RESUMO TUTORIA UC13 – PÂMELLA NAVES

PROBLEMA 01 – DOR ABDOMINAL

01- ANATOMOFISIOLOGIA DO ABDOME (REGIÃ0,

ÓRGÃOS, QUADRANTES E VASCULARIZAÇÃO) - LOPES
CAP 02
HIPOCÔNDRIO DIREITO: egado, vesícula biliar,
intesgno delgado (duodeno), cólon ascendente, cólon
transverso, flexura hepágca.
EPIGÁSTRIO: esôfago, estômago, egado, cabeça do
pâncreas e cólon transverso
HIPOCÔNDRIO ESQUERDO: estômago, topo do lobo
esquerdo do egado, baço, cauda do pâncreas, partes
do intesgno delgado, cólon transverso, cólon
descendente
FLANCO ESQUERDO: intesgno delgado (jejuno), cólon
descendente, rim esquerdo e ureter esquerdo.
MESOGÁSTRIO: estômago, pâncreas, intesgno delgado
(duodeno e jejuno), cólon transverso, parte rins direito
e esquerdo, ureteres direito e esquerdo, cisterna do
quilo
FLANCO DIREITO: jejuno, rim direito, cólon
DIVISÃO ANATÔMICA E TOPOGRÁFICA DO ABDOME ascendente, ponta do egado e ureter direito.
A divisão topográfica do abdome pode ser feita de 2 FOSSA ILÍACA DIREITA: intesgno delgado, apêndice
formas: em 4 quadrantes (superior e inferior, direito e vermiforme, ceco, íleo, cólon ascendente, cisterna do
esquerdo) ou em 9 divisões. Elas ajudam a descrever a quilo, ovário direito e a tuba uterina direita.
localização dos órgãos, dores ou doenças HIPOGÁSTRIO: intesgno delgado, cólon sigmoideo,
bexiga, ureteres direito e esquerdo, útero, as tubas
uterinas.
FOSSA ILÍACA ESQUERDA: intesgno delgado (jejuno),
cólon descendente, cólon sigmoide, ovário esquerdo e
a tuba uterina esquerda

VASCULARIZAÇÃO
• Irrigação: irrigação abdominal provém da
parte abdominal da aorta, através do:
(1) do tronco celíaco, que da as artérias gástrica
esquerda, esplênica e hepágca comum, suprindo
componentes do intesgno anterior
(2) da artéria mesentérica superior, que irriga os
componentes do intesgno médio, dando as artérias
pancreagcoduodenais inferiores (anteriores e
posteriores), jejunais e ileais
(3) artéria mesentérica inferior, para o intesgno
posterior, que origina as artérias retal superior, cólica
esquerda e sigmóidea; as artérias renais suprem os
rins.

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 Quadro clínico: agitado, impaciente, contorcendo-se
(CÓLICA); imóvel, posição antálgica (PERITONITE);
palidez, sudorese (HEMORRAGIA); rubor facial, febre
(INFLAMAÇÃO)
Clássico: dor abdominal (peritônio visceral gera dor
visceral, peritônio parietal gera dor somágca), dor
referida, náuseas e vômitos, febre, anorexia, função
intesgnal alterada, ciclo menstrual, micção alterada

• OBSTRUTIVO/OCLUSIVO: dor abdominal

ocasional por obstrução mecânica ou funcional que
interrompe a progressão.
Obstrução mecânica simples: acúmulo de líquido e
• Drenagem: em sua maior parte, as veiais abdominais gás diminui moglidade que leva a distensão -> aumenta
acompanham as artérias correspondentes; merece prostaglandinas -> aumenta secreção de
destaque o sistema porta, que coleta o sangue venoso líquidos/eletrólitos para dentro da alça (SEQUESTRO) +
da parte abdominal do sistema digestório; a veia porta, VÔMITO = hipovolemia -> CHOQUE
forma da pelas veias mesentérica superior e esplênica Aumento evoluindo para ausência de RHA, distensão,
atrás do colo do pâncreas, drena para os sinusóides vômitos fecalóides
hepágco e, em sequência, para a VCI através das veias Quadro clínico: dor em cólica e difusa, distencao,
hepágcas. náusea, peristalgsmo aumenta e torna conznuo
evoluindo para intermitente e violento
Obstrução com estrangulamento: sequestro ->
aumenta distensão da parede -> compressão de vasos
mesentérios -> isquemia -> necrose
Obstrução em alça fechada: 2 extremidades
obstruídas, maior chance de estrangular, edema
intesgnal
Íleo paralígco
a) Íleo adnâmico: mais comum; resposta neuro-
hormonal em que a moglidade das vísceras estão
diminuídas; acontece no pós-operatório com
seguimento com dieta zero
b) Íleo espásgco: hiper-reagvidade intesgnal por
Veia cava inferior
intoxicação
Veia azigo -> hemiazigo
c) Íleo com oclusão vascular: morte celular, perda
->Hemiazigo acessório
da coordenação peristálgca
Veia frênica inferior
Veia hepágca (veia porta)
• INFLAMATÓRIO: dor abdominal decorrente de
Veia lombar
um processo inflamatório e/ou infeccioso na cavidade
Veia suprarrenal
abdominal ou estrutura adjacentes
Veia renal
Irritação causada por pus ->
Veia gonadal (tesgcular ou ovariana)
Quadro clinico: Dor insidiosa com sintomas vagos,
Veia ilíaca comum
piora progressiva, plastrão, febre, peritonite, COMUM,
dor visceral -> dor somágca parietal, VHS e PCR
02- ABDOME AGUDO (LOPES CAP. 4)
aumentados e leucocitose
Conceito: condição dolorosa de início súbito ou
evolução progressiva localizada no abdômen que
• PERFURATIVO: dor abdominal por perfuração
requer decisão terapêugca rápida, seja ela clínica ou
de uma víscera oca, de causa não-traumágca
cirúrgica com duração de 6h à 7 dias.
(inflamação, neoplasia, infecção, medicamentos)
Classificação: não traumágco – obstrugvo,
inflamatório, perfuragvo, vascular e hemorrágico
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Irritação causada por suco digesgvo, urina ou outro
líquido ->choque, sepse, peritonite e jobert +
Quadro clínico: urgente, diminuição de RHA (abdome
em tábua), histórico de úlcera pépgca, neoplasias, DII,
infecções ou corpos estranhos, pneumoperitônio,
radiografia simples visualiza bem, peritonite focal,
cirurgia + ATB de largo espectro, contraindica
endoscopia, evolui para sepse.

• VASCULAR/ISQUÊMICO: dor abdominal com

ausência da perfusão gssular intesgnal levando a
isquemia levando ao maior numero de mortalidade,
Quadro clínico: dor abdominal intensa (referida
incompazvel aos exame esico). História e fator de risco
para aterosclerose e tromboembolismo, fezes em
geleia de morango, dor abdominal, embolia ou trombo
de artéria/veia mesentérica, isquemia mesentérica e
colite isquêmica, grave e diagnósgco diecil, RX descarta
causas, acidose metabólica, instabilidade
hemodinâmica, doppler, angioTC e angioRM são úteis, 03- EXAMES CLINICOS (INSPEÇAO, AUSCULTA,
arteriografia é padrão-ouro, laparotomia é tratamento. PALPAÇÃO E PERCUSSÃO) (PORTO, CAP 98)
Sem peritonite e diminuição de peristalgsmo. Possui 4 objegvos principais:
1. Idengficar sinais clínicos que necessitem de medidas
• HEMORRÁGICO: dor abdominal causada por de suporte (soroterapia, transfusão e analgesia)
hemorragia intra-abdominal espontâneo; fatal; 2. Definir um diagnósgco egológico
excluindo traumagsmos, pós-operatórios e pós- 3. Avaliar necessidade de abordagem cirúrgica
procedimentos. 4. Desvendar doenças que não estão diretamente
Irritação causada por sangue relacionadas com o abdome agudo mas que podem
Quadro clínico: dor intensa e súbita com rigidez que vai contraindicar ou exigir precauções durante a cirurgia
agonizando, compromegmento hemodinâmico, INSPEÇÃO
hipovolemia, hemoperitônio, sinal de cullen e grey- Estágca:
turner, choque hipovolêmico, USG e laparotomia - Analisar o gpo de abdome (plano, globoso, em ventre
imediata, arteriografia de batráquio, pendular, em avental ou escavado);
- Invesggar presença de abaulamentos e/ou retrações,
circulações colaterais, cicatrizes cirúrgicas, equimose,
assimetria, coloração e peristalgsmo visível.
- Buscar lesões elementares da pele.

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 Profunda: visa procurar órgãos ou massas palpáveis.
Dinâmica: Pode-se pesquisar a presença de massas e Para palpar o egado - Lemos Torres e Mathieu.
hérnias com a manobra de valsava e Smith Bates Para palpar o baço - Lemos torres e posição de Schuster

04- SINAIS E MANOBRAS NO EXAME FÍSICO DO

ABDOME (PORTO CAP 98)
SINAIS DA INSPEÇÃO
Sinal de Gray-Turner: presença de equimoses
em flancos. Indicagvo de hemorragia retroperitoneal.
Sinal de Cullen: presença de equimoses em região
periumbilical. Indicagvo de hemorragia
intraperitoneal.
Sinal de Fox: equimose em região inguinal e base do
pênis. Indicagvo de hemorragia retroperitoneal. Pode
ser encontrado em pancreagte necrohemorrágica.

