Anais do XXIII Congresso Brasileiro de Reprodução Animal (CBRA-2019); Gramado, RS, 15 a 17 de maio de 2019.

Sangramentos genitais em cadelas

Genital bleeding in bitches

Berenice de Ávila Rodrigues£

MV, MSc, PhD em Ciências Veterinárias e Pós doutorado UFRGS, Porto Alegre, RS, Brasil.

Resumo

O aparelho genital da fêmea canina está constituído por várias estruturas ou órgãos de função complexa. A
fertilidade da fêmea está vinculada ao seu correto funcionamento. Diferentes aspectos relacionados a disfunções e
alterações temporárias ou permanentes do sistema reprodutivo em cadelas permanecem sem explicação. O interesse
clínico na compreensão e na resolução dessas questões é importante para assegurar a saúde geral e reprodutiva dos
animais acometidos. Uma alteração facilmente identificada em ginecologia canina é o sangramento observado
através da vagina. Muitas vezes, o sangramento, que varia em intensidade, podendo ser classificado como
hemorragia nas situações de profusão, é o resultado de uma patologia genuína genital. Em outros casos, o
sangramento é o resultado de uma disfunção sistêmica e/ou endócrina. O diagnóstico se baseia no histórico, na
anamnese e nos achados clínicos, associado a exames complementares.

Palavras-chave: sangramento, vagina, ovário, cães.

Abstract

The female dog genital tract consists of several structures or organs with complex functions. The fertility of
the female is linked to its correct functioning. Different aspects related to dysfunctions and temporary or permanent
alterations of the reproductive system in bitches remain unexplained. The clinical interest in understanding and
solving these issues is important to ensure the general and reproductive health of the affected animals. An easily
identified change in canine gynecology is the bleeding observed through the vagina. Often, bleeding, which varies in
intensity, and can be classified as hemorrage in situations of profusion, is the result of a genuine genital pathology.
In other cases, bleeding is the result of a systemic and/or endocrine dysfunction. The diagnosis is based on the
history, anamnesis and clinical findings associated with complementary tests.

Keywords: bleeding, vagina, ovary, dogs

Introdução

Nas cadelas, o sangramento observado através da vagina apresenta uma etiologia variada relacionada a
patologias genuínas genitais, sistêmicas e/ou endócrinas passíveis inclusive de cursar com alteração do mecanismo
de coagulação. O grande desafio clínico é chegar rapidamente ao diagnóstico preciso do sangramento disfuncional,
considerando-se que nos casos de hemorragia poderá haver necessidade de tratamento de urgência, com reposição
volumétrica e substâncias hemostáticas e ainda situações, em que o encaminhamento cirúrgico pode ser necessário.
Assim, estabelecer a causa do sangramento é requerida para instituição da terapêutica adequada para aquela situação
clínica. Traçar uma linha de pensamento (sistematização) de acordo com os sintomas dos animais apresentados com
esta disfunção faz-se essencial para estabelecer um diagnóstico compatível com os achados de exame clínico-físico
e complementares. O objetivo deste artigo é abordar situações clínicas ginecológicas que cursam com sangramentos
em cadelas.

Sistematização aplicada ao sangramento genital na cadela

A condução inicial prevê um histórico detalhado do aparecimento e da evolução do sangramento,

enfocando fatores de risco associados à paciente, porque várias patologias estão associadas à faixa etária e ou à
condição reprodutiva da fêmea. A anamnese deve incluir investigação para doenças sistêmicas que cursam com
presença de hemocitozoários, coagulopatias hereditárias, medicamentos em uso, bem como exame físico completo
com foco em petéquias, contusões, lesões na vagina ou aumento de volume abdominal, o que pode sugerir uma
disfunção uterina. A realização de exames laboratoriais, citológicos e de imagem são aconselhados para aprofundar
a investigação. Inicialmente, faz-se necessário excluir os sangramentos cíclicos, facilmente identificados na cadela
através da correlação endócrina, citológica e da morfologia endometrial durante o ciclo estral. A transformação
morfológica sofrida pelo endométrio ao longo do ciclo estral é hormonal, alterando-se de convexa no proestro e no
estro, para morfologicamente variável no início do metaestro. Isso acontece no decorrer do ciclo estral normal com a
progesterona induzindo à regulação negativa dos receptores para estrógeno no endométrio, fazendo com que o

