Hiperbilirubinemia

Pada Neonatus

Jaringan Nasional Pelatihan Neonatal

Ikatan Dokter Anak Indonesia (IDAI)

2018
1
 Tujuan
Tujuan modul ini adalah untuk menginformasikan metodologi
pelatihan berbasis kompetensi bagi fasilitator yang, jika
diimplementasikan sesuai rancangannya, akan memotivasi
dokter menguasai
Pengetahuan
Kompetensi
Keterampilan
yang diperlukan untuk
mendiagnosis dan menatalaksana
Hiperbilirubinemia pada neonatus

2
Gambaran Umum Modul: Tujuan

Untuk melatih dokter dalam

• Mengidentifikasi
• Mendiagnosis
• Menangani
HIPERBILIRUBINEMIA PADA
NEONATUS

3
 Tujuan Pembelajaran:
Hiperbilirubinemia pada Neonatus

1. Memahami fisiologi metabolisme bilirubin pada

neonatus dan perbedaan antara
hiperbilirubinemia tidak terkonyugasi/indirek dan
terkonyugasi/direk
2. Mengidentifikasi hiperbilirubinemia pada neonatus
dan memutuskan apakah hiperbilirubinemia
tersebut bersifat fisiologis atau non fisiologis
3. Memperoleh anamnesis akurat dan melakukan
pemeriksaan fisis untuk mendiagnosis etiologi
hiperbilirubinemia

4
 Tujuan Pembelajaran:
Hiperbilirubinemia pada Neonatus

4. Mengidentifikasi pemeriksaan laboratorium yang

diperlukan untuk penyelidikan penyakit
5. Menatalaksana hiperbilirubinemia tidak
terkonyugasi / indirek
6. Mendiagnosis hiperbilirubinemia terkonyugasi /
direk

5
 Definisi

• Hiperbilirubinemia pada neonatus adalah peningkatan kadar

bilirubin serum pada neonatus.
• Dua jenis :
- Hiperbilirubinemia tidak terkonyugasi/indirek
- Hiperbilirubinemia terkonyugasi/direk
• Jenis paling umum:
- peningkatan kadar bilirubin tidak terkonyugasi/
indirek, berupa ikterus yang nyata pada minggu
pertama kehidupan.
• Ikterus yang nyata tampak bila bilirubin total serum > 5 mg/dl

6
6
 Insidensi

• 25%-60% neonatus cukup bulan

• 80% neonatus kurang bulan

7
Ikterus pada neonatus:
MENGAPA KITA KHAWATIR ?
 bilirubin  bilirubin ensepalopati
Kernikterus
Tahap 1: Letargi, hipotonia, refleks isap buruk
Tahap 2: Demam, hipertonia, opistotonus
Tahap 3: Gejala klinis menghilang
Tahap 4: Kehilangan pendengaran sensorineural
Serebral palsi koreoatetoid
Abnormalitas daya pandang
Retardasi mental

8
 Neuropatologi kernikterus

Pewarnaan kuning dan nekrosis neuronal

• ganglia basal:
globus palidus
nukleus subtalamik
• nukleus syaraf kranial:
vestibulokoklear
okulomotorik
fasialis
• nukleus serebral

9
• 1970an - Kernikterus telah dieliminasi

• 1990an - 125 kasus kernikterus di Amerika Serikat

• 2000an - ? kasus kernikterus di Indonesia

Sebuah tragedi yang dapat dicegah

10
 Metabolisme Bilirubin

HEME + Globin
CO

BILIVERDIN
HATI
UCB
BILIRUBIN
Alb

Bilirubin bebas/
Bilirubin terkonyugasi tidak terkonyugasi
11
 Bagan
Metabolisme
Bilirubin

12
 Bilirubin
Bilirubin tidak terkonyugasi Bilirubin terkonyugasi

Bilirubin indirek Bilirubin direk

Tidak larut dalam air Larut dalam air
Berikatan dengan albumin Tidak larut dalam lemak
untuk trasport Tidak toksik untuk otak
Komponen bebas larut dalam
lemak
Komponen bebas toksik untuk
otak

