Comunicação Oroantral e Oronasal

Prevenção, diagnóstico e tratamento

Zimmer, Kathleen. E.¹, Giacomin, Mateus²

1 Residente do Programa de Residência em Área Profissional de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Faciais HC/UPF/SMS

2 Preceptor do Programa de Residência em Área Profissional de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Faciais HC/UPF/SMS
Comunicação Oroantral
Prevenção, diagnóstico e tratamento

Zimmer, Kathleen. E.¹, Giacomin, Mateus²

1 Residente do Programa de Residência em Área Profissional de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Faciais HC/UPF/SMS

2 Preceptor do Programa de Residência em Área Profissional de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Faciais HC/UPF/SMS
Introdução
Cirurgia ortognática, trauma de terço
Cirurgia dentoalveolar
médio, patologias odontogênicas

Violação do seio maxilar Proximidade das raízes dos dentes

posteriores superiores com o seio maxilar

Comunicação oroantral
Introdução
Comunicação oroantral

Comunicação aguda Fístula oroantral

Etiologia Etiologia

Características clínicas Características clínicas

Características radiográficas Características radiográficas

Tratamento Tratamento
Comunicação Oroantral Aguda
Prevenção, diagnóstico e tratamento
1. Seio maxilar entre as raízes dos dentes posteriores superiores Etiologia
2. Diminuição da espessura do assoalho do seio maxilar Etiologia
3. Raízes longas Etiologia
4. Osso alveolar denso Etiologia
5. Tratamento endodôntico Etiologia
6. Uso inadequado de instrumentais e dos princípios de cirurgia Etiologia
7. Pneumatização do seio maxilar Etiologia
8. Patologias periapicais Etiologia
9. Fratura da tuberosidade maxilar Etiologia
10. Anatomia radicular (dilaceração, anquilose, hipercementose) Etiologia
Características clínicas
1. Borbulhamento na região do alvéolo quando paciente exerce pressão com a
narina fechada (Manobra de Valsalva)
2. Regurgitação oronasal

3. Epistaxe unilateral no lado afetado

4. Abertura no ápice dentário para o seio maxilar

5. Alterações na ressonância da voz

6. Assoalho do seio preso ao ápice radicular após exodontia

 Características radiográficas
Comunicação pequena Comunicação grande

Pode não haver evidência radiográfica Perda de continuidade do assoalho do

seio maxilar
Tratamento Nunca aumentar ou agravar a comunicação

Informar o paciente sobre o plano de tratamento e possíveis sequelas

Manter coágulo no alvéolo Fechamento primário

Aberturas menores Aberturas maiores

Evitar manobras de pressão intra-sinusal

Reduzir a altura do osso alveolar
por 10-14 dias

Antibiótico, anti-hsitamínico, Retalhos intraorais

descongestionante de 7-10 dias

Acompanhamento 48 a 72 horas
Tratamento Retalhos intraorais

Retalho semilunar palatino Retalho de avanço bucal

Incisão semilunar 5mm da borda palatina Avança para palatino

Avanço vestibular do retalho para

encontrar a margem vestibular

Importante: seio maxilar saudável → fechamento da comunicação aguda no momento da ocorrência

Fístula Oroantral
Prevenção, diagnóstico e tratamento
 O que é?

Condição patológica em que há comunicação entre as

cavidades oral e antral e formação de tecido conjuntivo
fibroso revestido por epitélio
Etiologia 1. Comunicação oroantral não reconhecida
Etiologia 2. Falha na tentativa de fechamento
Etiologia 3. Seio maxilar com sinusite, patologias, infecções fúngicas
Etiologia
4. Pacientes não seguem recomendações pós operatórias

5. Deslocamento do coágulo

6. Sinus lift com falha

7. Implantes com periimplantite

8. Implantes com falha

 Características clínicas
1. Queixa de regurgitação oronasal e sensação de queimação nos seios da face ao comer

2. Sinusite aguda (secundária a comunicação aguda não identificada)

3. Dor localizada, sensibilidade, mau cheiro, secreção intraoral e nasal, e gotejamento pós-nasal

4. Fístula de longa duração→ sinusite crônica (revestimento antral com espessamento/hiperplasia, seio
obliterado, pólipos sinusais)

