ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PADA Ny.

P
DENGAN MASALAH KESEHATAN DIARE AKUT DI INSTALASI
GAWAT DARURAT (IGD) RSUD dr. ADJIDARMO
RANGKASBITUNG KABUPATEN LEBAK
Diajukan untuk memenuhi tugas mata kuliah PKK Gadar dan Kritis

Disusun Oleh :
TETIK RIYANTI, S. Kep
NIM. 230518035

STIKES ABDI NUSANTARA JAKARTA

PROFESI NERS TAHUN AKADEMIK 2023- 2024
 LEMBAR PENGESAHAN

Telah diterima dan disetujui “Asuhan Keperawatan Gawat Darurat Pada Ny.P
Dengan Diagnosa Diare Akut di ruang IGD RSUD DR. ADJIDARMO”. Pada :
Hari : Rabu
Tanggal : 20 November 2024
Tempat : Ruang IGD ( Instalasi Gawat Darurat )

Mengetahui

Dosen Pembimbing CI Ruang IGD

Keperawatan Gawat Darurat RSUD DR. ADJIDARMO

Ns. Cusmarih, S.Kep,M.Kep Ns Samsul Anwar Hadi s.kep

3
A. Konsep Penyakit

1. Pengertian Diare Akut

Diare akut merupakan suatu keadaan pengeluaran tinja yang tidak
normal atau tidak seperti biasanya, dimulai dengan peningkatan volume,
keenceran serta frekuensi lebih dari 3 kali sehari dan pada neonatus lebih
dari 4 kali sehari dengan atau tanpa lendir dan darah (Alimul H, 2016).
Diare akut adalah kondisi yang didefinisikan oleh peningkatan
frekwensi defekasi (lebih dari 3kali sehari), peningkatan jumlah feses
(lebih dari 200g per hari) dan perubahan konsistensi (cair)
(Brunner&Suddart, 2014). Menurut Muttaqin & Sari (2011) diare
(Gastroenteritis) adalah peradangan pada lambung, usus kecil, dan usus
besar dengan berbagai kondisi potologis dari saluran gastrointestinal
dengan manifestasi diare, dengan atau tanpa disertai muntah serta
ketidaknyamanan abdomen.
2. Klasifikasi Diare Akut
Menurut Nursalam (2015), diare akut dapat dikelompokkan menjadi:
a. Diare akut, yaitu diare yang terjadi mendadak dan berlangsung
paling lama 3-5 hari.
b. Diare yang berkepanjangan bial diare berlangsung lebih dari 7 hari.
c. Diare kronik bila diare berlangsung lebih dari 14 hari. Diarekronik
bukan suatu kesatuan penyakit, melainkan suatu sindrom yang
penyebab dan patogenisisnya multikompleks. Mengingat
banyaknya kemungkinan penyakit yang dapat mengakibatkan
diare kronik dan banyak pemeriksaan yang harus dikerjakan maka
dibuat tinjauan pustaka ini untuk dapat melakukan pemeriksaan
lebih terarah.
Karakteristik diare akut
Karakteristik Non Inflamatory Inflamatory Penetrating
Gambaran Tinja: Watery Volume Bloody, mukus Mukus Volume
>> Leukosit (-) Volume sedang sedikit Leukosit

4
 Leukosit PMN MN
Demam (-) (+) (+)
Nyeri Perut (-) (+) (+)/(-)
Dehidras (+++) (+) (+)/(-)
Tenesmus (-) (+) (-)
Komplikasi Hipovolemik Toksik Sepsis

3. Etiologi Diare Akut

Etilogi diare akut menurut Brunner&Suddart (2016):
a. Faktor infeksi : Bakteri (Shigella, Shalmonella, Vibrio kholera),
Virus (Enterovirus), parasit (cacing), Kandida (Candida Albicans).
b. Faktor parentral : Infeksi dibagian tubuh lain (OMA sering terjadi
pada anak-anak).
c. Faktor malabsorbsi : Karbihidrat, lemak, protein.
d. Faktor makanan : Makanan basi, beracun, terlampau banyak
lemak, sayuran dimasak kutang matang.
e. Faktor Psikologis : Rasa takut, cemas.
f. Medikasi tertentu, formula untuk pemberian makanan melalui
selang, gangguang metabolisme dan endokrin, deficit sfingter anal,
sindrom Zollinger-Ellison, ileus paralitik, AIDS, dan obstruksi
usus.
4. Patofisiologi dan Pathway Diare Akut
Menurut Sodikin (2011) mekanisme dasar yang menyebabkan
timbulnya diare akut adalah :
a. Gangguan Osmotik Akibat terdapatnya makanan atau zat yang
tidak dapat diserap akan menyebabkan tekanan osmotik dalam
rongga usus meninggi, sehingga terjadi pergeseran air dan
elektrolit ke dalam rongga usus. Isi rongga usus yang berlebihan
ini akan merangsang usus untuk mengeluarkannya sehingga timbul
diare.
b. Gangguan sekresi Akibat gangguan tertentu (misal oleh toksin)
pada dinding usus akan terjadi peningkatan sekresi, air dan

5
 elektrolit ke dalam rongga usus dan selanjutnya diare tidak karena
peningkatan isi rongga usus.
c. Gangguan motilitas usus Hiper akan mengakibatkan
berkurangnya kesempatan usus untuk menyerap makanan,
sehingga timbul diare, sebaliknya jika peristaltik usus menurun
akan mengakibatkan bakteri tumbuh berlebihan yang selanjutnya
dapat menimbulkan diare pula.

