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Manual de Orientao Trato Genital Inferior

CAPTULO 02 Ectopia

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DIRETORIA
Trinio 2009 - 2011

Presidente Nilson Roberto de Melo

Secretario Executivo Francisco Eduardo Prota Secretaria Executiva Adjunta Vera Lcia Mota da Fonseca Tesoureiro Ricardo Jos Oliveira e Silva Tesoureira Adjunta Maringela Badalotti Vice-Presidente Regio Norte Pedro Celeste Noleto e Silva Vice-Presidente Regio Nordeste Francisco Edson de Lucena Feitosa Vice-Presidente Regio Centro-Oeste Hitomi Miura Nakagava Vice-Presidente Regio Sudeste Claudia Navarro Carvalho Duarte Lemos Vice-Presidente Regio Sul Almir Antnio Urbanetz

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Presidente: Nilma Antas Neves (BA) Vice-Presidente: Newton Srgio de Carvalho (PR) Secretaria: Mrcia Fuzaro Cardial (SP) MEMBROS Adalberto Xavier Ferro Filho (DF) Adriana Bittencourt Campaner (SP) Angelina Farias Maia (PE) Cludia Mrcia de Azevedo Jacyntho (RJ) Edison Natal Fedrizzi (SC) Garibalde Mortoza Jnior (MG) Isa Maria de Mello (DF) Jos Focchi (SP) Maricy Tacla (SP) Neila Maria Gis Speck (SP) Paulo Srgio Vieiro Naud (RS) Silvia Lima Farias (PA) COLABORADORES Adalberto Xavier Ferro Filho (DF) Adriana Bittencourt Campaner (SP) Angelina Farias Maia (PE) Cntia Irene Parellada (SP) Cludia Mrcia de Azevedo Jacyntho (RJ) Edison Natal Fedrizzi (SC) Garibalde Mortoza Jnior (MG) Isa Maria de Mello (DF) Joana Fres Bragana Bastos (SP) Jos Focchi (SP) Mrcia Fuzaro Cardial (SP) Maricy Tacla (SP) Neila Maria Gis Speck (SP) Newton Srgio de Carvalho (PR) Nilma Antas Neves (BA) Paula Maldonado (RJ) Paulo Srgio Vieiro Naud (RS) Silvia Lima Farias (PA)
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1a. Reunio de Consenso da FEBRASGO sobre Preveno do Cncer do Colo Uterino

So Paulo / SP 21 de agosto de 2010

PARTICIPANTES

Adalberto Xavier Ferro Filho (DF) Adriana Bittencourt Campaner (SP) Angelina Farias Maia (PE) Celso Luz Borelli (SP) Edison Natal Fedrizzi (SC) Etelvino de Souza Trindade (DF) Francisco Alberto Rgio de Oliveira ((CE) Garibalde Mortoza Jnior (MG) Gustavo Py Gomes da Silveira (RS) Isa Maria de Mello (DF) Jesus Paula Carvalho (SP) Joana Fres Bragana Bastos (SP) Jurandyr Moreira de Andrade (SP)

Luciano Brasil Rangel (SC) Luz Carlos Zeferino (SP) Manoel Afonso Guimares Gonalves (RS) Mrcia Fuzaro Cardial (SP) Maricy Tacla (SP) Neila Maria Gis Speck (SP) Newton Srgio de Carvalho (PR) Nilma Antas Neves (BA) Nilson Roberto de Melo (SP) Paulo Srgio Vieiro Naud (RS) Petrus Augusto Dornelas Cmara (PE) Walquria Quida Salles Pereira Primo (DF)