SINAIS DA PERCUSÃO
AUSCULTA Sinal de Jobert: sons gmpânicos ao invés de
Iniciar no QIE em sengdo ang-horário e pesquisar a maciços na região da linha hemiclavicular direita
presença de ruídos hidroaéreos fisiológicos, ruídos – área hepágca: indicagvo de ar livre na cavidade
mais intensos (diarreia ou obstrução intesgnal), abdominal. Indicagvo de perfuração de víscera oca,
borborigmos (RHA audível sem estetoscópio) ou pneumoperitônio.
silêncio abdominal (íleo paraligco), sons metálicos Sinal de Giordano: dor à percussão na região
(obstrução intesgnal) e pulsação. lombar. Indicagvo de processo inflamatório
retroperitoneal, litáise renal, pielonefrite.
PERCUSSÃO Sinal de Torres-Homem: dor intensa, despertada pela
Avalia a distribuição dos gases em todos os quadrantes, percussão abdominal de áreas da zona de projeção do
além da presença de massas sólidas. O abdômen é egado, feita com as pontas dos dedos reunidas.
predominantemente gmpânico, com presença de Indicagvo de abscesso hepágco, amebiano ou
macicez no egado (abaixo do rebordo costal direito) bacteriano.
- tem que fazer hepagmetria: normal = limite superior Sinal de Piparote: colocação das mãos do
abaixo do 5 a 6 EICD e limite inferior no máximo 2 paciente ou do médico auxiliador de forma
dedos abaixo do rebordo costal direito vergcal no sengdo da linha médio-esternal, enquanto
o médico examinador coloca suas mãos nas regiões
PALPAÇÃO laterais do abdome. Dessa forma, o examinador com
Superficial: feita com a palma da mão, levemente em apenas uma mão percute a lateral do abdome, e caso
movimento circulares, para sengr a parede abdominal haja ascite, ele sengrá a vibração do líquido ascígco no
e suas alterações, tensão e presença de regiões outro lado do abdome. Indicagvo de ascite.
dolorosas (sempre deixar pra avaliar a região que está Espaço de Traube
doendo por úlgmo). Em condições normais, a Normalidade = som gmpânico; Espaço de Traube Livre.
resistência do abdômen é de músculo descontraído, Anormalidade = esplenomegalia; som maciço;
mas se ele esgver contraído, precisa saber se a Esplenomegalia.
contração é voluntaria ou involuntária (reflexo). Na
condição involuntária, a parede abdominal vai SINAIS DA PALPAÇÃO
congnuar contraída mesmo se o paciente esgver PERITONITE
distraído, porque acontece um reflexo evisceromotor Sinal de Blumberg: descompressão brusca
esgmulado pelo peritônio inflamado (peritonite) dolorosa.
- Indicagvo de peritonite

APENDICITE

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Sinal de Blumberg: descompressão brusca dolorosa abdominais, ao mesmo tempo que se pesquisa a
no Ponto de McBurney presença de ar sob o diafragma, que caracteriza o
Sinal de Rovsing: palpação profunda e conznua no pneumoperitônio
quadrante inferior esquerdo que produz dor intensa no • A seguir, obtém-se uma radiografia panorâmica do
quadrante inferior direito. abdome, que deve abranger toda a cavidade
Sinal de Lapinsky: Dor à extensão da coxa direita sobre abdominal, desde o diafragma até a pelve.
o quadril contra a resistência em decúbito lateral - Decúbito dorsal:
esquerdo. • realiza-se primeiro uma radiografia com raios
Sinal de Brudzinsky: flexão involuntária da perna sobre vergcais e, se necessário, dependendo do caso, uma
a coxa e desta sobre a bacia, ao se tentar flegr a cabeça com raios horizontais.
do paciente. - OBS: Em casos especiais, poderão ser necessárias
Sinal de Psoas: consiste em puxar o membro inferior outras posições, como decúbito lateral esquerdo ou
para trás. direito, bem como a uglização de raios com diferentes
inclinações.
COLECISTITE DX: pneumoperitônio, elevação da cúpula frênica,
Sinal de Murphy: dor intensa, interrupção da pneumonia de base, distensão de alças e presença de
respiração e contratura de defesa quando é níveis hidroaéreos, aerobilia, opacidade, coleções
pressionado o ponto císgco, hipocôndrio direito (borda abscessos, presença de corpos estranhos, cálculos
subcostal direita – região da vesícula biliar). urinários ou calcificações pancreágcas.

05- EXAMES COMPLEMENTARES – ABDOME

AGUDO (PORTO CAP 99)
LABORATORIAIS
Geral:
Infecção: Hemograma
Inflamação: PCR ou VHS
Vias biliares: Gama GT – gama glutamil transferase,
Fosfatase alcalina, Bilirrubina total e frações
Hepágco: TGO e TGP
Função hepágca: TAP (Tempo de Agvidade da
Protombina) - avalia a coagulação sanguínea. E
Albumina
Pâncreas: Amilase e Lipase
Renal: EAS, Urocultura e Angbiograma, Eletrólitos,
creagnina, ureia.
Respiratório (Acidose/alcalose): Gasometria e Lactato
Beta HCG

IMAGEM
RADIOGRAFIA SIMPLES
- Radiografia de abdome
3 incidências (ortostágca, decúbito dorsal, decúbito
lateral) = quadros obstrugvos, perfuragvos,
inflamatório, lizase.
- Radiografia de tórax
- Ortostágca:
• deverá ser feita inicialmente uma radiografia
panorâmica do tórax, na qual se destaquem as bases
ULTRASSONOGRAFIA: quadros de dor localizados no
pulmonares e as cúpulas diafragmágcas.
QSD (vesícula biliar).
• Com essa radiografia, descartam-se as doenças
torácicas que estejam produzindo sintomas
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 CPRE: COLANGIOPANCREATOGRAFIA RETRÓGRADA
ENDOSCÓPICA: doenças da via biliar intra/extra-
hepágca, doenças pancreágcas.

ENDOSCOPIA

ECOSCOPIA: ductos biliares

VIDEOLAPAROSCOPIA: Está indicada em casos de

abdome agudo em que não se consegue estabelecer
um diagnósgco, mesmo depois de esgotados os
recursos propedêugcos não invasivos, além de permigr
Não é um bom exame para visualização de ar, por isso, a possibilidade de tratamento sequencial
nao é úgl em um abdome distendido. É o exame de
escolha no diagnósgco de colecisgte aguda, além de ter COLONOSCOPIA
grande valor na avaliação da dor pélvica nas mulheres
(apendicite x afecção ginecológica) ENTEROTOMOGRAFIA: doença intesgnal inflamatória
Também é úgl para avaliar liquido intraperitoneal livre
(abscessos viscerais), cálculos das vias urinarias,
quadros de divergculite aguda do sigmoide. O FAST é
importante para avaliar a presença de liquido na
cavidade abdominal no trauma.

TOMOGRAFIA COMPUTADORIZADA
- Apendicite, diverculite, obstrução intesgnal,
pancreagte, isquemia, mesentérica.
- Pode ser necessária em casos especiais para a
elucidação diagnósgca de massas abdominais.
Indicação: diagnósgco e estadiamento da pancreagte
aguda e da divergculite. Apresenta elevada eficácia no
DG diferencial de apendicite aguda (especialmente em
pacientes obesos e nos quadros inconclusivos).
06- TIPOS DE DIARREIA (RENATO DANI CAP 3)
CONCEITO: aumento do volume das fezes, diminuição
RESSONÂNCIA MAGNÉTICA:
na consistência ou aumento de aquosidade e/ou
Oferece pouca vantagem adicional em relação à TC,
aumento da frequência das evacuações
exceto quando se deseja uma avaliação especifica dos
- Mais de três evacuações no período de 24 horas
ductos biliares pancreágcos
CLASSIFICAÇÕES:
ARTERIOGRAFIA/ANGIOGRAFIA: abdome agudo de
TEMPORAL:
causa vascular, pois permite a avaliação de isquemias
(oclusiva ou não oclusiva) e pontos de hemorragias.
• Aguda: Duração < 2 semanas (14 dias)
Permite também a terapêugca por meio da
Ex: Infecções (virais e bacterianas), laxantes,
embolização de segmentos vasculares (na hemorragia)
pancreagtes, Infecções virais, principalmente
e infusão de drogas vasodilatadoras (na isquemia)
por rotavírus, são responsáveis por 75 a 90% dos casos.
As infecções bacterianas são a causa de 10 a 20% dos

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casos, com destaque para as infecções secundárias à podem levar a perdas de sangue, muco e pus, com
Escherichia coli (diarreia do viajante). Infecções aumento do volume e da fluidez das fezes. E
parasitárias causam menos de 5% dos quadros encontrada nas doenças inflamatórias intesgnais,
diarreicos neoplasias, shigelose, colite pseu-domembranosa,
linfangiectasia intesgnal.
• Persistente: 14 dias a 30 dias Mucosanguinolenta
Ex: CA, DII, infecção
• Crônica: Duração > 4 semanas (30 dias)
Ex: DII (doença inflamatória intesgnal), SII • MOTORA: resulta de alterações motoras
(síndrome do intesgno irritável), álcool crônico, com trânsito intesgnal acelerado, como ocorre
medicamentos, doença celíaca, CA, problemas nas enterocolopa-gas funcionais ou doenças
pancreágcos metabólicas e endócrinas. Sur-ge, também, por
redução da área absorgva consequente de ressecções
FISIOPATOLÓGICA (pag. 27 DANI): intesgnais ou de estulas enteroentéricas.
Ex.: fármacos, drogas, SNC, alteração no trânsito
• DISABSORTIVA: resulta de deficiências intesgnal
digesgvas e lesões parietais do intesgno
delgado que impedem a correta digestão ou absorção.
Este processo pode causar diarreia com esteatorreia e
resíduos alimentares.
Egologia: doença celíaca, doença de Crohn, giardíase…
Ex.: esteatorreia; problema de absorção (causa
digesgva), resíduos alimentares e gordura, alto volume

• OSMÓTICA: o processo da digestão

determina fisiologicamente a transformação
do conteúdo intesgnal em material isosmógco.
Distúrbios da digestão presentes nas deficiências de
dissac/aidases, que mantêm um conteúdo
hiperosmolar, determinam a passagem de líquidos
parietais para o lúmen intesgnal e, consequente-
mente, diarreia. O mesmo pode acontecer pela ORIGEM:
ingestão de agentes osmogcamente agvos como a • ALTA: a pargr do ângulo de Treitz. Intesgno
lactulose, o ma-nitol, o sorbitol e os sais de magnésio. delgado. Muito volume, frequência menor,
Problema digesgvo ou alimentar, Indigestão e dieta restos alimentares, sem tenesmo, cessa com jejum,
osmógca pode haber esteatorreia e distensão abdominal,
ausência de muco.
• SECRETORA: resulta da hipersecreção de Ex: agentes infecciosos (S. aureus e rotavírus, por
água e eletrólitos pelo enterócito, como ocorre exemplo), parasitários (Giardia lamblia) e má absorção
pela ação das ente-rotoxinas bacterianas. Pode (pancreagte crônica em alcoólatras, doença celíaca,
também resultar da produção excessiva de hormônios entre outros)
e outros secretagogos, como no gastrinoma (gastrina),
na síndrome carcinoide (seroto-nina, prostaglandinas, • BAIXA: intesgno grosso. Líquida, pouco
calcitonina), na cólera pancreágca (VIPomas), no volume, alta frequência, sem restos
adenoma viloso, na insuficiência adrenal e no alimentares, dor, com tenesmo, presença de muco. Ex:
hipoparagreoidismo. DII, doença divergcular, carcinomas
Ex.: medicamentosa, toxinas patogênicas, hormônios

