original.
3.3. La psychothérapie.
a. La relation d’aide ou relation psychothérapeutique
La relation d’aide est une relation dans laquelle l’aidé
apporte à l’aidant ses problèmes psychologiques et/ou organiques afin
que celui-ci l’aide à trouver des solutions appropriées. Cette relation va
s’établir entre le médecin et son malade, entre l’infirmier et son malade,
entre le psychologue et son malade , entre deux amis,… bref entre
deux personnes qui se proposent de développer l’exploration et la
compréhension d’une question ou d’un problème que l’une d’elle
(l’aidé) vit ou rencontre dans sa vie.
 42

b. La connaissance du patient
Connaitre un patient ne signifie pas simplement obtenir de lui
ou d’autres sources, des informations à propos de ses symptômes, un
relevé de ses conditions de vie. Connaitre un patient, c’est aussi accéder
au vécu émotionnel dans lequel se déroule cet ensemble des faits et des
situations.
3. 4. L’entretien
L’expression « entretien psychologique » peut s’entendre dans
deux sens différents :
En premier lieu, il s’agit de l’entretien mené pour viser des buts
divers (vendre, juger, guérir) suivant certaines règles et en tenant
compte des facteurs psychologiques de la situation ;
En second lieu, l’entretien psychologique est celui que mènent les
psychologues praticiens. Le but visé est de résoudre un des
problèmes qui entrent dans le cadre de la psychologie (sélection et
orientation scolaire et professionnelle, recherches psychologiques,
études d’opinions, d’examens de personnalité).
3.5. La communication
L’équilibre psychologique de l’être humain et sa nature
sociale nécessitent des moyens d’interaction par lesquels il puisse
trouver une expression libre et personnelle. En effet, affaibli par le
stress de la maladie, le client a besoin d’être aidé par demeurer en
interaction avec les autres et s’exprimer. Les moyens d’interaction sont
nombreux et variés : il faut les exploiter tous si l’on veut rejoindre
l’expression personnelle du client. La communication, tant verbale que
non verbale, l’interview et les échanges éducatifs ou culturels sont parmi
les principaux.
La conversation
 43

La conversation est un ensemble de propos échangés librement

avec les clients et leurs visiteurs. A l’encontre d’échanges entre amis sur
un plan purement social, elle vise surtout à établir une relation dans
l’intérêt du client. Le but n’est donc pas de passer agréablement le temps
mais de connaître davantage le client, identifier ses besoins, de découvrir
ce qu’il sait sur son état et les informations qu’il devrait recevoir.
Une conversation avec un client, donne lieu à une véritable
relation si on sait l’écouter, poser au besoin des questions suggestives
qui peuvent conduire à des explications vraiment significatives. Le client
a besoin de savoir qui est la personne qui lui parle, il sera plus à l’aise
s’il connait son nom et sa fonction. La conversation centrée sur le client
est un moyen d’obtenir sa collaboration en vue de son confort et d’une
guérison véritable.
L’interview
Autre moyen de relation avec le client, l’interview est définie
comme une visite d’une personne pour l’interroger sur sa vie, ses
opinions ou comme une consultation formelle en vue d’obtenir des
informations sur une personne. Cette technique utilisée par les
journalistes, les médecins, les techniciens paramédicaux et les
travailleurs sociaux est aussi très utile à l’infirmier(e).
La communication non verbale
Une personne peut transmettre ses sentiments et ses attitudes
non seulement par des mots mais aussi par un comportement non
verbal. Les infirmiers(es) doivent être conscients (es)que l’expression de
leur visage, le ton de leur voix, leurs gestes et leurs postures
communiquent subtilement leurs considérations et leurs sentiments à
l’égard d’autrui.
 44

POINTS CLES POUR AMELIORER LA COMMUNICATION

PATIENT-SOIGNANT

L’ACCUEIL
En général, fait sentir au patient qu’il est bienvenu à la
consultation.
Demandez comment ça va et si c’est possible utiliser son nom.
Etablissez un rapport initial pour encourager la relation de
confiance (c’est la condition de toute relation de confiance avec
une personne, ca dépend de la capacité de la respecter, de la
comprendre, de garder la réelle volonté de lui venir en aide. Elle est
occasionnée aussi par la façon de l’aborder, de lui parler.
Précision des motifs de la consultation ou de la visite (si
nécessaire).
L’ECOUTE ACTIVE
Invitez le patient a décrire a fond ce dont il souffre ainsi que ses
opinions.
Démontrer l’attention.
Encouragement.
Donnez assez de temps au patient pour s’exprimer, sans
interruption.
Encouragez la communication par le langage corporel positif (se
pencher en avant, hocher la tête si adéquat).
Evitez tout geste négatif (tapoter un stylo, regarder votre montre).
LE LANGAGE VERBAL
Simple, claire, directe.
Adapte au patient (mots simples, son âge,…)
LE QUESTIONNEMENT
 45