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NDICE
Colposcopia normal e alterada ______________________________ 9 Ectopia ________________________________________________ 28 Vulvoscopia normal e alterada ______________________________ 35 Dermatites vulvares ______________________________________ 45 Dermatoses vulvares (Liquens) _____________________________ 50 Vulvovaginites ___________________________________________ 60 Vulvovaginites na infncia _________________________________ 94 Herpes genital ___________________________________________ 106 lceras genitais (no DST) _________________________________ 115 Condiloma ______________________________________________ 122 Alteraes citolgicas _____________________________________ 130 Rastreamento do cncer do colo uterino no Brasil _______________ 144 Condutas em exames colpocitolgicos alterados ________________ 150 Neoplasia intra-epitelial cervical (diagnstico) __________________ 156 Neoplasia intra-epitelial cervical (tratamento) ___________________ 167 Leses glandulares do colo uterino __________________________ 175 Carcinoma microinvasor do colo uterino _______________________ 185 Neoplasia intra-epitelial vaginal _____________________________ 193 Neoplasia intra-epitelial vulvar ______________________________ 199 Leso anal HPV-induzida __________________________________ 207 Vacinao contra HPV ____________________________________ 212

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FEBRASGO - Federao Brasileira das Associaes de Ginecologia e Obstetrcia. Presidncia

Rua Dr. Diogo de Faria, 1087 - cj. 1103/1105 Vila Clementino - So Paulo / SP - CEP: 04037-003 Tel: (11) 5573.4919 Fax: (11) 5082.1473 e-mal: presidencia@febrasgo.org.br

Secretaria Executiva
Avenida das Amricas, 8445 - sala 711 Barra da Tijuca - Rio de Janeiro / RJ - CEP: 22793-081 Tel: (21) 2487.6336 Fax: (21) 2429.5133 e-mail: secretaria.executiva@febrasgo.org.br

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ECTOPIA
INTRODUO
A ectopia cervical caracteriza-se pela presena de epitlio colunar na ectocrvice, sendo observado frequentemente em adolescentes e adultos jovens. Embora seja de natureza benigna, a presena de ectopia pode favorecer a instalao de algumas doenas sexualmente transmissveis (DSTs), como as originadas a partir da infeco pela Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae e o Papilomavirus humano (HPV).

DEFINIO
Define-se ectopia como sendo a presena de epitlio colunar, incluindo glndulas e estroma, na ectocrvice. Em uma situao ideal, espera-se que o colo uterino esteja revestido por epitlio estratificado escamoso e a juno escamocolunar situada ao nvel do orifcio externo. Entretanto, na presena de ectopia, observa-se o reposicionamento da juno escamocolunar (JEC) externamente ao orifcio externo do colo, com consequente exposio do epitlio colunar ao meio vaginal. Ao longo da vida, a JEC tende a adentrar o canal.

Fig. 1 - Colo normal

Epitlio escamoso

Fig. 2 - Teste de Schiller Negativo

Epitlio colunar

JEC

Fig 4. - Juno escamocolunar (JEC) Fig 3. - Juno escamocolunar (JEC)

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EPIDEMIOLOGIA
Estima-se em 20% a presena da ectopia em pacientes de ambulatrio, de forma isolada. Essa frequncia pode aumentar para at 50% se considerada sua associao com a zona de transformao. O epitlio que recobre o colo uterino sofre mudanas de acordo com a idade. Por essa razo, o estudo do processo fisiolgico de maturao do epitlio cervical e a possvel relao entre contracepo hormonal e tabagismo com os mecanismos de maturao, nos permitem compreender a sua maior vulnerabilidade a determinados patgenos, principalmente em adolescentes e adultos jovens. Observa-se que mulheres na faixa etria de 15 a 24 anos apresentam as maiores taxas de infeco pela Chlamydia trachomatis, Neisseria gonorrhoeae e o HPV 1,2. Acredita-se que a sua maior vulnerabilidade esteja relacionada no somente a fatores comportamentais, mas tambm a fatores biolgicos, como a imaturidade fisiolgica do colo uterino caracterizada pela presena de extensas reas de ectopia e epitlio metaplsico imaturo.