5. Bordas do alvéolo arredondadas e abertura evidente

6. Crista cicatrizada mas presença de trajeto na cicatrizado à sondagem

Características clínicas
Testes confirmatórios

Regurgitação oronasal Teste do algodão

Presença de sons Teste do espelho

 Tratamento
Objetivos

1. Eliminação da patologia antral

2. Eliminação do revestimento epitelial do trajeto fistuloso

3. Estabelecimento de fechamento da fístula

4. Estabelecimento de drenagem satisfatória

 Tratamento
Fatores para o planejamento

Tamanho da comunicação
(defeito ósseo maior que defeito do tecido mole visualizado)

Localização do defeito

Saúde dos seios paranasais

Momento do diagnóstico da fístula

Condição do tecido disponível

Quantidade de tecido disponível

Tratamento
Tratamento
 Retalho de avanço bucal
Tratamento
Indicações: comunicações pequenas à medias;
lavagem sinusal clara; regime de adequação do seio
mantido de 4-5 dias antes da cirurgia

Vantagens: facilidade de obtenção; primeira escolha

Desvantagens: diminuição da profundidade

vestibular (reabilitação protética)
Retalho de avanço bucal
Tratamento
Retalho de avanço bucal
Tratamento
Retalho de avanço bucal e enxerto de gordura
Tratamento
Vantagens: redução da taxa de falha; fácil acesso;
técnica fácil e com dissecção minima; boa
mobilidade; suprimento sanguíneo confiável; baixa
taxa de complicação; baixo risco de infecção; tempo
cirúrgico reduzido; ausência de cicatriz; rápida
cobertura pelo epitélio

Desvantagens: diminuição da profundidade

vestibular (reabilitação protética)
Retalho de avanço bucal e enxerto de gordura
Tratamento
 Rotação de retalho palatino
Tratamento
Indicações: falha do retalho de avanço bucal

Vantagens: grande quantidade de tecido com

suprimento vascular; tecido queratinizado
semelhangte ao do rebordo

Desvantagens: ampla exposição óssea

Rotação de retalho palatino
Tratamento
Retalho bucal e palatino associado a membrana
Tratamento
 Momento do fechamento da fístula
Tratamento
Estado das margens do alvéolo Comunicação oroantral aguda Fístula oroantral

Extração traumática com margens Seio maxilar saudável previamente Diferentes estágios da doença no
irregulares, perda de tecido, seio maxilar (sinusite aguda,
bordas ósseas irregulares, revestimento antral espessado,
Considerar o fechamento
congestão, sensibilidade e edema acúmulo de exsudato no seio ou
pólipos antrais)

Aguardar cicatrização para Devem ser controlados antes do

considerar o fechamento fechamento
Momento do fechamento da fístula
Tratamento
Estado das margens do alvéolo
Regime de adequação do seio maxilar
Tratamento
Iniciar 5-7 dias antes do fechamento

