Program Studi Profesi Ners

Fakultas Keperawatan Dan Kebidanan

Universitas Prima Indenesia

LAPORAN PRAKTEK BELAJAR KLINIK

FORMAT PENGKAJIAN RESUME KASUS

Nama Mahasiswa : ASMA RAMADHAN

Praktek : RSU Royal Prima Medan
Tanggik98l 90l o9l
P I o0 oPraktek : 14 o0 uJanuarai 2022

KONSEP TEORI
DEFINISI

Gastroenteritis akut merupakan penyakit yang terjadi ketika terdapat perubahan

konsistensi feses selain dari frekuensi buang air besar. Seseorang dikatakan
Gastroenteritis akut bila io. lebkloook oke o99ih berair dari biasanya, atau bila buang air
besar tiga kali atau lebih atau buang air berair tapi tidak berdarah dalam waktu 24 8 kok
9oil6o (Depkes, 2009).
K65ok5047
ETIOLOGI

Cara penularan Gastroenteritis akut melalui cara fekal-oral yaitu melokkkkkollkoalui

makanan atau minuman yang tercemar kuman atau kontak langsung tangan penderita atau
tidak langsung melalui lalat. Ada dua Faktor risiooo[ko ⁹ perilaku antara lain memberikan
makanan pendamping air susu ibu terlalu dini akan online ok bang 6ubayi kontak
terhakdap kuman, menggunaop9m9 9og.uokan mokpooh karena sangat sulit untuk
membersihkag4n botol susu, tidak menerapkan o0km0 no o0 ocuci tangan pakai sabun
sebelum memberi makan dan setelah Buang Air Besar. Yang kedua faktor lingkungan
antara lain penyimpanan makanan yang tidak higienis, ketersediaan air bersih yang tidak
memadai, kebersihan lingkungan dan pribadi yang buruk.
Disamping faktor risiko tersebut diatas ada beberapa faktor dari penderita yang dapat
meningkatkan kecenderungan untuk Gastroenteritis akut antara lain : kurang gizi atau
malnutrisi terutama anak gizi buruk, kuip 9 ok l kmu

B9

Mp9o
0822-7250-6151imunosupresi dan penderita campak, selain faktor . peranan orang tua
dalam k0on dan perawatan anak dengan . akutpenting. Faktor yang mempengaruhinya
yaitu umur ibu, tilo
.lblkk7hob.lblkk7hngkat ngkat pendidikan, dan pengetahuan ibu mengenai piidup obo
● Ok
● Pn79b penyakit. Req3m.kl.kvlkj4 ji 5>i huhuhu kui uii44jiìu1uuu_7c7 ok 9pI
u I 0p1jijuumondahnya tingkat pendidikan n99iibu dan b
.b90oahuan ibu tentang peni .8… qegahan ; akut dan ukom n. M9070oo anak dengan
9b. akut 9nnobBB.
 Obgkan penyebab ok 9nn terlambat ditangani dan terlambat mendapatkan pertolongan
sehingga beresiko mengalami dehidrasi. (Kemenkes RI, 2011).
Sementara itu dari Survei Demografi dan Kesehatan Indonesia (SDKI) (2007)
terhadap pengetahuan ibu tentang Gastroenteritis akut didapatkan data bahwa
pengetahuan ibu tentang pemberian paket oralit lebih rendah pada wanita dengan
kelompok umur 15-19 tahun dibandingkan dengan wanita yang lebih tua. Sementara itu
pendidikan ibu mempunyai hubungan yang positif dengan pengetahuan ibu pemberian
obat oralit.

