Qualificaapsus Apostila 3

Projeto
QualificaAPSUS
Ceará
Oficina 3
As condições crônicas
na Atenção Primária
à Saúde
Projeto QualificaAPSUS Ceará
Governador do Estado do Ceará

Camilo Sobreira de Santana
3
4
APRESENTAÇÃO
As condições crônicas envolvem, além das doenças crônicas, as doenças infecciosas

persistentes, as condições ligadas à maternidade e ao período perinatal, as condições ligadas à
manutenção da saúde por ciclos de vida, os distúrbios mentais de longo prazo, as deciências
físicas e estruturais contínuas, as doenças metabólicas e a grande maioria das doenças bucais
(MENDES, 2011).
A situação de saúde brasileira revela uma importância relativa crescente das condições
crônicas, que só poderá ser respondida com a efetivação das Redes de Atenção à Saúde (RAS).
Implantar as RAS, no entanto, pressupõe mudanças radicais no modelo de atenção à saúde e
aponta para a necessidade de se implantar também novos modelos de atenção às condições
agudas e crônicas.
No Modelo de Atenção às Condições Crônicas (MACC), proposto por Mendes (2011), é
imprescindível organizar alguns macroprocessos básicos como, por exemplo, a identicação
de subpopulações com riscos individuais biopsicológicos e a estraticação por estratos de
risco, a partir das orientações contidas nas diretrizes clínicas.
O processo de estraticação de riscos da população é central na regulação assistencial
porque permite identicar pessoas e grupos com necessidades de saúde semelhantes que
devem ser atendidos por tecnologias e recursos especícos (MENDES, 2015).
Assim, na programação da Atenção Primária à Saúde (APS) utiliza-se de parâmetros de
necessidades baseados em evidências cientícas e que são parte integrante das diretrizes
clínicas. Essa programação impõe-se em função de denir a agenda da equipe de APS, a partir
das necessidades de saúde da população.
A terceira ocina do Projeto QualicaAPSUS Ceará traz à tona todas essas temáticas,
com o intuito de subsidiar a reorganização da atenção às condições crônicas na APS.
Esperamos que seja um momento muito rico de reexão, discussão e proposição.
Equipe de Coordenação
5
OFICINA 03 AS CONDIÇÕES CRÔNICAS NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
OBJETIVOS
A ocina tem como objetivo possibilitar a compreensão sobre as condições crônicas na Atenção Primária à
Saúde (APS), no que se refere ao (à):
Ÿ Modelo de atenção às condições crônicas (MACC);

Ÿ Grupos prioritários;
Ÿ Estraticação de risco;
Ÿ Programação local;
Ÿ Agenda local.
PRODUTOS
Ao nal do período de dispersão desta ocina, os participantes deverão desenvolver os seguintes produtos:
Ÿ Identicação dos seguintes grupos prioritários: gestantes, crianças menores de 2 anos, hipertensos e
diabéticos;
Ÿ Estraticação de risco dos grupos prioritários, conforme critérios estabelecidos nas diretrizes clínicas;
Ÿ Programação para os grupos prioritários, conforme parâmetros estabelecidos nas diretrizes clínicas;
Ÿ Agenda local.
PROGRAMAÇÃO
A programação da ocina está organizada em dois turnos com carga horária de 4 horas/aula cada,
durante os quais serão realizadas atividades conforme os objetivos já apresentados.
O tempo estimado para cada atividade é apenas uma proposta. Poderá ser readequado de acordo
com o ritmo de trabalho dos grupos, mas sem perder de vista a unicidade da turma.
Para o alcance dos objetivos propostos, a ocina conta com as seguintes atividades educacionais:
exposições dialogadas, trabalhos em grupo e plenários. A seguir, a programação proposta.
HORÁRIO ATIVIDADES
8 às 8h15min Recepção dos participantes e entrega do material
8h15min às 8h30min Atividade 1 - Dinâmica de integração
8h30min às 9h Atividade 2 – Relatos da atividade de dispersão da Oficina 2
9 às 9h15min Atividade 3 - Apresentação dos objetivos da Oficina
9h15min às 10h15min Atividade 4 – O Modelo de Atenção às Condições Crônicas
10h15min às 10h30min Café com prosa
Atividade 5 – Relato de uma experiência municipal com a Atenção às

10h30min às 11h30min Condições Crônicas
11h30min às 12h Debate
6
HORÁRIO (CONT.) ATIVIDADES (CONT.)
12 às 13h Intervalo para almoço
13 às 13h15min Atividade 6 – Dinâmica de aquecimento nos grupos
Atividade 7 – Trabalho em grupo com plenário externo: a programação local

13h15min às 15h15min e a agenda programada na Atenção Primária à Saúde
15h15min às 15h30min Café com prosa (deslocamento para o plenário)
Atividade 8 – Plenário do trabalho em grupo: a programação local e a

15h30min às 16h30min agenda programada na Atenção Primária à Saúde
16h30min às 17h15min Orientação para o período de dispersão
17h15min às 17h30min Avaliação da oficina
17h30min Encerramento
ROTEIRO DE ATIVIDADES
ATIVIDADE 1
DINÂMICA DE INTEGRAÇÃO (15min)
DESCRIÇÃO: A equipe de coordenação conduzirá uma dinâmica de integração para iniciar as atividades do dia.
ATIVIDADE 2
RELATOS DA ATIVIDADE DE DISPERSÃO DA OFICINA 2 (30 min)
DESCRIÇÃO: Representantes dos municípios farão uma breve apresentação da atividade de dispersão da
Ocina 2.
ATIVIDADE 3
EXPOSIÇÃO DIALOGADA: APRESENTAÇÃO DOS OBJETIVOS DA OFICINA (15 min)
DESCRIÇÃO: A equipe de coordenação fará uma breve apresentação dos objetivos da Ocina 3, abordando sua
relação com as demais ocinas, as atividades pedagógicas, os produtos esperados e, principalmente, a
inuência das temáticas no cotidiano de trabalho das Equipes de Saúde da Família.
ATIVIDADE 4
EXPOSIÇÃO DIALOGADA: O MODELO DE ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES CRÔNICAS(1h)
DESCRIÇÃO: A exposição tem como objetivo possibilitar a compreensão sobre os fundamentos relacionados
ao modelo de atenção às condições crônicas (MACC).
ATIVIDADE 5
EXPOSIÇÃO DIALOGADA: RELATO DE UMA EXPERIÊNCIA MUNICIPAL COM A ATENÇÃO ÀS CONDIÇÕES
CRÔNICAS (1h e 30min)
7
DESCRIÇÃO:
Esta atividade tem como objetivo possibilitar o compartilhamento de uma experiência municipal
relacionada à implementação dos macroprocessos de atenção às condições crônicas, no que se refere à
identicação dos grupos prioritários (gestante, crianças menores de 2 anos, hipertensos e diabéticos),
estraticação de risco, planilha de programação e agenda programada.
Em seguida, será aberto um debate que possibilite a interação entre o(s) expositor(es) e os
participantes do plenário para esclarecer dúvidas e/ou tecer comentários sobre a experiência relatada.
ATIVIDADE 6
DINÂMICA DE AQUECIMENTO NOS GRUPOS (15min)
DESCRIÇÃO: Os facilitadores estaduais conduzirão uma dinâmica de aquecimento para iniciar as atividades da
tarde nos grupos.
ATIVIDADE 7
TRABALHO EM GRUPO COM PLENÁRIO EXTERNO: A PROGRAMAÇÃO LOCAL E A AGENDA PROGRAMADA
NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE (2h)
DESCRIÇÃO:
1 – Para esta atividade, a turma será dividida em grupos, respeitando-se à Unidade Básica de Saúde de
procedência dos participantes. Assim, todos os trabalhadores de uma mesma Unidade carão juntos em um
grupo. Dependendo da quantidade de pessoas, um grupo poderá ser formado por trabalhadores de duas ou
mais Unidades. Depois de formado, o grupo permanecerá o mesmo durante a ocina.
2 - Cada grupo contará com o apoio de facilitadores que farão a mediação do trabalho em grupo.
3 – Como de costume, cada grupo deve eleger um coordenador e um relator para a atividade,
lembrando que todos terão a oportunidade de exercer essas funções em algum momento. Para relembrar o
papel desses atores, veja o Box a seguir:
RESGATANDO O PAPEL DO COORDENADOR E DO RELATOR DO GRUPO

O coordenador é responsável por monitorar o tempo indicado pelos facilitadores para as
discussões do grupo e coordenar as atividades para a conclusão do trabalho proposto. Já o
relator é responsável por sintetizar as ideias e discussões do grupo para apresentação em
plenária, seja esta interna ou externa.
Registre aqui os participantes que exercerão as funções de coordenador(a):________________________

e de relator(a):__________________________ nessa primeira atividade.
4 – Como a atividade requer a leitura e discussão de textos, seguem algumas orientações gerais
sobre leitura coletiva.
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ORIENTAÇÕES PARA A LEITURA COLETIVA