6
 Infeksi Makanan Psikologi

Berkembang di Toksis tidak dapat Ansietas

usus diserap

Hipersekresi air Malabsorpsi KH, Lemak

dan elektrolit dan Protein
Hiperperistaltik

Isi Usus Penyerapan

Meningkat tekanan
makanan di usus
osmotik
menururun

Pergeseran air dan

DIARE elektrolit ke usus

Frek BAB meningkat Gangguan integritas

kulit Distensi abdomen

Hilang cairan dan elektrolit

berlebihan
Mual muntah

Gangguan keseimbangan
cairan Asidosis metabolik
Nafsu makan menurun

Dehidrasi Sesak Defisit Nutrisi

Hipovolemia Resiko syok

Pola napas tidak efektif

5. Manifestasi Klinis Diare Akut

7
 Menurut Sodikin (2011), manifestasi klinis diare adalah sebagai
berikut:
a. Bayi atau anak menjadi cengeng, gelisah, suhu badan mungkin
meningkat, nafsu makan berkurang atau tidak ada.
b. Feses makin cair, mungkin mengandung darah dan/atau lendir, dan
feses berubah menjadi kehijauan karena bercampur empedu.
c. Anus dan sekitarnya menjadi lecet karena feses makin lama
menjadi asam akibat banyaknya asam laktat dari pemecahan
laktosa yang tidak dapat diabsorpsi oleh usus.
d. Gejala muntah dapat terjadi sebelum atau sesudah diare.
e. Jika terjadi gejala dehidrasi karena mengalami banyak kehilangan
cairan dan elektrolit, penderita mengalami berat badan turun, pada
bayi ubun-ubun besar cekung, tonus otot dan turgor kulit menurun,
dan selaput lendir mulut serta bibir terlihat kering.
6. Komplikasi Diare Akut
Menurut Wulandari & Erawati (2016) komplikasi yang terjadi dari
kehilangan akibat diare adalah sebagai berikut:
a. Dehidrasi berdasarkan kehilangan berat badan, dehidrasi ada
empat kategori, yaitu tidak ada dehidrasi (penurunan berat badan
10%) (Wulandari & Erawati, 2016). Dan berdasarkan tonisitas
darah, dehidrasi dapat dibagi atas tiga macam yaitu, dehidrasi
hipotonik (kadar Na plasma 150 mEq/l) (Sodikin, 2011).
b. Renjatan Hipovolemik Pada dehidrasi berat, volume darah
berkurang sehingga terjadi renjatan hipovolemik dengan gejala
denyut jantung menjadi cepat, nadi cepat dan kecil, tekanan darah
menurun, klien sangat lemah, kesadaran menurun (apatis,
samnolen, kadang sampai soporokomateus) (Wulandari &
Erawati, 2016).
c. Hipokalemia Gejala hipokalemia yaitu meteorismus, hipotoni otot
lemah, bradikardi, perubahan elektrokardiogram (Wulandari &
Erawati, 2016).
d. Hipoglikemia (Wulandari & Erawati, 2016).

8
 e. Intoleransi sekunder akibat kerusakan vili mukosa usus dan
kekurangan enzyme lactase (Wulandari & Erawati, 2016).
f. Kejang, terjadi pada dehidrasi hipertonik (Wulandari & Erawati,
2016).
g. Malnutrisi energi protein (akibat muntah dan diare, jika lama atau
kronik) (Wulandari & Erawati, 2016).

7. Pemeriksaan Penunjang Diare Akut

Menurut andriwan 2015 pemriksaan penunjang yaitu :
a. feses kultur : Bakteri, virus, parasit, candida
b. Serum elektrolit : Hipo natremi, Hipernatremi, hipokalemi
c. AGD : asidosis metabolic ( Ph menurun, pO2 meningkat, pcO2
meningkat, HCO3 menurun )
d. Faal ginjal : UC meningkat (GGA)
e. Radiologi : mungkin ditemukan bronchopemoni

8. Penatalaksanaan Diare Akut

Dasar pengobatan diare menurut menurut Wulandari & Erawati
(2016) adalah sebagai berikut:
a. Pemberian cairan oral
Formula lengkap mengandung NaCl, NaHCO3, KCl, dan
glukosa. Kadar natrium 90 mEq/l untuk kolera dan diare akut pada
anak di atas 6 bulan dengan dehidrasi ringan (untuk pencegahan
dehidrasi). Kadar natrium 50 – 60 mEq/l untuk diare akut non
kolera pada anak di bawah 6 bulan dengan dehidrasi ringan,
sedang, atau tanpa dehidrasi. Formula lengkap biasa disebut oralit
b. Cairan parental
1) DG aa (1 bagian larutan Darrow + 1 bagian glukosa 5%)
2) RLg (1 bagian Ringer Laktat + 1 bagian glukosa 5%)
3) RL (Ringer Laktat)
4) DG 1:2 (1 bagian larutan Darrow + 2 bagian glukosa 5%)

9
 5) RLg 1:3 (1 bagian Ringer Laktat + 3 bagian glukosa 5-10
%)
6) Cairan 4:1 (4 bagian glukosa 5 – 10 % + 1 bagian NaHCO3
% atau 4 bagian glukosa 5 – 10 % + 1 bagian NaCl 0,9%).
c. Pengobatan Dietetik
Menurut Wulandari & Erawati (2016) untuk anak di bawah
1 tahun dan anak di atas 1 tahun dengan berat badan kurang dari 7
kg jenis makanan:
1) Susu (ASI dan atau susu formula yang mengandung rendah
laktosa dan asam lemak tidak jenuh, misalnya LLM,
Almiron, atau jenis lainnya).
2) Makanan setengah padat (bubur) atau makanan padat (nasi
tim), bila anak tidak mau minum susu karena di rumah
tidak terbiasa.
3) Susu khusus yang disesuaikan dengan kelainan yang
ditemukan misalnya susu yang tidak mengandung laktosa
atau asam lemak yang berantai sedang atau tidak jenuh.
B. Asuhan Keperawatan Teori
1. Pengkajian Keperawatan
a. Data Biografi Pasien
Data demografi meliputi identitas pasien nama, usia, jenis
kelamin, alamat, dan lain-lain.
b. Primary Survey
1) Airway
2) Breathing
3) Circulation
4) Disabillity
5) Exposure
c. Secondary Survey
1) Keluhan Utama