13
 Keracunan Bilirubin

Kadar bilirubin indirek

 20 mg/dl ? > 25 mg/dl ? > 30 mg/dl ?
• Usia kehamilan
• Hemolisis
• Morbiditas lain: asfiksia, hipoglikemia, asidosis,
sepsis
• Obat yang menggantikan bilirubin dari ikatan dengan
albumin

14
 Mengapa bayi mengalami ikterus pada minggu
pertama kehidupan?

• Meningkatnya produksi bilirubin

– Turnover sel darah merah yang lebih tinggi
– Penurunan usia sel darah merah
• Menurunnya ekskresi bilirubin
– Penurunan uptake dalam hati
– Penurunan konyugasi oleh hati
– Peningkatan sirkulasi bilirubin enterohepatik

Ekskresi bilirubin membaik setelah 1 minggu

15
 Ikterus Fisiologis
14
12
10
8
S.Bili mg/dl
6
4
2
0
HARI 1 HARI 3 HARI 5 HARI 7

16
16
 IKTERUS FISIOLOGIS

• Terjadi pada minggu pertama

• Pada NCB
– Terlihat pada hari ke 2 -3, hilang pada hari ke 6-
8, tapi mungkin sampai 14 hari dengan kadar
tertinggi <12 mg/dl
• Pada NKB
– Terlihat pada hari ke 3-4, dan hilang pada hari
10-20 dengan kadar tertinggi < 15mg/dl

17
 Ikterus ASI
• Presentasi lain dari hiperbilirubinemia yang jarang terjadi
adalah ikterus ASI (breastmilk jaundice).Tidak jelas apakah
ikterus ASI ini merupakan hiperbilirubinemia terkonyugasi
atau tidak
• Pada hari ke-4, kadar bilirubin terus meningkat  Kadar
bilirubin bisa mencapai 20-30 mg/dl
• Penghentian pemberian ASI akan menurunkan bilirubin
dengan cepat dalam waktu 48 jam dan sekarang ini
merupakan satu-satunya pemeriksaan diagnostik definitif,
tapi hal ini tidak selalu direkomendasikan
• Ikterus ASI berbeda dengan ikterus yang berkaitan dengan
asupan ASI yang buruk atau tidak mencukupi dan mengarah
pada dehidrasi (breast feeding joundice)
.
18
 Kadar bilirubin berdasarkan waktu

• Kadar bilirubin sebesar 10 mg/dl, pada usia 72 jam,

pada bayi cukup bulan mungkin merupakan kadar
fisiologis
• Kadar bilirubin 10 mg/dl pada usia 10 jam BUKAN
kadar fisiologis dan memerlukan perhatian segera
(lihat riwayat penyakit dari ikterus fisiologis)

19
 Kadar bilirubin serum pada bayi cukup bulan
dan prematur

16
14
12
10 Cukup bulan
normal
8
Prematur
6
4
2
0
hari 1 hari 2 hari 3 hari 4 hari 5 hari 6 hari 7
20
20
 Hiperbilirubinemia fisiologis vs
non-fisiologis

20
18
16
14
12
fisiologis
10
non- fisiologis
8
6
4
2
0
hari 1 hari 2 hari 3 hari 4 hari 5 hari 6 hari 7
21
21
 IKTERUS NON FISIOLOGIS

• Awitan terjadi sebelum usia 24 jam

• Tingkat kenaikan > 0,5 mg/dl/jam
• Tingkat cutoff
> 15 mg/dl pada bayi cukup bulan?
> ? mg/dl pada bayi prematur?
• Ikterus bertahan
> 8 hari pada bayi cukup bulan
> 14 hari pada bayi prematur
• Tanda penyakit lain