FAKTOR RESIKO

Infeksi usus menimbulkan gejala gastrointestinal serta gejala lainnya bila terjadi
komplikasi ekstra intestinal termasuk manifestasi neurologik. Gejala gastrointestinal bisa
berupa Gastroenteritis akut , kram perut, dan muntah. Sedangkan manifestasi sistemik
bervariasi tergantung pada penyebabnya. Penderita dengan Gastroenteritis akut cair
mengeluarkan tinja yang mengandung sejumlah ion natrium, klorida, dan bikarbonat.
Kehilangan air dan elektrolit ini bertambah bila ada muntah dan kehilangan air juga
meningkat bila ada panas. Hal ini dapat menyebabkan dehidrasi, asidosis metabolik, dan
hipovolemia.
Dehidrasi merupakan keadaan yang paling berbahaya karena dapat menyebabkan
hipovolemia, kolaps kardiovaskuler dan kematian bila tidak diobati dengan tepat.
Dehidrasi yang terjadi menurut tonisitas plasma dapat berupa dehidrasi isotonik, dehidrasi
hipertonik atau dehidrasi hipotonik. Menurut derajat dehidrasinya bisa tanpa dehidrasi,
dehidrasi ringan, dehidrasi sedang atau dehidrasi berat (Juffrie, 2010).

PETA PATOFISIOLOGI

Gastroenteritis akut dapat disebabkan oleh satu atau lebih patofisiologi/patomekanisme

antara lain :
1) Gastroenteritis akut sekretorik, Gastroenteritis akut tipe ini disebabkan oleh
meningkatnya sekresi air dan elektrolit dari usus, menurunnya absorpsi. Yang khas pada
Gastroenteritis akut ini yaitu secara klinis ditemukan Gastroenteritis akut dengan volume
tinja yang banyak sekali. Gastroenteritis akut tipe ini akan tetap berlangsung walaupun
dilakukan puasa makan/minum (IDAI ,2011).
2) Gastroenteritis akut osmotik Gastroenteritis akut tipe ini disebabkan meningkatnya
tekanan osmotik intralumen dari usus halus yang disebabkan oleh obat-obat/zat kimia
yang hiperosmotik malabsorpsi umum dan defek dalam absorpsi mukosa usus misal pada
defisiensi disakaridase, malabsorpsi glukosa/galaktosa (IDAI, 2011).
3) Malabsorpsi asam empedu dan lemak. Gastroenteritis akut tipe ini didapatkan pada
gangguan pembentukan/ atau produksi micelleempedu dan penyakit-penyakit saluran
bilier dan hati (IDAI, 2011).
4) Efek sistem pertukaran anion atau transport elektrolit aktif di enterosit. Gastroenteritis
akut tipe ini disebabkan adanya hambatan mekanisme transport aktif Na+ K+ATP di
enterosit dan absorpsi Na+ dan air yang abnormal (IDAI , 2011).
5) Motilitas dan waktu transit usus yang abnormal. Gastroenteritis akut tipe ini
disebabkan hipermotilitas dan iregularitas motilitas usus sehingga menyebabkan absorpsi
yang abnormal di usus halus. Penyebabnya antara lain: diabetes mellitus, pasca vagotomi,
hipertiroid (IDAI, 2011).
6) Gangguan permeabilitas usus. Gastroenteritis akut tipe ini disebabkan permeabilitas
usus yang abnormal disebabkan adanya kelainan morfologi membran epitel spesifik pada
usus halus (IDAI ,2011).
7) Gastroenteritis akut inflamasi proses inflamasi di usus halus dan kolon menyebabkan
Gastroenteritis akut pada beberapa keadaan. Akibat kehilangan sel epitel dan kerusakan
tight junction, Tekanan hidrostatik dalam pembuluh darah dan limfatik menyebabkan air,
elektrolit,mukus, protein dan seringkali sel darah merah dan sel darah putih menumpuk
dalam lumen. Biasanya Gastroenteritis akut akibat inflamasi ini berhubungan dengan tipe
Gastroenteritis akut lain seperti Gastroenteritis akut osmotik dan Gastroenteritis akut
sekretorik (Juffrie, 2010).

