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    Anx15 Avis Autorisation Betonnage

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    AVIS ET AUTORISATION DE BÉTONNAGE N° : _______________

    Dossier N° : ______ - ____ - _______


    Projet : _____________________________________________________________________

    Entrepreneur
    Surveillant  Ministère  Firme :
    Fournisseur du béton/localisation d’usine

    LOCALISATION D’OUVRAGE
    Route et direction
    Chaînage / Municipalité
    Élément  Chaussée  Glissière  Trottoir  Musoir  Caniveau
     Massif  Biseau  Autre :
    Mode de mis en place  Moulé en place  Coulé en place  Préfabriqué
    Usine de préfabrication/ localisation
    Annexe________ pages (si requis)

    AVIS DE BÉTONNAGE
    Date et heure prévue pour le début du bétonnage : _______/________/________ _____h____
    JJ MM AAAA HH MM
    Type de béton : N° de formule :
    3
    Quantité prévue (m ) : Cadence de livraison (m3/h) :
    Je confirme que toutes les composantes de l’élément mentionné ci-dessus et leur mise en place sont conformes aux
    exigences des plans et devis et ils sont propres. Les travaux de bétonnage peuvent être exécutés.
    Inspection réalisée et formulaire rempli par :

    Nom en caractères d’imprimerie Signature de l’entrepreneur


    _______/________/________ _____h____
    JJ MM AAAA HH MM
    Avis de bétonnage émis au surveillant :
    _______________ _______/________/________ _____h____
    Initiales du surveillant JJ MM AAAA HH MM

    AUTORISATION
    L’entrepreneur est autorisé à bétonner l’élément mentionné ci-dessus. Cette autorisation ne diminue en rien la
    responsabilité de l’entrepreneur de s’assurer de la qualité des travaux exécutés.
    Inspection réalisée et début de bétonnage autorisé par :

    Nom en caractères d’imprimerie Signature


    _______/________/________ _____h____
    JJ MM AAAA HH MM
    Autorisation émise à l’entrepreneur :
    _______________ _______/________/________ _____h____
    Initiales de l’entrepreneur JJ MM AAAA HH MM

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