22
 HIPERBILIRUBINEMIA – PENYEBAB
PRODUKSI BERLEBIHAN (HEMOLISIS)

• Hematoma darah ekstravaskuler, memar

• Ketidaksesuaian golongan darah feto-maternal
Ibu Rh neg / bayi Rh pos
Ibu golongan darah O/ bayi A atau B
• Kelainan sel darah merah intrinsik
Defisiensi G-6-PD
Sferositosis herediter
• Polisitemia
23
 IKTERUS NEONATORUM – kasus
( ref. MacDonald MG. Pediatrics 1995)

Bayi laki-laki, berat badan 3,47 kg

Persalinan normal, usia kehamilan 39 minggu
Diperbolehkan pulang pada usia 24 jam
Ikterus dan letargi ditemui pada usia 5 hari
LAB: Bilirubin serum total 37mg/dL
Sediaan apus darah tepi normal, hitung retic 3,6%
Ibu O+, Bayi O +, uji Coomb negatif
Kejang, apnea, opistotonus selama TxTukar
Usia 13 bulan: kehilangan pendengaran yang jelas dan
hipotonia
24
 Defisiensi G6PD

• Kelainan kromosom X (X-linked disorder) (tingkat carrier

2- 6% di Indonesia)
• Enzim melindungi sel darah merah dari kerusakan
oksidatif
• >150 mutasi
• Awitan ikterus biasanya di hari ke-2 dan 3, memuncak di
hari ke-4 dan 5
• Hiperbilirubinemia mungkin tidak proporsional terhadap
anemia
• Mikrosferosit/ bite cells/ gambaran darah normal
• Pemeriksaan diagnosis — enzim bayi dan ibu
• Uji negatif palsu dengan retikulositosis
• Analisis DNA

25
 HIPERBILIRUBINEMIA – PENYEBAB
KEKURANGAN SEKRESI (UNDERSECRETION)

• Prematuritas
• Hipotiroidisme
• Bayi dari ibu penderita diabetes
• Defisiensi enzim konyugasi uridin difosfat glukuronil
transferase herediter
• Kelainan metabolisme lain

26
 HIPERBILIRUBINEMIA – PENYEBAB
disekresi, tetapi diabsorbsi kembali dari lambung

 SIRKULASI ENTEROHEPATIK
• Penurunan asupan enteral
• Stenosis pilorik
• Atresia/stenosis usus
• Ileus mekonium
• Sumbatan/plug mekonium
• Penyakit Hirschsprung

27
 GANGGUAN OBSTRUKTIF :
Hiperbilirubinemia Direk

• Kolestasis
• Atresia biliaris
• Kista koledokus

# Bilirubin direk > 2 mg/dL

# Warna tinja
# Warna urine

Kunci tatalaksana:
Mengidentifikasi proses non-fisiologis yang menjadi
penyebab dasar meningkatnya kadar bilirubin serum
28
 HIPERBILIRUBINEMIA- PENYEBAB
campuran berbagai sebab

• Sepsis bakterial
• Infeksi intra uterus: TORCH
• Asfiksia

29
 HIPERBILIRUBINEMIA — Diagnosis

• Riwayat
• Pemeriksaan fisis:
– Usia kehamilan
– Aktivitas/pemberian minum
– Kadar ikterus
– pucat
– hepatosplenomegali
– memar, cephalhematoma
30
 Ikterus yang berkembang secara cepat
pada hari ke-1

Kemungkinan besar
– Rhesus, ABO, atau penyakit hemolitik lain
– Sferositosis
Kemungkinan yang lebih jarang
– Infeksi kongenital
– Defisiensi G-6-P-D

31
 Ikterus yang berkembang secara cepat
setelah usia 48 jam

• Kemungkinan besar
– Infeksi
– Defisiensi G-6-P-D
• Kemungkinan yang lebih jarang
– Rh, ABO, sferositosis