Recomenda-se uma leitura paragrafada, na qual cada participante faz a leitura de um ou
mais parágrafos, entretanto é facultada aos que desejarem contribuir. É importante que seja
realizada em voz alta para que todos acompanhem.
Cada participante deve destacar os termos desconhecidos ou parcialmente
compreendidos, colocando-os para o grupo imediatamente após aparecerem no texto para que
sejam esclarecidos. A responsabilidade em esclarecer os termos é compartilhada entre os
membros do grupo e seus facilitadores. O relator deve registrar no papel madeira os termos
identicados pelo grupo.
O registro do processo de trabalho do grupo deverá ser feito pelo relator em papel axado
na parede para que todos possam visualizar a produção coletiva.
5 – Cada grupo fará a leitura de um texto especíco e o preenchimento da matriz correspondente,

conforme indicado no quadro a seguir. Cada relator terá um tempo determinado para apresentação da
sistematização das discussões em plenário.
GRUPO TEXTO DE APOIO MATRIZ
Grupo A 1 - O conhecimento das subpopulações-alvo 1 - Subpopulações-alvo prioritárias
Grupo B 2 - A estratificação de risco das condições crônicas 2 - Estratificação de risco
Grupo C 3 - A programação local 3 - Programação local
Grupo D 4 - A agenda local 4 - Agenda local
6 – A seguir, os textos e matrizes para o trabalho em grupo.
GRUPO A
TEXTO DE APOIO 1 - O CONHECIMENTO DAS SUBPOPULAÇÕES-ALVO(1)
Não basta o conhecimento total da população de um território sanitário. É

necessário que seja subdividida em subpopulações com fatores de risco ou condições de
saúde estabelecida.
A análise da situação de saúde do Ceará, considerando o critério de
morbimortalidade, permitiu a identicação de algumas condições de saúde prioritárias:
gestação, ciclo de vida da criança menor que dois anos, hipertensão arterial, diabetes
mellitus, transtornos mentais, dependência de álcool e outras drogas, câncer de mama e
de colo de útero, e doenças bucais. Algumas dessas condições apontam para outras
situações preocupantes, como a sílis na gestação e a sílis congênita. Outras condições,
mesmo não sendo prioritárias do ponto de vista da prevalência ou incidência, devem ser
monitoradas igualmente, como a tuberculose e hanseníase.
Os parâmetros epidemiológicos ou cadastrais possibilitam o dimensionamento
estimativo do público-alvo prioritário, aspecto fundamental do conhecimento da
população e organização dos processos de atenção à saúde.
9
A análise epidemiológica da população não esgota o seu conhecimento. É

importante o componente assistencial de acompanhamento da população. Assim deve
ser avaliada também a cobertura de atendimento da população, sinal da vinculação com a
equipe e da responsabilização desta para com aquela.
As subpopulações-alvo devem ser registradas e o seu acompanhamento
monitorado por meio de relatórios sistematizados.
O quadro abaixo sintetiza os parâmetros para a estimativa da população-alvo e a
análise de cobertura de atendimento.
. Texto extraído do guia de estudo da Ocina: Macroprocessos para a gestão das condições crônicas. Escola de Saúde Pública do Ceará.
(1)
Curso de Gestão da Atenção Primária à Saúde. Fortaleza, 2015.
PARÂMETROS DE ALGUMAS CONDIÇÕES DE SAÚDE PRIORITÁRIAS PARA ANÁLISE DA COBERTURA

DE ATENDIMENTO DA EQUIPE DE ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE
População-alvo População-alvo Cobertura de

Condição de Saúde(1) Parâmetro(2)
estimada(3) atendida(4) atendimento(5)
110% dos nascidos

Gestantes vivos do ano anterior
100% das crianças

Criança menor menores de 2 anos
de 2 anos cadastradas
24% da população
Hipertenso adulta (≥ 20 anos)(6)
7,6% da população
Diabético adulta (≥ 20 anos)(7)
100% da população
Rastreamento do
feminina de 50 a 69
câncer de mama anos cadastrada
Rastreamento do 100% da população

câncer de colo feminina de 25 a 64
de útero anos cadastrada
(1) Condição de saúde priorizada.

(2) Parâmetro de prevalência da condição de saúde priorizada.
(3) População-alvo estimada: aplicar o parâmetro à população residente no território da equipe de Atenção Primária à Saúde.
(4) População-alvo atendida: população com a condição crônica priorizada, cadastrada e atendida pela equipe da APS.
(5) Cobertura de atendimento: calcular utilizando a seguinte expressão matemática = (população-alvo atendida/população-alvo estimada) x 100.
(6) VIGITEL, 2014.
(7) VIGITEL, 2013.
MATRIZ 1 – SUBPOPULAÇÕES-ALVO PRIORITÁRIAS
OBJETIVO Conhecer as subpopulações - alvo prioritárias da área de abrangência
100% dos usuários com condições crônicas identificados e cadastrados no

RESULTADO ESPERADO
acompanhamento, de acordo com as metas progressivas definidas.
10
Recursos Documentos
O que? Como? Quem? Onde? Quando?
necessários de referência
Realizar
alinhamento Discutir o texto
conceitual de referência e
sobre o o instrumento de
processo de levantamento e
conhecimento registro das
da população. subpopulações-
alvo
Levantar os
dados
cadastrais da
população por
faixa etária e
sexo, por Ÿ As Redes de
microárea e Atenção à
Dimensionar as área de Saúde
populações - abrangência (MENDES,
alvo prioritárias 2011), pág.
85
Ÿ Diretrizes
Aplicar os
clínicas da
parâmetros
SESA
epidemiológicos
para cálculo
Ÿ Planilha de
estimativo das
Programaçã
subpopulações
o, Aba:
População-
alvo (anexo
Levantar os dados 2)
de acompanha-
mento das
subpopulações
Analisar a
cobertura de
aompanhamento Analisar a
cobertura,
das
calculando o
subpopulações - percentual de
alvo prioritárias subpopulação
acompanhado
em comparação
com a estimada
Registrar o
usuário
identificado com
uma ou mais
condições de
saúde no
Organizar o prontuário
registro das
subpopulações-
alvo
Lançar os dados
pertinentes nos
sistemas de
informação
correspondentes
11
GRUPO B
TEXTO DE APOIO 2 - A ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO DAS CONDIÇÕES

CRÔNICAS(2)
A estraticação das pessoas usuárias por estratos de riscos é um elemento

central da gestão baseada na população. A estraticação da população em
subpopulações leva à identicação e ao registro das pessoas usuárias portadoras de
necessidades similares, a m de colocá-las juntas, com os objetivos de padronizar as
condutas referentes a cada grupo nas diretrizes clínicas e de assegurar e distribuir os
recursos humanos especícos para cada qual.
A estraticação da população, ao invés de ter uma atenção única para todas as
pessoas usuárias, diferencia-as por riscos e dene, nas diretrizes clínicas, os tipos de
atenção e a sua concentração relativa a cada grupo populacional. Dessa forma, os
portadores de condições crônicas de menores riscos têm sua condição centrada em
tecnologias de autocuidado apoiado e com foco na Estratégia Saúde da Família (ESF),
enquanto que os portadores de condições de alto e muito alto risco têm uma presença
mais signicativa de atenção prossional, com uma concentração maior de cuidados pela
equipe de saúde e com a coparticipação da Atenção Primária à Saúde (APS) e da Atenção
especializada.
A estraticação da população por riscos é um elemento fundamental no modelo
de atenção às condições crônicas (MACC) ao dividir uma população total em diferentes
tipos de subpopulações, segundo os riscos singulares.
Quando uma população não é estraticada por riscos pode-se subofertar
cuidados necessários a portadores de maiores riscos e/ou sobreofertar cuidados
desnecessários a portadores de condições de menores riscos produzindo, por
consequência, uma atenção inefetiva e ineciente. Esse problema explica, em grande
parte, as diculdades de abrir a agenda na ESF para atenção à saúde dos portadores de
condições crônicas.
Sem a estraticação da população em subpopulações de risco é impossível
prestar a atenção certa, no lugar certo, com o custo certo e com a qualidade certa, a
essência das Redes de Atenção à Saúde (RAS), e introduzir as tecnologias de
microgestão da clínica. A estraticação de riscos da população é mais viável de ser feita
quando se utilizam prontuários clínicos eletrônicos que permitam organizar os registros
dos portadores de condições de saúde.
Há evidências na literatura internacional, de trabalhos realizados em diferentes
países do mundo, de que a estraticação da população em subpopulações de riscos
constitui um instrumento efetivo para prestar uma melhor atenção à saúde. A
estraticação dos riscos populacionais tem sido associada com uma melhor qualidade da
atenção à saúde, impactos positivos nos resultados clínicos e maior eciência no uso dos
recursos de saúde.
(2) Texto extraído do guia de estudo da Ocina: Macroprocessos para a gestão das condições crônicas. Escola de Saúde Pública do Ceará.
MATRIZ 2 – ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO
Estratificar por grau de risco os usuários das subpopulações com condições

OBJETIVO
crônicas prioritárias
100% dos usuários com condições crônicas prioritárias com estratificação de

RESULTADO ESPERADO
risco atualizada em todas as consultas de acompanhamento
12
Recursos Documentos
Realizar
alinhamento Discutir o texto
conceitual de referência e
sobre o o instrumento de
processo de estratificação de
estratificação risco e registro
de risco do das condições
usuário com crônicas
condição prioritárias
crônica.
Disponibilizar
para os
profissionais a
estratificação de
risco da Ÿ As Redes de
gestante, Atenção à
Capacitar os criança menor Saúde
prossionais de que dois anos, (MENDES,
saúde sobre a hipertenso e 2011), pág.
estratificação de diabético. 85
risco
Ÿ Diretrizes
clínicas da
SESA
Realizar
capacitação Ÿ Planilha de
para médicos e Programaçã
enfermeiros o, Aba:
População-
alvo (anexo
Realizar 2)
avaliação do
usuário com
condição
crônica,
identificado nas
subpopulações-
alvo prioritárias,
ou levantar os
dados de
consulta recente
Realizar a registrada no
estratificação de prontuário,
risco dos desde que
usuários com contenha os
condições dados
crônicas necessários
prioritárias para a
estratificação.
Solicitar os
exames
laboratoriais
necessários
para a
resultados
recentes
(últimos 6
meses)
13
Recursos Documentos
(CONT.) (CONT.) (CONT.) (CONT.) (CONT.)
(CONT.) (CONT.)
Realizar
estratificação de
risco conforme
diretriz clínica,
aplicando um
checklist ou
roteiro de
referência.
Registrar o
resultado da
estratificação de
risco no
prontuário do
usuário
Agendar a
consulta
subsequente,
médica ou de
enfermagem, de
acordo com a
periodicidade
estabelecida
para cada
estrato de risco
Realizar o
aprazamento de
todas as
consultas
previstas para o
próximo ano de
acompanha-
mento
Realizar
Agendar os agendamento
usuários para dos usuários
o acompanha- com alto ou
mento muito alto risco
no centro de
atenção
ambulatorial
especializada
14
Recursos Documentos
(CONT.) (CONT.)
Avaliar os
critérios e
atualizar a
estratificação de
risco em todas
as consultas
programadas e
sempre que
houver algum
Atualizar a evento clínico
estratificação de relevância
de risco.
Registrar o
resultado da
estratificação de
risco no
prontuário do
usuário
Consolidar os
usuários por
estrato de risco
das condições
crônicas
prioritárias
Calcular e
analisar o
percentual de
usuários com
estratificação de
Realizar análise risco atualizada
das subpopu- em relação ao
lações-alvo total de usuários
prioritárias com a mesma
condição de
saúde
Analisar o
quantitativo de
usuários por
estrato de risco
em relação ao
estimado pela
prevalência
epidemiológica
desses estratos
15
GRUPO C
TEXTO DE APOIO 3 - A PROGRAMAÇÃO LOCAL(3)
A programação local é um dos componentes da gestão da condição de saúde e é