10
 Buang Air Besar (BAB) lebih dari tiga kali sehari,
BAB kurang dari empat kali dengan konsistensi cair
(dehidrasi tanpa dehidrasi). BAB 4-10 kali dengan
konsistensi cair (dehidrasi ringan/sedang). BAB lebih dari
sepuluh kali (dehidrasi berat). Bila diare berlangsung
kurang dari 14 hari adalah diare akut. Bila diare
berlangsung 14 hari atau lebih adalah diare persisten
(Wulandari & Erawati, 2016).
2) Riwayat kesehatan sekarang
Menurut Wulandari & Erawati (2016) riwayat
penyakit sekarang yang mungkin muncul adalah :
a) Mula-mula bayi/anak menjadi cengeng, gelisah,
suhu badan mungkin meningkat, nafsu makan
berkurang atau tidak ada, kemungkinan timbul
diare.
b) Tinja makin cair, mungkin disertai lendir atau
darah. Warna tinja berubah kehijauan karna
bercampur dengan empedu.
c) Anus dan daerah sekitarnya timbul lecet, karna
sering defekasi dan sifatnya asam.
d) Gejala muntah dapat terjadi sebelum atau sesudah
diare.
e) Bila klien telah banyak kehilangan cairan dan
elektrolit, maka gejala dehidrasi mulai tampak.
f) Diuresis, yaitu terjadinya oliguria (kurang 1
ml/kgBB/jam) bila terjadi dehidrasi. Urine sedikit
gelap pada dehidrasi ringan atau sedang. Tidakada
urine dalam waktu 6 jam (dehidrasi berat)
3) Riwayat kesehatan terdahulu
Menurut Wulandari & Erawati (2016) riwayat kesehatan
dahulu meliputi:

11
 a) Riwayat alergi terhadap makanan atau obat-obatan
(antibiotic) karena faktor ini merupakan salah satu
kemungkinan penyebab diare.
b) Riwayat penyakit yang sering terjadi pada anak
berusia di bawah 2 tahun biasanya adalah batuk,
panas, pilek, dan kejang yang terjadi sebelum,
selama, atau setelah diare. Informasi ini
diperlukan untuk melihat tanda dan gejala infeksi
lain yang menyebabkan diare seperti OMS,
tonsillitis, faringitis, bronkopneumonia, dan
ensefalitis.
4) Riwayat penyakit keluarga
Pada pengumpulan data tentang riwayat keluarga
bagaimana riwayat kesehatan atau keperaawatan yang ada
dimiliki pada salah satu anggota keluarga, apakah ada yang
menderita penyakit seperti yang dialami klien, atau
mempunyai penyakit degeneratif lainnya.
5) Activity Daily
a) Aktivitas/Istirahat
Gejala : Kelemahan, kelelahan, malaise, cepat
lelah. Insomnia, tidak tidur semalaman karena
diare. Merasa gelisah dan ansietas. Pembatasan
aktivitas/kerja s/d efek proses penyakit.
b) Sirkulasi
Tanda : Takhikardi (respon terhadap demam,
dehidrasi, proses imflamasi dan nyeri).
Kemerahan, area ekimosis (kekurangan vitamin
K). Hipotensi termasuk postural.
Kulit/membran mukosa : turgor buruk, kering,
lidah pecahpecah (dehidrasi/malnutrisi).
c) Eliminasi

12
 Gejala : Tekstur feses bervariasi dari bentuk lunak
sampai bau atau berair. Episode diare berdarahtidak
dapat diperkirakan, hilang timbul, sering tidak
dapat dikontrol, perasaan dorongan/kram
(tenesmus). Defakasi berdarah/pus/mukosa dengan
atau tanpa keluar feces. Peradarahan perektal.
Tanda : Menurunnya bising usus, tidak ada
peristaltik atau adanya peristaltik yang dapat dilihat.
Haemoroid, oliguria.
d) Makanan/Cairan
Gejala : Anoreksia, mual/muntah. Penurunan BB.
Tidak toleran terhadap diet/sensitive mis. Buah
segar/sayur, produk susu, makanan berlemak.
Tanda : Penurunan lemak subkutan/massa otot.
Kelemahan, tonus otot dan turgor kulit buruk.
Membran mukosa pucat, luka, inflamasi rongga
mulut.
e) Higiene
Tanda :Ketidakmampuan mempertahankan
perawatan diri. Stomatitis menunjukkan
kekurangan vitamin. Bau badan.
f) Nyeri/Kenyamanan
Gejala : Nyeri/nyeri tekan pada kuadran kanan
bawah (mungkin hilang dengan defakasi). Titik
nyeri berpindah, nyeri tekan, nyeri mata, foofobia.
Tanda :Nyeri tekan abdomen/distensi
g) Keamanan
Gejala : Anemia hemolitik, vaskulitis, arthritis,
peningkatan suhu (eksaserbasi akut), penglihatan
kabur. Alergi terhadap makanan/produk susu.
Tanda :Lesi kulit mungkin ada, ankilosa spondilitis,
uveitis, konjungtivitis/iritis.

