PRESSÃO VENOSA CENTRAL

Pressão Venosa Central (PVC)

A pressão venosa central (PVC) ou pressão do átrio direito refere-se à pré-carga do ventrículo direito
(VD), ou seja, a capacidade de enchimento do ventrículo direito ao final da diástole.

A PVC é uma medida hemodinâmica frequente na UTI. É determinada pela interação entre o volume
intravascular, função do ventrículo direito, tônus vasomotor e pressão intratorácica.

A pressão venosa central foi introduzida na prática médica na década de 60. (Machado, Moura e Fi-
gueiredo 2003)

Cintra (2003) reforça que o principal propósito de mensurar a PVC é estimar a pressão diastólica final
do ventrículo direito. Em pacientes com reserva cardíaca e resistência vascular pulmonar normal, a
PVC pode orientar o manuseio hemodinâmico global.

Outra grande utilidade da PVC é a possibilidade de colheita de exames laboratoriais com frequência
sem incomodar o paciente com punções venosas.

A PVC é obtida através de um cateter locado na veia cava superior, o cateter central com uma ou
duas vias; para mensurar a PVC o mais indicado é o cateter de duas vias (duplo lúmen).

As principais vias de acesso utilizadas são a braquial, subclávia e jugular. E assim como vimos na
pressão arterial invasiva à mensuração da PVC é realizada através de uma coluna de água ligada a
um transdutor de pressão ou manualmente a uma régua.

A zeragem da linha de pressão venosa central é feita da mesma forma que a pressão arterial inva-
siva, alinhado a linha média axilar.

Caso a conexão escolhida seja continua, ou seja, com transdutor de pressão, após a passagem do
cateter central, conexão ao transdutor de pressão e ao monitor multiparametrico, observamos na tela
do monitor uma curva característica do átrio direito.

Não podemos esquecer que para pacientes intubados a medida da pressão venosa central deve ser
realizada ao final da expiração, para pacientes em ventilação espontânea deve ser realizada no final
da inspiração. (Machado, Moura e Figueiredo)

Os valores normais da PVC são 2-8 mmHg (uso de transdutor de pressão) ou 3-11 cmH2O (uso da
régua com solução salina)

D’Arco, Costa e Laselva (2006) afirmam que valores abaixo do normal podem sugerir hipovolemia e
valores mais altos podem sugerir sobrecarga volumétrica ou falência ventricular, mas devem ser ava-
liados com outros parâmetros

Entretanto o uso da PVC apresenta algumas limitações e por isso não deve ser o único parâmetro de
volemia. Está entre as situações de que podem alterar a PVC:

- Vasoconstrição (hipovolemia)? PVC normal ou alta

- Alterações anatômicas da veia cava ? tumor, hematomas

- Alteração na complacência de ventrículo direito, doenças pulmonares, valvopatia de tricúspide
- Ventilação positiva com uso de PEEP

Assim como a pressão arterial invasiva, a pressão venosa central pode apresentar algumas complica-
ções, que são:

- Hemorragia durante e após punção

- Arritmias atriais e ventriculares por irritação do cateter
- Infecções
- Sobrecarga hídrica acidental
- Embolia gasosa
- Complicações tromboembólicas

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- Perfuração de câmaras cardíacas, pneumotórax e hemotórax (devido punção do cateter central)

Cuidados de Enfermagem

Preparo do material necessário e da solução de soro fisiológico.

Auxiliar o médico no procedimento de cateterização venosa, oferecendo o material necessário.
Realizar a zeragem do transdutor de pressão, alinhado a linha média axilar.
Proceder à anotação de enfermagem no prontuário do paciente, descrevendo número de punções, e
material utilizado.
Estar atento a desconexão do sistema
Estar atento a sangramento na inserção do cateter, e infecção do sitio de punção
Manter curativo estéril.
Manter a bolsa pressurizada a 300 mmHg, pressurização em valores de pressão menores não permi-
tem a irrigação continua adequada que é de 3 ml/h.
Realizar a troca do equipo com transdutor de pressão a cada 72h
Realizar a troca da solução de soro fisiológico a cada 24h
Para retirada do cateter, proceder com luva de procedimento, usar solução antisséptica, e tracionar o
cateter vagarosamente, evitando lesão a intima do vaso. Comprimir o local da inserção do cateter
com gaze dobrada por 5 minutos.

Definição

A Pressão Venosa Central (PVC) é determinada pela interação entre volume intravascular, função do
ventrículo direito, tônus vasomotor e pressão intratorácica.

