Data Karakteristik Sampel

NB: mohon jawaban agar disilang sesuai dengan pilihan anda dan diisi jika tidak

menemukan pilihan yang tepat.

1. Nama :
2. Umur : tahun
3. Hubungan dengan Pasien:
1. Keluarga inti: Anak /Ayah / ibu / / istri/ suami
2. Saudara lainya (sebutkan hubungannya)
4. Jenis kelamin :
1. Laki-laki
2. Perempuan

5. Pendidikan : 1. SD 2. SMP 3. SMA 4. Diploma/SI

6. Pekerjaan :
1. Bekerja
2. Tidak Bekerja/pekerjaan tidak tetap
7. Responden mendampingi pasien yang:
1. Tidak menjalani operasi sebelum masuk ICU
2. Pasca operasi
8. Berapa lama pasien menjalani rawat inap di ICU
1. < 1 Minggu
2. > 1 minggu, < 1 bulan
3. > 1 bulan
Kuisioner Religiusitas

SKALA RELIGIUSITAS

BAGIAN I
Petunjuk Pengisian
Berilah tanda ceklis (V) pada salah satu dari empat kotak yang saudara anggap paling
menggambarkan kondisi saudara. Tiap kotak tersebut berisi angka yang mengandung
jawaban sebagai berikut:
1. Sangat tidak setuju (STS)
2. Tidak setuju (TS)
3. Setuju (S)
4. Sangat setuju (SS)

NO PERNYATAAN STS TS S SS
1. Saya meyakini Weda sebagai kitab Suci
agama saya.
2. Hati saya merasa damai saat mendengar
mantra atau lagu suci tentang Tuhan.
3. Saya menjadikan kitab suci Weda sebagai
pedoman hidup.
4. Sebelum melakukan pekerjaan, saya terbiasa
sembahyang terlebih dahulu atau membaca
doa.
5. Saya ragu tentang adanya Dewa dan Dewi
sebagai perwujudan suci dari Tuhan.
6. Saat bersyukur saya merasa Tuhan telah
melimpahkan rejekiNya.
7. Saya selalu meluangkan waktu di tengah
kesibukan saya untuk sembahyang atau
beribadah.
8. Saat mengalami musibah, saya merasa Tuhan
tidak lagi sayang kepada saya.
9. Saya tidak yakin bahwa Karma Phala juga
terjadi dalam kehidupan saya.
10. Saya merasa putus asa karena doa saya tidak
segera dikabulkan oleh Tuhan.
11. Saya percaya bahwa Dewa dan Dewi adalah
perwujudan sinar suci dari Tuhan.
NO PERNYATAAN STS TS S SS
12. Saya tidak peduli dengan musibah yang
dialami oleh teman saya.
13 Saya tidak terbiasa mensyukuri rejeki yang
saya dapatkan.
14 Saya suka mendengarkan lagu-lagu doa
pemujaan Tuhan.
15. Saya akan memberikan sebagian rejeki saya
sebagai amal kepada orang lain yang
membutuhkan.
16. Saya tidak terbiasa mengukuti kegiatan bakti
sosial untuk silahturahmi membantu sesama.
17. Saya tetap merasa tenang, walaupun sudah
melanggar laranganNya.
18. Saya lebih mementingkan datang ke tempat
hiburan daripada datang ke tempat
persembahyangan atau Pura.
Para Rsi bukan penerima wahyu ajaran
19.
Weda, melainkan hanya manusia pandai.
20. Saya merasa senang jika telah melaksanakan
perintahNya.
21. Saya hanya sembahyang jika ada waktu
luang yang tersisa dari aktivitas harian saya.
22. Minum-minuman keras baik untuk
menambah semangat.
23. Saya merasa sangat berdosa jika telah
melanggar laranganNya.
24. Baik atau buruk perilaku saya di dunia, akan
berjalan sesuai dengan Karma Phala.
25. Bagi saya sembahyang hanya membuat
waktu saya terbuang.
26. Saya bersedekah karena mengharap balasan
dari Tuhan.
27. Saya tidak percaya Tuhan itu maha tahu dan
maha kuasa.
28. Kesibukan membuat saya sering lupa
sembahyang dan mengingat nama Tuhan.
29. Saya berusaha untuk berpuasa pada hari-hari
raya tertentu, seperti hari raya Siwaratri dan
Nyepi.
 NO PERNYATAAN STS TS S SS

30. Saya hanya akan berdoa ketika saya

mengalami kesulitan atau musibah saja.
31. Saya akan berbuka puasa jika pada saat siang
hari di hari berpuasa cuacanya panas.
32. Keyakinan akan adanya Karma Phala,
membuat saya termotivasi untuk selalu
berbuat kebaikan.
33 Saya merasa Tuhan sangat dekat dengan
saya, ketika saya sembahyang.
34. Saya dengan ikhlas membantu teman saya
yang mengalami kesusahan.
35. Saya terbiasa menyanyikan lagu-lagu atau
mantram Tuhan.
36. Saya mengucapkan salam ketika berjumpa
dengan teman atau orang lain.
37. Saya percaya bahwa permasalahan dalam
hidup sayaa adalah cobaan dari Tuhan.
38. Berdoa tidak membuat saya lebih tenang.

BAGIAN II
Pada BAGIAN II ini, berilah tanda ceklis (V) pada salah satu jawaban yang sesuai
menurut saudara dengan alternatif jawaban sebagai berikut:
1. B = jika pernyataan tersebut BENAR menurut saudara.
2. S = jika pernyataan tersebut SALAH menurut saudara.
NO PERNYATAAN BENAR SALAH
1 Tugas dari Dewa Brahma adalah sebagai
pelebur
2 Dalam hari raya Nyepi ada 3 pantangan yang
harus dijalani
3 Amati geni dalam Nyepi berarti dilarang
bepergian
4 Mantram Tri Sandhya terdiri dari 5 bait besar
5 Hari Siwa Ratri adalah hari pemujaan untuk
Dewa Brahma
Kuesioner Tingkat Kecemasan
Nama :
Umur :
Jenis kelamin :

Silahkan dibaca dengan seksama setiap keluhan di bawah ini, kemudian lingkarilah
salah satu angka pada setiap kolom keluhan sesuai dengan perasaan anda selama satu
bulan terakhir

No Tidak Ringan, tetapi Sedang, Berat, sering

Keluhan sama tidak kadang saya mengganggu
sekali mengganggu tidak nyaman saya
1 Kesemutan atau terasa tebal 0 1 2 3
2 Merasa kepanasan 0 1 2 3
3 Kaki lemas atau goyah 0 1 2 3
4 Tidak bisa santai 0 1 2 3
5 Takut akan terjadi hal buruk 0 1 2 3
6 Sakit kepala 0 1 2 3
7 Jantung berdebar-debar 0 1 2 3
8 Goyah atau tidak seimbang 0 1 2 3
9 Merasa khawatir 0 1 2 3
10 Gugup 0 1 2 3
11 Rasa tercekik atau tersedak 0 1 2 3
12 Tangan gemetar 0 1 2 3
13 Badan gemetar atau goyang 0 1 2 3
14 Takut hilang kendali 0 1 2 3
15 Sulit bernafas 0 1 2 3
16 Takut mati 0 1 2 3
17 Ketakutan 0 1 2 3
18 Keluhan lambung atau perut 0 1 2 3
19 Pingsan atau rasa ingin pingsan 0 1 2 3
20 Wajah memerah 0 1 2 3
21 Berkeringat atau keringat dingin 0 1 2 3