8) Gastroenteritis akut infeksi Infeksi oleh bakteri merupakan penyebab tersering dari
Gastroenteritis akut . Dari sudut kelainan usus, Gastroenteritis akut oleh bakteri dibagi
atas non-invasif dan invasif (merusak mukosa). Bakteri non-invasif menyebabkan
Gastroenteritis akut karena toksin yang disekresikan oleh bakteri tersebut (IDAI , 2011).
Gambar Pathway Gastroentritis

Infeksi Malabsorbsi Makanan Paktor

makanan beracun fsikologis

Reaksi Rangsangan
inflamasi Tek.osmotik saraf
meningkat

Gangguan
Sekresi cairan mobilitas usus
dan elektrolit Pergeseran cairan
& elektrolit ke
usus

Hipermobilitas Hipomotilitas

Isi rongga usus

Sekresi air & Bakteri tumbuh

elektrolit naik

Diare

Dehidrasi

Penurunan vol. cairan ekstra sel

 Penurunan cairan intertitil

Sumber : Suriadi & Kekurangan volume cairan tubuh

Yuliani R.(2001)

Diagnosa Medik
:
Diare Akut

Keluhan Utama:
Pasien mengatakan mengeluh muntah kurang lebih empat sampai kali, Buang Air
Besar cair kurang lebih lima sampai sepuluh kali, badan lemah, serta dengan konsistensi cair,
warna kekuningan, bau khas feses.

Kejadian penyebab/ awal dari masalah:

Pasien masuk ke IGD RS Royal Prima dengan keluarganya dalam keadaan lemas dan
nyeri pada perut. Pasien masuk pada tanggal 06 desember 2021 di jam 10:00 wib dengan
keaadaan lemah dan pucat, keluarga juga mengatakan pasien muntah dan sering BAB ke
kamar mandi sehingga mengalami kelelahan. Sebelum masuk ke rumah sakit pasien dalam
keadaan lemah seluruh anggota badan.

Kronologis riwayat gejala pertama kejadian atau perawatan yang telah diterimah pasien:

Pasien mengatakan bahwa muntah ± 4-5 kali, BAB cair ± 15-20 kali, badan lemah,
pusing.

Pengkajian

Tanggal masuk : 12 Januari 2022

Jam masuk : 10:00 WIB
Diagnosa medis : gastroentritis
Tanggal pengkajian : 13 Januari 2022

Identitas pasien
Nama : Ny. N
Tempat/tanggal lahir : Medan, 24/04/1974
Umur : 47 tahun
Jenis kelamin : perempuan
Agama : Islam
Suku :Jjawa
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : IRT
Alamat :Jl. Eka rasmi medan johor
Sumber informasi : Suami pasien

Keluarga dekat yang dapat dihubungi

Nama : Tn. R
Pendidikan : SMA
Umur : 50 tahun
Pekerjaan : Wiraswasta

Kepala

Insfeksi
kepala tampak berbentuk simetris tidak ada pembengkakan, luka/ lesi di kepala. Rambut
berwarna hitam, kulit kepala bersih dan tidak berbau.

Pernafasan dan pola nafas

a. Airways (Jalan Napas) : Paten / bebas

Sumbatan : Tidak ada
b. Breathing (Pernapasan) : Spontan.
Sesak : Tidak ada.
Frekuensi napas : 20 x / menit
Irama : Teratur
Kedalaman : Dalam
Reflex batuk : Tidak ada
Bunyi napas : Vesikuler
BGA : Sp02 99%
c. Circulation :
1. Sirkulasi perifer
Nadi : 85 x / menit
Irama : Teratur
Denyut : Lemah
TD : 100/80 mmHg
Ekstremitas : Hangat,
Warna : kulit pucat
Nyeri dada : Tidak ada
CRT : < 3 detik
Oedema : Tidak ada
2. Fluid (cairan dan elektrolit)
a. Cairan :
Turgor kulit : Baik, < 3 detik
a. Mukosa mulut : Kering
b. Kebutuhan nutrisi
Oral : Minum 500 - 1.000 cc
Parenteral : Infus 1.500 cc
 c. Eliminasi
BAK : 3 – 4 x / hari
Jumlah : Sedikit
Warna : Kuning jernih
Rasa sakit saat BAK : Tidak ada.
Keluhan sakit pinggang : Tidak ada
BAB : 1-2 x/menit
Diare : Ya, Cair.

d. Intoksikasi : Tidak ada.

e. Disability
Tingkat kesadaran :Compos Mentis
Pupil : Isokor
Reaksi terhadap cahaya : Kiri dan Kanan positif
GCS : V5,E4,M6, jumlah 15.