Antibióticos para controlar a sinusite

Agentes anti-inflamatórios, se necessário

Descongestionantes nasais para aumentar a drenagem do seio maxilar

Anti-histamínicos para descongestionar o seio maxilar e também para

evitar espirros

Pode ser continuado de 3-7 dias após o fechamento

Regime de adequação do seio maxilar
Tratamento
Orientações pós-operatórias

1. Evite espirrar, tossir, assoar o nariz vigorosamente

2. Se não for possível evitar a tosse, tussa com a boca aberta

3. Evite fumar para evitar pressão negativa na cavidade oral

4. Evite usar canudos para beber líquidos

5. Evite gargarejar ou enxaguar vigorosamente a cavidade oral

Regime de adequação do seio maxilar
Tratamento
Orientações pós-operatórias

6. Não perturbe o local cirúrgico com movimentos da língua

7. Reavaliar o paciente a cada 2-3 dias para verificar o estado da

cicatrização e realizar limpeza da região com solução salina

8. Uso de tala (controverso)

 Lavagem do seio maxilar
Tratamento
Diariamente ou em dias alternados

Limpar o exsudato

Radiografia: fluido ou opacificação do seio

Fechamento: lavagens limpas

Locais: meato nasal, acesso de Caldwell Luc, fístula

 Lavagem do seio maxilar
Tratamento
Método

10–20 ml de solução salina com seringa

Paciente posicionado para frente e com a cabeça

abaixada

Líquido sairá pela cavidade nasal ou pela fístula

Coleta do material em cuba para avaliação

Primeiros dias: turva e opaca

 Técnica de Caldwell Luc
Tratamento

Recuperar a ponta da raiz ou tratar cirurgicamente a

sinusite crônica

Retalho pode ser usado para fechar a fistula

 Técnica de Caldwell Luc
Tratamento
Indicações

Recuperação de corpo estranho aprisionado na cavidade sinusal

Excisão de pólipos, tumores e cistos sinusais

Tratamento de fratura orbitária

Tratamento de hematomas

Sinusite maxilar crônica

Remoção de caninos impactados

 Antrostomia nasal
Tratamento
Procedimento em que uma abertura é feita no meato inferior, tanto do lado nasal quanto
do seio para facilitar a drenagem do seio de maneira dependente

É um procedimento adjuvante, que pode ser feito junto com enucleações de cisto do seio
ou em casos selecionados de fechamento de fístula oroantral
Raiz deslocada para o seio maxilar
Tratamento
Devo localizar a ponta da raiz e onde devo procurá-la?

Se localizada, devo tentar recuperá-la ou decidir deixá-la?

A ponta da raiz deixada para trás deve ser removida posteriormenteem uma data
eletiva ou não removida e removida somente seocorrer algum sintoma?

Se a raiz tiver entrado no seio, uma comunicação teria sido formada?

Devo remover a ponta da raiz e fechar a comunicaçãi, ou devo deixar a ponta da

raiz e fechar ou planejar uma remoção combinada da raiz e fechamento da
comunicação mais tarde em uma data eletiva?
Raiz deslocada para o seio maxilar
Tratamento
Remoção da raiz

Tentar localizar a raiz em outros lugares

Cavidade oral, vestíbulo, sulco lingual

Pedaços de algodão ou gaze

Aspirador

Engolir ou aspirar
Raiz deslocada para o seio maxilar
Tratamento
Remoção da raiz

Considerar possíveis relações entra a raiz e o seio maxilar

Fenestração no osso alveolar vestibular/palatino apical, e a ponta ficaria alojada entre o osso
alveolar vestibular/palatino e o mucoperiósteo

Raiz perfurou o mucoperiósteo bucal e se lojou próximo ao músculo bucinador (raro)

Raiz entre o revestimento do seio e o assoalho do seio, sem romper a membrana

Raiz perfurou a membrana sinusal e entrou na cavidade sinusal, causando uma comunicação
Raiz deslocada para o seio maxilar
Tratamento
Abordagens para remoção

1. Abordagem transalveolar e remoção com sonda, cureta ou pinça

2. Lavagem do seio com solução salina e tentativa de recuperação com a ponta da aspiração

3. Inserção de pedaço de gaze no seio com remoção brusca

4. Aumentar a comunicação e tentar recuperar pelo alvéolo (maior chance de falha_

5. Acesso de Caldwell Luc

Raiz deslocada para o seio maxilar
Tratamento
Quando não remover a raiz?

1. Ponta da raiz menor que 2-3 mm de comprimento

2. Ausência de associação com patologia periapical

3. Ausência de interferência em reabilitação protética futura

4. Idosos ou pacientes com comorbidades médicas consideráveis

5. Tentativa de remoção pode causar mais dano que os procedimentos cirúrgicos

Raiz deslocada para o seio maxilar
Tratamento
Quando não remover a raiz?

Paciente deve ser informado (situação e necessidade de cirurgias futuras)

Possuir documentação adequada (evoluções e radiografias)

Comunicação Oronasal
Prevenção, diagnóstico e tratamento

Zimmer, Kathleen. E.¹, Giacomin, Mateus²

1 Residente do Programa de Residência em Área Profissional de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Faciais HC/UPF/SMS

2 Preceptor do Programa de Residência em Área Profissional de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Faciais HC/UPF/SMS
Introdução
Comunicação patológica entre as cavidades oral e nasal

Não há revestimento de epitélio → mucosas oral e nasal se fundem

Introdução Classificação

Ocorrência Lados afetados

Primária ou recorrente Unilateral ou bilateral

Tamanho Local

Pequena (<2 mm) Anterior

Média (3-5 mm) Médio palatino
Grande (> 5 mm) Junção do palato duro e mole
Palato mole
 Etiologia
Congênita Adquirida

