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Université d’Oran
Faculté de Médecine Département de Pharmacie Laboratoire de Pharmacologie
Les anesthésiques PLAN
I. INTRODUCTION II. ANESTHÉSIQUES GÉNÉRAUX 1. DÉFINITION 2.STADES DE L’ANESTHÉSIE GENERALE 3.ETAPES DE L’ANESTHESIE GENERALE 4.MÉCANISME D’ACTION DES ANESTHÉSIQUES GENERAUX 5.CLASSIFICATION DES ANESTHÉSIQUES GENERAUX 6.PRINCIPAUX MÉDICAMENTS III. ANESTHÉSIQUES LOCAUX 1. DEFINITION 2.CLASSIFICATION DES ANESTHESIQUES LOCAUX 3.PROPRIETES DES ANESTHESIQUES LOCAUX 4.MÉCANISME D’ACTION DES ANESTHESIQUES LOCAUX 5.CHOIX D’UN ANESTHESIQUE LOCAL 6.DIFFERENTS TYPES D’ANESTHESIE LOCALE 7.EFFETS INDESIRABLES DES ANESTHESIQUES LOCAUX 8.INTERACTIONS MÉDICAMENTEUSES V. BIBLIOGRAPHIE
2 introduction
3 • L'anesthésie se définit par une abolition induite de la conscience et une incapacité à percevoir la douleur. [7]
4 anesthésiques généraux
5 1. Définition • Les anesthésiques généraux suspendent les sensibilités douloureuses, thermiques, tactiles, les mouvements volontaires, le tonus musculaire et les mouvements réflexes entrainant ainsi la résolution musculaire. • A dose normale, ils provoquent une insensibilisation générale et une paralysie réversible ainsi que la perte de conscience. Ils induisent le sommeil anesthésique.[1]
6 2.Stades de l’anesthésie [8]
Stade Actions Symptômes Intérêt
caractéristiques Stade 1: Dépression des Perte de la sensibilité Obstétrique et stade d’analgésie centres cérébraux Petites chirurgies supérieures
Stade 2: Abolition de l’action Perte de conscience
inhibitrice du cortex + apparition de Pas d’intervention Stade d’excitation sur le diencéphale mouvements involontaires Stade 3: Inconscience Phase 1 - 4 Dépression du SNC / Relâchement Phase 3: intervention Stade chirurgicale bulbe musculaire abdominale Perte de réflexes
Stade4: Paralysie des Arrêt respiratoire Stade toxique centres bulbaires Syncope
Tableau 1: stades de l’anesthésie
4.Mécanisme d’action des anesthésiques [8], [7]
• Les mécanismes par lesquels les anesthésiques agissent au
niveau du cerveau pour produire une perte de conscience sont encore loin d’être élucidés. • De nombreux arguments plaident à l’heure actuelle pour le développement d’une recherche de haut niveau sur les mécanismes d’action moléculaires et cellulaires des anesthésiques. • Un des objectifs majeurs de cette recherche est de mettre au point des agents beaucoup plus sélectifs de leurs cibles et comportant donc moins d’effets indésirables.
8 Selon cette théorie le site d’action des anesthésiques généraux est la membrane lipoprotéique. Fondée sur les caractères physicochimiques de ces substances.
Théorie physique 9 site d’action : le métabolisme cellulaire L’anesthésie serait la conséquence de l’inhibition d’un processus oxydatif et de découplage de la phosphorylation oxydative donc diminution de la production d’énergie.
AnesthésiquesAnesthésiques / / Anesthésiques / inhalation inhalation injection b. exemples: • Halogénés Les principaux anesthésiques halogénés sont le desflurane (SUPRANE®), halothane (FLUOTHANE®), isoflurane (FORENE®), sévoflurane (SEVORANE®).
13 • Non halogénés • Le protoxyde d’azote possède une bonne propriété analgésique, une action hypnotique faible et aucune propriété myorelaxante. Ses inconvénients sont représentés par l’augmentation du débit cardiaque, un effet inotrope négatif et une augmentation des résistances vasculaires périphériques. Il a de plus des propriétés émétiques.
14 • Le xénon est un gaz rare, chimiquement inerte. Il a une action anesthésique 1.5 fois supérieure au protoxyde d’azote, entraîne une induction et un réveil rapide. Il ne modifie pas les paramètres hémodynamiques. La dépression respiratoire est faible. Le xénon semble donc être l’agent anesthésique idéal. Son principal inconvénient est son coût (500 fois plus cher que le protoxyde d’azote !). C’est la raison pour laquelle le xénon n’est encore pas commercialisé.[12]
15 c. Effets pharmacologiques L'AG idéal induit perte de conscience contrôlée, amnésie et analgésie.
Les AG dépriment rythme et amplitude respiratoires. Les
réflexes respiratoires (au CO2 et à l'hypoxie) sont diminués voire abolis par "paralysie" des centres de la respiration.