• INFLAMATÓRIA: decorre de enfermidades

causadas por lesões da mucosa resultantes de
processos inflamatórios ou infiltragvos, que
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PROBLEMA 02 – ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO NO FÍGADO:
Processo de conjugação:
1. ABDOME AGUDO INFLAMATÓRIO (CAUSAS, - Captação – a bilirrubina se desliga da albumina e é
DIAGNÓSTICO E QUADRO CLÍNICO – LOPES CAP. 5) captada pelos sinusoides hepágcos – ela entra no
CONCEITO: uma condição mórbida, súbita e hepatócito.
inesperada, manifestada, fundamentalmente, - Conjugação – a bilirrubina indireta vai ser conjugada
pela presença de dor abdominal com menos em bilirrubina direta (conjugada)
de oito horas de evolução. Reação no peritônio e – através da enzima UDT- glicuroniltransferase.
modificações do transito intesgnal. Secreção – secreção de bilirrubina direta para os ductos
hepágcos para ser armazenada na vesícula.
CAUSAS: reação do peritônio e as modificações do
funcionamento no trânsito intesgnal. NO INTESTINO (DUODENO)
Principais egologias: apendicite aguda, colecisgte Depois de ser liberada para exercer sua função de
aguda, pancreagte aguda e divergculite aguda. emulsificar gordura no duodeno, a bilirrubina é oxidada
em estercobilina (é o que dá a coloração das fezes).
DIAGNÓSTICO: clínico. Icterícia – excesso de bilirrubina no sangue - cor
Exames laboratoriais: hemograma, TGO e TGP, amarelada na pele, mucosa e a esclera.
amilase, lipase, PCR e VSH, glicemia, eletrolitos, - Cor amarelada – por deposito de bilirrubina.
gasometria, exame de urina, teste de gravidez, - Quando há uma obstrução nos ductos hepágcos ou
glicemia, EAS, VHS no ducto císgco, a bilirrubina retorna para o egado e vai
Exames de imagem: RX, TC, USG, RM. para a corrente sanguínea e vai ser depositada na pele
ou vai ser filtrada pelo rim.
QUADRO CLÍNICO: Dor abdominal de diecil - Se for filtrada pelo rim – urina fica escura.
caracterização, doença aguda ou agudização de uma Aumento bilirrubina indireta – problema antes da
doença crônica, dor referida (irradiada), FEBRE, conjugação. Ex.:-Hemólise, deficiência da UDT–
exacerbação da dor em movimentos e esforços, glicuroniltransferase (algumas síndromes causam)
náuseas, vômitos, mal-estar, consgpação, diarreia,
poliaciúria
CAUSAS PRÉ-HEPÁTICAS:
2. CAUSAS DA ICTERÍCIA (CICLO DA ICTERICIA AS CUSTAS DA BILIRRUBUNA INDIRETA:
BILIRRUBINA) aumento da hemólise
Ex.:doenças autominunes, anemia, hipoxia
MECANISMO DE BILIRRUBINA
A hemoglobina é dividida em: CAUSAS HEPÁTICAS:
- HEME ICTÉRICIA AS CUSTAS DE BILIRRUBINA DIRETA E
• Quando degradado, libera ferro + biliverdina. INDIRETA.
• O ferro é o que faz ligação com o O2. – aproveitado. Ex.: hepagte, cirrose, caxumba, icterícia neonatal
(sempre reuglizado e incorporado em outra (imaturidade do egado)
hemoglobina).
• Biliverdina – vai ser reduzida (pela biliverdina- CAUSAS PÓS-HEPÁTICAS
redutase) – transformada em bilirrubina indireta. ICTERÍCIA AS CUSTAS DE ACÚMULO DA BILURRUBINA
- GLOBINA – fração proteica DIRETA
• Quebrada em aminoácidos – reuglizados – para Ex.: síndromes colestágcas -> acúmulo de bilirrubina
formar outras proteínas direta -> acolia fecal e coluria
- Biliverdina é convergda em bilirrubina indireta
- Bilirrubina indireta livre no sangue (tóxica) se liga a
uma proteína (albumina). 3. SÍNDROMES COLESTÁTICAS (COLELITÍASE,
- Albumina carreia bilirrubina indireta até o egado, COLESCISTITE CALCULOSA E ACALCULOSA,
onde será conjugada em bilirrubina direta (ou COLEDOCOLITÍASE E COLANGITE – TRATADO DE
conjugada). CLÍNICA MÉDICA – HARRISON OU CECIL)

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COLESTASE OU SÍNDROME COLESTÁTICA - ICTERÍCIA pode ter náuseas, vômitos, PIORA DA DOR APÓS
OBSTRUTIVA INGESTÃO, PIORA AO DEITAR (noturna)
No exame de sangue veio aumentada a bilirrubina DIAGNÓSTICO: clínico + USG
direta. SINAL DE MURPHY POSITIVO
Sintomas LABORATÓRIO: HMG, GGT, FAL, Br direta, TGO, TGP
- acolia ou hipocolia fecal (falta da coloração das fezes) normais
– bilirrubina não está descendo para o duodeno devido - Bilirrubina (se gver aumentada é sinal de cálculo na
a obstrução. via)
- Colúria - Urina escura IMAGEM: USG de vias biliares (avalia cálculo e lama
- Icterícia biliar, função da VB), COLECISTOGRAFIA (mais
Curso da bilirrubina: degradação do aminoácido da informações do cálculo), colangioRM, CPRE ou CPRM
hemoglobina à globina (aminoácido – formar outras DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: colescisgte, pancreagte,
proteínas // M hepagte e coledocolizase
– (biliverdina + ferro) à biliverdina (convergda em TRATAMENTO:
bilirrubina indireta) à bilirrubina indireta (livre no - Colecistectomia aberta ou por laparoscopia em jovens
sangue – toxica) assintomágcos
– se liga a albumina à carreada até o egado - SE NÃO FOR PARA CIRURGIA:
– bilirrubina indireta sofre conjugação à captação – URODESOXICÓLICO (inibe a síntese hepágca do
conjugação – secreção -> bilirrubina secretada pelos colesterol e esgmula a síntese de ácidos biliares,
ductos hepágcos para ser armazenada na vesícula biliar restabelecendo desta forma o equilíbrio)
-> excretada no intesgno -> oxidada em estercobilina
(coloração das fezes) -> excretada pelas fezes. COLECISTITE AGUDA CALCULOSA
CONCEITO: é 90% dos casos de colecisgte aguda;
COLELITÍASE inflamação aguda da parede da VB por obstrução por
CONCEITO: presença de cálculo na vesícula biliar um cálculo
FISIOPATOLOGIA: cálculo biliar (maiores de 50 anos e ETIOLOGIA: colelizase -> obstrução -> distensão ->
composição anormal da bile) isquemia -> infecção bacteriana (E. coli e
Streptococus), inflamação mecânica, química
- Cálculo de colesterol (90%): precipitação dos (lisolecgna)
cristais de colesterol em vesículas instáveis EPIDEMIOLOGIA: mulheres menores de 50 anos de
(desequilíbrio) em colesterol, fosfolipídeos e ácidos idade, 90% das colecisgtes advém de colelizase, 10% é
biliares (devido a dieta, metabolismo e genégca 1 grau) acalculosa
– desequilíbrio -> supersaturação de colesterol -> FISIOPATOLOGIA: infecção bacteriana (E. coli e
nucleação dos cristais (acontece normalmento, só que Streptococus), inflamação mecânica (isquemia),
lento, nesse caso há uma aceleração por aumento de química (lisolecgna), defeito na liberação da lama
fatores pronucleares ou deficiência de fatores biliar.
angnucleares – síndrome de gilbert -) -> solidificação QUADRO CLÍNICO: cólica biliar por MAIS de 6 horas
em monoidrato de colesterol -> cálculo (referida: QSD, ombro e escápula direita), febre, baixa,
- HIPOMOTILIDADE DA VESÍCULA BILIAR calafrios, tremores, náuseas, vômitos e anorexia
-DIAGNÓSTICO: CLÍNICO
- Cálculo pigmentar: PRETOS (cálcio e bilirrubina
direta; cirrose e fibrose císgca) e MARRONS (cálcio, - ICTERÍCIA
colesterol e proteínas; bilirrubina indireta; infecções) - SINAL DE MURPHY POSITIVO
- LABORATÓRIO: HMG (leucocitose com desvio
- LAMA BILIAR: assintomágca, desequilíbrio entre à esquerda), bilirrubina, GGT, E FAL
secreção e eliminação de mucina + nucleação leve de - IMAGEM: USG (cálculo e inflamação) e CPRE
colesterol e cálcio, precursora da lizase DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: pancreagte, neoplasias,
QUADRO CLÍNICO: assintomágco ou dor biliar coledocolizase, colecisgte acalculosa.
(indicação cirúrgica); costuma ter sintomas após a TRATAMENTO
obstrução (inflamação): cólica biliar (CONSTANTE, - ESTABILIZAÇÃO CLÍNICA: dieta zero, AINE, ATB,
DURADOURA e REFERIDA, POR MENOS DE 6 HORAS); opióide, aspiração nasogástrica
- CIRÚRGICO: remover VB, ducto císgco e cálculo
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 bacteriostágcos, IgA) -> bactérias (E. coli, Klebsiella,
COLECISTITE AGUDA ACALCULOSA enterobacter, enterococus)-> sepgcemias
CONCEITO: inflamação da VB por fator outro que não - Corpos estranhos servem como nicho
seja por cálculo QUADRO CLÍNICO: tríade de charcot : dor biliar,
ETIOLOGIA: áscaris, neoplasias, nutrição parenteral, icterícia, calafrios;
JEJUM PROLONGADO, desidratação, infecção,
péntade de Reynolds : + hipotensão e alteração do
traumas, torção, parto, lama biliar
nível de consciência.
EPIDEMIOLOGIA: 10% das colecisgtes, maior
DIAGNÓSTICO: clinico
morbimortalidade
SINAL DE MURPHY POSITIVO
FISIOPATOLOGIA: processo inflamatório a decorrer de
- LABORATÓRIO: HMG, GGT, FAL, BR (total e fração),
uma lesão
TGP e TGO
QUADRO CLÍNICO: cólica biliar por MAIS de 6 horas,
- IMAGEM: USG das vias biliares (dilatação ou cálculo),
náuseas, vômitos (IDEM colecisgte calculosa), SEM
ColangioRM, CPRM (melhor), CPRE (primeiro). TC de
ICTERÍCIA abdome.
- LABORATÓRIO: HMG, BR, GGT e FAL DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: sepse e choque sépgco.
IMAGEM: USG e CPRE TRATAMENTO: HOSPITALAR
- DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: pancreagte,
neoplasias, coledocolizase, colecisgte calculosa OBS: COLELITÍASE é diferente de COLECISTITE
COMPLICAÇÕES E PROGNÓSTICO: VB em porcelana, [duração da dor <>6-8 horas (autolimitada ou
perfuração, gangrena, estulas e complicações maiores conznua)], mas ambas NÃO POSSUEM ICTERÍCIA (que
que a calculosa é achado de colédocolizase)
TRATAMENTO: COLECISTECTOMIA de urgência
imediata TRATAMENTO SERÁ PRATICAMENTE O MESMO PARA
TODAS: alimentação com redução de gordura, UDCA,
COLEDOCOLITÍASE cirúrgico (calculo acima de 4mm), assintomágcos
- CONCEITO: cálculos biliares no ducto do colédoco (expectante)
- ETIOLOGIA: cálculos advindos da VB ou formados no Colescistectomia elegva
ducto (marrons) CPRE
- EPIDEMIOLOGIA: 15% dos pacientes com colelizase,
idade avançada e mogvo de colecistectomia COMPLICAÇÕES: colecisgte, pancreagte, colangite,
- FISIOPATOLOGIA: cálculos secundários (colesterol) e coledocolizase.
cálculos primários (pigmentares marrons)
- QUADRO CLÍNICO: assintomágco, cólica biliar, COM 4. PACREATITE E APENDICITE
ICTERÍCIA, sem febre , acolia e colúria. PANCREATITE
DIAGNÓSTICO: clinico CONCEITO: inflamação aguda do pâncreas por
SINAL DE MURPHY POSITIVO inagvação enzimágca inadequada, tendo como
- LABORATÓRIO: HMG, GGT, FAL, BR (total e fração), resultado a autodigestão da glândula (lembrar que as
TGP e TGO principais enzimas produzidas pelo pâncreas são
- IMAGEM: USG das vias biliares (dilatação ou cálculo), amilase e lipase). Uma vez que a causa e as
ColangioRM, CPRM (melhor), CPRE (primeiro) complicações são removidas, há recuperação funcional
- TRATAMENTO: do pâncreas, o que não ocorre na pancreagte crônica.
- CPRE + colecistectomia videolaparoscópica
DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL: pancreagte, colangite.

