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StatPearls [Internet]. Ilha do Tesouro (FL): Publicação StatPearls; 2024 janeiro-.

Exoftalmia
Bumbum de Shamus ; Bhupendra C. Patel .

Informações e Afiliações do Autor

Última atualização: 26 de junho de 2023 .

Atividade de Educação Continuada

Exoftalmia é a protrusão de um ou ambos os olhos anteriormente para fora da

órbita devido a um aumento no conteúdo orbital dentro da órbita óssea rígida.
Ela se manifesta mais comumente em doenças oculares associadas à tireoide,
como a oftalmopatia da doença de Graves. Os médicos precisam estar cientes dos
diagnósticos diferenciais que também podem resultar em exoftalmia, pois estes
podem ser facilmente perdidos em pacientes com função tireoidiana
desequilibrada. Para restaurar e manter a visão ideal, ela deve ser prontamente
diagnosticada e tratada. Esta atividade ilustra a avaliação e o tratamento da
exoftalmia e destaca o papel da equipe interprofissional no cuidado de pacientes
com esta condição.

Objetivos:

Identificar a etiologia da exoftalmia.

Resumir a avaliação da exoftalmia.

Descreva as opções de tratamento para exoftalmia.

Revise as estratégias da equipe interprofissional para melhorar a

coordenação e a comunicação do atendimento para aprimorar o
atendimento de pacientes com exoftalmia e melhorar os resultados.

Acesse gratuitamente questões de múltipla escolha sobre este tópico.

Introdução

Exoftalmia (também conhecida como proptose) é a protrusão de um olho ou

ambos anteriormente para fora da órbita. Deriva do grego, significando 'olhos
esbugalhados'. [1] Ocorre devido a um aumento no conteúdo orbital na anatomia
regular da órbita óssea. [2] Dependendo da causa subjacente, a exoftalmia pode
ser acompanhada por sintomas sistêmicos. A visão pode ser perturbada se o
nervo óptico for comprimido em conjunto com a etiologia subjacente da
exoftalmia.

Etiologia

Em adultos, a causa mais comum de exoftalmia unilateral e bilateral é a doença

ocular associada à tireoide, como a oftalmopatia de Graves.

Em crianças, a celulite orbitária é a causa mais comum, enquanto a exoftalmia

bilateral é mais provavelmente causada por neuroblastoma e leucemia.

Normalmente, a exoftalmia se origina de quatro etiologias prováveis: [3]

Extensão da inflamação para a órbita, por exemplo, doença ocular

relacionada à tireoide, celulite orbital, sarcoidose, granulomatose com
 poliangeíte e doença relacionada à IgG4 [4] [5]

Invasão da órbita por novo crescimento, por exemplo, tumores orbitais

benignos ou malignos ocupantes de espaço, como hemangioma capilar,
neuroblastoma, neurofibromatose, leucemia, linfoma, mucocele,
pseudotumores e depósitos metastáticos secundários [6] [7] [8]

Interferência no retorno venoso da órbita, por exemplo, varizes orbitais,

fístula carótido-cavernosa, trombose do seio cavernoso [9]

Matéria estranha sendo forçada a entrar na órbita, por exemplo, devido a

trauma

Epidemiologia

A incidência de exoftalmia pode variar dependendo da causa subjacente. Na

exoftalmia unilateral, menos de um terço dos pacientes terá atividade tireotóxica.
[10] Noventa por cento da exoftalmia bilateral foi historicamente resultado de
anormalidades endócrinas. [10] A posição média do globo, medida usando um
exoftalmômetro, é de 16 mm. [10] Há variação entre os sexos e entre as raças.

Fisiopatologia

A exoftalmia normalmente surge de um aumento no conteúdo orbital dentro da

órbita óssea, levando ao deslocamento para frente do globo. A origem do
aumento do conteúdo orbital depende da causa subjacente. Na oftalmopatia de
Graves, o aumento dos músculos extraoculares e a expansão dos tecidos adiposos
orbitais ocorrem devido ao acúmulo anormal de ácido hialurônico e à coleta de
edema no espaço retro-orbital. [11] O mecanismo de trauma e patogênese da
doença neoplásica também são fatores importantes a serem considerados na
exoftalmia.

História e Física

A apresentação pode ser variável, dependendo da causa subjacente. Os sintomas

podem incluir: [12]

Olhos esbugalhados - isso pode ser medido com um exoftalmômetro.