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£
Correspondência: berenice@portoweb.com.br
Recebido: 15 de fevereiro de 2019
Aceito: 28 de março de 2019
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processo proliferativo seja interrompido (van Cruchten et al., 2003). Anomalias raciais e ou hereditárias como
hiperplasia e prolapso vaginal, que podem ser observadas durante a fase de influência estrogênica no ciclo ou lesões
provocadas por massas vaginais pediculadas expostas através da vulva e hiperplasia de clitóris são responsáveis por
sangramentos ocasionados pelo trauma infligido à mucosa exposta.

Tumores vulvares e vaginais

Os tumores do sistema reprodutivo canino feminino são raros. A incidência de tumores vaginais e vulvares
representa apenas 2,8% e 3,0%, respectivamente de todos os tumores registrados na espécie (Cotchin, 1954; Brodey
e Roszel, 1967; Gonzalez et al., 1997). Entre os tumores especificamente ligados ao sistema reprodutivo esse índice
sobe para 41,0% entre os tumores vaginais e para 34,2% entre os tumores vulvares. Entre os tumores vaginais, e de
ocorrência bastante difundida especialmente em animais errantes não castrados, encontra-se o tumor venéreo
transmissível (TVT). O tumor venéreo transmissível canino (TVT) é uma neoplasia sexualmente transmissível da
genitália externa de cães. Acomete especialmente cães imunocomprometidos. As células do TVT contêm 59+/- 5
cromossomas, contrastando com o número normal de 78 cromossomas nas células somáticas da espécie canina
(Purohit, 2008). Embora o DNA desse câncer tenha sofrido mutações ao longo dos anos, suas características
antigênicas sugerem que todos os TVTs tem a mesma procedência e origem num único tumor, de um único cão,
conhecido como ‘cão progenitor do TVT’, que viveu há vários milhares de anos (Rogers 1997; Leathlobhair, 2018).
Os tumores venéreos transmissíveis caninos (TVT) apresentam um aspecto morfológico irregular, pedunculado,
nodular, papilar ou multilobulado. Eles variam em tamanho, desde um pequeno nódulo (0,5cm) até uma grande
massa (>10 cm) que é firme, embora friável. A superfície é muitas vezes ulcerada, inflamada e sangra com
facilidade. A disseminação metastática (hematógena ou linfática) é rara (0-17%) (Albanese et al., 2002). Metástases
cutâneas são consideradas extensões mecânicas do tumor primário. Metástases foram também relatadas nos
linfonodos inguinais, no fígado, nos olhos (Sreekumar et al., 2015), nos ovários e no útero (Bastan et al., 2008;
Romero et al., 2014). Em um levantamento realizado por Meirelles et al. (2010) a prevalência de TVT na região
metropolitana de Porto Alegre (RS) entre 2002 e 2007 foi de 1,2% (12/1017casos). É interessante salientar que as
neoplasias da genitália (útero, cérvix, vagina e vulva) mais comuns em cadelas são as de origem mesenquimal, que
são representadas por leiomioma (18,4%), fibroma (43,4%), fibroleiomioma e leiomiossarcoma. O lipoma também
aparece na relação das neoplasias genitais com incidência de 5,5%. Esses tumores são frequentes em cadelas de
idade avançada (média 9 anos). São considerados comuns e são benignos em 81,6% dos casos (Barner, 2007). De
modo geral, considera-se que a participação hormonal é responsável pelo seu aparecimento. O leiomioma, por
exemplo, tem receptores para estrógeno e progesterona. Geralmente, cursa com corrimento vaginal sanguinolento ou
purulento (Ettinger e Feldman, 2004; Slatter, 2007). Considerando que não provoca esfoliação, as células
neoplásicas dificilmente são observadas por colpocitologia (Nelson e Couto, 2001). Essa neoplasia deriva de células
do músculo liso da parede da vagina. O leiomioma aparece como uma massa globóide e de base séssil, ou como uma
massa polipóide pedunculada que se salienta no lúmen vaginal ou vulvar. Os tumores podem sofrer alterações
degenerativas, representadas por necrose intensa ou edema central significativo, causados pelo comprometimento da
circulação (Jones et al., 2000). Os sinais clínicos de neoplasia vaginal podem incluir saliência do períneo, prolapso
tecidual pela vulva, disúria, polaciúria, tenesmo e obstrução à cópula (fêmeas não castradas). O aspecto
histopatológico dos leiomiomas e fibromas vaginais em cadelas são muito semelhantes, o que torna necessário o
diagnóstico diferencial através da imunohistoquímica utilizando-se marcadores para Actina alfa de músculo liso
(1A4) e Vimentina (vim 3B4) (Teixeira et al., 2006). Recentemente, Souza et al. (2012) também ressaltaram a
importância dos marcadores Vimentina e Desmina na caracterização e diferenciação neoplásica de leiomiomas,
fibromas, fibroleiomiomas e leiomiossarcomas. Entre outros tumores que promovem descarga vaginal sanguinolenta
encontram-se os hamartomas (Becaglia et al., 2008) e os rabdomiossarcomas, que promovem metástases (Bae et al.,
2007). Diferenciar neoplasias benignas de malignas tem sido objeto de estudos ultrassonográficos. O aspecto
ultrassonográfico do leiomioma é descrito como uma massa que se projeta para o lúmen orgânico com
isoecogenicidade em comparação ao padrão dos tecidos uterinos regionais (Poffenbarger e Feeney, 1986).