13
6) Pemeriksaan Head Toe Toe
a) Keadaan umum
Dikaji mengenai tingkat kesadaran Tingkat
kesadarn : composmentis , somnolen, stupor, apatis
b) Pemeriksaan tanda-tanda vital
Tekanan darah, nadi, pernafasan, suhu
c) Kepala : bentuk kepala, adanya pembengkakan atau
tidak, adanya lesi atau tidak, warna rambut, bentuk
rambut, bersih atau tidak.
d) Wajah : adanya muka memerah atau tidak, adanya
berjerawat dan berminyak atau tidak.
e) Mata :cekung, kering, sangat cekung
f) Hidung : simetris kiri dan kanan, sekret tidak ada,
tidak ada polip, pernafasan cuping hidung.
g) Mulut : membran mukosa pucat, bibir kering.
h) Telinga : simetris kiri dan kanan, lubang telinga
ada, tidak ada serumen
i) Leher : tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, vena
jugularis (-), tidak ada pembengkakan kelenjar
getah bening
j) Thoraks
 Paru-paru
Inspeksi : tidak terlihat retraksi intercosta,
pergerakan dada simetris atau tidak
Palpasi : adanya terdapat nyeri tekan atau
tidak
Perkusi : sonor
Auskultasi : tidak ada suara tambahan
 Jantung

14
 Inspeksi : ictus cordis tidak nampak Palpasi
: ictus cordis teraba pada ICS 4-5
midclavicula
Perkusi : pekak
Auskultasi : irama teratur
k) Abdomen
Inspeksi : simetris, tidak ada edema
Palpasi : tidak ada nyeri tekan
Perkusi : suara redup
Auskultasi : adanya distensi abdomen dan
peristaltic meningkat >35x/mnt,
l) Ekstremitas : adanya keterbatasan dalam
beraktifitas, adanya kekauan, adanya nyeri pada
seluruh bagaian ekstremitas
m) Integument : turgor kulit tidak elastis, terdapat bulu
halus
n) Genitalia : genetalia lengkap, tidak terpasang
kateter, BAK dan BAB encer dan berlendir atau
berdarah.
2. Diagnosa Keperawatan
Diagnosa keperawatan yang sering muncul pada diare akut adalah diare
akut (nurarif dan kusuma,2016):
a. (D.0023) Hipovolemia berhubungan dengan kehilangan cairan
aktif
b. (D.0019) Defisit Nutrisi berhubungan penurunan intake makanan
c. (D.0129) Gangguan Integritas Kulit berhubungan dengan eksresi
d. (D.0039) Risiko Syok berhubungan dengan kehilangan cairan
dan elektrolit

15
16
3. Intervensi Keperawatan
No Diagnosa Tujuan dan kriteria Intervensi Rasional
. keperawatan hasil
1. (D.0023) Setelah dilakukan 1. Observasi tanda- 1. Untuk mengetahui keadaan
Hipovolemia asuhan keperawatan tanda vital tubuh secara dini Hipotensi
berhubungan selama … x …. Jam 2. Pertahankan catatan (termasuk postural),
dengan diharapkan masalah intake dan output takhikardia, demam dapat
kehilangan kekurangan volume yang akura menunjukan respon terhadap
cairan aktif cairan klien dapat 3. Monitor status dan /atau efek kehilangan
teratasi dengan kriteria hydrasi (kelembaban cairan
hasil : membran mukosa, 2. Memberikan informasi tentang
1. Mempertahankan nadi adekuat, turgor keseimbangan cairan
urine output sesuai kulit), jika 3. Untuk mengetahui keadaan
dengan usia dan diperlukan, monitor dehidrasi
BB vitl sign 4. Untuk mengganti cairan yang
2. Tekanan darah, 4. Berikan Cairan IV hilang dan mempertahankan
nadi, dan suhu kristaloid atau volume sirkulasi serta tekanan
tubuh dalam batas koloid sesuai osmotik
normal kebutuhan 5. Untuk merawat pemberian
3. Tidak ada 5. Pelihara IV line cairan infus dan tetesan infus
tandatanda 6. Dorong masukan 6. Mengetahui pemasukan nutrisi
dehidrasi, oral pada pasien
elastisitas turgor 7. Berikan penggantian 7. Memenuhi status cairan dan
kulit baik, nasogatrik sesuai nutrisi pasien dapat
membran mukosa output meningkatkan proses
lembab, tidak ada 8. Kaji Berat badan penyembuhan
rasa haus yang 8. Indikator cairan dan status
berlebihan nutrisi
2. (D.0019) Setelah dilakukan 1. Kaji adanya alergi 1. Mengetahui faktor penyebab
Defisit Nutrisi asuhan keperawatan makanan ketidakseimbangan nutisi