denida a partir de uma diretriz clínica. É realizada para cada equipe da Estratégia de
Saúde da Família (ESF).
A programação para as condições crônicas deve ser realizada com a população
residente no território, cadastrada e acompanhada pela equipe da ESF. A programação
utiliza parâmetros epidemiológicos, clínicos por estrato de risco, baseados em evidências
cientícas, que constam nas diretrizes clínicas.
A ESF é responsável pela programação das intervenções para todos os pontos de
atenção secundários, terciários e dos sistemas de apoio das Redes de Atenção à Saúde
(RAS). A equipe, por exemplo, identica as gestantes de alto risco e, de acordo com os
parâmetros de necessidades, são programadas as consultas especializadas necessárias
no centro de referência (atenção secundária) e o número de leitos gerais e de cuidados
intensivos na maternidade de alto risco (atenção terciária).
Assim, toda a programação das RAS, em todos os seus níveis de atenção, é realizada na
ESF, a partir de necessidades reais de pessoas vinculadas a cada equipe. Desta forma, a
Atenção Primária à Saúde (APS) caracteriza-se como estratégia de organização e
coordenação de toda a RAS para as condições crônicas.
A programação deve ser feita por estratos de riscos, segundo parâmetros das
diretrizes clínicas. A razão é que as abordagens clínicas são diferenciadas por estratos e
as concentrações das ações dos prossionais de saúde variam, também, segundo esses
estratos. As consultas médicas, por exemplo, são menos frequentes nos estratos de
baixo e médio riscos e mais frequentes nos estratos de alto e muito alto risco.
O instrumento proposto é a Planilha de Programação Local, organizada por
condição de saúde – ciclo de vida ou patologia – e estraticação de risco. Apresenta a
análise de prevalência e cobertura de atendimento das condições prioritárias. Apresenta
as atividades mínimas preconizadas nas diretrizes clínicas a serem executadas pela
equipe para alcançar os resultados esperados. A partir da denição de metas, é estimada
a carga horária necessária para o acompanhamento do quantitativo de usuários
considerado, permitindo uma análise do atendimento semanal e do equilíbrio entre
demandas por condições crônicas e eventos agudos. Dimensiona, também, o
quantitativo de usuários com alto ou muito alto risco que precisam ser encaminhados para
a atenção ambulatorial especializada e o quantitativo de exames laboratoriais necessários
para a avaliação rotineira.
MATRIZ 3 – PROGRAMAÇÃO LOCAL
OBJETIVO Realizar a programação local para as condições crônicas prioritárias
Programação das condições crônicas realizada, com metas de acompanhamento

RESULTADO ESPERADO
definidas e pactuadas pela equipe, e equilíbrio do atendimento semanal
16
Recursos Documentos
Realizar Discutir os
alinhamento textos de
conceitual referência e o
sobre o instrumento de
processo de programação
programação local para as
local para condições
condições crônicas
crônicas prioritárias - a
prioritárias. Planilha de
Programação
Realizar reunião
por equipe de
saúde, reunindo
todos os
profissionais.
Ÿ O cuidado
das
condições
Discutir os
crônicas na
dados de
Atenção
cadastro da
Primária à
população,
Saúde
retomando o
(MENDES,
perfil
2012),
demográfico
pág. 397
discutido no
diagnóstico
Ÿ Diretrizes
local, e registrá-
clínicas da
lo na planilha de
SESA
programação
por sexo, faixa
Ÿ Instrumento
etária e ciclo da
s de progra
Realizara vida.
mação –
programação
Planilha de
das equipes.
Registrar na Programa
planilha de ção
programação os (anexo 2)
dados de
acompanhament
o das
populações-alvo
e analisar os
cálculos sobre a
subpopulação-
alvo estimada -
total e por
estrato de risco,
o quantitativo de
usuários
acompanhados -
total e por
estrato de risco,
e o percentual
de cobertura de
atendimento.
17
Recursos Documentos
(CONT.) (CONT.)
Discutir as
ações de
acompanhament
o propostas na
planilha de
programação, a
partir da
parametrização
assistencial
proposta pela
diretriz clínica, e
definir a meta
para o ano
subsequente
Discutir a
distribuição de
carga horária
semanal
disponível entre
a atenção
programada, as
atividades de
educação
permanente e
administrativas,
e a atenção à
demanda
espontânea,
verificando se
há equilíbrio
entre a carga
horária
destinada à
atenção à
condição
crônica e ao
evento agudo,
realizando
algum ajuste da
meta
programada,
caso seja
necessário para
alcançar o
equilíbrio inicial
Verificar o
número médio
de atividades
programadas
por semana
para cada
condição
crônica,
informação que
será utilizada
para a definição
da agenda da
equipe
18
Recursos Documentos
(CONT.) (CONT.)
Verificar o
número
estimado de
usuários com
Discutir a condições
demanda crônicas
programada prioritárias, de
para a atenção alto ou muito
ambulatorial alto risco, que
especializada. devem ser
encaminhados
para a atenção
ambulatorial
especializada.
Verificar o
número
estimado de
exames
necessários
para o
acompanhament
o das gestantes,
hipertensos e
diabéticos,
programado a
partir da
Discutir a parametrização
demanda assistencial
programada definida nas
para o apoio diretrizes
diagnóstico. clínicas.
Discutir com a
coordenação
municipal de
Atenção
Primária à
Saúde a
disponibilização
de coletas
necessárias.
Discutir
mensalmente as
informações da
planilha de
programação na
reunião de
Monitorar as
equipe,
informações da
atualizando o
planilha de
número de
programação.
pacientes com
condições
crônicas, bem
como a
estratificação de
risco.
19
Recursos Documentos
(CONT.) (CONT.)
Arquivar
adequadamente
a planilha de
programação,
como
documento
Arquivar a
oficial de
planilha de
gestão,
programação
registrando os
dados da Capa e
disponibilizando
cópia para a
elaboração das
agendas pelas
equipes
Agendar a
revisão da
programação
após seis
Agendar revisão meses, a partir
da programação do
monitoramento
das agendas de
atendimento
definidas
GRUPO D
TEXTO DE APOIO 4 - A AGENDA LOCAL(4)
A agenda de atendimentos da equipe é uma ferramenta fundamental para a

organização da resposta às demandas da população.
A sua elaboração é feita pela própria equipe, considerando as diretrizes clínicas
vigentes. Contempla atividades nalísticas, de assistência direta ao cidadão nos vários
tipos de demanda (condição crônica e evento agudo) e nas várias modalidades (consulta,
ações de prevenção, atenção compartilhada em grupo, grupos operativos, visita
domiciliar e outras); atividades de educação permanente; reuniões e atividades
administrativas; supervisão da equipe; mobilização e educação em saúde; interação com
o controle social e outras atividades que se mostrem necessárias para a gestão da saúde
da população sob sua responsabilidade.
Deve, antes de tudo, favorecer o acesso do cidadão aos serviços da unidade, de
maneira ágil e não burocrática. Deve evitar a “cultura da la”, a “cultura do não” (não tem
consulta, não atendemos sem cartão etc.), a “cultura do dia do programa” (o dia do
hipertenso, o dia da gestante), o fechamento em horários de almoço ou treinamento, e um
tempo de espera muito prolongado.
Uma agenda bem elaborada reete o equilíbrio entre a atenção à demanda para o
evento agudo e a atenção às condições crônicas.
A atenção ao evento agudo se faz de maneira intempestiva, acionada pela pessoa
20
usuária em momento de manifestação de um sintoma ou sinal e sem possibilidade de uma