Tumores uterinos

No epitélio do útero, o estradiol-17β (E2) induz à proliferação celular, enquanto a progesterona (P4) inibe
essa resposta e causa diferenciação celular. Alterações nos níveis séricos de P4: E2 influenciam a expressão dos seus
respectivos receptores no endométrio com relação ao padrão de distribuição e número, podendo causar proliferação
aberrante do epitélio endometrial, resultando em hiperplasia ou neoplasia (Kim e Chapman-Davis, 2010). Os
tumores uterinos são raros e representam menos de 0,5% dos tumores do trato reprodutivo em cães e gatos (Brodey
e Roszel, 1967; Klein, 2001; Araújo et al., 2015). Os leiomiomas, responsáveis por 85% a 90% de todos os tumores
uterinos caninos, são os tumores mais comuns da genitália tubular no cão; geralmente são múltiplos e de
dependência endócrina. Frequentemente estão associados a cistos foliculares, tumores ovarianos secretores de
estrógeno, hiperplasia e neoplasia mamária e hiperplasia endometrial (Klein, 2001). A prevalência, a exemplo dos
tumores vaginais e vulvares, é observada em cadelas de faixa etária avançada. Millán et al. (2007) e Rollon et al.
(2008) relataram a prevalência da expressão de receptores para progesterona sobre aqueles para estrógeno nos

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leiomiomas e fibromas, respectivamente. Já os leiomiossarcomas são relatados em conjunto com outras patologias
uterinas, incluindo piometra (Tsioli et al., 2011). Os leiomiossarcomas são geralmente tumores invasivos não
encapsulados com uma incidência de 50% de metástases (Cooper e Valentine, 2002). Há uma escassez de relatos
sobre as características ultrassonográficas dos tumores uterinos em cães. Seguindo seu padrão histológico composto
de células musculares lisas fusiformes, arranjadas em formatos ovóides, separadas por quantidades variáveis de
tecido conjuntivo fibroso, os leiomiomas e os fibroleiomiomas apresentam uma aparência ultrassonográfica de
massa ecogênica densa. Em tumores maiores, a degeneração cística e a necrose que geram áreas semelhantes a
cistos e a associação com mineralização tecidual contribuem para um padrão ultrassonográfico heterogêneo. No
entanto, não há como diferenciar os leiomiomas, os fibroleiomiomas e os leiomiossarcomas com base exclusiva em
sua aparência ultrassonográfica (Patsikas et al., 2014). Outros autores (Exacoustos et al., 2007) observaram que a
vascularização nos leiomiomas está aumentada perifericamente em comparação com a do miométrio normal e com a
da região central do tumor. Esses autores observaram que os leiomiosarcomas (LMS) tem uma distribuição vascular
diferente, centralmente aumentada, diferente do que é observado nos leiomiomas. Os LMS são cercados por artérias
periféricas, das quais os ramos centrípetos atingem o centro. Mais recentemente, Alejos Blanco et al. (2018)
descreveram a aparência tomográfica de tumores de músculo liso uterino e vaginal canino e estabeleceram a
utilidade da tomografia computadorizada sobre a localização da doença, extensão e envolvimento de estruturas
adjacentes. Os achados tomográficos ajudaram a identificar o componente adiposo de um leiomiolipoma, embora
não tenha sido útil na diferenciação entre lesões benignas ou malignas. No que se refere a tratamento, foi relatado do
uso de antiprogestágenos no bloqueio dos receptores hormonais para progesterona presentes nos leiomiomas e
fibromas (Millán et al., 2007; Rollon et al., 2008). Rollon et al. (2008) alcançaram sucesso terapêutico parcial na
redução de um fibroma após administração do antiprogestágeno aglepristona. Al-Hendy e Salama (2006) relataram
sobre a possibilidade do emprego de terapia gênica no controle e erradicação de tumores uterinos (fibroma,
leiomioma) em humanos. Os autores, baseados no fato de que fatores angiogênicos e hormônios esteróides
(estrógeno e progesterona) desempenham papel fundamental no desenvolvimento e progressão tumoral, acreditam
que a via de sinalização desses hormônios possa representar um alvo potencial para a terapia gênica do leiomioma.
Al Hendy e Salama (2006) propuseram usar um receptor de estrógeno (ER) dominante negativo para interceptar a
via de sinalização de estrógeno com consequente apoptose das células tumorais.