17
berhubungan selama … x … jam 2. Kolaborasi dengan ahli 2. Memperbaiki status nutrisi klien
penurunan diharapkan masalah gizi untuk menentukan 3. Memungkinkan saluran usus
intake ketidakseimbangan jumlah kalori da n untuk mematikan kembali proses
makanan nutrisi kurang dari nutrisi yang pencernaan,protein perlu untuk
kebutuhan klien dapat dibutuhkan klien menyembuhkan integrits
teratasi dengan kriteria 3. Yakinkan diet yang jaringan.
hasil: dimakan mengandung 4. Mengetahui pemasukan dan
1. Adanya tinggi serat untuk pengeluatran nutrisi klien
peningkatan berat mencegah konstipasi 5. Disaat diare elekrolit tubuh
badan sesuai 4. Monitor jumlah nutrisi banyak terbuang,sehingga
dengan tujuan dan kandungan kalori membutuhkan asupan dari luar.
2. Berat badan ideal 5. Berikan suplemen 6. Mengetahui pentingnya nutrisi
sesuai dengan elektrolit sesuai bagi proses penyembuhan
tinggi badan kebutuhan atau yang 7. Mengetahui keinginan klien
3. Mampu sudah diresepkan terhadap nutrisi
mengidentifikasi 6. Berikan informasi 8. Memberikan rasa control
kebutuhan nutrisi tentang kebutuhan 9. Mengetahui perubahan BB
4. Tidak ada nutisi 10. Melibatkan klien dalam
tandatanda 7. Kaji kemampuan klien pemilihan menu
malnutrisi untuk mendapatkan 11. Mengetahui pemenuhan nutrisi
5. Menunjukan nutrisi yang 12. Mengatahui jumlah nutrisi yang
peningkatan dibutuhkan masuk dan keluar
fungsi pengecapan 8. Berat badan klien 13. Mengetahui kekurangan
dan menelan dalam batas normal kebutuhan nutrisi klien
6. Tidak terjadi 9. Monitor adanya 14. Mengetahui status nutrisi klien
penurunan berat penurunan BB
badan yang berarti 10. Monitor jumlah dan
tipe aktivitas yang bisa
dilakukan
11. Monitor turgor kulit

18
 12. Monitor mual dan
muntah
13. Monitor pucat,
kemerahan, kekeringan
jaringan konjungtiva
14. Monitor kalori dan
intake nutrisi
3. (D.0129) Setelah dilakukan 1. Anjurkan klien untuk 1. Mencegah iritasi dan tekanan
Gangguan asuhan keperawatan menggunakan pakaian dari baju
Integritas selama … x… jam yang longgar 2. Kerutan di tempat di tempat tidur
Kulit diharapkan masalah 2. Hindari kerutan pada dapat menyebabkan kerusakan
berhubungan kerusakakn integritas tempat tidur integritas kulit
dengan eksresi kulit klien dapat teratasi 3. Jaga kebersihan kulit 3. Area yang lembab dan
dengan kriteria hasil: agar tetap bersih dan terkontaminasi merupakan media
1. Integritas kulit kering untuk pertumbuhan organisme
yang baik bisa 4. Mobilisasi klien (ubah patogenik
dipertahankan posisi klien) setiap dua 4. Meningkatkan sirkulasi dan
(sensasi, jam sekali perfusi kulit dengan mencegah
elastisitas, 5. Monitor kulit akan tekanan lama pada jaringan
temperatur, adanya kemerahan 5. Area ini meningkat risikonya
hidrasi, 6. Oleskan lotion atau untuk kerusakan dan
pigmentasi) minyak/baby oil pada memerlukan pengobatan lebih
2. Tidak ada derah yang tertekan intensif.
luka/lesi pada 7. Memandikan klien 6. Agar kerusakan tidak meluas
kulit dengan sabun dan air 7. Agar klien merasa nyaman
3. Perfusi jaringan hangat
baik
4. Menunjukkan
pemahaman
dalam proses

19
 perbaikan kulit
dan mencegah
terjadinya sedera
berulang
5. Mampu
melindungi kulit
dan
mempertahankan
kelembaban kulit
dan perawatan
alami
4. (D.0039) Setelah dilakukan 1. Monito status sirkulsi 1. Mengetahui aliran darah yang
Risiko Syok asuhan keperawatan BP,warna kulit, suhu mengalir pada tubuh
berhubungan selama … x … jam kulit, denyut jantung, 2. Hipotensi (termasuk postural),
dengan diharapkan masalah HR, dan ritme, nadi takhikardia, demam dapat
kehilangan resiko syok perifer dan cafilari menunjukanrespon terhadap dan
cairan dan hipovolemia klien dapat refil /atau efek kehilangan cairan
elektrolit teratasi dengan Kriteria 2. Monitor suhu dan 3. Mengetahui pemasukan dan
hasil : pernafasan pengeluaran
1. Nadi dalam batas 3. Monitor input dan 4. Untuk mencegah dan
yang dihrapkan autput mengantisipasi komplikasi
2. Irama jantung 4. Monitor tanda awal 5. Mengatahui kelancaran sirkulasi
dalam batas yang syok 6. Untuk menghindari syok
diharapkan 5. Monitor inadekuat 7. Hipotensi (termasuk
3. Frekuensi nafas oksigenasi jaringan postural),takhikardia,demam
jantung dalam 6. Lihat dan pelihara dapat menunjukanrespon
batas yang kepatenan jalan nafas terhadap dan /atau efek
diharapkan 7. Monitor tekanan nadi kehilangan cairan
4. Natrium serum 8. Monitor status 8. Mengetahui kebutuhan status
dalam batas cairan, input output cairan

20
 normal 9. Monitor fungsi 9. Mengetahui keadaan neurologis
5. Kalium serum neurologis 10. Mengetahui fungsi renal
dalam batas 10. Monitor fungsi renal 11. Untuk mencegah komplikasi
normal 11. Memonitor gejala
6. Klorida serum gagal pernafasan
dalam batas (misaknya,rendah
normal PaO2 peningkatan
7. Kalsium serum PaO2 tingkat,
dalam batas kelelahan otot
normal pernafasan)
8. PH darah serum
dalam batas
normal
9. Mata cekung tidak
ditemukan
10. Demam tidak
ditemukan
11. TD dalam batas
normal
12. Ht dalam batas
normal