previsão temporal (Mendes, 2011). Assim, a agenda deve ser aberta, oferecendo o
atendimento durante todo o período de funcionamento da unidade e organizada na
modalidade do acolhimento e classicação de risco. A análise do atendimento durante os
dias da semana ou as horas do dia pode evidenciar os momentos com maior volume da
demanda, em que pode ser disponibilizada uma maior dedicação dos prossionais, de
maneira a reduzir o tempo de espera e evitar aglomerações e las; e aqueles com menor
auxo de usuários, onde a agenda pode ser organizada de maneira mista, intercalando
atendimentos programados e não programados.
A atenção programada aplica-se às condições crônicas. Assim, a agenda deve
ofertar encontros clínicos individuais ou atendimentos por grupos de prossionais. O
agendamento deve ser feito com hora marcada, sendo discutido com o usuário o melhor
horário para ele e esclarecido que deve comparecer apenas um pouco antes do
atendimento, o suciente para a sua conrmação. Isso evitará longos períodos de espera e
aglomerações na unidade.
Deve-se evitar a agenda restritiva com “dias de programas”, visto que unidades
que aboliram esta prática constataram uma redução no absenteísmo. Os atendimentos
subsequentes, no nal de uma consulta de acompanhamento, deverão ser agendados
diretamente pelo próprio prossional na agenda do prossional e comunicados ao usuário,
evitando assim uma circulação desnecessária e multiplicação dos atendimentos. As
consultas programadas para as condições crônicas deverão ser agendadas para o período
de um ano, de acordo com a estraticação de risco, segundo os parâmetros estabelecidos
nas diretrizes clínicas.
A hipótese de distribuição da carga horária disponível na agenda semanal é
denida a partir do estudo da demanda para os eventos agudos na unidade e da
programação para as condições crônicas prioritárias, tendo atenção para o
direcionamento correto do usuário aos vários setores, serviços da unidade, evitando a
sobrecarga equivocada de alguns uxos.
O vínculo da equipe com a sua população de responsabilidade pode ser favorecido
e fortalecido pela organização da agenda, desde que as demandas de atendimento sejam
respondidas pela própria equipe. Na atenção aos eventos agudos, o acolhimento,
classicação de risco e consulta são direcionados inicialmente para a própria equipe e, em
casos de impedimento ou ausência, para os prossionais de outras equipes. Na atenção
programada, o acompanhamento, principalmente de crianças e gestantes, é agendado
para o médico e enfermeiro da equipe.
Uma vez implantada, a agenda deve ser monitorada semanalmente. O gerente da
unidade vericará o percentual de absenteísmo, fazendo uma investigação de suas causas
no caso de uma alta taxa, o equilíbrio entre a atenção à demanda para os eventos agudos e
para as condições crônicas, o tempo de espera para os vários atendimentos, o
desempenho dos prossionais e equipes, a satisfação dos usuários, o desenvolvimento
do uxo de atendimento e outros aspectos.
Todas as regras denidas para o agendamento devem ser pactuadas com a gestão
da Secretaria Municipal de Saúde e de conhecimento de toda a equipe, Conselho Local de
Saúde e comunidade.
21
MATRIZ 4 – A AGENDA LOCAL
OBJETIVO Implantar a agenda de atendimento das equipes.
RESULTADO ESPERADO Agenda das equipes implantada e monitorada.
Recursos Documentos
Realizar Discutir os
alinhamento textos de
conceitual referência e o
sobre o roteiro para
processo de organização da
agenda de agenda de
atendimentos atendimentos.
Realizar reunião
com toda a
equipe para
elaboração da
agenda, dando
sequência à
programação da
atenção aos
crônicos e
análise da
atenção aos Orientações
eventos agudos para construção
da agenda local
(anexo 3)
Definir os
Elaborar a horários de
agenda das início e término
equipes do atendimento
de cada
profissional,
assim como os
intervalos para
almoço
Levantar os
dados de carga
horária total e a
disponível para
o atendimento,
educação
permanente e
atividade
administrativa
22
Recursos Documentos
(CONT.) (CONT.)
Levantar a
carga horária
necessária para
a atenção às
condições
crônicas
prioritárias, a
partir do cálculo
da planilha de
programação.
Extrair da aba
“Agenda” na
planilha de
programação as
atividades por
semana,
necessárias
para
atendimento de
criança,
gestante,
hipertensos e
diabéticos.
Distribuir essas
atividades nos
horários de
atendimento
disponíveis,
elaborando a
agenda-espelho,
validar e
pactuar com
todos os
profissionais.
Discutir as
regras de
agendamento
com os
profissionais da
unidade.
Implantar a Disponibilizar a
agenda de agenda-espelho
atendimento
Iniciar o
agendamento de
acordo com as
regras definidas
e agenda-
espelho
23
Recursos Documentos
(CONT.) (CONT.)
Verificar o
cumprimento ou
não do
agendamento
proposto, com
periodicidade
semanal,
identificando as
Monitorar a
falhas e
agenda
dificuldades
Discutir com a
equipe e
implementar as
correções
necessárias
ATIVIDADE 8
PLENÁRIO DO TRABALHO EM GRUPO: A PROGRAMAÇÃO LOCAL E A AGENDA PROGRAMADA NA ATENÇÃO
PRIMÁRIA À SAÚDE (1h)
DESCRIÇÃO:
1 - Cada grupo terá um tempo determinado para apresentação da síntese da matriz proposta na
atividade 7.
2 - O coordenador da plenária conduzirá a discussão e o fechamento da questão em estudo.
ORIENTAÇÃO PARA O PERÍODO DE DISPERSÃO
Dispersão
O período de dispersão é o intervalo entre as ocinas, destinado tanto ao compartilhamento dos

conteúdos com todos os membros de cada equipe e conselhos locais de saúde, bem como à realização dos
produtos propostos. O intervalo entre as ocinas será em torno de 30 a 40 dias.
Tutoria
Nesse período, as Equipes de Saúde da Família (EqSF) contarão com o apoio de tutores. O papel do
tutor é acompanhar as equipes no período de dispersão, dar o suporte à efetivação dos produtos e proceder à
avaliação dos mesmos.
Ao nal do período de dispersão, os tutores deverão encaminhar o conjunto dos produtos realizados
por todas as equipes para a Referência Regional do município. Cabe a este ator no processo avaliar os produtos
e prestar conta aos gestores municipais e estadual.
Produtos
Com relação à Ocina 3, os produtos a serem desenvolvidos na dispersão são:
Ÿ Identicação dos grupos prioritários: gestantes, crianças menores de 2 anos, hipertensos e diabéticos;
24
Ÿ Estraticação de risco dos grupos prioritários, conforme critérios estabelecidos nas diretrizes clínicas;
Ÿ Programação para os grupos prioritários, conforme parâmetros estabelecidos nas diretrizes clínicas; e
Ÿ Agenda local para atenção aos grupos prioritários.
Prazos
As equipes devem entregar um relatório sobre os produtos antes da realização da próxima ocina. Os
tutores, por sua vez, devem realizar uma análise dos produtos e encaminhá-los a Referência Regional, que fará
uma sistematização para discussão na Comissão Intergestora Regional (CIR).
AVALIAÇÃO DA OFICINA
Para a avaliação da Ocina, serão pactuadas metas para os seguintes indicadores:
Ÿ Percentual de comparecimento dos prossionais e gerentes da APS às ocinas, por equipe, por município e
o total;
Ÿ Percentual de produtos concluídos por ocina, por equipe, por município e o total;
Ÿ Percentual de aproveitamento dos prossionais e gerentes da APS nas ocinas, por equipe, por município e
o total.
Já em relação à avaliação do participante, será distribuído um instrumento próprio para que cada pessoa possa
compartilhar sua percepção sobre a Ocina 3.
25
ANEXO 1 - A ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO PARA AS CONDIÇÕES CRÔNICAS PRIORITÁRIAS(5)
FICHA PARA ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO DE HIPERTENSÃO ARTERIAL E DIABETES MELLITUS
UBS: ACS:
Nome: Sexo: DN: ____/____/___
Endereço: PA: Peso: Altura:
Médico responsável e carimbo: Data: ___/____/___
Medicação em uso:
1 – Diagnóstico: (̃̂ ) Hipertensao Arterial Sistemica – HAS ( ) Diabetes Mellitus – DM
2 – Classificação da PA: (́ ) Estagio I ( ) Estagio II ( ) Estagio III ( ) HAS com PA controlada
3 – Controle Metabólico: GJ =__________; GPP =_________; HbA1c =__________
4 – Sinais e Sintomas de Hiperglicemia (Obs.: considerado apenas se DM):

(́̃ ) Poliuria ( ) Polidipsia ( ) Perda de peso inexplicada ( ) Visao embaçada ou turva
( )F
̃ raqueza, fadiga e letargia ( ) Dor e/ou sensaçao de queimaçao em membros inferiores
(̃́ ) Infecçoes de repetiçao de difıcil resoluçao
5 – Fatores de Rico (FR): (Obs.: considerado apenas se diagnóstico de HAS; tem que
quantificar):
( ) Sexo: M ( ) Idade: M>55 ou F>65 ( ) IMC > 30 ( ) CC: M>102 ou F>88
( ) Dislipidemia: TG>150 e/ou LDL>100 e/ou HDL (M<40 ou F<46) ( ) Tabagismo ( ) DM
( ) TOTG: anormal ( ) GJ: 100-1
́ 25 ( ) Historia Familiar prematura de DCV: M<55; F<65
6 – Lesões Subclínicas em Órgãos Alvo (LOA) (Obs.: basta um, mas pode ser mais):
(́ ) ECG e/ou ECO: Hipertrofia do ventrıculo esquerdo
(́ ) US de Carotidas: Espessura medio-intimal > 0,9 mm ou presença de placa de ateroma
( ) Indice tornozelo braquial: < 0,9
( ) TFG ou clearance de creatinina: 30-60 ml/min
(́̃ ) Microalbuminuria (mg/24h) ou relaçao albumina/creatinina (amostra isolada, mg/g): 30-
300
(́̃ ) Retinopatia diabetica nao proliferativa; sem edema de macula
(́ ) Pe diabetico com perda d
́ a sensibilidade protetora, sem doença arterial periferica e/ou
́ eformidades dos pes
d
(5) Material extraído das diretrizes clínicas da Secretaria da Saúde do Estado do Ceará, discutido na I Ocina Estadual de Validação das Diretrizes Clínicas. Ceará, 2016.
26
6 – Lesões Subclínicas em Órgãos Alvo (LOA) (Obs.: basta um, mas pode ser mais):
(́ ) ECG e/ou ECO: Hipertrofia do ventrıculo esquerdo
(́ ) US de Carotidas: Espessura medio-intimal > 0,9 mm ou presença de placa de ateroma
( ) Indice tornozelo braquial: < 0,9
( ) TFG ou clearance de creatinina: 30-60 ml/min
(́̃ ) Microalbuminuria (mg/24h) ou relaçao albumina/creatinina (amostra isolada, mg/g): 30-
300
(́ ) Retinopatia diabetica n
̃́ ao proliferativa; sem edema de macula
(́ ) Pe diabetico com perda da sensibilidade protetora, sem doença arterial periferica e/ou
́ eformidades dos pes
d
7 – Condições Clínicas Associadas (CCA) (Obs.: basta um, mas pode ser mais):
( ) Doença Cerebrovasc̃ular: AIT, AVEI, AVEH, alteraçao da funçao cognitiva
(́̃̂ ) Doença Cardıaca: infarto, angina, revascularizaçao coronaria, insuficiencia cardıaca
(́̃ ) Doença Renal: deficit importante de funçao (clearance< 30 ml/min); proteinuria (> 300
mg/24h)
(́ ) Retinopatia diabetica proliferativa, edema de macula ou hemorragias
(́ ) Pe diabetico com perda da sensibilidade protetora + presença de doença arterial periferica
é̃ /ou deformidades dos pes; historico de ulcera ou amputaçao
8 – Estratificação de Risco (ER) (Obs.: deve ser automático, seguindo tabela1, se apenas
diagnóstico de HAS ou seguindo tabela 2, se diagnóstico de DM com ou sem HAS):
(́ ) Baixo ( ) Medio ( ) Alto ( ) Muito Alto
̃́ ressao Arterial (PA); Glicemia Jejum (GJ); Glicemia Pos-Prandial (GPP); Hemoglobina Glicada (HbA1c); Doença
P
Cardiovascular (DCV); Membros Inferiores (MMII); M
̂ asculino (M); Feminino (F); Circunferencia da Cintura (CC);
́ riglicerıdeo (TG); Teste Oral de Tolễrancia a Glicose (TOTG); Taxa de Filtraçao Glomerular (TFG); Ataque Isquemico
T
́̂ ransitorio (AIT); Acidente Vascular Encefalico Isquemico (AVEI); Acidente Vascular Encefalico Hemorragico
T
(AVEH); P
̃́ ressao Arterial Sistolica (PAS); Pressao Arterial Diastolica (PAD).
------------------------------------------------------------------------------------------------------------------
27
Tabela 1. E
̃ stratificaçao do risco cardiovascular global de HAS x classificaçao da PA.
CLASSIFICAÇÃO DA PA
ESTRATIFICAÇÃO
ESTÁGIO I ESTÁGIO II ESTÁGIO III
DE RISCO (ER)
PAS = 140 - 159 e/ou PAS = 160 - 179 e/ou PAS > 180 e/ou PAD >
PAD = 90-99 PAD = 100 - 109 110
BAIXO · Sem FR, de LOA e CCA
· Com 1 ou 2 FR, e · Śem ou ate 2 FR, e
MÉDIO
· Sem DM, LOA e CCA · Sem DM, LOA e CCA
· > 3 FR e/ou DM e/ou LOA e sem CCA
ALTO · Sem FR, LOA e CCA
· Com FR e/ou LOA e/