Cisto ovariano, tumor ovariano e ovário remanescente

As disfunções ovarianas representada pelos cistos, tumores e remanescentes de ovários promovem

sangramentos, que estão relacionados a condições endógenas associadas à falha na regulação hormonal endócrina ou
então a condições exógenas promovidas por iatrogenia (terapia com estrógeno, progestágeno) (Oliveira Conrado et
al., 2009). De acordo com a origem, os cistos ovarianos são distribuídos em: a) foliculares, que ao exame
macroscópico se assemelham a folículos de Graaf, sendo maiores que um folículo normal (Dow, 1960; Payan-
Carreira e Pires, 2016) possuem resquícios de ovócitos ou de células da granulosa, b) cistos luteinizados, que
possuem tecido luteal e parede espessada, c) cistos germinativos também conhecidos como cistos epiteliais de
estruturas subsuperficiais (Dow, 1960; Luz, 2017), possuem pequena dimensão (raramente maiores que 5mm) e são
derivados do córtex ovariano e finalmente d) rete cysts de tamanhos variados, que representam dilatações da rede
tubular e estão situados na região do hilo ovariano (Dow, 1960; Payan- Carreira e Pires, 2016). A patogênese dos
cistos foliculares é desconhecida (Johnston al., 2001). No entanto, recentemente foi relatado que a morfologia do
ovário canino, juntamente com a tendência para um crescimento desordenado das estruturas subepiteliais, predispõe
à degeneração cística, o que pode comprometer a ovulação e limitar a fertilidade da cadela (Payan- Carreira e Pires,
2016). Knauf (2012) e Knauf et al. (2014) relataram que os cistos ovarianos podem ser observados de forma única
ou múltipla (71%, n=111), com apresentação bilateral em 68% dos casos e, nos referidos estudos, com dimensão
variando de < 0,5cm a 0,6 ± 0,2cm. No entanto, cistos com dimensões avantajadas já foram observados por outros
autores (Sontas et al., 2010). A associação entre os níveis hormonais de estradiol-17β e progesterona no plasma
sanguíneo, assim como as concentrações médias desses hormônios no fluido cístico foi estatisticamente significativa
em 50% dos animais avaliados no estudo apresentado por Knauf (2012). É interessante observar que o conteúdo de
diferentes cistos localizados no mesmo ovário exibe diferenças nas suas concentrações hormonais, sugerindo dessa
forma que a atividade endócrina de cada cisto é independente uma da outra (Knauf et al. (2014). Adicionalmente, no
estudo de Knauf (2012) foi relatado que esta patologia ovariana encontra-se associada com hiperplasia cística de
endométrio (HCE) e piometra em 46% dos casos acompanhados (n=111). Ultrassonograficamente, os cistos
ovarianos são visíveis em 63% dos casos; apresentam contorno circular uniforme, parede delgada e conteúdo
anecogênico (líquido) ou hipoecogênico intraluminal. Cistos ovarianos funcionalmente ativos são facilmente
identificados por colpocitologia, mensuração da progesterona sanguínea e através da clínica que manifestam, que é
similar àquela observada no período estral da fêmea. A presença de cistos funcionalmente inativos foi comprovada
em um estudo através da estimulação da secreção de estradiol via administração de análogos de GnRH (Urhausen et
al., 2012). Walter et al. (2018) constataram que cadelas apresentando cistos ovarianos (foliculares, luteinizados e
germinativos) possuem concentrações maiores de hormônio anti-mulleriano do que aquelas sem essa patologia
ovariana. Adicionalmente, as concentrações de hormônio anti-mulleriano foram marcadamente elevadas em cadelas
com tumor de células da granulosa (TCG). Entre os tumores ovarianos, Sforna et al. (2003) encontraram uma