FISIOPATOLOGIA E FATORES DE RISCO

O conhecimento das etapas do desenvolvimento embriolgico do trato genital inferior justifica a hiptese de vulnerabilidade biolgica. O colo uterino e a vagina originam-se a partir da fuso das terminaes distais dos ductos de Mller, que so estruturas recobertas por epitlio colunar. Entre a 18 e 20 semanas do desenvolvimento intra-uterino, ocorre substituio do epitlio colunar pelo epitlio estratificado escamoso. Essa etapa ocorre geralmente de forma incompleta, resultando na formao da juno escamocolunar que consiste na regio de transio entre os epitlios colunar e estratificado escamoso. A imaturidade fisiolgica do colo uterino caracteriza-se pela presena de extensas reas de ectopia e epitlio metaplsico imaturo. Por este motivo, o epitlio cervical o primeiro stio de infeco por agentes sexualmente transmissveis. As clulas colunares so alvo da infeco pela Chlamydia trachomatis e Neisseria gonorrhoeae. Enquanto a zona de transformao, que composta por clulas com intensa atividade mittica, mais vulnervel a infeco pelo HPV 3,4. A metaplasia escamosa, que consiste na transformao do epitlio colunar em estratificado escamoso, pode ser desencadeada pela mudana no pH vaginal. Na menarca, em consequncias das significativas alteraes hormonais decorrentes da puberdade, desencadeiam-se mudanas no ambiente vaginal determinando a diminuio do pH vaginal. Isto estimula o processo de metaplasia escamosa, originando a zona de transformao, que reconhecida como regio susceptvel a infeco a patgenos sexualmente transmissveis. Baseada na hiptese de que alteraes no pH influenciam o
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grau de maturao cervical, postula-se que a acidificao do meio com consequente diminuio do pH estimularia o processo de metaplasia escamosa, ao passo que em ambiente alcalinos, como na vigncia de vaginose bacteriana, a maturao do epitlio cervical poderia ser desacelerada ou revertida.

Fig. 5- Epitlio metaplsico

Fig. 6 - Epitlio metaplsico aps teste de iodo

A influncia de outros co-fatores no processo de maturao do epitlio cervical tem sido avaliada, dentre eles o uso de anticoncepcional oral (ACO). Sabe-se que o estrognio e a progesterona promovem a proliferao celular e seus receptores esto presentes em nmero significativamente maior na zona de transformao do colo uterino. Portanto, o estmulo exgeno de doses de estrgeno e progesterona poderia acelerar o processo de metaplasia escamosa na zona de transformao5. Estudos mostraram que a contracepo hormonal estava associada ao aumento da ectopia cervical. Postula-se que o estrognio promova o edema estromal com consequente everso do epitlio colunar na ectocrvice 6. Entretanto, em outro estudo, Hwang et al observaram que o uso de anticoncepcional (ACO) de baixa dosagem eleva os nveis hormonais,em taxas que estimulam o epitlio cervical, mas no chegam a induzir o edema estromal. J os ACOs de alta dosagem hormonal poderiam desencadear ambos os efeitos como os observados nos estudos pregressos. A avaliao colposcpica a cada 4 meses revelou que o uso continuo de ACO de baixa dosagem por 2 anos estava associado ao aumento adicional de 2,3% na maturao do epitlio cervical 7. Em relao ao tabagismo, seus efeitos no processo de maturao do epitlio cervical no foram investigados anteriormente. Sabe-se que a nicotina e seus metablitos esto presentes na secreo cervical e que o tabagismo est relacionado com a secreo de citocinas cervicais, que podem alterar o processo metaplsico 8,9. Segundo os resultados do estudo de Hwang et al observou-se aumento na maturao do epitlio cervical de 3,9% na avaliao colposcpica a cada 4 meses. Considerando-se o perodo de 2 anos, o ganho poderia ser traduzindo em 23% de aumento de maturao em relao as pacientes no tabagistas 7. Os dados acima sugerem que o tabagismo acelera o processo fisiolgico de maturao cervical atravs da metaplasia escamosa. Entretanto, a resposta dinmica do epitlio atravs do aumento da proliferao e atividade celular, torna o epitlio mais suscetvel infeco pelo HPV e outras DSTs.
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Os fatores biolgicos como a exposio aumentada a infeces ou trauma tambm podem influenciar o processo de maturao do epitlio cervical. Postula-se que infeces genitais, como a cervicite, promovam a maturao do epitlio cervical induzindo processo inflamatrio e conseqente reparo celular 10.