Pola Kegiatan Sehari-hari (ADL) :

a. Nutrisi :
1. Kebiasaan :
❖ Pola makan : Keluarga mengatakan pasien mampu
menghabiskan 1 porsi makanan (bubur) dari rumah sakit.
❖ Frekuensi makan : 3 x / sehari
❖ Nafsu makan : Baik
❖ Makananan pantangan : Makanan bergaram tinggi.
❖ Makanan yang disukai : Bubur lembek
❖ Banyaknya minuman dalam sehari: 200 – 250 cc
❖ BB : 53 Kg, TB : 155 CM.
2. Perubahan selama sakit : Tidak ada.
b. Eliminasi :
1. Buang Air Kecil (BAK) :
❖ Kebiasaan : Frekuensi : 7 – 8 x / sehari.
Warna : Kuning
Bau : Pesing.
❖ Perubahan selama sakit : tidak ada.
2. Buang Air Besar (BAB) :
❖ Kebiasaan : BAB di toilet
Frekuensi : 1 – 2 x / sehari.
Warna : Kuning
Bau : Tinja
Konsistensi : Padat, lembek
❖ Perubahan selama sakit : Pasien hanya bisa BAB di tempat (dalam
popok) dan di bantu keluarga dengan konsistensi lembek, frekuensi 1 x / hari.
3. Olahraga dan Aktivitas :
❖ Kegiatan olahraga yang disukai : Pasien suka berjalan – jalan di pagi hari, dan
menyapu rumah.
 ❖ Apakah olahraga di lakukan secara teratur : Selama sakit pasien tidak dapat
melakukan aktivitas olahraga, semua aktivitas pasien dibantu perawat dan
keluarga.
4. Istirahat Tidur :
❖ Tidur malam : Jam 21.00
Bangun pagi : Jam 04.00
❖ Tidur siang : Jam 11.00
Bangun : Jam 13.00
❖ Apakah mudah terbangun : Pasien mudah tebangun karena lingkungan berisik, ramai.
❖ Apa yang dapat menolong untuk tidur nyaman : Pasien tidur dengan kaki kiri di
tekuk.
TEST DIAGNOSTIK

Laboratorium Hasil Nilai Normal

natrium 12 13 - 147
kalium 3,5 3.5- 4.5
klorida 98 96- 111
calsium 1.130 1.120- 1.320
Hb 11 12.0- 16.0
Jumlah Eritrosit 4,20 4.20- 5.40
Jumlah Leukosit 4,0 4,0-
GDS 80 70- 150
Rontgen Tidak dilakukan foto -
rontgen

EKG Normal

Lain-lain

Terapi dan Obat- Obatan:

No Nama obat Dosis

1. RL Cor 1 Fls = 20 gtt/i
2. Ciprofloxacine /12 jam
1gr
3. omedom 3 x 1 tab
4. loperamide Tablet
5. Vitamin 1x1
6. Inj.Ranitidin /12 j

ANALISA DATA

Subjek: Masalah Keperawatan

Pasien mengatakan minum air putih Gangguan keseimbangan cairan dan elektrolit
habis + 4 gelas (+ 1000 ) / hari Pasien
mengatakan diare 4-5 x 1 hari,
konsistensi cair, warna kekuningan.