COLANGITE
CONCEITO: infecção ou inflamação das vias biliares;
fatal; aguda ou crônica
ETIOLOGIA: Ascenção de bactérias
EPIDEMIOLOGIA: 70% por cálculos
FISIOPATOLOGIA: mecanismos de barreira
interrompidos (enencter de Oddi, lavagem pela bile,
10
 • Quadro clínico: dor de início súbito, congnua, de
forte intensidade no epigástrio, hipocôndrios ou região
umbilical (gpicamente denominada de dor em faixa
com irradiação para as costas). Dor melhora quando o
paciente se senta e inclina o corpo pra frente, febre,
náuseas e vômitos volumosos e distensão abdominal.

Exame esico: dor a palpação no epigástrico ou a

palpação difusa, presença de distensão abdominal,
RHA hipoagvos. Se o paciente evoluir com necrose
hepágca com hemorragia, pode-se notar na inspeção a
presença do sinal de Cullen (equimose e hematomas
periumbilicais) ou sinal de Grey-Turner (equimose e
hematomas nos flancos)

Egologia: lizase biliar, alcoolismo ou

hipertrigliceridemia (>1.000), traumas, infecções,
medicamentos e neoplasia também
Mais comum em homens de 40 a 60 anos

Exames laboratoriais: lipase, amilase, TGP, TGP, PCR,

amilase (3x maior que a lipase), HMG, glicemia.

• Diagnósgco: para fechar o diagnósgco tem que ter

pelo menos 2 dos 3 critérios: dor abdominal
consistente com pancreagte aguda (1), amilase ou
lipase 3x maior do que o normal (2) e achados em
Fisiopatologia: lizase biliar (80%) dos casos, ela exames de imagem abdominal caracterísgco de
poderia ser causada pela obstrução do cálculo na pancreagte aguda (3)
ampola de bater (encontro do ducto pancreágco com
o colédoco), que levaria a um refluxo de bile para Exames de imagem: USG para avaliar a presença de
dentro do ducto pancreagte, ocasionando lesão das cálculos biliares já que eles são a causa principal para
células acinosas e agvação das enzimas pancreágcas = pancreagte. A TC de abdome é o principal exame de
inflamação e lesão pancreágca. Agvação do avaliação do pâncreas, principalmente com contraste,
tripsinogênio em tripsina. mas deve ser reservada para os casos de pancreagte
aguda grave ou complicada porque ela fornece os
critérios prognósgcos. Ou seja, se gver os 2/3 critérios
do diagnosgco de pancreagte, não é para pedir TC de
rogna

11
 consequentemente inflamação e proliferação
bacteriana de vários gpos (por isso a infecção é
polimicrobiana). Com o decorrer de horas ou dias, esse
aumento da pressão intraluminal + inflamação + edema
+ obstrução venosa e arterial = pode causar uma
perfuração do conteúdo

• Quadro clínico zpico: paciente com quadro de dor

abdominal peribumbilical que migra para a FID ,
acompanhada de náuseas, vômitos, anorexia (a perda
de apegte é MUITO comum, encontrado em 90% dos
casos) e sinais inflamatórios (febre discreta de 38 graus
mas a temperatura axilorretal é > 1 grau). Com o passar
do tempo, a dor se torna mais localizada , surgindo
irritação peritoneal local

• Exame esico: a ausculta pode revelar ausência ou

APENDICITE diminuição dos RHA. A percussão é dolorosa, a
É a principal causa de AAI e é a afecção cirúrgica mais palpação revela dor no ponto de McBurney (sinal de
comumente atendida na emergência. Mais comum em blumberg) . O sinal de Rovsing também pode
crianças, adolescentes e adultos jovens com pico de ser posigvo e deve ser pesquisado
incidência dos 20-30 anos

• Fisiopatologia: é causada por uma obstrução no

lúmen do apendicite, seja por um fecalíto, por parasita,
neoplasia, corpo estranho etc. depois dessa obstrução,
a pressão intraluminal aumenta, gera isquemia e

12
 PROBLEMA 3 – ABDOME AGUDO OBSTRUTIVO

1. ABDOME OBSTRUTIVO (CAUSAS,

FISIOPATOLOGIA – LOPES)
CONCEITO: síndrome decorrente de uma obstrução
intesgnal. Se manifesta por sinais e sintomas
exuberantes. Possui uma gravidade variável e tem um
caráter evolugvo, exigindo decisão diagnósgca precoce
e agtude terapêugca agressiva, sendo geralmente de
• Exames laboratoriais: são inespecíficos e usados cunho cirúrgico.
para afastar DGs diferenciais. B-HCG, hemograma - É causado pela presença de um obstáculo mecânico
completo, PCR ou VHS ou de uma alteração da moglidade intesgnal ou
• Exames de imagem: a TC de abdômen é o exame funcinal (íleo adinâmico ou paralígco ou neurogênico
mais confiável, com maior sensibilidade e (pseudo-obstrução)) que impede a progressão normal
especificidade para a apendicite aguda. O USG também do bolo fecal.
pode ser usado, principalmente pela sua maior - As causas mecânicas ocorrem pela presença de
disponibilidade, ausência de radiação e possibilidade obstáculos intraluminares, como, por exemplo, cálculos
de ser usado à beira do leito. USG - exame preferencial biliares e bolo de áscaris, ou por fatores extraluminares,
para crianças e gestantes. Exclui tais como as obstruções intrínsecas causadas por
causas ginecológicas em mulheres. tumores, hematomas etc. ou pelas compressões
TC - usar em pacientes obesos e se gver disponibilidade extrínsecas, como, por exemplo, as aderências, hérnias,
para os demais tumores etc.
- Classificações disgntas são uglizadas para diferenciar
as causas mecânicas:
- Alta: quando o obstáculo ao trânsito se situa no
delgado proximal (duedono para cima), ou
- Baixa: quando o obstáculo se situa no delgado distal
ou no colo;

Tratamento: APENDICECTOMIA pela via convencional

ou pela laparoscópica (melhor)

Obs: a abordagem no PS pode ser com hidratação +

angbiógco (cefoxigna) + analgesia + angemégco.

Complicações: sepse, peritonite

(perfuração/supuração), óbito.

- Aguda: quando de instalação abrupta, ou

- Crônica: geralmente parcial, quando deinstalação
lenta, com períodos de melhora e piora que se
estendem por vários dias ou meses (p. ex., nas doenças
inflamatórias intesgnais ou nas aderências);