Pacientes fissurados Traumática Infecciosa Cirúrgica Necrose

Pacientes fissurados Etiologia
 Traumática Etiologia
Fratura do palato

Ferimento por arma de fogo

Uso prolongado de sucção de borracha

para aumentar a retenção da dentadura superior são
Infecciosa Etiologia
Infecção periapical dos incisivos superiores

Osteomielite maxilar

Goma sifilítica

Noma

Lepra
Infecciosa Etiologia
Infecção periapical dos incisivos superiores

Osteomielite maxilar

Goma sifilítica

Noma

Lepra
Cirúrgica Etiologia
Debridamento

Ressecção de tumor

Cirurgia ortognática

Remoção de implantes

Excisão de toros
Necrose Etiologia
Osteorradionecrose

Quimioterapia

Bifosfonatos
Características clínicas
Pequena → paciente pode não estar ciente

Regurgitação oronasal

Hipernasalidade e fala defeituosa

Odos fétido e gusto ruim

Infecção recorrente ou persistente do trato respiratório superior e ouvido

 Tratamento
Depende do tamanho, local, idade, comorbidades, cirurgias prévias

Acesso restrito, disponibilidade limitada de tecido local, cicatrizes prévias,

alimentação por sonda

Fechamento em duas camadas

 Tratamento
Retalho palatino Retalho de avanço bucal

Palatoplastia Retalho lingual

Retalho miomucoso da artéria facial Retalho de tecido livre

Comunicação oronasal do palato mole Próteses obturadoras

 Retalho palatino Tratamento
Fácil acesso, vascularizado, com espessura e textura
adequadas

Não tem elasticidade e não transpose facilmente

Tamanho do retalho deve ser maior do que o defeito

para cobertura completa sem tensão

Indicação: defeitos com menos de 1/3 do palato

duro; diminuição de defeitos maiores
 Retalho de avanço bucal Tratamento
Indicação: fechamento de comunicação oronasal
anterior

Pode atingir até 3-4 cm no palato

Pode ser realizado bilateralmente para defeitos

múltiplos

Desvantagem: diminuição da profundidade vestibular

 Palatoplastia Tratamento
Incisões longas de liberação lateral com suprimento
vascular adequado

Liberação dos retalhos (mucosas nasal e oral)

Suturas em camadas na linha média (manter nós da

mucosa nasal voltados para a cavidade nasal para
reduzir espaço morto)
Suturas em colchoeiro para everter as bordas e
evitar recorrência
 Retalho lingual Tratamento
Indicação: comunicação oronasal grande, recorrente
e em palato com muitas cicatrizes

Vantagens: abundância de tecido, vascularização,

facilidade de rotação, menor morbidade do local
doador
 Retalho lingual Tratamento
Cirurgia geral com intubação nasotraqueal, BMM ou
transfixação da língua ao palato por 2-3 semanas
para reduzir tensão

Necessidade de segunda cirurgia para dividir o

pedículo

Alimentação por sonda

O contorno final do retalho de língua pode ser

necessário de 4 a 6 meses após o pedículo ter sido
dividido
Retalho miomucoso da artéria facial Tratamento
Indicação: comunicação oronasal grande anterior
que se estende até região media e está associado à
fenda alveolar
Identifica-se a artéria facial com Doppler

Base do retalho perto da asa do nariz

Largura dor etalho de 2,5-3 cm

Retalho entra da bochecha para o palato através da
fenda alveolar
Retalho de tecido livre Tratamento
Indicação: comunicação oronasal grandes

Vantagem: tecido volumoso

Desvantagens: complexidade, mútiplas cirurgias

Retalho radial livre do antebraço, retalho escaputar,

retalho galeal temporoparietal, retalho da concha
nasal
Coposição adipocutânea, fasciocutânea, adipofacial
Comunicação oronasal do palato mole Tratamento
Dividir o tecido no meio da comunicação com lâmina n. 12 ou 15

Separar mucosa oral do músculo e da mucosa nasal

Dissecção até obter tracionamento sem tensão

Fechamento em duas camadas

Referências
Obrigada pela atenção!
Comunicação oroantral e oronasal

Zimmer, Kathleen. E.¹, Giacomin, Mateus²

1 Residente do Programa de Residência em Área Profissional de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Faciais HC/UPF/SMS

2 Preceptor do Programa de Residência em Área Profissional de Cirurgia e Traumatologia Buco-Maxilo-Faciais HC/UPF/SMS