Edema palpebral/periorbital - pode ser unilateral ou bilateral e estar

associado à quemose conjuntival ou celulite orbitária.

Diplopia - a restrição dos músculos extraoculares causa isso. Eles podem ser
a fonte de inflamação (miosite), ou um tumor em crescimento pode
comprimi-los.

Olho vermelho - a hiperemia conjuntival aumenta com exoftalmia como

resultado da dilatação. Em casos graves, pode haver ceratopatia de
exposição secundária como resultado do fechamento incompleto da
pálpebra sobre a córnea.

Oftalmoplegia - geralmente em condições infecciosas, processos

inflamatórios ou tumores agressivos.

Acuidade visual reduzida

Um histórico completo ajudará a estabelecer a causa subjacente. Sintomas como

intolerância ao calor, perda de peso, mudança nos hábitos intestinais e
palpitações podem dar suporte ao diagnóstico de tireotoxicose. Pode haver um
histórico de trauma ou sintomas constitucionais, como perda de peso, que podem
sugerir crescimento cístico ou tumoral. A taxa de início pode fornecer
informações sobre sua etiologia. O início rápido pode sugerir doença
inflamatória, tumores malignos e fístula carótido-cavernosa, enquanto o início
gradual implica patologia um tanto benigna. A presença de dor pode comumente
indicar infecção (por exemplo, celulite orbital). [13] A exoftalmia temporária
desencadeada pela manobra de Valsalva pode ser consistente com varizes
orbitais. [14]

O exame deve incluir um exame geral do paciente para identificar qualquer

doença sistêmica, como doença de Graves, leucemia, neoplasia visceral ou sinais
constitucionais que possam dar origem à suspeita de malignidade. Os clínicos
devem realizar um exame ocular completo, avaliando os movimentos
extraoculares do paciente, acuidade visual, avaliação de campo, acomodação
pupilar e reflexos. Pressões intraoculares, segmento anterior e fundoscopia
devem ser realizados.

A exoftalmia pode ser vista no exame e quantificada usando um exoftalmômetro,

onde a extensão é medida pela distância do ápice da córnea até o ponto médio da
borda anterior da órbita. [10] Pode ser acompanhada por outros sinais
extraoculares e sistêmicos relevantes para causas sistêmicas. O clínico deve
permanecer no mesmo nível do paciente. O branco da esclera é comumente
exposto inferiormente à íris na exoftalmia.

Avaliação

Um diagnóstico completo deve incluir uma triagem completa de exames de

sangue, incluindo hemograma completo (CBC), função tireoidiana e testes de
autoanticorpos, função renal e proteína C-reativa. Swabs nasais e hemoculturas
podem ser necessários se houver suspeita de infecção grave, por exemplo, celulite
orbital.

A imagem radiológica é essencial para fins de diagnóstico e tratamento. A

tomografia computadorizada (TC) e a ressonância magnética (RM) são as
modalidades padrão-ouro na avaliação da órbita ou do crânio para causas de
infecção grave, crescimento de massa e corpos estranhos relacionados à
exoftalmia. [15] A tomografia por emissão de pósitrons (PET) permite a avaliação
de doença metastática, incluindo leucemia, linfoma e metástases de cânceres
secundários.

Como muitos casos podem apresentar características clínicas sobrepostas e

podem dificultar a confirmação do diagnóstico, uma biópsia de tecido pode ser
necessária para determinar uma resposta definitiva. [4]

A proptose ou exoftalmia pode estar associada a outros desvios do globo,

nomeadamente, hiperglobo, hipoglobo, esoglobo ou exoglobo. [16]

Tratamento / Gestão

Em geral

O tratamento da causa subjacente é necessário para o manejo da exoftalmia para

manter a função ocular. No caso de orbitopatia associada à tireoide e outras
causas secundárias, o manejo eficaz requer uma abordagem interprofissional
entre especialistas em olhos, clínicos de atenção primária e endocrinologistas.
[17]
Modificações no estilo de vida

A cessação do tabagismo é fundamental na prevenção e progressão da doença

ocular da tireoide. [18]