13
- Simples: quando o suprimento de sangue ao intesgno - Cerca de 20% das internações em serviço de cirurgia
encontra-se íntegro, não havendo compromegmento por acomegmento agudo abdominal são devidas a
da vitalidade da alça, ou obstruções intesgnais.
- Estrangulada - As causas mais comuns de obstrução intesgnal são as
• quando há compromegmento do suprimento aderências, hérnias inguinais complicadas e neoplasias
sanguíneo, podendo levar à isquemia e mesmo à intesgnais.
necrose do intesgno já obstruído mecanicamente; - De 80% das obstruções estão no intesgno delgado e
- Em alça fechada (p. ex., hérnias, volvos) 20% no intesgno grosso.
• quando existe obstáculo em dois níveis, impedindo
tanto a progressão quanto o refluxo do conteúdo da
alça; nessas condições, pode ocorrer grande distensão
e sofrimento da alça. – resultante da agvidade da
válvula ileocecal (competente/incompetente)
- Parcial: quando a oclusão da luz intesgnal é
incompleta, ou
FISIOPATOLOGIA
- Completa: quando a oclusão é total;
Na obstrução mecânica simples, sem sofrimento de
alça (compromegmento da vascularização), antes do
EM RESUMO:
ponto de obstrução vai ter acúmulo de líquido, depois
A obstrução intesgnal é qualquer afecção que dificulte
do ponto da obstrução vai ter acúmulo de gás. Esse
ou impossibilite o trânsito TGI, consgtuindo o 2o gpo
acúmulo de gás irá distender o abdômen e à medida
mais frequente de abdome agudo. A obstrução do
que a dilatação ocorre, há extravasamento de líquido
delgado é mais comum que a do grosso, o local de
para a cavidade peritoneal
obstrução (alto ou baixo) vai diferenciar a clínica dos
As causas da obstrução intesgnal mecânica podem ser
pacientes.
classificadas de acordo com o modo como a obstrução
Quanto ao modo de instalação: pode ser aguda
acontece. Assim, pode ocorrer a obstrução da luz
(sintomas mais intensos), crônica (sintomas mais
intesgnal, como no íleo biliar, a redução da luz por
discretos) ou crônica que agudizou
retração e o espessamento da parede da alça por
Quanto a obstrução intesgnal: ela pode ser mecânica
doença intrínseca do intesgno, como ocorre na enterite
(sem compromegmento vascular ou com sofrimento
ou no câncer, e a obstrução por compressão extrínseca
de alça) e neurogênica (tem interferência do
do intesgno, como acontece na oclusão por aderências.
funcionamento do intesgno, como no íleo paralígco,
Por outro lado, as causas decorrentes dos distúrbios da
não há obstrução mecânica)
moglidade intesgnal levam aos quadros de íleo
paralígco ou neurogênico. Assim, podemos enumerar:
EPIDEMIOLOGIA:
- Obstrução da luz intesgnal: intussuscepção
Trata-se de uma patologia mais frequente em adultos
intesgnal, íleo biliar, impactação (bário, bezoar, áscaris).
e idosos. É o segundo gpo de abdome agudo mais
- Doenças parietais:
comum. As causas mais comuns de obstrução intesgnal
• congênitas: atresias e estenoses, duplicações,
variam com alguns fatores, como idade, cirurgia prévia
diverzculo de Meckel; traumágcas;
e com a localização da obstrução (alta ou baixa).
• inflamatórias: doença de Crohn, divergculites;
- As obstruções intesgnais podem acontecer desde a
neoplásicas;
idade prematura até a nona década de vida, tendo seu
• miscelânea: estenose por irradiação, endometriose.
pico máximo aos 50 anos.
- Doenças extrínsecas: aderências; hérnias; massas
- Neonato: atresias, o volvo, o íleo meconial, a
extrínsecas (pâncreas anular, vasos anômalos,
imperfuração anal e a doença de Hirchsprung.
abscessos, hematomas, neoplasias, volvo).
- Lactentes: invaginação intesgnal, das hérnias
- Alterações da moglidade do intesgno delgado: íleo
complicadas e das obstruções por complicações do
paralígco, íleo espásgco, oclusão vascular.
diverzculo de Meckel.
- Adulto jovem e na meia-idade: aderências, as hérnias
MECÂNICA SIMPLES:
e a doença de Crohn.
Por acúmulo de líquido: distensão abdominal ->
- Idoso: neoplasias, seguida pelas aderências, hérnias,
aumento da secreção de prostaglandina -> aumento da
divergculites e fecalomas.
14
secreção intesgnal- acúmulo de líquido na alça - Com oclusão vascular: incapacidade de coordenação
intesgnal obstruída. da moglidade intesgnal em consequência de morte
Por acúmulo de gás: gás: aumento da pressão celular resultante de isquemia.
intraluminal → compressão das veias da parede → - Causas Locais e Sistêmicas (distúrbios metabólicos <-
dificuldade do retorno venoso e extravasamento de hipocalcemia ou descompensação diabégca; Sx de
líquidos localmente → explicando o edema de alça Ogilvie/pseudo-obstrução).
visto nas radiografias.
- Estenoses (neoplasias* e doenças inflamatórias 2. MANIFESTACOES CLÍNICAS E EXAME FISICO
intesgnais), Obstrução (áscaris, corpo estranho) e Dor abdominal do gpo cólica: mais intensa nas
Compressão Extrínseca* (bridas, aderências). obstruções
NÃO TEM ALTERAÇÃO HEMODINÂMICA do intesgno médio e distal. Nos pacientes com
RUIDOS HIDROAEREOS DIMINUIDOS OU ABOLIDOS obstrução alta, pode ser dita como um desconforto
(COM O PASSAR DO TEMPO) abdominal (nem dói muito), alguns pacientes não
sentem nem dor, mas trazem uma QP de perda da
MECÂNICA COM ESTRANGULAMENTO: eliminação de flatos e fezes
- Estrangulamento → Compromegmento da circulação • Distensão e vômitos: depende da altura da
arterial associada à trombose de veias da parede das obstrução. Mas os vômitos surgem depois das crises de
alças intesgnais → extravasamento de plasma e sangue dor, provocando desidratação nos pacientes
para o interior do lúmen do segmento obstruído → • HP: história de parada de eliminação de flatos e fezes
hipovolemia, choque e azotemia.
- Estrangulamento Prolongado → sofrimento das alças
→ necrose → perfuração → peritonite com exsudato →
sepse
- Causa Vascular Primária (infarto intesgnal <-
tromboses mesentérica) e Causa Vascular Secundária
(volvo*, invaginação, estrangulamento).
TEM ALTERAÇÃO HEMODINÂMICA (PA, SUDORESE,
FR)
GASOMETRIA: ACIDOSE METABÓLICA

MECÂNICA EM ALÇA FECHADA - Quanto mais alta a obstrução, mais precoces,

- Obstruções em alça fechada: o segmento intesgnal frequentes e intensos serão os vômitos, menor
encontra-se ocluído nas suas duas extremidades. Um a distensão abdominal e mais tardia a parada de
exemplo clássico é a obstrução colônica com válvula eliminação de gases e fezes. Vômitos com bile e
ileocecal competente. Obstrução em alça fechada muco.
ocorre quando duas extremidades de alça Distensão assimétrica: válvula ileocecal competente
permanecem ocluídas, como nas torções ou vólvulos.
DOIS SEGMENTOS OBSTRUIDOS - Quanto mais baixa a obstrução, maior
PIOR PROGNOSTICO distensão abdominal (“em moldura”), mais
precoce a parada de eliminação de flatos e fezes e os
PARALÍTICA OU FUNCIONAL: vômitos, que são tardios, tem aspecto fecaloide, pelo
RUIDOS HIDRO AERES ABOLIDOS supercrescimento bacteriano no segmento obstruído.
Íleo paraligco (obstrução reflexa): Distensão simétrica: incongnência da válvula
- Adinâmico: ocorre após cirurgias abdominais, ileocecal
envolve o compromegmento da resposta neuro-
hormonal relacionada ao intesgno. Intesgno delgado Obs.: vômitos fecalóides é porque a matéria vem do
recupera sua moglidade após 24h, o estomago 48h, e intesgno grosso e tem um aspecto acastanhado, pois
o intesgno grosso 3-5 dias. contém matéria fecal.
- Espágco: não é comum, surge em consequência de
uma hiper-reagvidade do intesgno. Ocorre em
intoxicações por metais pesados.
15
- Ileo biliar: presença de cálculo na vesícula biliar. - Busca de massas intraluminais
Calculo se locomove para o intesgno causando - Uma ampola retal totalmente livre de fezes (sinal de
obstrução. Obstrução mecânica simples baixa. Hochemberg) aumenta a suspeita de obstrução.
Dor em cólica, tardia e baixa (infraumbilical), náusea, - A presença de sangue na luva nos faz suspeitar de
vômito. Idem manifestação clinica “baixa”. carcinoma ou intussuscepção.
- Fecalomas também podem ser encontrados
- Tríade de Rigler (encontrado na TC): alças dilatadas (especialmente em idosos e acamados) e removidos.
com nível hidroaéreo, lizase biliar ectópico, gas no
trato biliar (aerobilia ou pneumobilia). TRATAMENTO: estabilização hemodinâmica, analgesia,
descompressão, gastrointesgnal, sonda nasogástrica,
reposição volêmica, angbiogcoterapia, correção dos
distúrbios eletrolígcos e angemégcos. Cirurgia de
laparotomia exploratória, ressecção das áreas inviáveis.

3. DIAGNOSTICO POR EXAMES

COMPLEMENTARES
• Exames laboratoriais: hemograma (pode haver
leucocitose), PCR, amilase, sódio e potássio, ureia,
creagnina, gasometria arterial com lactato, bilirrubina
total e frações, CEA e CA 19-9., TGO, TGP
Maioria dos AAO evoluem para acidose.

GASOMETRIA ATERIAIL:
ACIDOSE METABÓLICA: pode ser evidenciada nos
- Volvo de sigmoide: obstrução baixa, com dor casos em que há compromegmento vascular, com
abdominal súbita, com ausência de eliminação de aumento do lactato e redução do bicarbonato.
gases e fezes, disgnção abdominal importante e ALCALOSE METABÓLICA: eventualmente pode ser
consgpação, sinais de choque em quadros avançados. detectada dependendo do grau de depleção de
Disgnção simétrica, achado do TC imagem como “grão cloreto.
de café” ou alça em U.

- Complicada: isquemia e perfuração das vísceras.

- Não complicada: não tem isquemia e perfuração das

vísceras.
• Exames de imagem: raio-X simples de abdome que
EXAME FÍSICO revela níveis hidroaéreos, edema e distensão de alças,
• Inspeção: distensão abdominal (assimétrica e além de possibilitar a localização do nível e grau de
simétrica), movimentos peristálgcos aumentados, obstrução (inclusive idengficação de corpos estranhos)
cicatrizes e massas.
• Ausculta: ACHADOS NO RX:
RHA de gmbre metálico: indicam obstáculo mecânico Empilhamento de moedas ou degrau de escada.
ao trânsito intesgnal.
RHA podem estar diminuídos ou abolidos.
• Palpação: massas palpáveis ou compressivas,
visceromegalias, dor a palpação.
Manobras: macicez móvel, piparote, semicírculo de
Skoda.
•Percussão: gmpanismo (som metálico).

TOQUE RETAL
16
Grão de café ou alça em U ou miolo de pão ou Sinal de
Frimann Dahl.

Sinal de Rigler

• TC de abdome: pode-se solicitar ela para disgnguir

obstruções simples das em alça fechada (hérnia, volvo),
que tendem a estrangular mais facilmente (tratamento
cirúrgico deve ser precoce). Além disso, consegue
idengficar o espessamento de parede das alças,
presença de gás na parede intesgnal ou liquido livre na
cavidade

ACHADOS DA TC
Sinal de Rigler
Níveis hidroaéreos: é possível idengficar a divisão exata
entre o líquido e o gás dentro do lúmen intesgnal,
devido a grande pressão interna intesgnal. Contraste: permite diagnosgcar isquemia e sofrimento
de alça através de sinais tomográficos como a
hipoperfusão ou realce persistente da parede
intesgnal, pneumatose intesgnal, espessamento
segmentar parietal e gás no sistema porta (sinal do
aeroportograma, também idengficado à radiografia
simples). Nesse sengdo, a TC é o método diagnósgco
mais eficaz.

4. EPIDEMIOLOGIA, QUADRO CLÍNICO,

DIAGNOSTICO, FATOR DE RISCO, ETIOLOGIA DO
CANCER COLORRETAL
CONCEITO: gpo de CA do intesgno grosso e do
reto que se origina do revesgmento do
intesgno grosso e do reto, geralmente na
ACHADOS ENEMA OPACO: forma de uma massa, no formato de botão, na
Maçã mordida: lesão estenosante causada câncer superecie chamada pólipo.
colorretal
EPIDEMIOLOGIA: 3 mais comum no mundo. Acomete
mais homens que mulheres. Faixa de maior incidência
60 – 70 anos.