Portanto, ela fornece informações sobre três parâmetros: volume sanguíneo, eficácia do coração
como bomba e tônus vascular.

Vias de acesso

O acesso é obtido por meio de um cateter intravenoso, posicionado dentro da veia cava superior, pró-
ximo ao átrio direito.

Podem ser utilizados cateteres venosos centrais (procedimento realizado por profissional médico) ou
cateteres centrais de inserção periférica – Peripherally Inserted Central Venous Catheter (PICC) – dis-
positivo de acesso vascular inserido perifericamente, tendo a ponta localizada em nível central, na al-
tura do terço distal da veia cava (procedimento realizado por enfermeiros habilitados).

Imagem 1: Cateter central

Imagem 2: Cateter central de inserção periférica

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Segundo o Consenso Brasileiro de Monitoração Hemodinâmica, os acessos venosos centrais em or-

dem de preferência são: veia jugular interna direita, veia jugular interna esquerda; subclávia es-
querda, subclávia direita, femoral direita ou esquerda.

O cateter pode ser conectado diretamente a uma coluna de água (mensuração manual – dados ex-
pressos em cmH2O) ou a um transdutor eletrônico de pressão (mensuração eletrônica – dados ex-
pressos em mmHg).

Imagem 4: Coluna de água e transdutor eletrônico

Método Manual – (Hudak & Gallo)

Introduz-se um manômetro com uma torneira tridirecional entre a fonte líquida e o cateter intravenoso
do paciente. Desse modo, podem-se criar 3 sistemas independentes de manipulação da torneira.

Sistema 1 – liga a fonte de líquido com o paciente e pode ser utilizado para a administração rotineira
de líquidos intravenosos ou como caminho para manter a permeabilidade do sistema.

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Sistema 2 – corre da fonte líquida para o manômetro da PVC e é aberto para elevar a coluna líquida
no manômetro antes de medir a pressão venosa.

Sistema 3 – une o cateter intravenoso do paciente com o manômetro e é esse caminho que deve ser
aberto para registrar a PVC. A pressão na veia cava se desloca ou se equilibra com a pressão exer-
cida pela coluna de líquido no manômetro. O ponto em que o nível de líquido se estabiliza é regis-
trado como a PVC.

Materiais necessários para a mensuração manual

Suporte de soro

Soro fisiológico 0,9% – 250 ml

Equipo apropriado para PVC – acompanha a fita métrica

Fita métrica

Fita adesiva

Nível de Carpenter – régua

Caneta – marcador

Método Eletrônico – (Knobel)

Conecta-se o cateter intravenoso a um transdutor eletrônico de pressão posicionado ao nível do eixo

flebostático, ponto zero de referência. A onda de pressão é captada pelo diafragma do transdutor,
que transforma o impulso mecânico em elétrico, o qual, por sua vez, é amplificado por um monitor
eletrônico (programado para o registro das curvas) e representado na tela do equipamento ou em pa-
pel, conforme Jevon & Ewens, da seguinte forma:

Onda A: contração atrial direita (onda P no ECG)

Onda C: fechamento da válvula tricúspide (após complexo QRS no ECG)

Onda V: enchimento do átrio direito (a parte final da onda T no ECG)

Materiais necessários para a mensuração eletrônica

Kit para monitoração com transdutor de pressão

Suporte para monitoração de pressão

Bolsa pressurizadora

Soro Fisiológico 0,9% – 250 ml

Heparina sódica 5.000/ml – 0,25 ml

Nível de Carpenter – régua

Monitor com entrada de pressão invasiva

Cuidados para obtenção da medida exata

Certifique-se que o paciente está em decúbito dorsal horizontal – retire travesseiros e desça a eleva-
ção da cama – e com os braços ao longo do corpo (posição anatômica)

Obtenha o eixo flebostático – o ponto zero do manômetro ao nível do quarto espaço intercostal, que
corresponde a linha axilar média (LAM). A literatura nacional e internacional considera a LAM como
referência anatômica padrão ouro para definir o zero

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Faça todas as leituras com o paciente colocado na mesma posição e o ponto zero calculado da
mesma maneira

Mantenha o sistema permeável – na mensuração, a coluna líquida corre livremente e é possível ver
uma leve flutuação. Essa flutuação segue o padrão respiratório do paciente: cairá na inspiração e se
elevará na expiração, devido a alterações na pressão intrapulmonar. Quando o paciente está em uso
de respirador será observada uma leitura falsamente elevada

Polêmica: Retirar ou não o respirador no momento da leitura?