MUITO ALTO · Com CCA
ou CCA
̃́ atores de Risco (FR); Lesoes subclınicas de orgaos alvo (LOA); Condiçoes clınicas associadas (CCA);
F
Hipertenso em seguimento:
1. Com a PA controlada + DM, segue a tabela de ER para DM (Tabela 2);
2. Com a PA controlada, sem DM, segue igual a ER descrita para E
́ stagio I.
3. Com a P
̃ A nao controlada, sem DM, segue a ER conforme o quadro acima.
Tabela 2. E
̃ stratificaçao do risco de paciente com Diabetes Mellitus.
CRITÉRIOS
Glicemia Glicemia Hemoglobina Sinais e Nível LOA e/ou CCA
de Jejum pós- Glicada sintomas de Pressórico Neuropatia
RISCO
GJ prandial HbA1c (%) hiperglicemia (mmHg) Diabética
(mg/dl) GPP
(mg/dl)
́ re-diabetes: glicemia de jejum alterada ou
P PAS < 130 e
întoleranci a a sobrecarga de glicose ou 5, 7 = HbA1c < PAD < 85
Baixo Ausente Ausente
6,5 (́otimo ou
= 130 = 180 =7 Ausente normal)
130 = PAS <
140
130 < GJ 180 < GPP = 7 < HbA1c
Médio Ausente 85 = PAD < Ausente Ausente
=150 200 =8
90
(́Limıtrofe)
150 < GJ < 200 < GPP < 8 < HbA1c Pres ente ́ stagio I ou
E Pres ente
Alto Ausente
200 270 <9 ou Ausente II ou Ausente
Nota 1: Quando há critérios em riscos diferentes, o de maior risco deve ser utilizado para determinar a estraticação de risco.
Nota 2: Quando determinado o risco como alto ou muito alto, sem presença de LOA e/ou CCA, devem ser esgotadas as possibilidades de redução de risco com MEV e medicações habituais
pela equipe da atenção primária, por um período mínimo de 06 (seis) meses, antes do encaminhamento para a atenção especializada.
Nota 3: Os níveis glicêmicos devem ser avaliados através da glicemia plasmática, e quando não disponível pode-se utilizar a glicemia capilar.
28
Risco baixo:́ indivıduos com pre-d

̂ iabetes, pois tem maior risco para desenvolvimento do DM,
ê aqueles com DM que apresentam controle glicemico adequado (GJ = 130mg/dl + GPP =
180mg/dl + A1c =̃́ 7%); nao apresentam sinais/sintomas de hiperglicemia; apresentam nıveis
́̃ ressoricos otimos ou normais; e nao apresentam LOA ou CCA.
p
Risco médio:́̂ indivıduos com controle glicemico inadequado dentro dos seguintes parametros:
130mg/dl < GJ = 150mg/dl + 180mg/dl < GPP = 200mg/dl + 7% < HbA1c =̃ 8%; nao
á̃ presentam sinais/sintomas de hiperglicemia; nıveis pressoricos limıtrofes; e nao apresentam
LOA ou CCA
Risco alto:́̂ indivıduos com controle glicemico inadequado dentro dos seguintes parametros:
150 < GJ < 200mg̃/dl + 200mg/dl < GPP < 270mg/dl + 8% <HbA1c < 9 %; podem ou nao
ápresentar sintomas de hiperglicemia; nıveis pressoricos no estagio I ou II; apresentando ou
̃́ ao LOA; porem sem apresentar CCA.
n
Risco muito alto:́̂ indivıduos com controle glicemico inadequado acima dos seguintes
̂ arametros: GJ = 200mg/dl + GPP = 270mg/dl + HbA1c =́ 9%; com nıveis pressoricos no
p
éstagio I ou II com LOA e CCA, assim todos que apresentam nıveis pressoricos no estagio III,
ĩndepende de terem ou nao LOA ou CCA.
IMPORTANTE
· Pacientes portadores de DM e HAS devem ser estratificados de acordo com as diretrizes
de Diabetes
· P
́̂ acientes com nıveis pressoricos no estagio III, independente do controle glicemico e da
̃ resença ou nao de LOA ou CCA, sao considerados de muito alto risco;
p
· Pacientế̃s com CCA, independente do controle glicemico e/ou pressorico, sao considerados
de muito alto risco.
Quadro 19. Ĩ́ dentificaçao de lesoes subclınicas em orgaos alvos (LOA)(41)

ECG com HVE (Sokolow-Lyon > 35 mm; Cornell > 28 mm para homens [H] ou > 20 mm
para mulheres [M])
́ CO com HVE (ındice de massa de VE > 134 g/m2 em H ou 110 g/m2 em M)
E
́ spessura medio-íntimal de carotida > 0,9 mm ou presença de placa de ateroma
E
Indice tornozelo braquial (ITB) < 0,9
Taxa d
̃ e filtraçao glomerular ou clearance de creatinina de 30-60 ml/min
́ icroalbuminuria 30-3
M ̃ 00 mg/24 horas ou relaçao albumina/creatinina 30-300 mg/g
́̃ etinopatia diabetica nao proliferativa e sem edema de macula
R
́ e diabetico de risco 1 (ver Quadro ______)
P
Fonte: Adaptado da VI Diretrizes da SBH.
29
Quadro 20. C
̃́̀ ondiçoes clınicas associadas a hipertensao arterial (CCA)(41 )
̃ oença cerebrovascular: AVEI, AVEH, AIT, alteraçao da funçao cognitiva>20 mm para

D
mulheres [M]
́ oença cardıaca: ĩ́̂nfarto, angina, revascularizaçao coronaria, insuficiencia cardıaca
D
́̃ oença renal: deficit importante de funçao (clearance creatinina< 30 ml/min, e/ou
D
́ roteinuria >300mg/24 h)
p
́ etinopatia diabetica avançada: RDP e/ou edema de macula
R
́ e diabetico de risco 2 ou 3 (ver Quadro _____)
P
Fonte: VI Diretrizes da SBH.
PARAMETRIZAÇÃO DAS CONSULTAS
Tabela 3. P
̃ eriodicidade das avaliaçoes subsequentes, de acordo com a estratificaçao de risco
modificada.
Consulta Consulta Consulta Consulta Atividade Educativa
Risco*
médica enfermagem odontologia nutricionista em grupos
Baixo risco Anual Anual Anual Anual Trimestral
Médio
Semestral Semestral Anual Anual Trimestral
risco
Alto risco ++ Semestral ++ Semestral Semestral Semestral Semestral
Muito alto
++ Semestral ++ Semestral Semestral Semestral Semestral
risco
̃́ onte: Caderno 37 (Hipertensao Arterial) /MS,2013 e Diretriz Clınica de Hipertensao Arterial da Prefeitura de
F
Fortaleza, 2015.
*̃Em todos os atendimentos, consultas e grupos operativos deverao realizar a aferiçao da PA e,

śe necessario, en
̃ caminhar o paciente para consulta e nova estratificaçao.
̃́ + As consultas nos centros de atençao secundaria serao complementares ao atendimento
+
r̃ealizado na APS. Deverao ser realizadas:
- Alto risco: 2 consultas por ano (cardiologia). O paciente com doença ŕenal seguira a Diretriz
̂ e Doença Renal Cronica do MS);
d
-M
́ uito alto risco: 2 consultas por ano (cardiologia). O paciente com doença renal seguira a
̂ iretriz de Doença Renal Cronica do MS).
D
Nota: N
̃́ os centros de Atençao Secundaria, as consultas devem acontecer conjuntamente,
inclusive com nutricionista.
30
PARAMETRIZAÇÃO DE AVALIAÇÕES DE ACORDO COM A ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO EM

DIABETES
Quadro 21. P
̃́̀ eriodicidade das avaliaçoes na Atençao Primaria a Saude (APS).
Nº mínimo de consultas/ano – Atenção Primária (APS)
Grupos
Enfermeiro
Risco Educativos
Médico (Avaliação Pé Nutricionista Odontólogo
(Equipe
diabético)
UAPS/NASF)
Baixo Anual Anual Śe necessario Anual Trimestral
́ edio
M Semestral Anual Anual Anual Trimestral
Alto Semestral Semestral Semestral Anual Semestral
Muito alto Semestral Semestral Trimestral Anual Semestral
Quadro 22. P
̃ eriodicidade de avaliaçoes na Atençao Especializada (AE)
Nº mínimo de consultas/ano – Atenção Secundária (AE)