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 PROBLEMA 04 – ABDOME AGUDO PERFURATIVO
FATORES DE RISCO: Idade entre 60 e 70 anos. Sexo 1. CONCEITO E FISIOPATOLOGIA
masculino. Pólipos colônicos. Histórico familiar de CA CONCEITO: Síndrome clínica caracterizada por dor
colorretal. Obesidade. Tabagismo. Dieta rica em carne abdominal, não traumágca, de início súbito, devido a
vermelha (aminas, hidrocarbonetos aromágcos e Ferro perfuração de víscera oca.
relacionado a síntese de radicais hidroxila). DM. Doença FISIOPATOLOGIA: perfuração de uma víscera
inflamatória intesgnal (Crohn). Polipose adenomatosa oca decorrente de um processo inflamatório
familiar (100% chance) neoplásico, obstrugvo ou infeccioso. Pela presença da
→ centenas de adenomas no cólon diagnosgcada pela secreção na cavidade, ocorre uma inflamação
idengficação da mutação no gene APC. peritoneal de natureza química (intensidade variável),
- Síndrome de Lynch (48% chance). seguida de uma invasão bacteriana secundária e
progressivo processo infeccioso, com repercussões
locais e sistêmicas
- perfuração baixa: peritonite sépgca
-perfuração alta: peritonite química
Ex.: bactérias - pseudomonas aeruginosa, Klebisiella sp,
E. coli.

2. ETIOLOGIA, EPIDEMIOLOGIA. QUADRO

CLÍNICO, EXAME FÍSICO E TRATAMENTO
RASTREIO: Sangue oculto nas fezes e colonoscopia.
ETIOLOGIA:
Protocolo: recomenda-se o rastreio em todos os
adultos acima de 50 anos.
Colonoscopia:
• Presença de pólipo: repegr com 1 ano.
• Normal: repegr em 5 anos.
• Hereditariedade: fazer todo ano.

ETIOLOGIA: mutações nos genes APC e KRAS

(sobrevivência, proliferação e metastagzação) =
estabilidade cromossômica 85%. Instabilidade de
microssatélites (relacionado a síndrome de Lynch ou
Hipermeglação) = devido a perda de função de genes - PERFURAÇÃO ESOFÁGICA: iatrogenias decorrentes
de reparo do DNA do complexo MMR (MLH1, MSH2, de dilatações endoscópicas de estenoses pépgcas ou
MSH6 e PMS2). da acalasia do esôfago distal.
Ruptura espontânea de esôfago ou síndrome de
MANIFESTAÇÃO CLÍNICA: Boerhaave.
Dor abdominal, obsgpação, anemia, emagrecimento, Úlceras pépgcas, os tumores de esôfago distal e cárdia
vômitos fecaloides, hematoquezia, fezes em fita, e os corpos estranhos ingeridos.
melena, astenia.
- Fezes em fita - PERFURAÇÃO DE ESTÔMAGO E DUODENO: úlceras
agudas e crônicas associada a ingestão de álcool,
DIAGNÓSTICO: clínico, sangue oculto nas fezes, corgcoides e AINES.
colonoscopia + Biópsia Neoplasias e corpos estranhos.
Laboratoriais: Hemograma, CA 19-9, CEA, Biopsia
Imagem: Enema opaco: não acesso ou contraindicação - PERFURAÇÃO DE INTESTINO DELGADO: perfurações
à colonoscopia. TC de abdome proximais geram peritonite química inicialmente, já
Colonoscopia (preferencial): idengficação de lesões e que há extravasamento de enzimas agvas, e as
possibilitar a invesggação histopatológica = diagnósgco. perfurações mais distais são acompanhadas de
Retossigmoidoscopia. PET-CT peritonite bacteriana. Ex.: abdome agudo obstrugvo
com necrose intesgnal, infarto intesgnal, infecções,

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diverzculo de Meckel, doença inflamatória intesgnal e • Ausculta: RHA diminuído ou ausente devido. Ao íleo
corpo estranho. paraligco.
• Palpação: abdômen em tábua, causada pela
- PERFURAÇÃO DE INTESTINO GROSSO: gera contratura involuntária generalizada pela peritonite
peritonite é bacteriana desde o início. difusa, sinal de Blumberg +.
Perfuração no colón direito é mais grave que a do • Percussão: sinal de Jobert - que consiste em som
esquerdo, devido à alta virulência dos germes e pela gmpânico na área hepágca no HD por causa dos gases
consistência líquida das fezes. (pneumoperitônio).
Nas obstruções mecânicas pode ocorrer o fenômeno TOQUE RETAL E GINECOLÓGICO
de alça fechada, quando a válvula ileocecal é
competente, ou seja, não permite refluxo do conteúdo TRATAMENTO
cecal para o íleo, gerando distensão progressiva do Será sempre cirúrgico
ceco até sua perfuração. - Paciente instável: estabiliza -> laparotomia
As principais causas são: progressão da divergculite ou - Paciente estável: laparoscopia
apendicite, neoplasia, obstrução intesgnal em alça Estabilização hemodinâmica: dieta zero,
fechada, volvos de ceco e sigmoide, doença angbiogcoterapia, analgesia, angemégcos,
inflamatória intesgnal, megacólon tóxico, isquemia e monitoração dos sinais vitais, droga vasoagvas.
necrose, corpo estranho, Síndrome de Ogilvie. Obs.: causa ginecológica: DIP, gravidez ectópica, rota e
As perfurações podem ocorrer em peritônio livre com endometriose.
extravasamento do líquido e difusão por toda a
cavidade, florindo o quadro clínico zpico, ou então 3. DIAGNÓSTICO LABORATORIAL E EXAMES DE
pode se apresentar com dor e sinais localizados, IMAGEM
representando a forma bloqueada, havendo um
retardo no diagnósgco. EXAMES DE IMAGEM
- RAIO X: raio x de tórax PA, raio x de abdome em
QUADRO CLÍNICO: posição ortostágca e decúbito lateral esquerdo.
• Intervalo curto entre o início da dor e a chegada ao O gás livre na cavidade abdominal na radiografia em
serviço de emergência; posição ortostágca pode ser coletado logo abaixo do
• Dor súbita, de forte intensidade, com difusão rápida diafragma, entre o egado, ou o estômago, e o
para todo o abdome; diafragma:
• Sinais de sepse, hipotensão ou choque estão
frequentemente presentes; formação de plastrão
(massa palpável), hipergmpanismo,
• No exame do abdome, há sinais evidentes de
peritonite (sinal de Blumberg +), ausência de macicez
hepágca (sinal de Jobert) e de ruídos hidroaéreos,
abdome em tábua, PNEUMOPERITONIO
A intensidade dos sintomas e a gravidade do quadro
clínico dependerão do local e do tempo de evolução da
perfuração, do gpo de secreção extravasada e das
condições do doente.
Choque distribugvo: direciona o fluxo para outro local;
inadequação entre a entrega e a demanda tecidual.
Pode evoluir para choque sépgco, neurogênico e
anafilágco. Caracterizado pela ausência de macicez
hepágca, sinal de Jobert + e posição antálgica.

EXAME FÍSICO
Inspeção: posição antálgica, pouca mobilidade,
aabdômen pragcamente sem movimento na O gás na radiografia em decúbito lateral esquerdo
respiração, dor piora com o movimento. coleta-se entre o egado e a parede abdominal lateral:

19
 - Ar no espaço de Morison: a porção superior do
espaço sub-hepágco posterior pode coletar ar livre. É
visto como radioluscência crescente ou triangular
medialmente abaixo da décima primeira costela, onde
é congda acima pela área nua do egado.

SINAIS NA RADIOGRAFIA FEITA EM DECÚBITO

DORSAL:
- Sinal de Rigler: É a visualização da parede gástrica ou
intesgnal pela presença de gás na luz e na cavidade
peritoneal. Pode ser simulado quando duas alças
intesgnais distendidas por gás aparecem unidas na
radiografia e por gordura intraperitoneal adjacente à
parede da alça. PARECE UMA LINHA DESENHADA

Aumento da radiolucência no quadrante superior

direito do abdome (cabeça de seta branca) devido ao
ar interposto entre a parede abdominal anterior e o
egado (seta branca). Ar acumulado no espaço de
Morrison delineando a borda inferior do egado (seta
preta). Sinal do triângulo: ar livre entre as alças
intesgnais e a parede abdominal esquerda (cabeça de
seta preta)

- Sinal oval superior e anterior. Pequenos acúmulos de

ar livre são coletados ântero-superiormente na
cavidade peritoneal. Podem ser vistos como única ou
múlgplas radioluscências ovóides sobre o egado,
geralmente na sua porção medial. Na TC, essas
radioluscências situam-se ventralmente ao egado,
abaixo da parede abdominal anterior, em lugar muito
comum de acúmulo de ar livre.

EXAMES LABORATORIAIS
Hemograma, PCR/VHS, Amilase, Lipase, B-HCG, GGT,
Sinal de Rigler. Radiografia simples de abdome em TGO, TGP, coagulograma, bilirrubina, gasometria
decúbito dorsal. Alças de intesgno delgado distendidas arterial, lactato, eletrólitos, EAS
por gás (setas pretas). O gás é observado fora da luz Punção abdominal para aspiração de líquidos
intesgnal (seta branca) e no interior de alças intesgnais intraperitoneais:
(setas pretas), delineando a parede da alça (ponta de - Menos uglizado atualmente;
seta branca). - Quando posigva, auxilia na tomada de decisão e
confirmação do quadro de peritonite.
20
- ↑ quangdade de falso-negagvos intensidade e duração e são intercalados por períodos
- Falso-posigvos → punção acidental de alças assintomágco.
intesgnais ou sangue (acidente de punção). RCU hemicólon esquerdo e pancolite
- Em obesos → pode apresentar maior probabilidade (moderado/grave): astenia, febre, perda ponderal e
de falhas. anorexia são comuns. Há diarreia também, com sangue
muco e pus. O tenesmo e a dor abdominal são mais
Lavagem peritoneal: intensos.
- Dosagem do amoníaco do líquido intracavitário em Manifestações extraintesgnais: artrite/ artralgia, aëas
alguns estudos clínicos do passado, para auxílio no orais, pioderma gangrenoso, eritema nodoso,
diagnósgco de perfuração de víscera oca. manifestações oculares
EXAMES LABORATORIAIS:
4. RETOCULITE ULCERATIVA • Angcorpos contra estruturas citoplasmágcas dos
CONCEITO: Doença inflamatória intesgnal neutrófilos (ANCA): Este angcorpo é produzido pelas
crigca, agnge mucosa e reto (+frequente), colo células BB (beta beta) na mucosa intesgnal e pode
esquerdo e eventualmente todo o colo (pancolite). reflegr a resposta local a anzgenos (próprios da
Congnua e não fistuliza. mucosa ou bactérias)
Inflamação crônica que acomete reto e cólon, seguida • Angcorpos ang-Saccharomyces cerevisae (ASCA):
de ulceração da camada mais superficial. Isso pode referem-se ao angcorpo contra o fermento de padaria.
gerar redução na capacidade de absorção de água e Têm sido encontrado em 70% dos pacientes com DC e
eletrólitos = diarreia (com sangue + desnutrição. 15% na RCU. Por isso, não é tão especifico
Relacionada com a herança de genes (suscepgbilidade) PCR, hemograma, B-HCG, TGP, TGP, gasometria,
e fatores ambientais (desconhecidos) eletrólitos, VHS, HIV