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prevalência de 1,04% comparativamente a todas as neoplasias de cães, com predomínio nas raças Boxer, Pastor
alemão e Yorkshire terrier, sendo a média de idade de 8,5 anos. O tumor das células da granulosa (TCG) é
classificado dentro do grupo de tumores do estroma dos cordões sexuais, que representa a segunda maior incidência
entre os tumores ovarianos nos caninos. Os padrões conhecidos incluem: a) difuso: massa tumoral grande
(evidenciada por palpação e ultrassonografia), b) cístico: evidenciado por ultrassonografia, c) de Sertoli: sem
aumento considerável do ovário. Os tumores das células da granulosa produzem estradiol, progesterona e alpha
inibina (Marino et al., 2003) e assim, dependendo da produção hormonal, são observados sinais clínicos de estro
persistente, edema vulvar e sangramento serosanguinolento. Em cadelas com tumor de células da granulosa
funcionais, alterações do eixo pituitário-ovariano caracterizadas por elevação nas concentrações basais de hormônio
luteinizante (LH) em associação com aumento nas concentrações circulantes de estradiol e ou progesterona são
relatadas na literatura (Buijtels et al. 2010). O aparecimento desses tumores parece estar associado com a presença
de ovários remanescentes. Quando a remoção do ovário é incompleta em fêmeas ovariohisterectomizadas, o tecido
ovariano remanescente é revascularizado e torna-se funcional, podendo eventualmente evoluir para processos
neoplásicos. A incidência de neoplasias no tecido ovariano residual (ovário remanescente) em cadelas é relatada
como prevalente (26,3%) (Ball et al., 2010), quando comparada à incidência em ovários intactos (6,0%) (Klein,
2001). Metástases são relatadas em 10% a 20% dos casos registrados com tumor das células da granulosa (Madewell
e Theilen, 1987).