Gestão Conservadora

Terapias de suporte fornecerão alívio sintomático apropriado para os pacientes

enquanto o tratamento da causa subjacente começa. Lubrificantes oculares
tópicos sem conservantes e bandagens nas pálpebras devem ser administrados a
pacientes com olhos secos. [19] Cerca de 66% dos casos leves se resolvem em seis
meses, portanto, a terapia de suporte pode ser suficiente. [19] Óculos de sol e
óculos de proteção podem ser incentivados para ajudar a proteger contra
fotossensibilidade e ofuscamento. A diplopia é controlável com prisma de Fresnel
ou oclusão monocular. Finalmente, a retração da pálpebra superior pode ser
corrigida com injeção de toxina botulínica diretamente no levantador da
pálpebra superior. [20]

Gestão Médica

A orbitopatia tireoidiana moderada a grave é tratada com corticosteroides orais e

intravenosos. [20] Causas inflamatórias e autoimunes se beneficiarão da redução
do edema e da congestão orbital. Agentes quimioterápicos podem ser opções para
reduzir o volume e a carga do tumor.

Gestão Cirúrgica [21]

A cirurgia é indicada para remover o tecido agressor, tumor ou doença maligna,

quando apropriado.

A descompressão orbital e o reparo do músculo extraocular têm servido para

proteger a visão em casos graves de exoftalmia por décadas, particularmente
quando os pacientes não respondem à terapia médica. [22] A função visual
melhorou em até 82% dos casos. [22]

Diagnóstico diferencial

Condições autoimunes, inflamatórias, traumas e doenças neoplásicas são os

diferenciais mais comuns que devem merecer consideração no diagnóstico
diferencial. Estes incluem orbitopatia associada à tireoide ligada à doença de
Graves; condições infecciosas como celulite orbital e pré-septal; malformações
vasculares incluindo fístula carótido-cavernosa; tumores benignos e malignos
incluindo malignidade incluindo hemangioma capilar, neuroblastoma, leucemia,
linfoma, mucocele, pseudotumores e tumores metastáticos secundários que
podem dar origem a depósitos metastáticos na órbita. Outros diferenciais raros
podem incluir síndrome de Crouzon e síndrome de Apert. Fraturas periorbitais
devido a trauma podem resultar em hemorragia periorbital que pode
potencialmente projetar o globo. [12]

Prognóstico

A detecção precoce da causa subjacente da exoftalmia é vital para a resolução.

Qualquer inchaço, dor ou eritema associado será tipicamente autolimitado após 2
a 3 meses, embora isso possa variar de paciente para paciente. A exoftalmia
relacionada à tireoide pode levar muito mais tempo, ou pode não retornar ao
normal, com até 5% dos casos mantendo diplopia permanente e piorando ou
sustentando deficiência visual permanente.
Complicações

Elas geralmente estão relacionadas à doença subjacente. A exposição prolongada

da córnea pode resultar em ceratopatia de exposição secundária se a córnea ficar
muito seca, principalmente à noite, se houver fechamento incompleto da
pálpebra. Essa condição pode levar à quemose e à conjuntivite. Ulceração da
córnea e ceratite podem ocorrer como complicações adicionais. Distúrbios visuais
permanentes, como diplopia, são raros se a etiologia subjacente receber
tratamento precoce e rápido. Outras complicações raras também incluíram
ceratoconjuntivite límbica superior e atrofia óptica. [23]

Dissuasão e educação do paciente

Os pacientes devem estar cientes de que o monitoramento regular e estratégias de

suporte para sua exoftalmia fornecerão alívio sintomático, além do tratamento
médico ou cirúrgico da causa subjacente. Como tal, a lubrificação regular dos
olhos, o monitoramento e o envolvimento com o plano de tratamento definido
pelo oftalmologista, clínico de atenção primária e clínico de assistência hospitalar
garantirão que os pacientes sejam tratados adequadamente.

Melhorando os resultados da equipe de saúde

Uma abordagem de equipe interprofissional entre especialistas em olhos, clínicos

de cuidados primários e endocrinologistas, se relacionada à tireoide, é essencial
para coordenar os melhores resultados para pacientes com exoftalmia. O
monitoramento regular da função visual é necessário para o prognóstico. A
tomada de decisão compartilhada no planejamento de gerenciamento do
tratamento de um paciente fornece o máximo benefício em linha com as ideias,
preocupações e expectativas do paciente. A colaboração sinérgica com o paciente
em sua saúde levará a resultados mais favoráveis.

Perguntas de revisão

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Referências

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ID da estante: NBK559323 PMID: 32644749