Très schématiquement les AG dépriment l'ensemble du
fonctionnement cardio-vasculaire soit par action directe sur le muscle cardiaque (halothane) soit par "paralysie" des barorécepteurs et des autres boucles réflexes cardio-vasculaires. Les mouvements et le tonus des muscles striés sont déprimés durant l'anesthésie. Les AG diffèrent dans leur degré d'induction d'une relaxation musculaire par rapport à la dépression des autres fonctions neurologiques. C'est la raison pour laquelle il est classique d'associer à une anesthésie des 16 substances bloquant la transmission neuromusculaire.[7] d. Effets indésirables [5] • Toxicité hépatique L’hépatite survient essentiellement avec l’halotane. Elle est liée à l’accumulation de métabolites et à la formation d’haptènes, à l’origine d’une réaction immunologique. Son risque est majoré par la répétition des administrations.
• Hyperthermie maligne Les anesthésiques halogénés volatils peuvent déclencher un état d’hypermétabolisme du muscle squelettique, conduisant à une forte demande d’oxygène et au syndrome d’hyperthermie maligne.
17 Principaux médicaments
AnesthésiquesAnesthésiques / / Anesthésiques / inhalation injection injection a. Les anesthésiques / injection [12]
20 1. Définition • Les anesthésiques locaux sont utilisés pour prévenir la sensation de douleur en bloquant de manière réversible la conduction nerveuse. • Ils agissent à tous les niveaux du système nerveux et sur toutes les catégories de fibres nerveuses : motrices, sensitives, sensorielles et autonomes. • L’avantage clinique essentiel des anesthésiques locaux est que leur action est réversible. Leur utilisation est suivie d’une récupération totale de la fonction neuronale sans altération des fibres nerveuses ou des cellules. • Un anesthésique local doit avoir une action rapide de longue durée et être peu toxique non seulement pour le tissu où il est injecté mais d’une façon générale car il est vite résorbé et passe dans la circulation générale. [9] 21 1)Dérivés Esters : procaïne, benzocaine.
• Plus l’anesthésique local est liposoluble, plus sa puissance
est grande. • La liaison aux protéines conditionne la durée d’action car les molécules fortement liées aux lipoprotéines tissulaires des membranes nerveuses ont un effet prolongé. • Le pKa représente la proportion entre la forme ionisée et non ionisée. Plus il est élevé, moindre est la fraction libre qui seule traverse les membranes nerveuses et plus long sera le délai d’action (Tableau 1 et 2).[10]
Durée d’action (min) sans 108 128 199 ? 20 adrénaline Durée d’action (min) avec 240 416 429 ? 56 adrénaline
25 Tableau 4: pka, % forme ionisée et non ionisée et la durée d’action Agent pKa % de base à pH 7,4 Délai d’action (min)
Prilocaïne 7,7 35 2-4
Lidocaïne 7,7 35 2-4
Bupivacaïne 8,1 20 5-8
Tétracaïne 8,6 5 10 - 15
Procaïne 8,9 2 14 - 18
26 Tableau 5: pKa, % de base et délai d’installation d’un bloc de 50% de la conduction sur un nerf isolé c) Pharmacocinétique C1. Absorption • Muqueuse : absorption importante • Peau intacte : mélange hydro et liposoluble ex EMLA® • Circulation : Selon vascularisation du site. Selon vasoconstriction locale (adrénaline). Selon les propriétés de l’anesthésique.
C2. Distribution • cerveau, poumons, reins, cœur. • muscle, intestin. • liaison aux protéines liposolubilité.[9]
27 4.Mécanisme d’action :
Rappel: bases de la conduction nerveuse.
P (mV)
+40mV K+
Na+ e
i e 0mV i Na+
K+ -50mV
-70mV
Temps 28 Les anesthésiques locaux produisent l’anesthésie en bloquant les canaux sodiques dans la membrane nerveuse. De ce fait, le passage des ions sodium à travers la membrane nerveuse ne s’effectue plus et le potentiel de repos de la membrane nerveuse ne peut atteindre le seuil électrique nécessaire au déclenchement d’un potentiel d’action. Ainsi, il est impossible au nerf d’envoyer un signal au cerveau.
29 5. Choix d’un anesthésique local L’anesthésique local choisi va dépendre du type d’anesthésie à réaliser et de sa durée.
a. Type de nerf à bloquer :
Les nerfs de petit calibre sont plus facilement bloqués que les gros qui ont un périnévre épais, difficilement traversé par l’anesthésique.
b. Le délai ou temps de latence :
Le temps de latence dépend du pKa. Les agents qui agissent le plus vite ont aussi le plus souvent la durée d’action la plus courte ; aussi est-il parfois nécessaire d’utiliser un mélange de deux médicaments, pour obtenir à la fois un délai court et une longue durée. 30 c. La durée d’action : La durée d’action varie de 30 à 180 minutes en fonction des agents. Il peut être utile parfois de prolonger leurs effets afin d’assurer une chirurgie de longue durée ou l’analgésie postopératoire. L’adjonction à l’anesthésique local d’adrénaline prolonge son effet (concentration 5μg/ml).[10]
31 différents types d’anesthésie locale
32 6. Différents types d’anesthésie locale
a. L’anesthésie de surface : elle s’effectue par application de la
substance sur la peau, la conjonctive et les muqueuses; L’utilisation de vasoconstricteur est pratiquement sans effet.