32
 HIPERBILIRUBINEMIA- diagnosis

Uji Laboratorium
– Kadar bilirubin: total dan direk
– Golongan darah ibu dan tipe Rh-nya
– Golongan darah bayi dan tipeRh-nya
– Uji Coomb direk pada bayi
– Hemoglobin/pemeriksaan darah lengkap
– Sediaan apus darah
– Hitung retikulosit
– Bila ada hemolisis; Hb electrophoresis, G6PD
33
 HIPERBILIRUBINEMIA - Tatalaksana

• Hidrasi – Pemberian asupan

• Fototerapi
• Transfusi tukar
• Koreksi hipoksia, infeksi, asidosis

• Fenobarbital: digunakan sebagai antikonvulsan

untuk mengobati kejang. Tidak direkomendasikan
kecuali untuk Crigler Najjar tipe 3. Menyebabkan
letargi dan asupan yang buruk

34
 Tatalaksana Hiperbilirubinemia pada Neonatus
Cukup Bulan Sehat

Usia Pertimbangkan Transfusi tukar dan

Terapi sinar Transfusi tukar
(jam) terapi sinar Terapi sinar

> 12 mg/dl* > 15 mg/dl > 20 mg/dl > 25 mg/dl

25-48
(> 200 mol/L) (> 250 mol/L) (> 340 mol/L) (> 425 mol/L)

> 15 mg/dl > 18 mg/dl > 25 mg/dl > 30 mg/dl

49-72
(> 250 mol/L) (> 300 mol/L) (> 425 mol/L) (> 510 mol/L)

> 17 mg/dl > 20 mg/dl > 25 mg/dl > 30 mg/dl

>72
(> 290 mol/L) (> 340 mol/L) (> 425 mol/L) (> 510 mol/L)

Sumber: Halamek, L. P. and D. K. Stevenson. 1977. “Neonatal Jaundice and Liver Disease,” in Neonatal-Perinatal Medicine: Diseases of the Fetus and Infant, Fanaroff, A. A.
and R. J. Martin, eds. 6th ed. St. Louis: Mosby-Year Book, p. 1345-89.

35
 Tatalaksana Hiperbilirubinemia pada Neonatus
Kurang Bulan Sehat dan Sakit (< 37 minggu)

Neonatus Kurang Bulan Neonatus Kurang Bulan

Sehat: Sakit:
Kadar Total Bilirubin Serum Kadar Total Bilirubin
(mg/dl) Serum (mg/dl)
Transfusi Transfusi
Berat Terapi sinar Terapi sinar
tukar tukar
Hingga 1.000 g 5-7 10 4-6 8-10
1.001-1.500 g 7-10 10-15 6-8 10-12
1.501-2.000 g 10 17 8-10 15
> 2.000 g 10-12 18 10 17

Sumber: Halamek, L. P. and D. K. Stevenson. 1977. “Neonatal Jaundice and Liver Disease,” in Neonatal-Perinatal Medicine: Diseases of the Fetus and Infant, Fanaroff, A. A.
and R. J. Martin, eds. 6th ed. St. Louis: Mosby-Year Book, p. 1345-89.

36
 American Academy of Pediatrics
Subcommittee on hyperbilirubinemia

Panduan Praktis Klinik

Tatalaksana Hiperbilirubinemia
pada neonatus
Usia Kehamilan 35 Minggu atau Lebih

Pediatrics Juli 2004

37
 Tatalaksana Hiperbilirubinemia
pada Neonatus
Usia Kehamilan 35 Minggu atau Lebih

• Mulai kontak kulit-ke-kulit dengan ibu

• Mempromosikan dan mendukung pemberian ASI
• Melakukan penilaian sistematik sebelum bayi pulang
untuk menilai risiko hiperbilirubinemia yang berat
• Melakukan penilaian dini dan tindak lanjut terfokus
berdasarkan risiko
• Ketika diindikasikan, beri terapi pada neonatus
dengan fototerapi atau transfusi tukar, untuk
mencegah perkembangan ikterus yang berat dan
mungkin, kernikterus.
38
 Pemberian minum
untuk mencegah dan mengobati
Ikterus Neonatorum
• Ibu harus menyusui bayinya setidaknya 8
sampai
12 kali setiap hari untuk beberapa hari
pertama