21
22
 FORMAT ASUHAN
KEPERAWATAN IGD

A. Pengkajian Keperawatan
1. Data Demografi

a. Nama : Ny. PIPIT. P

b. Umur : 43 Tahun
c. Medrec : 216985
d. Alamat : Jl . KH. Wasid No.5 Rt 003/Rw
003 Kelurahan MC Barat,
Kecamatan Rangkasbitung,
Kabupaten Lebak
e. Diagnosa Medis : Diare Akut
f. Tanggal Masuk RS : 20 November 2024/ 17.00 WIB
2. Primary Survey
1) Airway
 Bebas : ya
 Tersumbat : tidak
 Palatum mole jatuh : tidak
 Sputum : tidak ada
 Darah : tidak ada
 Benda asing : tidak ada
2) Breathing
 Jenis pernapasan : eupnea
 Dada simestris : ya
 Sesak napas : tidak
 Respirasi : 45 x/menit
 Krepitasi : tidak
 Suara napas : vesikuler
 Saturasi Oksigen : 98%
3) Circulation
 Tingkat kesadaran: CM
 HR : 145 x/menit
 Suhu : 39,7 °C

23
  Temperatur Kulit : panas
 Gambaran kulit : kering
 CRT : < 2 detik
4) Disabillity
 GCS: E4M6V5
 Reflek fisiologis: +
 Reflek patofisiologis: -
 Kekuatan otot :
5 5
5 5
5 5
5 5
5) Exposure
5 5
 Hipotermia :-
 Hipertermia : 39,7 °C
3. Secondary Survey
a. Keluhan Utama
Pasien datang bersama kedua orang tuanya dengan keluhan
demam sudah 2 hari yang lalu disertai batuk dan pilek.
b. Riwayat penyakit sekarang
Pasien datang ke IGD RSUD dr Adjidarmo Rangkasbitung tanggal
07 Oktober 2024 pukul 09.00 WIB bersama kedua orang tuanya
dengan keluhan demam sudah 2 hari yang lalu disertai batuk dan
pilek. Ibu pasien mengatakan anaknya mengalami BAB dengan
konsistensi cair sebanyak ± 5 kali/hari dari 3 hari yang lalu disertai
muntah.
c. Riwayat penyakit dahulu
Ibu pasien mengatakan anaknya tidak memiliki riwaya penyakit
lain dan belum pernah dirawat di RS.
d. Riwayat penyakit keluarga
Kedua orang tua pasien mengatakan tidak ada penyakit keturunan
dikeluarganya.
e. Tanda-Tanda Vital

24
 1) Frekuensi Nadi : 145 x/menit
2) Frekuensi Napas : 45 x/menit
3) Suhu : 39,7 °C
f. Pemeriksaan Head Toe Toe
1) Kepala
a) Inspeksi : Rambut hitam,kulit kepala tampak bersih,
dan tidak ada ketombe
b) Palpasi : Tidak teraba adanya massa dan tidak ada
nyeri tekan
2) Mata
a) Inspeksi : Konjungtiva anemis,sklera tampak jernih,
mata tampak cekung dan pupil isokor
b) Palpasi : Tidak teraba adanya massa
3) Telinga
a) Inspeksi : Simetris kiri dan kanan, tidak tampak
adanya serumen
b) Palpasi : Tidak teraba adanya massa dan tidak ada
nyeri tekan
4) Hidung
a) Inspeksi : Tampak bersih, tidak ada benjolan pada
hidung
b) Palpasi : Tidak teraba adanya massa
5) Mulut dan gigi
Inspeksi : Mukosa mulut tampak kering, gigi tampak
bersih dan tidak terdapat stomatitis
6) Wajah
Inspeksi : pasien menangis
7) Leher
Inspeksi : Tidak terdapat pembesaran tonsil
8) Dada
a) Paru-paru
 Inspeksi : Simetris antara kedua lapang paru,

25
 tidak ada penggunaan otot bantu pernapasan,
frekuensi napas : 45 x/menit
 Palpasi :tidak ada nyeri tekan
 Perkusi :tidak terdengar bunyi tambahan
 Auskultasi : Suara napas teratur (vesicular),
dan tidak ada suara napas tambahan .
b) Jantung
 Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
 Palpasi : -
 Perkusi :Suara pekak, batas atas intekostal 3
kiri, batas kanan linea paasteral kanan, batas
kiri linea mid clavicularis kiri, batas bawah
intercostals 6 kiri
 Auskultasi :Bunyi jantung I dan II murni
reguler, bising tidak ada
9) Abdomen
 Inspeksi : Tidak ada pembesaran pada
abdomen, warna kulit sawo matang
 Auskultasi : Peristaltik usus normal
 Palpasi : nyeri tekan pada daerah luka
 Perkusi :-
10) Pelvis
 Inspeksi : Tidak ada cedera
 Palpasi : Tidak ada nyeri tekan
11) Perineum dan rectum
Inspeksi : Tidak ada cedera
12) Genitalia
 Inspeksi : ada luka bakar, nampak berwarna merah
(granulasi)
 Palpasi : Terdapat nyeri tekan pada daeah luka
13) Ekstremitas

26
  Ekstremitas atas : kekuatan otot
 Ekstremitas bawah : kekuatan otot 5
14) Neurologis
 Fungsi sensorik : Pasien dapat merasakan stimulus
berupa sentuhan ringan pada anggota tubuh
 Fungsi Motorik : Pasien dapat berjalan, kekuatan
tonus otot bagus.
4. Pemeriksaan Penunjang
Hasil pemeriksaan laboratorium
Nama : Ny. P
Medrec 216985
Tanggal lahir :2 Agustus 1981
Tanggal Pemeriksaan : 20 November 2024
Jenis kelamin : Perempuan