Hemorragia puerperal e sub-involução de sítios placentários

Histologicamente, o período de involução uterina após o parto é de 12 semanas (Al-Bassam et al., 1981a).
A maior parte da involução acontece entre 4 e 6 semanas após o parto (Feldman e Nelson, 1987). Contudo, Barbosa
et al. (2013), após estudo ultrassonográfico demonstraram que já a partir da quarta semana após o parto o útero
canino readquire seu diâmetro normal de anestro, macroscopicamente estimado entre 0,8cm a 1,5cm (Al-Bassam et
al., 1981a). Durante o período de involução, são observadas descargas vaginais sanguinolentas consideradas
normais, que gradativamente se reduzem e devem cessar ao término da quarta semana após o parto. A descarga
vulvar sanguínea persistente no período de pós-parto pode ser atribuída a diferentes situações, incluindo trauma
associado à ruptura uterina, neoplasia do trato genital, endometrite, brucelose, distúrbios de coagulação e sub-
involução de sítios placentários (SIPS). Na cadela a persistência de sangramento vaginal acima de 16 semanas após
o parto, é indicativa de sub-involução dos sítios placentários, uma condição que afeta principalmente cadelas jovens
e primíparas (Wheeler, 1986). A etiologia da doença continua obscura, embora alguns fatores sejam referenciados
como predisponentes e incluem obesidade, alto teor de cálcio e baixo teor de zinco na dieta, hipoglicemia subclínica,
inércia uterina e parto prematuro (Mshella e Chaudhari, 2001). Nas situações de hemorragia puerperal há saída
contínua de uma quantidade abundante de sangue fresco ou de coágulos sanguíneos pela da vulva. O diagnóstico
baseia-se no quadro clínico e laboratorial, verificando-se o perfil hemostático da cadela, o valor do hematócrito, o
número e o tipo de glóbulos brancos e o número de plaquetas (Orfanou et al., 2009). A citologia vaginal é relevante
para diferenciar o SIPS da metrite, já que os eritrócitos são os tipos de células predominantes no esfregaço.
Considerada a gravidade da situação, podem ser necessárias atitudes enérgicas para controle da hemorragia, que
consistem em transfusão sanguínea e até mesmo ovariohisterectomia. A sub-involução dos sítios placentários é uma
condição que ocorre em consequência da erosão da parede uterina por remanescentes trofoblásticos. As células do
trofoblasto não degeneram após o parto e continuam invadindo o endométrio e até mesmo o miométrio (Al- Bassam
et al., 1981b; Johnston et al., 2001). Desta forma, a formação normal de trombo nos vasos do endométrio não ocorre.
Este defeito pode afetar um ou geralmente mais sítios placentários (Al-Bassam et al, 1981b). A descarga
sanguinolenta pode, ocasionalmente, ser evidente até o proestro subsequente (Johnston et al., 2001). Na maioria dos
casos, a saúde geral do animal não é afetada. Nenhuma característica bioquímica ou hematológica anormal é
evidente. No entanto, eventualmente, pode ocorrer deterioração da saúde do animal, juntamente com o aumento da
quantidade de descarga hemorrágica (Álamo, 2017). Ao exame ultrassonográfico, pode-se observar áreas de
hipoecogenicidade de grande diâmetro (1,5 cm, retratando locais placentários sub-involuídos) alternando com áreas
de maior ecogenicidade com menor diâmetro (1,0 cm) representando áreas interplacentárias. A presença de
conteúdo hipoecogênico heterogêneo intraluminal e espessamento parietal uterino é referenciado na literatura
(Álamo, 2017). Ao exame citológico da cérvix a presença de células semelhantes a trofoblasto são indicativas da
sub-involução de sítios placentários (Sontas et al., 2011). A confirmação diagnóstica somente é possível pelo exame
histopatológico, que pode revelar grandes quantidades de colágeno, hemorragias e extensas glândulas uterinas nos
locais da placenta, com dimensões que podem ser o dobro do normal. Os resíduos de trofoblasto que formam o
sincício também podem ser vistos no miométrio (Al-Bassam et al., 1981b). A terapêutica usual reside na
administração de alcalóides do ergot (maleato de metilergonovina; ergometrina), que possuem ação vasoconstritora
para controlar o sangramento.

Considerações finais

Este artigo de revisão se propôs a compilar informações bibliográficas sobre o tema sangramentos genitais
na cadela. Através das informações aqui descritas pode-se chegar à seguinte conclusão: o contingente de patologias

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que cursam com sangramentos genitais na cadela é diversificado. Por vezes específicas e peculiares, as disfunções
hemorrágicas exigem análise criteriosa, sendo necessário estabelecer uma sistematização investigativa no sentido de
alcançar um diagnóstico confiável para instauração de tratamento adequado, que possa restaurar ou garantir a saúde
geral e reprodutiva dos animais acometidos. Além dos tratamentos convencionalmente usados na medicina
veterinária, que variam de acordo com o sangramento patológico (quimioterapia, remoção cirúrgica, estratégias
hormonais, alcalóides do ergot), linhas terapêuticas experimentais recentes propõem a aplicação de terapia gênica
via sinalização hormonal, usando receptores de hormônios esteróides presentes em tumores genitais como forma de
repressão à ativação do conjugado celular para, dessa maneira impedir diferenciação e crescimento tumoral.
Embora, os mecanismos exatos nessas linhas de tratamento ainda estejam sendo estudados primariamente em
humanos, eles poderão representar uma alternativa terapêutica promissora para uso em cadelas com disfunções
reprodutivas, especialmente nos casos onde seja desejável a manutenção do potencial de fertilidade.

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