EXAMES DE IMAGEM

Complicação: megacólon tóxico ocorre quando a

inflamação compromete a camada muscular, levando à
EPIDEMIOLOGIA: mulheres, entre 15-35 anos e 60-70 perda de seu tônus intrínseco e consequente
anos. adelgaçamento (afinamento) da parede intesgnal. Todo
FATORES DE RISCO: AINEs, contracepgvo oral, o cólon (ou segmentos dele) pode se dilatar, em geral,
genégca, dieta, infecções, socioeconômico dilatação colônica predomina no transverso e cólon
FISIOPATOLOGIA: direito
Há varias egologias possíveis para a RCU: infecciosa,
alergia alimentar, fatores psicológicos e familiares. Ao
que tudo indica, a RCU resulta de uma resposta
imunológica exagerada da mucosa do cólon a
anzgenos luminais, possivelmente microbianos, em
indivíduos genegcamente predisposto. Ela é
considerada uma doença pré-maligna, com alterações
displásicas da mucosa associadas ao carcinoma
Obs.: é pré-maligna porque o câncer colorretal é muito
mais comum que o câncer de delgado, e como a RCU
acomete apenas essa porção, o risco de
desenvolvimento de câncer (por uma inflamação
crônica) colorretal nesses pacientes é muito maior do
que em indivíduos sadios Colonoscopia: padrão ouro
QUADRO CLÍNICO: diarreia invasiva BAIXA E RX de abdome
CRONICA (sangue, muco e pus), que variam de Retossigmoidoscopia
21
TRATAMENTO
Aminosalicílico (FASE AGUDA) é um ang-inflamatório
que age na mucosa intesgnal (não é um AINE, então ele
não aumenta o risco de sangramento) reduzindo a
inflamação e os sintomas associados à RCU, como
diarreia, sangramento retal e dor abdominal.
Imunomoduladores: ciclosporina e azagoprina (DII
moderada-grave)
Glicocorgcoides: só devem ser usados para indução da
remissão das DII moderadas-graves visando melhorar
rapidamente a inflamação. Não pode ser usado de
forma prolongada pelo seu risco-beneecio se tornar
desfavorável.

5. DIVERTICULITE
CONCEITO: diverzculos são pequenas bolsas que se Classificação: ugliza-se a classificação de Hinchey para
formam com o passar dos anos na parede do cólon. A avaliar os quadros de divergculite complicada, ela é
divergculite vai ser quando eles ficam inflamados ou melhor vista na tomografia. Vai de I a IV e sua
infectados, podendo apresentar abscesso ou importância vai ser na determinação do tratamento,
perfuração. O cólon sigmoide é o mais afetado, por isso que vai ser diferente.
a clínica do paciente vai ser mais presente em idosos e
referida na FIE
FATORES DE RISCO: envelhecimento, infecção, carne
vermelha, baixa ingesta de fibras, obsgpação,
obesidade, tabagismo, AINEs, sedentarismo, dieta rica
em gordura.
FISIOPATOLOGIA: micro ou microperfuração do
diverzculo relacionado. Aparentemente, os
fecalitos (que são normais de estarem dentro dos
diverzculos) podem provocar uma obstrução do
diverzculo e aumentar a pressão intraluminal. Isso vai
resultar em uma inflamação, necrose e depois uma
perfuração que vai acabar lançando esse conteúdo
inflamatório para o peritônio, por isso cursa com
peritonite.
QUADRO CLÍNICO: dor constante na FIE, febre
baixa e consgpação intesgnal, náuseas,
vômitos, plastrão, peritonite, anorexia, vômitos.
Acomete o colon sigmoide e colon ascentente.

DIAGNÓSTICO: o diagnósgco é feito com base na

historia clínica, exame esico e exames de imagem. O
método de imagem de escolha (padrão ouro) na fase
aguda é a TC, que vai revelar o espessamento da parede
intesgnal, presença de abscesso ou liquido livre. Ou
seja, vai ajudar a determinar a gravidade da
divergculite pela classificação de Hinchey

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Exames laboratoriais: hemograma, B-HCG, VHS/PCR • Diarreia crônica invasiva associada a dor abdominal
(mas o número de evacuações tende a ser menor)
6. DOENÇA DE CROHN • Sintomas gerais: febre (pela inflamação ou por conta
CONCEITO: A doença inflamatória intesgnal idiopágca do abcesso e estula), anorexia e perda de peso (por
crônica refere-se a dois distúrbios inflamatórios: COLITE redução da ingesta e perdas)
ULCERATIVA E DOENÇA DE CROHN. • Dor abdominal - sintoma mais comum, caráter em
ETIOLOGIA E EPIDEMIOLOGIA: idiopágca, embora cólica, intensa e mais presente do que na RCUI
causas infecciosas tenham sido sugeridas geralmente em QID
Ocorre com mais frequência em mulheres • Massa palpável dolorosa no QID - pode representar
Duas idades: 15 e depois dos 40 anos. uma alça intesgnal edemaciada, de diâmetro bastante
A ulceração é transmural e pode ocorrer em qualquer aumentado ou então um abcesso intra-abdominal
parte do trato gastrointesgnal, mais comum no íleo • Doença perineal (15-40% dos casos) - fissuras, ulceras
distal e cólon. e formação de abcessos na região
FATORES DE RISCO: Tabagismo, Baixa ingesta de frutas, Obs.: Não é frequente muco, pus e sangue nas fezes,
Alta ingesta de carboidratos, AINES, Apendicectomia tenesmos, exceto quando há envolvimento do cólon
FISIOPATOLOGIA: A inflamação na mucosa, edema e distal.
fibrose quando localizadas no intesgno delgado (que é Manifestações sistêmicas: fadiga, febre,
a maioria) podem provocar fenômenos disabsorgvos, emagrecimento
que levam ao grande deficit d crescimento, observado • Órgãos-alvo: argculações, pele/mucosas, olho, egado
em 20-30% dos pacientes pediátricos A extensão e a e rim
localização anatômica da lesão determinam o grau de COMPLICAÇÕES
má absorção. Exemplo: quando há compromegmento - estulas na doença de Crohn são formações anormais
do duodeno/jejuno proximal, o paciente vai ter má de comunicação entre órgãos ou entre órgãos e a pele.
absorção de carboidratos, lipídios, vitaminas e folato. Elas podem ocorrer em qualquer parte do TGI, mas são
Quando o compromegmento é mais no íleo terminal, mais frequentes no intesgno delgado e na região
má absorção de B12 perianal. A formação das estulas na doença de Crohn
• Depleção de K: por falta de ingestão e perda excessiva ocorre devido à inflamação crônica e ulceragva
através das fezes presente nas camadas mais profundas da parede
• Hipoalbuminemia: é frequente e pode ser explicada intesgnal.
pela ingestão reduzida, pela má absorção de - estenose intesgnal: uma obstrução parcial
aminoácidos e pela perda proteica através do intesgno - abscessos: devido à presença de inflamação intensa e
inflamado e ulcerado ulceração na parede intesgnal.
• Anemia: pode ser de 2 gpos - microcígca hipocrômica - câncer de cólon
por depressão tóxica da medula - e megaloblásgca nas
lesões extensas do íleo por deficit de vitamina B12. EXAMES LABORATORIAIS
Hemograma: mostra leucocitose com desvio à
Ao contrário do que ocorre na RCU, a DC se caracteriza esquerda, pode ainda evidenciar anemia microcísgca
por um acomegmento desconznuo e focal, tanto hipocrômica, anemia megaloblásgca (mais rara). PCR e
macroscópica quanto microscopicamente. Ou seja, as VHS aumentados Prova de função hepágca:
lesões são salteadas (áreas sãs e áreas doentes). não transaminases e fosfatase alcalina podem estar
acomete o trato intesgnal de forma homogênea. alteradas, mas não tem valor diagnosgco e nem
Úlceras se juntam e formam úlceras lineares separadas prognósgco
por áreas de mucosa normal, dando um aspecto de Exames de fezes: rogna de parasitos, bactérias e vírus,
“paralelepípedo” ou “pedras de calçamento. EAF (gordura, sangue e leucócitos), determinação da
Achado de granuloma não caseoso é patognomônico calprotecgna fecal e lactoferrina fecal
de doença de crohn, pois como não ocorrem na RCU. Testes sorológicos: o ASCA e pANCA devem ser
OBS.: DIFEFERENTEMENTE DA RCU, A DOENÇA DE pesquisados para ajudar na diferenciação entre RCU
CROHN POUPA O RETO! (pANCA) e DC (ASCA). Porém, os dois não são
marcadores mágicos para o diagnosgco da DII, porque
QUADRO CLÍNICO: o ASCA pode estar aumentado em outras afecções com

23
aumento da permeabilidade intesgnal (como na TRATAMENTO
doença celíaca). Medidas gerais na fase aguda: repouso no leito, suporte
nutricional com terapia enteral/parenteral,
EXAMES DE IMAGEM suplementação vitamínica e suporte emocional. O
• Método de escolha!: ileocolonoscopia com biópsias TABAGISMO DEVE SER ABANDONADO (SEMPRE)
• Raio X: Infecções ou abscessos devem receber
• Trânsito intesgnal: fundamental para estudar o íleo angbiogcoterapia apropriada, além de drenagem
terminal, mostrando estenoses, ulcerações e cirúrgica ou percutânea conforme necessidade.
fistulizações, visto que o compromegmento do delgado Grave: devem ser tratados em hospitais, com
está presente em mais de 90% dos pacientes com DC hidratação, transfusão e suporte nutricional a critério
• Enema opaco: contraindicado em fase aguda pelo clínico. Iniciamos o tratamento com corgcoide
risco de perfuração ou dilatação (megacólon tóxico). (hidrocorgsona) IV, que é subsgtuída por VO após
Pode ser totalmente normal em casos leves ou melhora clínica.
apresentar redução das haustrações, estreitamento do
lúmen intesgnal