Risco Endocrino- Cardiolo-
Oftalmologista** Nefrologista* Vascular Neurologista
logista gista*
Se
Baixo - Anual Śe necessario
́ ecessario
n
Se
́ edio
M - Anual Śe necessario
́ ecessario
n
Se
Alto Semestral Anual Śe necessario
́ ecessario
n
Muito Se
Quadrimestral Anual Śe necessario
alto ́ ecessario
n
(*) Os encaminhã mentos para estes especialistas devem s eguir as orientaçoes das diretrizes de HAS e
̂ oença renal cronica
d
(́̃ **) Isto e o mınimo necessario, porem mais consultas poderao ser necessari as de acordo com
ã́valiaçao do medico assistente ou oftalmologista.
IMPORTANTE:
1. Pacientes de risco baixo ou moderado devem ter seu cuidado concentrado na APS;
̂ . Pacientes de alto ou muito alto risco, assim estratificados por controle glicemico e/ou
2
́ ressorico inadequado, porem sem apresentarem LOA e/ou CCA, devem ser acompanhados
p
́ a APS por um perıodo mınimo de 06 (seis) meses e apenas se persistirem descompensados,
n
devem ser encaminhados para acompanhamento conjunto na AE;
31
̂ . Pacientes de alto ou muito alto risco, mas que estejam com controle glicemico e
3
́ ressorico satisfatorio podem ter seu acompanhamento na AE apenas semestralmente;
p
4. Pacientes que apresentarem CCA devem sempre ter acompanhamento conjunto na APS
e AE;
5. Pacientes p
́ ortadores de DM tipo 1, DMG ou diabetica gravida, devem sempre ter
acompanhamento conjunto na APS e AE.
Tabela 4. P
̂ arametros propostos para acompanhamento de pacientes com Doença Renal
̂́ ronica, segundo os estagios/necessidade de procedimentos/categoria exame/procedimento.
C
Procedimento/
Estágio 1 Estágio 2 Estágio 3a Estágio 3b Estágio 4
Estágio
Sumário de urina 1 1 1 2 4
Ureia e Creatinina 1 1 1 2 4
TFG 1 1 1 2 4
Potássio 1 1 1 2 4
RAC 1 1 1* 2 2
Hb e Ht - - 1 1** 4**
Cálcio iônico e fósforo - - 1 1 4
PTH - - 1 1 2
Anti-HBS - - - - 1
Anti-Hcv, HbsAg e HIV - - - - -
Ultrassom rins
1 - - - -
e vias urinárias
́ onte: Diretriz Clınica de DRC, MS, 2014.
F
̃ elaçao Albumina/creatinina (RAC)
R
́ stagio 3a: a dosagem sera semestral se RAC > 30mg/g
E
́ emoglobina (Hb) e hematocrito (Ht)
H
Ś̃e anemia, solicitar ındice de saturaçao da transferrina (IST) e ferritina
32
FICHA PARA ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO DA GESTANTE
I. Identificação
Nome:___________________________________________________________ CNS:__________________________
Endereço:_______________________________________________________________________________________
Bairro/Distrito:____________________________________________________ Tel: ________________________
́ ata provavel do parto:________/_________/_______ Escolaridade:_______________________________
D
Equipe:_______________________________________________ ACS:_________________________________
̂ aternidade de referencia:_____________________________________________________________________
M
II. Estratificação de risco

́̃ pos avaliaçao da gestante estratifique o risco marcando com o X qual o risco a que a gestante
A
foi classificada.
( ) BAIXO RISCO (todos os 04 itens precisam ser assinalados)

1. Idade entre 15 e 34 anos. ( )
2. Gravidez planejada ou desejada ( )
3. Intervalo interpartal maior que um ano ( )
4. A
̂́ usencia de intercorrencias clınicas e/ou obstetricas na gravidez anterior e/ou na atual. (
)
( ) RISCO INTERMEDIÁRIO (pelo menos um item precisa ser assinalado)

1. Idade menor que 15 e maior que 34 anos ( )
2. O
̃́ cupaçao: exposiçao a agentes fısicos, quımicos,biologicos nocivos, estresse ( )
3. Uso de drogas ( )
4. D
̃ esnutriçao fetal ( )
5. Cirurgia uterina anterior menor que um ano ( )
6. Intervalo interpartal menor que um ano ( )
7. Ĩ́nfecçao urinaria (podendo ser con
̃́ duzido na atençao primaria ( )
8. O
̃́ cupaçao: esforço fısico, carga horaria, rotatividade de horario ( )
9. S̃ituaçao conjugal insegura ( )
10. Baixa escolaridade (< 4 anos) ( )
11. Tabagista ( )
12. Altura menor que 1,45 m( )
33
1. Nuliparidade e Multiparidade ( )
2. G
̃ ravidez nao planejada ou indesejada ( )
( ) Gestação de Alto Risco (pelo menos um item precisa ser assinalado)

História reprodutiva anterior:
1. Morte perinatal explicada e inexplicada ( )
2. Abortamento habitual ( )
3. Esterilidade/infertilidade ( )
4. Śındrome hemorragica ou hipertensiva; com mau resultado obstetrico e perinatal ( )
5. Prematuridade ( )
6. Antecedentes de trombose venosa profunda ou embolia pulmonar ( )
Na gravidez atual:
1. M
̃ alformaçao Fetal ( )
2. D
́ esvio quanto ao crescimento uterino e ao volume de lıquido amniotico ( )
3. G
̃́ estaçao multipla ( )
4. Ganho ponderal inadequado ( )
5. Diabetes gestacional ( )
6. H
̃ emorragias da gestaçao ( )
7. C
́̂ ardiopatias (reumaticas, congenitas, hipertensivas, arritmias, valvulopatias, endocardites
̃ a gestaçao) ( )
n
8. P
́ neumopatias (asma em uso de medicamentos contınuos, DPOC)( )
9. Nefropatias (insuficî́encia renal, rins policısticos, pielonefrite de r̃epetiçao) ( )
10. Endocrinopatias (diabetes, hipo e hipertireoidismo)( )
11. Hemopatias ( )
12. Epilepsia ( )
13. D
́̃ oenças infecciosas (sıfilis, toxoplasmose, rubeola, infecçao pelo HIV)( )
14. D
́ oenças autoimunes (lupu
́ s eritematoso, artrite reumatoide, etc.) ( )
15. G
̃̂ inecopatias (malformaçoes uterinas, miomas intramurais com diametro > (4 cm ou
́ ultiplos e miomas submucosos, utero bicorno) ( )
m
16. C
̂́ ancer: os de origem ginecologica, se invasores, que estejam em tratamento ou possam
repercutir na gravidez ( )
17. G
̃ estaçao resultante de estupro, em que a mulher optou por nao interromper a gravidez
̃́ u nao houve tempo habil para a sua interrupçao legal ( )
o
18. Ĩsoimunizaçao ( )
34
1. Ĩ́nfecçao urinaria de rep

̃ etiçao ( )
2. D
́ oenças neurologicas ( )
3. D
́ oenças psiquiatricas que necessitem de acompanhament̃o (psicose, depressao grave) (
)
4. Antecedentes de trombose venosa profunda ou embolia pulmonar ( )
III. Gestante entra nos critérios de gestão de caso? ( )SIM ( )NAO

1. Adolescente de 10 a 19 anos? ( )
2. Escolaridade menor ou igual ao ensino fundamental completo? ( )
35
FICHA PARA ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO SAÚDE DA CRIANÇA
FICHA PARA ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO SAÚDE DA CRIANÇA
Nome: ________________________________________________________________________ DN:_____/_____/_____

Nome da Mãe: _____________________________________________________________________________________
Endereço:____________________________________________________________________________________________
Bairro/Distrito:____________________________________________________Telefone: ___________________
Equipe: _________________________________________________ ACS: ____________________________________
Bolsa Família: ( ) Sim (̃ ) Nao
( ) Baixo Risco:
( )P
́ re-n
̂ atal sem intercorrencias;
(́ ) Aleitamento materno exclusivo ate 6 meses de idade;
( ) Peso ao nascer = 2,5 kg;
( ) Apgar = 8, no 5º min.;
( ) Sem reconhecimento de patologia especifica;
( ) Bom suporte familiar;
(̃ ) Mae com mais de 8 anos de estudo;
( ) Vacina em dia;
( ) RN com triagem neonatal realizada
( ) Médio Risco: (́ 1 fator biologico ou estilo de vida – obrigatoriamente e 1 dos dois abaixo –
̂ elo menos 1 obrigatoriamente, relacionado ao campo socioeconomico ou fator dependente
p
́ a oferta de serviços de saude)
d
Ø Fatores relacionados ao campo biológico/estilo de vida

(́ ) Prematuro limıtrofe (37 semanas);
(̃́ ) Mae soropositiva para HIV, Toxoplasmose, Sıfilis, Hepatite B, com criança negativa para
estas patologias;
(̃́ ) Filho de mae deficiente mental, doença mental ou transtornos psiquiatricos leves;
( ) Morte materna;
(̃̂ ) Filho de mae com menos de 20 anos e mais de tres partos
(́ ) Historia de obitos de menores de 5 anos no nucleo familiar da criança;
( ) Criança manifestamente indesejada.
(̃ ) Criança menor de 6 meses de idade que nao se encontra em aleitamento materno
exclusivo.
36
Ø Fatores relacionados ao campo socioeconômico:

(̃ ) Mae com escolaridade de 3 a 7 anos e 11 meses de estudo;
(̃ ) Filho de mae com menos de 15 anos ou mais de 40 anos e ou solteira;
(̃ ) Filho de mae sem suporte familiar;
(̃ ) Crianças que vivem em situaçao de risco e vulnerabilidade;
(́ ) Chefe de famılia sem fonte de renda;
(̃́ ) Filhos de mae de etnia indıgena.
Ø Fatores relacionados à oferta de serviços de saúde

( ) Vacina atrasada;
( ) RN sem triagem neonatal.
( ) Alto Risco: (́1 Fator biologico orbitariamente )