•  asupan kalori/dehidrasi   Ikterus

• Suplementasi dengan air atau air dekstrosa

tidak akan mencegah atau mengobati
hiperbilirubinemia dan akan mengganggu
keberhasilan menyusui
39
 Pemeriksaan sistematis ikterus pada
neonatus

• Ibu hamil – golongan darah dan jenis Rh

• Jika ibu Rh negatif atau memiliki golongan darah O: periksa
golongan darah/jenis Rh/DAT tali pusat bayi
• Memantau ikterus pada bayi setidaknya setiap 8 sampai 12
jam
• Kontak kulit ke kulit untuk waktu lama dan sering serta
menyusui akan membantu menurunkan ikterus
• Jika tingkat ikterus kelihatannya terlalu tinggi untuk usia bayi,
lakukan pengukuran bilirubin transkutan atau bilirubin serum
total

40
Penilaian klinis
untuk beratnya
ikterus
• Laju sefalokaudal
– Wajah: 5 mg/dl (kurang lebih)
– Dada atas: 10 mg/dl (kurang lebih)
– Abdomen dan paha atas: 15 mg/dl (kurang lebih)
– Telapak kaki: 20 mg/dl (kurang lebih)
• Pemeriksaan secara visual mungkin membuat kita kurang
tepat memahami situasi

41
 Bilirubinometer Transkutan
•Berguna sebagai alat penapisan
•Pengukuran TcB cukup akurat pada sebagian
besar bayi dengan TSB < 15mg/ dL.
•Tidak bergantung pada usia, ras, dan berat badan
•Tidak akurat setelah fototerapi

42
42
 Menilai Faktor Risiko Ikterus

• Ketidaksesuaian golongan darah dengan DAT positif

• Usia kehamilan 35-36 minggu
• Pemberian ASI eksklusif – ibu dengan anak pertama
• Hematoma sefal atau memar yang nyata
• Ras Asia
• Kakaknya juga mengalami ikterus yang nyata
• Ikterus pada 24 jam pertama
• Kadar bilirubin sebelum bayi pulang pada zona
berisiko tinggi

43
 Kadar bilirubin berdasarkan waktu
Bhutani et al, Pediatrics 1999

Kemampuan prediktif dari bilirubin serum berdasarkan jam

sebelum bayi pulang, pada bayi cukup bulan dan hampir
cukup bulan yang sehat:
• Kadar bilirubin serum sebelum bayi pulang pada 13.003 bayi
• Kadar bilirubin serum setelah bayi pulang pada 2840
• Perbedaan ras – 5% Asia
Nomogram- persentil ke-95 untuk kadar bilirubin serum
24 jam:  8 mg/dl (137 M/L)
48 jam :  14 mg/dl (239 M/L)
72 jam :  16 mg/dl (273 M/L)
84 jam :  17 mg/ dl (290 M/L)

44
Nomogram untuk penentuan risiko berdasarkan kadar
bilirubin serum spesifik berdasarkan waktu, pada saat
bayi pulang
Bhutani et al., Pediatrics 1999

45
45
Panduan untuk fototerapi pada bayi dengan usia
kehamilan 35 minggu atau lebih
American Academy of Pediatrics, Juli 2004

46
46
 FOTOTERAPI
BUKAN SINAR UV!