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PROBLEMA 05 – ABDOME AGUDO HEMORRÁGICO DIAGNÓSTICO:
EXAME FÍSICO: massa abdominal palpável e pulságl,
1. ABDOME AGUDO HEMORRÁGICO visceromegalias, irritação peritoneal, equimose e sinais
CONCEITO: quadro decorrente de sangramento intra semiológicos.
abdominal espontâneo, independentemente de sua
egologia, excluindo, entretanto, os sangramentos EXAMES LABORATORIAIS:
provocados por traumagsmos abdominais, os que • Hemograma: se a hemorragia for considerável e
ocorrem no pós-operatório e os devidos a houver tempo para mecanismos compensatórios, a
procedimentos abdominais diagnósgcos. hemoglobina e hematócrito estarão reduzidos
EPIDEMIOLOGIA: • Coagulação: é necessário fazer o estudo da
protrombina, tromboplasgna e trombina (TAP e TTPA)
• Mulheres sexualmente agvas: tem que fazer teste de
gravidez para descartar gestação ectópica rota

RELEMBRANDO:

EX.: úlcera gastroduodenal, divergculite, corpos

estranhos e neoplasia.
FATORES DE RISCO: envelhecimento, tabagismo, EXAMES DE IMAGEM:
arteriosclerose, HAS, sedentarismos, obesidade. - USG (padrão ouro)
QUADRO CLÍNICO: dor súbita e intensa - TC pode oferecer mais dados
(excruciante), ocorre rápido compromegmento -Laparoscopia
hemodinâmico com sinais de choque hipovolêmico =
taquicardia, hipotensão, palidez, sudorese, inquietação,
alteração do nível de consciência, pulso fraco… Apesar
da dor forte, não se encontra contratura muscular do
hemoperitônio (sangramento não é tão irritante para a
serosa peritoneal), por isso o abdome pode estar
flácido. pode haver prejuízo neurológico e a
intervenção deve ser rápida.
Caracteriza-se por dor de início súbito e intenso, difusa
em todo abdome, agravada com movimentação e
irritação peritoneal por derrame de conteúdo de
vísceras ocas no peritônio. A evolução natural da Nos pacientes instáveis hemodinamicamente com
síndrome se dá por inflamação química inicial com suspeita de AAH, o lavado peritoneal e o FAST são
posterior invasão bacteriana, agravando o quadro. exames adequados, assim como no atendimento ao
Sinais: pode haver sinais de hemorragia trauma.
intraperitoneal e retroperitoneal como o de
Cullen e o de Gray Turner. RELEMBRANDO:
Sinal de Kehr: dor aguda no ombro esquerdo em razão
da ruptura de baço - pode estar presente no exame
esico.
Sinal de Laffond: dor referida nos ombros direito

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 FATORES DE RISCO: > 60 anos, doença aterosclerógca,
MAV, uso de medicamentos vasoconstritores, cirurgia
cardiovascular, doenças cardíacas (IAM, arritmias
TRATAMENTO cardíacas), sepse, hemodiálise, trombofilias, uso de
Antes mesmo de realizar os exames nos pacientes ACO…
instáveis, para TODOS aqueles com AAH, a primeira
coisa a se fazer é a reposição volêmica de acordo com a QUADRO CLÍNICO: As formas de apresentação e
perda sanguínea esgmada para posteriormente fazer a gravidade podem variar desde um quadro súbito
laparotomia exploratório. (infartos) a quadros de angina abdominal crônica. Além
disso, pode apresentar sintomas variáveis como
2. ABDOME AGUDO VASCULAR náuseas e vômitos, diarreia e consgpação. Uma das
CONCEITO: doença grave caracterizada por dor caracterísgcas mais marcantes é a desproporção entre
abdominal intensa de origem vascular resultante de a queixa do paciente e o exame esico. Isso porque a
uma redução súbita do fluxo sanguíneo intesgnal → dor é de forte intensidade, mas no exame esico o
necessita de intervenção médica imediata por ser abdome é flácido, não relata dor à palpação e não
potencialmente fatal. As vezes, é um quadro arrastado mostra sinais de peritonite. A explicação para isso é
com intensidade diminuída pela formação de uma porque o que causa a dor intensa difusa é a isquemia,
circulação colateral que vai suprindo a região. não a peritonite.
CAUSAS: embolia de artéria mesentérica superior, CHOQUE HIPOVOLEMICO
isquemia não oclusiva, trombose da artéria
mesentérica superior, trombose da veia mesentérica EXAME FÍSICO: inicialmente o abdome pode estar
superior. normal, com dor leve a moderada, peristalse normal ou
FATORES DE RISCO: IAM prévio, doença de artéria aumentada. Com a progressão da isquêmica, surge a
obstrugva, idade avançada e fibrilação arterial distensão abdominal e o gmpanismo aumentado.
FISIOPATOLOGIA: lesão isquêmica na musica intesgnal, Sinais de choque e peritonite generalizada são achados
devido a redução do fluxo (arterial ou venoso), que leva tardios que indicam prognósgco ruim.
a lesões na mucosa (pela isquemia e pela formação de
metabólitos tóxicos com ela), deixando o intesgno
edemaciado. Essa necrose e infarto transmural pode se
complicar e evoluir para uma perfuração, que vai
culminar em achados no exame clínico (como a
presença de hemoperitônio por exemplo).
EM RESUMO: Diminuição ou ausência de profusão
gssular intesgnal que leva a isquemia de alça.

Inspeção: distensão abdominal, abdome flácido

Ausculta: RHA diminuídos ou ausentes, ileoparaligco
Percussão: hipergmpanismo localizado
Palpação: não tem achado
Toque retal e ginecológico: geleia em framboesa

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 EXAMES LABORATORIAIS: são inespecíficos
(porque não existe marcador de isquemia ou CONCEITO: diminuição do fluxo que leva a isquemia e
necrose intesgnal) → porém, presença de necrose ocasionando trombo e/ou êmbolos.
hemoconcentração, leucocitose e acidose metabólica, Região mais acomegda é a mucosa duodenal
elevação do lactato associados à clínica de distensão, do intesgno delgado.
defesa e ausência de peristalgsmo, sugerem doença Oclusão da AMS (artéria mesentérica superior, ramo do
avançada. tronco celíaco da aorta abdominal) pode ocorrer por
embolo (coágulo arrastado) ou trombo (coágulo
EXAMES DE IMAGEM: solicitados são para pacientes formado no local). CARDIOPATAS
estáveis. O de primeira escolha deve ser a TC • Oclusão por êmbolo: é mais comum e costuma ter
abdominal com contraste, porque idengfica melhor prognósgco já que a obstrução é mais distal do
aterosclerose e exclui outras causas de dor abdominal que na trombose, com infartos menos extenso e
aguda. poupando mais o delgado. Os êmbolos surgem do AE,
• Angiotomografia: atualmente, é o exame padrão VE, valvas cardíacas. Tem como fator de risco o IAM,
ouro na isquemia mesentérica ajuda e crônica. A FIBRILACAO ARTRIAL ou estenose mitral, doença de
vantagem é que ela pode ser usada de forma Chagas, valvulopagas, trombofilia e gases.
terapêugca, como em uma abordagem endovascular
ou injeção direta de vasodilatador.

TRATAMENTO
Tratamento clínico: depende da causa e da duração
O manejo inicial consiste na compensação clínica. O
paciente é monitorado quanto a FC e FR, é feito um
acesso venoso para reposição volêmica e correção de
distúrbios hidroeletrolígcos, analgesia e
angbiogcoterapia de amplo espectro
Alguns angcoagulantes são uglizados nos casos de
oclusão e em alguns casos de isquemia mesentérica
• Oclusão por trombo: ocorre devido a alguma doença
não-oclusiva (evitar formação de trombos), exceto se
intrínseca como a tríade de Virchow. Inclusive, a
gver sangramento agvo
trombose da AMS é a principal causa de isquemia do
delgado em pacientes jovens com doenças
Tratamento definigvo
cardiovasculares. Causas: cardiopagas, CIVD, SEPSE
É feito por laparotomia, visando restabelecer o fluxo
EPIDEMIOLOGIA: idosos, cardiopagas, AVC prévio,
sanguíneo, avaliar a viabilidade do intesgno e ressecar
infarto prévio, histórico de trombose.
segmentos intesgnais inviáveis → pode ser necessária
QUADRO CLÍNICO: idem AA vascular
uma segunda reabordagem (“second look”) em 24-48h
DIAGNÓSTICO: idem AA vascular
para reavaliar a persistência da isquemia.
EXAME DE IMAGEM: ANGIOTC e arteriografia (padrão
ouro)
TRATAMENTO: angcoagulante e terapia angagregante
-embolia -> embolectomia + enterectomia (ressecção)
- trombo-> by-pass + enterectomia
COMPLICAÇÕES: síndrome do intesgno curto

4. ANEURISMA DA AORTA ABDOMINAL (AAA)

Dilatação focal e permanente da artéria com aumento
Tratamento da isquemia mesentérica crônica de 50%
Tratamento é conservador, com uso de terapia Acomete mais pacientes homens e idosos, sendo que a
angplaquetária e angcoagulação, visando a prevenir a causa principal é aterosclerose, mas trauma infecção
progressão da aterosclerose (sífilis) e arterites são causas possíveis. O risco de
ruptura aumenta com o tamanho do aneurisma (>5cm)
3. ISQUEMIA INTESTINAL AGUDA e o local mais comum é no retroperitônio, o hematoma
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que se forma lá contém a hemorragia por algumas • Quadro clínico: dor abdominal intensas, subida,
horas inicialmente de baixo ventre que pode irradiar para o
• Fatores de risco: > 65 anos, HAS, tabagismo, DPOC, ombro (sinal de Laffond), atraso menstrual.
aterosclerose e HF da doença Instabilidade hemodinâmica de choque hipovolêmico
•Causas: aterosclerose, infecção da válvula, sepse, também pode ocorrer
vasculite.
• Clínica: dor abdominal difusa, intensa,
associada à hipotensão + massa abdominal
pulságl + tontura e sudorese. Sintomas só aparecem
quando está rompido.
• Diagnósgco: confirmado por USG, mas na suspeita
clínica não é necessário fazer exames, indicando-se a
laparotomia imediata.

• EXAME FÍSICO: o abdômen é flácido, há dor a

palpação abdominal e a palpação do fundo de saco de
Douglas. Além disso, pode apresentar sinal de Cullen
(equimose periumbilical)

• EXAME DE IMAGEM: USG

5. GRAVIDEZ ECTÓPICA ROTA
A GE ocorre entre 2% das gestações e corresponde a •TRATAMENTO: avaliação da volemia materna, bem
15% das mortes maternas no primeiro trimestre. A como reposição volêmica e tratamento do choque
gestação pode ocorrer nas trompas (em 95% dos hipovolêmico. A abordagem cirúrgica de urgência,
casos), nos ovários e na cavidade abdominal sendo realizado muitas vezes laparotomia exploratória
• Fatores de risco: DIU, tabagismo >= 20 cigarros por com salpingectomia.
dia, técnicas de reprodução assisgda e endometriose,
cirurgias tubárias, GE prévia

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