Segundo Dias et al, não é recomendada a retirada da ventilação mecânica, pois esta manobra pode
promover o desrecrutamento alveolar, e isso é extremamente deletério ao paciente.

Durante a ventilação mecânica ocorre aumento da pressão intratorácica, elevando artificialmente o

resultado da PVC. Por esse motivo, é necessário que a equipe tenha conhecimento que a ventilação
mecânica pode interferir no valor absoluto da PVC e leve isso em consideração para tomar as condu-
tas clínicas necessárias.

Indicações

Choque

Lesão pulmonar ou Síndrome do Desconforto Respiratório Agudo

Insuficiência renal aguda

Sepse grave

Traumas extensos

Paciente com alto risco cirúrgico

Cirurgia de grande porte

Procedimentos com grandes alterações volêmicas

Risco de embolia aérea

Contraindicações

As contraindicações se dividem em relativas e absolutas (Timby & Smith).

Contraindicações absolutas:

Obstrução de veia cava superior

Trombose venosa profunda em membros superiores

Infecção

Queimadura

Limitação ou lesão no local de acesso

Síndrome da veia cava superior (obstrução ao fluxo sanguíneo na veia cava superior)

Alterações anatômicas

Contraindicações relativas:

Alterações da coagulação

Trombose venosa profunda em membros superiores

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Implante recente de marca-passo (4 a 6 semanas.)

Pneumotórax

Trauma cervical

Valores de referência da PVC

Segundo Araújo – manual: 6 a 10 cmH2O, eletrônico: 3 a 6 mmHg

Segundo Hudak/Gallo – manual: 5 a 8 cmH2O, eletrônico: 4 a 6 mmHg

Valores muito baixos = Hipovolemia

Valores muito altos = Hipervolemia

É a tendência da leitura que é mais significativa, independente do valor básico. Uma tendência ascen-
dente ou descendente da PVC, associada com avaliação clínica do paciente, determinará as interven-
ções adequadas.

Exemplos de situações que produzem PVC aumentada

Insuficiência cardíaca congestiva- o coração não pode tratar eficazmente o retorno venoso

Tamponamento cardíaco

Estado de vasoconstrição – uso de agentes vasopressores

Estado de volume sanguíneo aumentado – hiper-hidratação

Exemplos de situações que produzem PVC diminuída

Estado hipovolêmico – perda de sangue ou líquidos

Vasodilatação induzida por medicamentos

Complicações

Infecção – dentro ou ao redor do cateter

Trombose – fibrina na extremidade do cateter ou trombo desenvolvido. O paciente pode apresentar

edema próximo ao cateter, graus variáveis de dor no pescoço e distensão da veia jugular

Embolia aérea – penetração de ar no sistema e seu trajeto para o ventrículo direito através da veia
cava. Os pacientes podem apresentar confusão, lipotímia, ansiedade e diminuição do débito cardíaco
devido à espuma que se forma dentro do ventrículo a cada contração cardíaca

Deslocamento do acesso – saída acidental ou posicionamento inadequado

Relativas à introdução do cateter – arritmias, hemotórax, pneumotórax, hidrotórax, lesão vascular: ca-
rótida, subclávia, lesões de nervos/ducto torácico, dissecção e formação de êmbolos, perfuração car-
díaca: hemorragia, tamponamento

Cuidado com as leituras incorretas!

A mensuração da PVC sofre a influência de vários fatores que comprometem a sua exatidão e, con-
sequentemente, levam a leituras incorretas. Esses fatores compreendem desde a qualidade do equi-
pamento, condições do paciente até a destreza do profissional.

Os erros mais frequentes relacionam-se diretamente à obstrução parcial ou total do cateter em situa-
ções como:

Presença de coágulos que diminuem a luz ou que provocam sua obstrução completa

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Acotovelamento do cateter que pode impedir, parcial ou totalmente, a passagem de líquido

Aderência da extremidade interna do cateter à parede do vaso

Localização incorreta da extremidade interna do cateter: antes da última válvula do sistema venoso
central, ou o cateter pode ter-se desviado para a veia periférica ou jugular

Posição incorreta do paciente (incluído o estrado da cama, posição anatômica do corpo, travesseiros,
membros não estendidos, o nivelamento da linha axilar média e o ponto zero da coluna d’água – zero
hidrostático). Este é o erro mais frequente que leva a leituras e resultados falsos

Preenchimento incompleto do cateter com líquido

Comprimento inadequado do circuito

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