( ) Prematuridade (abaixo de 37 s);
(́̃̂ ) Ma formaçao congenita;
(̂́ ) Intercorrencias importantes no perıodo neonatal, notificadas na alta hospitalar - ASFIXIA
GRAVE: Apgar <7 no 5
̃́ °min de vida, crianças com prescriçao de antibioticos, icterıcia (com
fototerapia), dentre outros;
(̃́ ) Filho de mae soropositiva para HIV, Toxoplasmose, Sıfilis, Hepatite B, sem diagnostico
̃́ egativo ou ainda nao concluıdo;
n
( ) RN com triagem neonatal positiva;
(̂́ ) RN com deficiencia estabelecida desde o nascimento; doenças geneticas ou neurologicas,
̃́ alformaçoes multiplas;
m
(̃́ ) Filho de mae com doença exantematica febril na gestaçao.
( ) Crescimento e/ou desenvolvimento inadequados;
( ) Desnu
̃ triçao e obesidade grave
( ) Criança portadora de alergias alimentares
(́̃ ) Criança retida nas maternidades apos a alta da mae;
(́ ) Criança egressa de unidades de cuidados intermediarios;
( ) RN com triagem neonatal positiva;
( )̃ Mae com tranśtornos psiquiatricos (moderado a severo); Ex: esquizofrenia, psicose,
̃ epressao;
d
(̃̂ ) Mae portadora de deficiencia ou com restriçao que impossibilite o cuidado da criança;
(̃ ) Criança menores de 6 meses que nao se encontra em aleitamento materno exclusivo
(́ ) Pais ou responsaveis dependentes de drogas lıcitas ou ilıcitas.
37
GESTANTE E CRIANÇA MENOR DE DOIS ANOS
Quadro 1 – Condições clínicas associadas aos tipos de risco na gestação.
NÍVEL CONDIÇÃO CLÍNICA
Características individuais e condições sociodemográficas favoráveis:

Idade entre 16 e 34 anos;
Gravidez planejada ou desejada.
Risco Habitual História reprodutiva anterior:

Intervalo interpartal maior que um ano.
Ausência de intercorrências clínicas e/ou obstétricas na gravidez

anterior e/ou na atual.
Características individuais e condições sociodemográficas

desfavoráveis:
Idade menor que 16 e maior que 34 anos;
̃́ cupaçao: esforço fısico, carga horaria, rotatividade de horario, exposiçao a
O
ágentes fısicos, quımicos e b
́ iologicos nocivos, estresse;
S̃ituaçao conjugal insegura;
Baixa escolaridade (< 4 anos);
Tabagista;
Altura menor que 1,45 m;
Risco Intermediário IMC < 19 ou > 30;
R
Uso de drogas.

̃ esnutriçao fetal ou malformaçao;
D
Nuliparidade e multiparidade;
Cirurgia uterina anterior;
Intervalo interpartal menor que um ano.
Intercorrências clínicas/obstétricas na gravidez atual:

Ĩ́nfecçao urinaria;
̃ utras patologias nao classificadas como de alto ou de muito alto risco.
O
38
Características individuais e condições sociodemográficas

desfavoráveis:
̂́ ependencia quımica de drogas.
D

Morte perinatal explicada e inexplicada;
Abortamento habitual;
Esterilidade/infertilidade;
Śındrome hemorragica ou hipertensiva;
Prematuridade
Doença obstétrica na gravidez atual controlada:

́ esvio quanto ao crescimento uterino e ao volume de lıquido amniotico;
D
̃́ estaçao multipla;
G
Ganho ponderal inadequado;
Alto Risco Diabetes gestacional;
̃ emorragias da gestaçao.
H
Intercorrências clínicas (patologias controladas):

Ĩ́nfecçao urinaria de repetiçao;
̃ ipertensao arterial;
H
́̂ ardiopatias (reumaticas, congenitas, hipertensivas, arritmias, valvulopatias,
C
ẽndocardites na gestaçao);
́ neumopatias (asma em uso de medicamentos contınuos, DPOC);
P
̂́ efropatias (insuficiencia renal, rins policısticos, pielonefrite de
N
r̃epetiçao);
Endocrinopatias (diabetes, hipo e hipertireoidismo);
Hemopatias;
Epilepsia;
Doenças in
́̃ fecciosas (sıfilis, toxoplasmose, rubeola, infecçao pelo HIV);
́ oenças autoimunes (lupus eritematoso, artrite reumatoide, etc.);
D
̃̂ inecopatias (malformaçoes uterinas, miomas intramurais com diametro> 4
G
ćm ou multiplos e miomas submucosos, utero bicorne);
̂́ ancer: os de origem ginecologica, se invasores, que estejam em tratamento
C
ou possam repercutir na gravidez;
̃ estaçao resultante de estupro, em que a mulher optou por nao interrompera
G
g̃́ravidez ou nao houve tempo habil para a sua interrupçao legal.
39
Fatores de risco gestacional:

́ oença obstetrica na gravidez atual – n
D ̃ ao controlada;
Î́ntercorrencias clınicas – p
̃ atologias nao controladas;
̃ alformaçoes fetais;
M
Ĩsoimunizaçao.
Quadro 2 – Condições clínicas associadas aos tipos de risco na criança menor de dois
anos.
NÍVEL CONDIÇÃO CLÍNICA
Risco ̃ oda criança que nao apresentar condiçoes ou patologias que

T
Habitual evidenciam algum risco.
- F
̃́ ilhos de mae negra e indıgena;
- ̃ ilhos de mae com menos de 15 anos ou mais de 40 anos;
F
- F
̃ ilhos de maes analfabetas ou com menos de 3 anos de estudos;
Risco
- F
̃ ilhos de maes com menos de 20 anos e com 1 filho morto
Intermediário
anteriormente;
- F
̃ ilhos de maes com menos de 20 anos e mais de 3 partos;
- ̃́ ilhos de maes que morreram no parto/puerperio.
F
§ Asfixia grave (Apgar < 7 no 5º minuto de vida);

§ Baixo peso ao nascer;
§ ̃ esnutriçao grave;
D
§ Crescimento e/ou desenvolvimento inadequados;
Alto Risco
§ ̃ resença de doenças de transmissao vertical (toxoplasmose,
P
śıfilis, HIV) e triagem neonatal positiva.
40
Quadro 3 - Parâmetros populacionais da Rede de Atenção Materno-Infantil: proposições relacionadas

aos parâmetros primários que definem a população-alvo das ações propostas.
População alvo Parâmetro proposto
Nascidos vivos do ano anterior + 5% = Nascidos Vivos do ano

anterior × 1,05 *
Conforme a Portaria SAS/MS nº 650 de 05/10/2011 que
Estimativa de total de
̃ ispoe sobre os Planos de Açao Regional e Municipal da Rede
d
gestantes
́ egonha, para a estimativa total de gestante, tambem pode
C
śer considerado para determinado territorios: “Numero de
nascidos vivos do ano anterior + 10%”.
Gestantes de Risco
70% das gestantes estimadas
Habitual
Gestante de risco
intermediário
Gestantes de Alto
Risco
Estimativa do número ́̃ umero de nascidos vivos no ano anterior + proporçao de

N
total de recém- ̃ ascimentos nao registrados (= SINASC × Fator de correçao
n
nascidos do sub-registro 1,05 *)
́̃ umero de nascidos vivos no ano anterior + proporçao de

N
Estimativa do número
̃ ascimentos nao registrados - n
n ́ umero de obitos ocorridos no
total de crianças de 0
́̃ erıodo neonatal (= Nascidos vivos SINASC × fator correçao
p
a 12 meses
sub-registro × 0,99)
́ um
N ̃ ero de nascidos vivos no ano anterior + proporçao de
Estimativa do número
̃ ascimentos nao registrados - p
n ̃ roporçao de nascidos vivos
total de crianças de 12
que morreram no primeiro ano de vida (=nascidos vivos
a 24 meses
S̃INASC × fator correçao sub-registro × 0,98)
População feminina 0,33× (P

̃ opulaçao total TCU projetada de acordo com taxa de
em idade fértil ćrescimento populacional no ultimo perıodo publicado)
41
Quadro 4 - Parâmetros Assistenciais da Rede de Atenção Materno-Infantil para todas as

gestantes.
NIVEL DE ATENÇÃO PROCEDIMENTO PARÂMETRO PROPOSTO
́ onsulta medica (pre-natal)

C 3 consultas/gestante
́ onsulta de puerperio
C 1 consulta/gestante
Consulta de enfermagem 3 consultas/gestante
́ onsulta odontologica
C 1 consulta/gestante
̃ çoes educativas
A
̃ reunioes/ gestante
4
Unid/gestante
ABO 1 exame / gestante
Fator RH 1 exame / gestante
Teste Coombs indireto para 1 exame/30% total

RH negativo gestantes
EAS 2 exames / gestante
1 exame / gestante
Conforme a Portaria
SAS/MS nº 650 de
AB - Atenção Básica
̃ 5/10/2011 que dispoe
0
AAE - Atenção
s̃obre os Planos de Açao
Ambulatorial
Regional e Municipal da
Especializada Glicemias
Rede Cegonha, para a
quantidade de exame de
Glicemia por gestante,
t́ambem pode ser
considerado: “2 exames /
gestante”.
́ osagem proteinuria-fita
D 1 exame/30% total
reagente gestantes
VDRL 2 exames / gestante
́ ematocrito
H 2 exames / gestante
Hemoglobina 2 exames / gestante
1 exame / gestantes que

Sorologia para
nunca realizaram o exame,
toxoplasmose (IGM)
̃ u que nao tenham exame
o
positivo em outras
42
HBSAg 1 exame / gestante
Anti-HIV1 e Anti-HIV2 2 exames / gestante
Eletroforese de hemoglobina 1 exame / gestante
́ ltrassom obstetrico
U 1 exame / gestante
́ itopatologico cervico-vaginal
C 1 exame / gestante
́ ultura de bacterias para

C
1 exame / gestante
ĩdentificaçao (urina)
QUADRO 5 - Parâmetros assistenciais da Rede de Atenção Materno-Infantil para as

gestantes de alto risco.
NIVEL DE
PROCEDIMENTO PARÂMETRO PROPOSTO
ATENÇÃO
Consulta especializada 5 consultas/gestante