• Panjang gelombang cahaya 450 sampai 460 nm

• Gelombang sinar biru: 425 sampai 475 nm
• Gelombang sinar putih: 380 sampai 700 nm
• Spectral Irradiance: 30 W/cm2 /nm

47
 FOTOTERAPI

Isomer bilirubin non konyugasi natural : ZZ

ZZ Foto ZE( toksik, tidak perlu konyugasi)
isomerisasi

ZZ Struktural lumibilirubin
isomerisasi

ZZ Produk fotooksidasi
Fotooksidasi

48
49
49
50
 Fototerapi Intensif

• Sumber cahaya: cahaya alami siang hari, cahaya putih,

cahaya biru, neon fluoresen biru khusus, lampu halogen
tungten, selimut serabut optik, dioda yang memancarkan
cahaya galium nitrida.
• Jarak dari cahaya:cahaya fluoresen harus berada sedekat
mungkin (sampai 10 cm dari bayi), sinar halogen dapat
menyebabkan panas berlebihan
• Daerah permukaan: maksimal, lepas semua pakaian kecuali
popok, popok juga dapat dilepas. Mata ditutup.
• Berkala versus kontinyu
• Hidrasi

51
 Komplikasi fototerapi

Komplikasi bermakna jarang sekali terjadi.

– Pemisahan ibu dari bayi akan menggangu
keberhasilan menyusui dan memperlama ikterus
– Peningkatan insensible water loss dan dehidrasi
pada bayi prematur
– Bronze-baby syndrome
– Diare berair
– Hipoglikemia
– Kerusakan retina
– Eritema
52
52
 Penurunan bilirubin serum yang
bagaimana yang diharapkan terjadi
dengan fototerapi?

• Kecepatan penurunan bergantung pada efektivitas fototerapi

dan penyebab yang mendasari ikterus.
• Dengan fototerapi intensif, penurunan awal dapat mencapai
0,5 sampai 1,0 mg/dl/jam pada 4 sampai 8 jam pertama,
kemudian menjadi lebih lambat.
• Dengan fototerapi standard, penurunan yang diharapkan
adalah 6% sampai 20% dari kadar bilirubin awal pada 24 jam
pertama.

53
 Kapan fototerapi harus dihentikan?

Bergantung kepada:
• usia bayi
• penyebab hiperbilirubinemia

54
Transfusi Tukar
55
55
 Panduan untuk Transfusi Tukar pada Bayi
dengan Usia Kehamilan 35 Minggu atau Lebih
American Academy of Pediatrics, Juli 2004

56
 Transfusi Tukar - Komplikasi

• Emboli, trombosis, infark

• Aritmia, gagal jantung, henti jantung
• Gangguan elektrolit
• Trombositopenia
• Infeksi: HIV, CMV, dan hepatitis
• Hipotermia dan hipertermia
• Ruam dengan atau tanpa penyakit graft versus inang
(GVHD = graft versus host disease
Angka kematian/gejala sisa menetap 1-12%

57
57
Fototerapi dan Transfusi Tukar pada BBLSR
(Cashore WJ, Clin Pediatr 2000)

???
Berat (g) Memulai Pertimbangkan
fototerapi transfusi tukar
(mg/ dl) (mg/ dl)
500 - 750 5- 8 12- 15

750 - 1000 6 - 10 > 15

1000 - 1250 8 - 10 15 - 18

1250 – 1500 10 - 12 17 - 20

58
58
 Kasus 1

Bayi laki-laki, Bilirubin Total : 13,0 mg / dl (usia 36 jam)

• Ibu O Rh positif
• Bayi A Rh positif
• Bilirubin serum total 13 mg/dl pada usia 36 jam
• Bilirubin direk 0,7 mg/dl
• Hematokrit 38 %
• Hitung retikulosit : 8%
• Gambaran darah: terdapat mikrosferosit
DIAGNOSIS?

59
59
 Kasus 2

Bayi perempuan
• Bilirubin total 13 mg/ dL
• Bilirubin direk 0,3 mg/ dL
• Bilirubin 13 mg/dL pada usia 72 jam
• Bayi menerima ASI
• Ibu golongan darah A Rh positif

60
60
 Breastmilk jaundice
25

20

15 normal
B.M. jaundice
10 BMJ- stop BM

0
day 4 day 8 day 12 hari 16 hari 20 hari 24

61
61
TERIMA KASIH

62
62