Jenis Hasil Nilai normal

Pemeriksaan
Darah Lengkap
Leukosit 18440 6000-17.000
sel/mm3
Hematokrit 34,9
MCV 72,9 80-96 fl
MCHC 35 32-36 g/dl
Hb 12,20 11-13 d/dl
Eritrosit 4,79 4,1-5,5
juta/mcl
Trombosit 419 150-450
mikroliter
MCH 25,5 23-31 pg
Hitung Jenis
Eosinofil 0 1-3 %
Limfosit 67 52.0-75.0 %
Monosit 8 2.00-8.00

27
 10^3/ul
Basofil 0 0-0.10
10^3/ul
Kimia Klinik
K 2,7 3,5-5 mmol/l
Na 130 130-145
mEq/L
CL 103 97-111
mmol/l
GDS 80 80-120 mg/dL

5. Terapi Obat
No Nama Dosis Indikasi
.
1. RL 500 ml Digunakan sebagai caian
Tpm 20 hidrasi dan elektrolit
2. PCT Drip 1x1 Digunakan untuk
menurunkan demam
3. Zinc 1x20 mg Untuk mengatasi
defisiensi zinc pada kasus
diare
4. Lacto B 1x1 Untuk mencegah dan
mengobati diare
5. KA-EN 3B 920 cc Untuk memelihara
keseimbangan elektrolit
dan air untuk pasien yang
tidak memperoleh
makanan yang tidak cukup

B. Analisa Data
No. Data Etiologi Masalah
keperawatan
1. Ds: Proses infeksi Diare
 Ibu An. R
mengatakan BAB

28
 anaknya cair sudah
3 hari yang lalu,
frekuensi BAB ± 5
kali , demam tinggi
sudah 2 hari yang
lalu
Do:
Hasil pemeriksaan
laboratorium pemeriksaan
darah didapatkan Leukosit
18440 sel/mm3
2. Ds: Kehilangan cairan Hipovolemia
 Ibu pasien aktif
mengatakan anaknya
BAB encer sebanyak
± 5 kali sudah 3 hari
yang lalu.

Do:
 Keadaan Umum
sedang
 Mata cekung
 Bibir kering
 Turgor kulit kurang
 Pasien tampak lemah
 Pasien menangis
3. Ds: Dehidrasi Hipertemia
 Ibu pasien
mengatakan anaknya
demam sudah 2 hari
yang lalu sebelum
masuk RS

29
 Do:
 Suhu tubuh 39,7 °C
 SpO2 : 98%
 HR: 145 x/menit
 RR: 45 x/menit
 Akral panas
 Pasien menangis
 Anak mengalami
dehidarasi sedang

C. Diagnosa Keperawatan
1. (D.0020) Diare berhubungan dengan proses infeksi
2. (D.0023) Hipovolemia berhubungan dengan kehilangan cairan aktif
3. (D.0130) Hipertemia berhubungan dengan dehidrasi
D. Intervensi Keperawatan
No Hari/ Diagnosa Tujuan dan Kriteria Intervensi
Dx tanggal Keperawatan Hasil Keperawatan
1. Rabu, Diare L.04033 I.03101
20 berhubungan Setelah dilakukan Manajemen diare
Novem dengan proses intervensi Observasi
ber infeksi keperawatan selama 1 1. Identifikasi
2024 x 15 menit maka penyebab diare
eleminasi fekal 2. monitor BAB
membaik dengan (frekuensi,
kriteria hasil: konsistensi,
1. Konsistensi bentuk,
feses membaik volume, warna)
2. Frekuensi 3. monitor tanda
defekasi dan gejala diare
membaik Terapeutik
3. Kontrol 1. berikan asupan
Pengeluaran cairan oral

30
 feses 2. berikan cairan
meningkat IV
Edukasi
1. Anjurkan
melanjutkan
pemberian ASI
Kolaborasi
1. Kolaborasi
pemberian obat
2. Rabu, Hipovolemia L.03028 I.03116
20 berhubungan Setelah dilakukan Manajemen
Novem dengan intervensi hipovolemia
ber kehilangan keperawatan selama 1
2024 cairan aktif x 15 menit maka Observasi
status cairan membaik 1. monitor status
dengan kriteria hasil: hidrasi
1. Turgor kulit (kelembaban
meningkat mukosa mulut,
2. Membran nadi yang
mukosa adekuat),
membaik 2. mencatat intake
3. Suhu tubuh dan output
membaik pasien,
4. Tekanan nadi Terapeutik
membaik 1. berikan asupan
cairan oral
Edukasi
1. anjurkan
memperbanyak
asupan cairan
oral
Kolaborasi
1. kolaborasi

31
 pemberian
cairan IV
isotonis
3. Rabu, Hipertemia L.14134 I.15506
20 berhubungan Setelah dilakukan manajemen
Novem dengan intervensi hipertermia
ber dehidrasi keperawatan selama 1
2024 x 15 menit maka Observasi
termoregulasi 1. memantau suhu
membaik dengan dan tanda-
kriteria hasil: tanda vital,
1. Suhu tubuh Terapeutik
membaik 1. longgarkan
2. Dehidrasi atau lepaskan
menurun pakaian
Edukasi
1. anjurkan ibu
untuk tetap
mengkompres
hangat anaknya
Kolaborasi
1. Kolaboarasi
pemberian
antipiretik,

E. Implementasi Keperawatan
No. Dx Tgl/jam Implementasi Respon Paraf
D.002 20 Mengidentifikasi Ds: ibu pasien
0 Novembe penyebab diare mengatakan
r
2024/ anaknya setelah
17.00 makan langsung
WIB BAB beberapa kali
Do:-