́ bstetrıcia
o
̂̀ este de tolerancia a glicose

T 1 teste/gestante de alto
risco
ECG-Eletrocardiograma 1 exame/30% gestantes

alto risco
́ ltrassom
U obstetrico com 1 exame/gestante de alto
Doppler risco
AB - Atenção
Básica ́ ltrassom obstetrico
U 2 exame/gestante de alto
AAE - Atenção risco
Ambulatorial Tococardiografia ante-parto 1 exame/gestante de alto

Especializada risco
Contagem de plaquetas 1 exame/30% gestantes

alto risco
Dosagem de ureia, creatinina e 1 exame/gestante de alto

ácido urico risco
Consulta psicossocial 1 exame/gestante de alto

risco
́ osagem de proteınas
D 1 exame/gestante de alto
risco
43
Quadro 6 - Parâmetros Assistenciais da Rede de Atenção Materno-Infantil para

crianças de 0 a 12 meses.
NIVEL DE
PROCEDIMENTO PARÂMETRO PROPOSTO
ATENÇÃO
Visita domiciliar ao RN na
1 visita na 1ª semana de vida
primeira semana
RN com peso = 2.500g (92%
́ onsulta medica para RN >2500 g
C ̃da populaçao alvo) = 3
consultas/ano
RN com peso = 2.500g (92%
Consulta enfermagem para RN
̃da populaçao alvo) = 4
>2500 g
consultas/ano
RN com peso < 2.500g (8% da
́ onsulta medica para RN <2500 g
C ̃populaçao alvo) = 7
consultas/ano
RN com peso < 2.500g (8% da
Consulta enfermagem para RN
̃populaçao alvo) = 6
<2500 g
consultas/ano
́Acompanhamento especıfico do
́RN egressos de UTI de ate 24 De acordo com necessidade
meses
de acordo com o protocolo de
AB - Atenção ̃́ acinaçao basica
V
̃vacinaçao
Básica
Teste do pezinho (*) ́ exame ate o 7º dia
1
AAE - Atenção
Ambulatorial 1 exame. Dependendo do
Especializada Teste da orelhinha (*) ́diagnostico, pre-teste com
especialista
4º, 6º, 12º e 25º meses. 1º
Teste do olhinho (*) teste deve ser realizado logo
́apos o nascimento
Sulfato ferroso Profilaxia dos 6 aos 18 meses
Vitamina A ́̂ m areas endemicas
E
2 consultas/ano - a partir do
́ onsulta odontologica
C
1º dente e aos 12 meses
́Exames (apoio diagnostico e ́De acordo com diagnostico e
̂terapeutico) necessidade
́De acordo com diagnostico e
Consultas de especialidades
necessidade
Consulta /atendimentos de ́De acordo com diagnostico e
̃reabilitaçao necessidade
Atividade educativa em grupo nas
́unidades basicas de saude para
̃ a.e./populaçao coberta/ano
2
̃maes de crianças menores de 1
ano
44
̃( *) Observaçoes:
̃Conforme a Portaria SAS/MS nº 650 de 05/10/2011 que dispoe sobre os Planos de Açao Regional e Municipal da
Rede Cegonha:
- ã́ atual orientaçao da area Tecnica para o Teste do Pezinho e de que o primeiro teste seja realizado do 3° ao 5°
dia;
- ã Diretriz de Atençao da Triagem Auditiva Neonatal – o ̃ rienta a realizaçao do primeiro exame do teste da
́̂orelhinha entre 24 a 48 horas apos o nascimento e no maximo no primeiro mes de vida;
- ã̀́s Diretrizes de Atençao a Saude Ocular na Inf̂̃ ancia: Detecçao e Intervençao Precoce para a Prevençao de
̂Deficiencias Visuais – o
́̃ rienta, alem do teste do olhinho padrao descrito na tabela acima, a Triagem oftalmoscopia
́indireta (Fundo de Olho) para Crianças Pre-maturas com Peso ao nascer < 1500g e/ou IG < 35 semanas, 2 a 3
vezes ao ano nos 2 primeiros anos de vida.
QUADRO 7 - Parâmetros Assistenciais da Rede de Atenção Materno-Infantil para

crianças de 12 a 24 meses.
NIVEL DE PARÂMETRO
PROCEDIMENTO
ATENÇÃO PROPOSTO
́ onsulta medica
C 2 consultas/ano
Consulta de enfermagem 1 consultas/ano
Consultas de De acordo com

especialidades ́ iagnostico e necessidade
d
Atividade educativa em
ǵrupo nas unidades basicas ̃ a.e./populaçao
1
́̃ e saude para maes de
d coberta/ano
AB - Atenção crianças de 1 a 10 anos
Básica De acordo com protocolo

̃́ acinaçao basica
V
AAE - Atenção ̃ e vacinaçao
d
Ambulatorial
́ xames (apoio diagnostico
E De acordo com
Especializada
ê terapeutico) ́ iagnostico e necessidade
d
Consulta/atendimentos de De acordo com

r̃eabilitaçao ́ iagnostico e necessidade
d
Consulta p/
acompanhamento de
De acordo com
crescimento e
́ iagnostico e necessidade
d
desenvolvimento
(puericultura)
45
Quadro 8 - Fluxo de atenção na Rede de Atenção Materno-Infantil.
ESTRATO DE
RISCO PRÉ-NATAL PARTO
GESTACIONAL
Maternidade de Risco
Risco habitual ́ nidade Basica de Saude
U
Habitual
Maternidade de Risco
Risco
́ nidade Basica de Saude
U Habitual/
intermediário
íntermediario
́ nidade Basica de Saude

U
́ Policlınica / Serviços
+
Maternidade de Alto
Alto risco ̂ e Referencia
d
Risco
̃ ara Gestaçao de Alto
p
Risco
46
ANEXO 2 – PLANILHA DE PROGRAMAÇÃO LOCAL
(6) Principais abas da Planilha de Programaçã o. Versã o completa será entregue em meio digital.
47
48
49
50
51
52

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Projeto

Governador do Estado do Ceará

As condições crônicas envolvem, além das doenças crônicas, as doenças infecciosas

OFICINA 03 AS CONDIÇÕES CRÔNICAS NA ATENÇÃO PRIMÁRIA À SAÚDE

Ÿ Modelo de atenção às condições crônicas (MACC);

8 às 8h15min Recepção dos participantes e entrega do material

8h15min às 8h30min Atividade 1 - Dinâmica de integração

8h30min às 9h Atividade 2 – Relatos da atividade de dispersão da Oficina 2

9 às 9h15min Atividade 3 - Apresentação dos objetivos da Oficina

9h15min às 10h15min Atividade 4 – O Modelo de Atenção às Condições Crônicas

10h15min às 10h30min Café com prosa

Atividade 5 – Relato de uma experiência municipal com a Atenção às

11h30min às 12h Debate

HORÁRIO (CONT.) ATIVIDADES (CONT.)

12 às 13h Intervalo para almoço

13 às 13h15min Atividade 6 – Dinâmica de aquecimento nos grupos

Atividade 7 – Trabalho em grupo com plenário externo: a programação local

15h15min às 15h30min Café com prosa (deslocamento para o plenário)

Atividade 8 – Plenário do trabalho em grupo: a programação local e a

16h30min às 17h15min Orientação para o período de dispersão

17h15min às 17h30min Avaliação da oficina

RESGATANDO O PAPEL DO COORDENADOR E DO RELATOR DO GRUPO

Registre aqui os participantes que exercerão as funções de coordenador(a):________________________

ORIENTAÇÕES PARA A LEITURA COLETIVA

5 – Cada grupo fará a leitura de um texto especíco e o preenchimento da matriz correspondente,

GRUPO TEXTO DE APOIO MATRIZ

Grupo A 1 - O conhecimento das subpopulações-alvo 1 - Subpopulações-alvo prioritárias

Grupo B 2 - A estratificação de risco das condições crônicas 2 - Estratificação de risco

Grupo C 3 - A programação local 3 - Programação local

Grupo D 4 - A agenda local 4 - Agenda local

6 – A seguir, os textos e matrizes para o trabalho em grupo.

TEXTO DE APOIO 1 - O CONHECIMENTO DAS SUBPOPULAÇÕES-ALVO(1)

Não basta o conhecimento total da população de um território sanitário. É

A análise epidemiológica da população não esgota o seu conhecimento. É

PARÂMETROS DE ALGUMAS CONDIÇÕES DE SAÚDE PRIORITÁRIAS PARA ANÁLISE DA COBERTURA

População-alvo População-alvo Cobertura de

110% dos nascidos

100% das crianças

Rastreamento do 100% da população

(1) Condição de saúde priorizada.

MATRIZ 1 – SUBPOPULAÇÕES-ALVO PRIORITÁRIAS

OBJETIVO Conhecer as subpopulações - alvo prioritárias da área de abrangência

100% dos usuários com condições crônicas identificados e cadastrados no

TEXTO DE APOIO 2 - A ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO DAS CONDIÇÕES

A estraticação das pessoas usuárias por estratos de riscos é um elemento

MATRIZ 2 – ESTRATIFICAÇÃO DE RISCO

Estratificar por grau de risco os usuários das subpopulações com condições

100% dos usuários com condições crônicas prioritárias com estratificação de

TEXTO DE APOIO 3 - A PROGRAMAÇÃO LOCAL(3)

A programação local é um dos componentes da gestão da condição de saúde e é

MATRIZ 3 – PROGRAMAÇÃO LOCAL

OBJETIVO Realizar a programação local para as condições crônicas prioritárias

Programação das condições crônicas realizada, com metas de acompanhamento

TEXTO DE APOIO 4 - A AGENDA LOCAL(4)

A agenda de atendimentos da equipe é uma ferramenta fundamental para a

usuária em momento de manifestação de um sintoma ou sinal e sem possibilidade de uma

MATRIZ 4 – A AGENDA LOCAL

OBJETIVO Implantar a agenda de atendimento das equipes.

RESULTADO ESPERADO Agenda das equipes implantada e monitorada.

Nome: Sexo: DN: __//_

Médico responsável e carimbo: Data: _//_

3 – Controle Metabólico: GJ =______; GPP =_; HbA1c =______

Nome: ______________________________________________________________________ DN:_/_/___