En général, mieux des questions ouvertes, pas fermées et pas

directives
Pose une question chaque fois
Regarde la personne
Soit bref et claire.
Pose des questions avec un but.
Utilise des questions qui aident le client à s’exprimer sur ses
émotions et comportements
Utilise des questions pour explorer et comprendre et pour la prise
de conscience.
Ne pose pas des questions pour satisfaire ta curiosité

LE LANGAGE NON VERBAL

Attention aux indices non-verbaux.
Attention a nos propres expressions.
Les gestes, les expressions faciales, la position, l’orientation du
corps, la proximité/distance du corps, le contact avec des yeux, les
reflets comme un miroir. Eliminer les obstacles.
Le comportement paralinguistique rassurant.
Les soupirs, les grognements, les gémissements, ton de voix, le
volume de voix, le rythme de voix.
Ce n’est pas seulement qu’est-ce que tu dis, mais COMMENT tu
le dis.
LE SILENCE
Donne du temps au patient de penser ce qu’il va dire.
Donne l’espace au patient d’expérimenter ses sentiments.
Permet au patient de continuer dans son chemin.
 46

Permet d’avoir de temps pour affronter l’ambivalence de

partager.
Donne la liberté au patient de choisir si continuer.

RESPECTEZ LE DROIT DE CHOISIR DU PATIENT A proposer des

options de traitement si possible. Expressions contre différentes
solutions.
Pendant un examen, expliquez ce que vous faites et pourquoi.
Inviter les questions et demander au patient de répéter dans ses
propres mots ce que vous avez dit.
L’ATTITUDE HUMAINE
Attitude chaleureuse, attentive, doux, dialogue, ton de voix, faire
attention.
Acceptation et respect, admettez la validité de ses inquiétudes. Ne
cherchez pas à le contredire, a le menacer ni a lui faire la morale
(ex : si vous aimez votre famille, vous devez suivre ce traitement).

CONCLUSION GENERALE DU COURS

L’initiative médicale se distingue de toute autre par
l’affrontement et la prise de responsabilité personnelle à l’égard du corps
d’autrui. De ce fait, il est affranchi de francs tabous : celui du secret
d’autrui, celui du sexe, celui de la mort. Le contact des nudités et des
cadavres doit le laisser impassible. Il ne peut que développer des
mécanismes d’isolation qui s’opposent à toute participation émotionnelle.
 47

On sait que juste ces dernières années, la formation

psychologique du médecin consiste en une initiation rituelle et à mettre à
distance les sentiments les plus sacrés.
En bref, le jeune médecin est entraîné à ne pas s’identifier au
malade, considérer ce dernier comme objet. Il est difficile, si non
impossible, pour un jeune placé en situation de responsabilité face à la
souffrance et à la mort d’autrui, d’adopter à la fois l’attitude objective
impliquée par cette situation, et de se laisser trop contaminé par la
sympathie, condition de toute compréhension humaine. Tout se passe
comme s’il fallait choisir entre deux attitudes incompatibles : celle de la
relation avec le malade objet, et celle de la relation transférentielle.

ANNEXE
SCHEMA POUR ANAMNESE SPECIALE
Service :…………………………………………….Lit……………….Nom :
…………………
Date :………………………….Entrée le………Sortie le…………………..
Premier entretien : « écoute du malade à but diagnostic»
 48

Noter seulement les paroles exactes du

malade, sans poser des questions
(Hypothèse de diagnostic :…….(par Mr….)
Second entretien : Identité et problème du malade
Identité du malade :
NOM……………………………………………………………..
Age …………………………Sexe……………….nationalité…………
Lieu et date de naissance :…………………………………………
Localité………………Collectivité………………Territoire …………..
Situation familiale d’origine (parents)………………………….
Etudes faites…………………………………………………………
Etat-civil :………………………………………………………………
Situation familiale actuelle (conjoint-enfants)……………………
Vie professionnelle……………………………………………….
Etude du problème du malade.
Plaintes du malade (ou symptômes)
Anciennes :……………………………………………
Actuelles :……………………………………………..
Histoire du malade :
Son enfance………………………………………………………
Son histoire actuelle avec ses difficultés………………….....
Attitude des membres de la famille et explications traditionnelles de
la maladie :…………………………....
Comportement du malade :
Son contact lors de la consultation (mimique,
langage…………………….)
 49

Son fonctionnement psychique (orientation,

mémoire……………………..)
Son comportement individuel (alimentaire, sexuel,
sommeil……………..)
Son comportement social (vie professionnelle, opposition,
dépendance………………………………………………………………………
…..)
Entretiens ultérieurs : « écoute » à but thérapeutique
éventuellement :
Explication psychosomatique
Consultation avec la famille. (Diagnostic probable)
……………………………
N.B : Ce schéma peut être annexé au dossier du malade.