32
D.002 17.05 Monitoring BAB Ds: -
0 WIB
Do:
Warna: kuning
Frekuensi: ±5 kali
Konsistensi: cair
D.002 17.05 Monitoring tanda dan Ds: ibu pasien
0 WIB
gejala diare mengatakan
anaknya demam
sudah 2 hari yang
lalu
Do:-
D.002 17.05 Memberikan asupan Ds:-
0 WIB
cairan oral Do: memberikan
D.002
3 Lacto B 1 x1
D.002 17.05 Memberikan cairan IV Ds:-
0
WIB Do:
D.002
3 Memasang IV
 RL 500 cc
 KA-EN 3B
D.002 17.10 Menganjurkan Ds: ibu pasien
0
WIB melanjutkan pemberian mengatakan akan
ASI melakukannya
Do:-
D.002 17.10 Kolaborasi pemberian Ds: -
0
WIB obat Do:
Pemberian obat
zinc 1 x 20 mg
D.002 17.10 Monitoring status hidrasi Ds:-
3
WIB Do:
Mukosa mulut
kering
Nadi : 145 x/menit
D.002 17.10 Mencatat intake dan Ds:-
3
WIB output pasien Do:

33
 rl 500.
KA-EN 3B
ASI
D.002 17.15 menganjurkan Ds:-
3
WIB memperbanyak asupan Do:
cairan oral memberikan Lacto
B 1 x1
D.013 17.15 memantau suhu dan Ds:-
0
WIB tanda-tanda vital Do:
SpO2: 98%
Suhu: 39,7°C
Nadi : 145 x/menit
D.013 17.30 Melonggarkan atau Ds:-
0
WIB lepaskan pakaian Do:
An. R
D.013 17.30 menganjurkan ibu untuk Ds: ibu pasien
0
WIB tetap mengkompres mengatakan sudah
hangat anaknya paham
Do: ibu pasien
tampak memahami
D.013 17.30 Kolaboarasi pemberian Ds:-
0
WIB antipiretik Do:
PCT drip 1x1

F. Evaluasi Keperawatan
No Dx Tgl/jam Evaluasi Paraf
D.002 20 S: Ibu An.R mengatakan BAB masih ada dan
0 Novem konsistensinya tidak terlalu encer BAB
ber berwarna kuning kecoklatakan
2024/ O:
17.30 1. turgor kulit lembab
WIB 2. mukosa mulut lembab
A: diare berhubungan dengan proses infeksi
teratasi sebagian

34
 P: intervensi dilanjutlkan
( pasien dari IGD dibawa ke Ruang rawat
inap, dan melakukan operan)
1. Monitoring BAB
2. Memberikan asupan cairan oral yaitu
Lacto B
3. Cairan IV RL dan KA-EN 3B
4. Pemberian obat Z i n k 1 x 20mg

D.002 17.30 S: Ibu pasien mengatakan anaknya sudah

3 WIB minum ASI dan ibu pasien mengatakan oralit
yang diberikan sudah diminum
O:
1. Mata cekung
2. Mukosa bibir lembab
3. Turgor kulit kurang
4. Klien masih buang air besar encer
infus
5. RL diberikan 20 tpm dalam 8 jam s
dan loading RL 100 cc
A: Hipovolemia berhubungan dengan
kehilangan cairan aktif teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan
( pasien dari IGD dibawa ke Ruang rawat
inap, dan melakukan operan)
1. Monitoring status hidras
2. menganjurkan memperbanyak asupan
cairan oral
3. mencatat intake dan output cairan
D.013 17.30 S: Ibu pasien mengatakan badan anaknya
0 sudah tidak terasa panas tinggi seperti awal.
Ibu mengatakan anaknya masih tampak lesu.
O:

35
WIB 1. An.R masih tampak lesu,
2. badan An.R panasnya berkurang
3. S: 38ºC
4. N: 104 x/mnt
5. RR: 43 x/mnt
6. SpO2: 98 %
A: Hipertemia berhubungan dengan dehidrasi
Teratasi sebagian
P: intervensi dilanjutkan
( pasien dari IGD dibawa ke Ruang rawat
inap, dan melakukan operan)
1. menganjurkan ibu untuk tetap
mengkompres hangat anaknya
2. kolaborasi pemberian PCT 1 x 1

36
 DAFTAR PUSTAKA

Alimul, d. U. (2016). Buku Pengantar Keperawatan Dasar Manusia. Jakarta: Salemba

Medika.
Brunner & Suddarth. (2014). Keperawatan Medikal Bedah. Edisi 8. Volume 2. Jakarta :
EGC
Brunner & Suddarth. 2016. Keperawatan Medikal – Bedah, Edisi 12. Jakarta – EGC.
KEMENKES RI, 2011, Buletin Jendela Data dan Informasi Kesehatan, Jakarta:
Kementrian Kesehatan RI
Muttaqin, Arif & Sari, Kurmala. 2011. Gangguan Gastrointestinal : Aplikasi Asuhan
Keperawatan Medikal bedah. Jakarta : Salemba medika
Nursalam. (2015). Manajemen Keperawatan, Aplikasi dalam Praktik Keperawatan
Profesional. Jakarta: Salemba Medika
Raini, M., Isnawati, A. (2016). Profil Obat Diare Yang Disimpan Di Rumah Tangga Di
Indnesia Tahun 2013. Media Litbangkes, 26 (4), 227-234\
Sodikin, 2011. Asuhan Keperawatan Anak Gangguan Sistem Gastrointestinal Dan
Hepatobilier. Jakarta : Salemba Medika.
Wulandari , D., & Erawati, M. (2016). Buku Ajar Keperawatan Anak. Yogyakarta:
Pustaka Pelajar

37
38