Objek:
Turgor jelek, kulit kering Mukosa bibir
kering Feses konsistensi cair, warna
kekuningan Ureum 2,5 mg/dl Creatinin
4,1 mg/dl Kalium 5,1 mmol / L

Subjek:
Pasien mengatakan mual, muntah Pasien Resti pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan
mengatakan hanya habis 2 – 3 sendok tubuh
dari porsi RS

Objek:
Wajah tampak pucat Konjungtiva
anemis

Subjek:
Pasien mengatakan tidur + 3-4 jam/hari Resti kurang kebutuhan istirahat tidur

Objek:
Wajah tampak pucat Mata tampak
besarbesar, mata kemerahan.
 ASUHAN KEPERAWATAN

No Tujuan/ Intervensi Implementasi Evaluasi

Kriteria Hasil
1. Tujuan: pantau tanda dan Mengobservasi TTV Subyektif :
kebutuhan cairan gejala dehidrasi respon pasien :TD pasien mengatakan
dan elektrolit ( kulit, membran 120/180 mmHg, N : minum air putih
terpenuhi setelah mukosa kering, 84 x/menit, S : 37’C, habis + 8 gelas ( +
dilakukan berat jenis urine, R : 24 x/menit. 200 cc ) dalam
tindakan haus ), pantau Menjelaskan sehari-hari.
keperawatan masukan dan pentingnya cairan Obyektif :
selama 3 x 24 keluaran urine, untuk tubuh, respon Turgor kulit elastis,
jam dengan observasi TTV, pasien :psien mukosa bibir
kriteria hasil jelaskan pentingnya memperhatikan lembab,
turgor kulit cairan untuk tubuh, penjelasan dari Assesment:
elastis mukosa lanjutkan terapi dari pertanyaan, masalah teratasi.
bibir lembab, dokter untuk obat memantau Planning :
feses konsistensi anti diare dan anti pemasukan dan Intervensi
lembek/padat. biotik. keluaran urine. dihentikan.
Respon pasien :
pasien BAK 2x ( 100
cc ), minum + 2
gelas (520cc),
melanjutkan terapi
dokter untuk
memberikan obat
antidiare dan
antibiotik. Respon
pasien: pasien
bersedia disuntik.
Memantau tanda dan
gejala dehidrasi.
Respon pasien : kulit
tidak kering, lembab,
mukosa bibir
lembab.
2. pemenuhan Subyektif :
nutrisi kurang pasien mengatakan
dari kebutuhan makannya habis ¼
 tubuh porsi dari RS (+ 4
berhubungan sendok ) masih
dengan intake merasa sedikit
tidak adekuat. mual.
Obyektif : pasien
makan habis ¼
porsi.
Assesment :
masalah teratasi
sebagian.
Planning :
intervensi
dilanjutkan,
timbang BB pasien
tiap hari, anjurkan
pasien untuk makan
sedikit tapi sering,
beri diet sesuai
dengan kondisi
pasien, lanjutkan
advice dokter untuk
obat antimetik.
3. Tujuan : ciptakan lingkungan menciptakan Subyektif :
kebutuhan yang tenang, batasi lingkungan yang pasien mengatakan
istirahat tidur jumlah pengunjung, tenang, respon tidur nyenyak,
terpenuhi setelah kaji kebiasaan pasien : subyektif : obyektif:
dilakukan pasien sebelum pasien mengatakan pasien tidur + 8
tindakan tidur, anjurkan pada sudah mengantuk jam/hari.
keperawatan 2 x pasien untuk sekitar kalau pasien Assesment :
24 jam dengan memilih posisi tidur mau tidur, obyektif : masalah teratasi.
kriteria hasil : senyaman mungkin, memberikan Planning :
pasien bisa tidur anjurkan pasien pengertian kepada intervensi
+ 8 jam / hari, bersikap rileks. keluarga dan dihentikan.
wajah tampak lingkungan sekitar
segar. kalau pasien mau
tidur, mengkaji
kebiasaan pasien
sebelum tidur,
respon pasien,
subyektif : pasien
sebelum tidur ingin
minum, obyektif :
pasien minum air
putih ½ gelas.
Membatasi jumlah
pengunjung, respon
pasien : pasien
ditunggu istrinya
saja, menganjurkan
pasien untuk
bersikap rileks,
respon pasien :
subyektif : pasien
berfikir tenang,
obyektif : pasien
terlihat tenang.