33 b. L’anesthésie par infiltration : elle se pratique par des injections intradermiques ou intra muqueuses. L’anesthésique diffuse au travers du tissu et inhibe les fines terminaisons sensitives.
34 c. L’anesthésie par blocs de nerfs : elle s’effectue par injection d’anesthésique dans ou à proximité d’un nerf périphérique, le but est d’interrompre momentanément la conduction au niveau du nerf.
35 d. L’anesthésie péridurale : l’anesthésique est injecté dans l’espace virtuel péridural existant entre la dure-mère péri médullaire et le canal rachidien.
36 f. L’anesthésie intraveineuse régionale : l’anesthésique est injecté par voie intraveineuse directement dans la veine d’un membre dont la circulation sanguine est interrompue momentanément par une compression. La compression doit être suffisante pour éviter les effets systémiques de l’anesthésique.
37 7. Effets indésirables • Les accidents d'origine allergique sont exceptionnels. • Les accidents dus à un surdosage sont beaucoup plus fréquents. Ils sont consécutifs à l'administration d'une dose trop élevée et d'un passage trop rapide dans la circulation sanguine. Ils se traduisent par des troubles cardiovasculaires et neurologiques précédés de signes subjectifs : paresthésie, céphalées, malaise général, sensations nauséeuses, troubles visuels, pâleur. • Les troubles cardiovasculaires sont en général une chute de pression artérielle pouvant aller jusqu'au collapsus, des troubles du rythme cardiaque, voire même un arrêt cardiaque • Les troubles neurologiques sont des convulsions localisées puis généralisées avec, très exceptionnellement, un arrêt respiratoire. Ces convulsions sont habituellement traitées par l'administration d'une benzodiazépine injectable comme le diazépam. 38 8. Interactions médicamenteuses Associations d’anesthésiques locaux : • L’utilisation d’un mélange de 2 voire 3 anesthésiques locaux est fréquente en particulier lors d’anesthésie péridurale et de bloc de conductions, dont le but est : • Obtenir une anesthésie plus rapide et plus durable en associant un produit d’action rapide avec un autre de longue durée. • Diminuer la toxicité • Associations : lidocaine+ bupivacaine, lidocaine + étidocaine, chlorprocaine+ bupivacaine
Association contre-indiquée : • IMAO non sélectifs avec ou sans association à un vasoconstricteur (collapsus ou paroxysme hypertensif) 39 Associations à utiliser avec précautions : • Bétabloquants ; réduisent le débit sanguin hépatique • Inhibiteurs enzymatiques : cimétidine (réduction du métabolisme hépatique) • Inducteurs enzymatiques (rifampicine …) accélèrent le métabolisme hépatique • Imipraminiques avec les formes adrénalinées • Pour la prilocaine ; association déconseillée avec les produits méthémoglobinisants (sulfamides, métoclopramide et paracétamol chez le nourrisson) • A l’inverse la lidocaine peut ralentir le métabolisme de la succinylcholine et augmente ainsi sa durée d’action. • Interaction au niveau des membranes excitables : interférence avec les curarisants, anti arythmiques. • Les analgésiques morphiniques et les neuroleptiques potentialisent l’action des AL. 40 CONCLUSION
41 • La réalisation d’une anesthésie nécessite l’administration de médicaments de façon à obtenir les effets pharmacologiques désirés, tout en minimisant les effets indésirables ou toxiques. • Les effets recherchés sont non seulement une analgésie, une amnésie, une hypnose ou une relaxation musculaire, mais aussi le contrôle des fonctions physiologiques ou physiopathologiques de tous les grands systèmes. • L’anesthésiste doit ainsi s’efforcer de choisir et d’administrer des médicaments en utilisant des voies d’administration et des posologies telles que les concentrations obtenues au niveau des récepteurs se situent entre celles produisant un effet toxique inacceptable et des concentrations insuffisantes et inefficaces.[4]
42 bibliographie
43 [1] Y.Cohen: Abrégé de pharmacologie, Masson, 2001. [2] C.Ecoffey: Aide mémoire d’anesthésiologie, Flammarion, 2000. [3] A.V.Faure et al: Pharmacologie nouveaux cahiers de l’infirmier, Elsevier, Masson, 2007. [4] R.D.Miller: Anesthésie, Flammarion, 1996. [5] M.Talbert et al: Guide pharmaco, Lamarre, 2008. [6] Y.Toniton: Pharmacologie diplôme d’état d’infirmière, Elsevier, Masson, 2007. [7] H.Allain et al: Pharmacologie des anesthésiques généraux, 2000. [8] Z.Berabhi: Les anesthésiques généraux, 2009. [9] E.Dererper: Les anesthésiques locaux, 2009. [10] P.Felsse: L’anesthésie locorégionale, service d’anesthésie réanimation, Avril 2003. [11]Anesthésiques locaux.pdf [12] Anesthésiques généraux.pdf 44 MERCI DE VOTRE ATTENTION