MANIFESTAES CLNICAS
A ectopia cervical assintomtica na maioria dos casos, sendo diagnosticada apenas no exame ginecolgico de rotina. Entretanto, quando ela extensa, pode manifestar-se na forma de corrimento de aspecto e consistncia mucosa, a mucorria. Pode ocorrer tambm a presena de outros corrimentos, de caractersticas variadas, quando esto associados processos inflamatrios e/ou infecciosos de outras etiologias, favorecidos pela existncia da ectopia.

DIAGNSTICO
A suspeita de ectopia cervical realizada inicialmente durante o exame especular na consulta ginecolgica. inspeo do colo uterino, observa-se rea avermelhada margeando o orifcio externo do colo, que denominada de mcula rubra. Em uma segunda etapa, o exame colposcpico, utilizando-se cido actico a 3% ou 5%, revela a presena de epitlio colunar ao redor do orifcio externo, que se estende pela ectocrvice. A aplicao do cido actico sobre o epitlio colunar provoca mudanas na colorao do epitlio, que inicialmente era avermelhado (mcula rubra) e torna-se esbranquiado sob viso colposcpica. Simultaneamente, ocorre edema e engurgitamento das clulas, evidenciando o aspecto de cachos de uva. Em seguida, utilizada a soluo de Lugol para a realizao do teste de Schiller, que se baseia na fixao do iodo pelo glicognio presente nas clulas da camada intermediria do epitlio estratificado escamoso. Portanto, na presena de ectopia, que constituda por epitlio colunar, no ocorre a fixao da soluo iodetada. A aplicao dos reagentes e a utilizao do colposcpico na avaliao da ectopia permitem delimitar com maior e melhor preciso a transio do epitlio estratificado escamoso e colunar. Isto possibilita determinar a sua extenso, que tem implicao direta com a conduta teraputica a ser seguida.

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Figura 7

Figura 8

Figura 9

JEC

Figura 10

Figura 11

Figura 12 - Juno escamo colunar (JEC)

Figura 13 - Ectopia

TRATAMENTO
A ectopia cervical est associada ao processo metaplsico, havendo uma tendncia a consider-los fisiolgicos. Se houver evidncia da ocorrncia de metaplasia, esta leva ao desaparecimento da ectopia, sendo um processo mais lento que o resultante de intervenes teraputicas. O tratamento ainda muito realizado, apesar de haver uma tendncia maior a atitude conservadora de observao clnica11. As justificativas mais comuns para indicar a teraputica incluem: proteo contra o cncer de colo, transmisso de doenas, particularmente as sexualmente transmissveis, e sintomas atribudos ao exagero de secreo mucide corrimento. Os mtodos teraputicos indicados podem ser divididos em:
Qumicos: mais comumente aplicaes tpicas de cido metacresolsulfnico, cido tricloroactico e etc.
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Cirrgicos: atravs de cauterizao por diatermocoagulao, laser, aparelho de alta frequncia e crioterapia.

A rea tratada apresenta processo de reepitelizao, sendo recoberta por epitlio escamoso, atravs de mecanismo de metaplasia. O tempo de recuperao esperado de cerca de 8 semanas, com eficcia de 90%. As complicaes so raras, podemos citar estenose, processos inflamatrios, sangramentos, em geral controlados.

PROGNSTICO
A resoluo do processo geralmente atingida, com ou sem tratamento. Em reviso sistemtica publicada em 2008, a concluso de que mais estudos devem ser realizados para que se possa concluir pelo benefcio do tratamento11.

REFERNCIAS BIBLIOGRFICAS
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