Faculdade de Medicina-UEM

Departamento de Medicina
Interna

Caso clinico

Estagiário: Tercidio Eugénio Macuvele Tutora: Dra. Dulce Loforte

 Resumo do caso 1

 ID: I.A 33A/M/N, Solteiro, Católico, Residente em Marracuene, carpinteiro,

Internado de 23/12/15 á 29/12/15. História colhidos dados do processo
clínico na Enfermaria de Medicina 4.
 QP: tosse e febre
 HDA: História de início de sintomatologia há um mês com tosse produtiva de
instalação gradual, com expectoração mucóide amarelada, sem sangue,
acompanhada de febre vespertina, sudorese nocturna, astenia, anorexia e
perda de peso de ± 10kg. Dirigiu-se na altura ao Saúde local medicado com
fármacos que desconhece sem melhorias. Há 1semana o quadro evoluiu com
dispneia de esforço grau 3, dor torácica a esquerda, moderada, tipo picada,
agravada pela tosse, sem irradiações, astenia marcada. Nega ortopneia, DPN,
edema dos membros inferiores.
 Resumo do caso

Revisão por sistemas:

 Geniturinário: nega disúria, oligúria, anúria, hematúria, diminuição do jacto urinário.
 Gastro: nega diarreia, hematemeses, sialorreia, disfagia, odinofagia, melena, dor
epigástrica, rectorragia .
 Endócrino: nega alteração de peso, alteração da sensibilidade calor e frio, tremores ,
a, polifagia, poliúria.
 Hematológico: nega transfusões anteriores, efeitos adversos, nega sangramentos,
purpuras.
 Neurológico: Nega convulsões, diplopia, visão turva, zumbidos, tonturas, parestesias,
alterações da marcha, vómitos em jacto.
 Resumo do caso
 HPP: Nega antecedentes de internamento. Nega contacto conhecido com
tuberculose, nega doenças crónicas como : Asma, HTA, DM, Epilepsia,
Neoplasias, transfusões sanguíneas , alergias medicamentosas e alimentos
cirurgias anteriores. Desconhece serologia para HIV.

 HF: Desconhece doenças de tendência familiar como, DM, Epilepsia,

neoplasias.

 HPS: Nega hábitos alcoólicos e tabágicos.

 Exame objectivo
 Estado Geral pouco satisfatório, Consciente, emagrecido, hidratado, febril, mucosas
hipocoradas, polipneico.
 Sinais Vitais: FC:110bpm,FR: 24cpm, TA: 110/60mmHg, SpO2:96% tª: 37,5ºC.
 Sem Linfadenopatias palpáveis.
 Boca : com placas esbranquiçadas no palato (sugestivas de candidíase oral),
 Semiologia respiratória
Insp: exp torácica diminuída htx D
Palpação: FTV abolido no 1/3 inferior do htx D
Percussão: macicez
AP: M.V. abolido no 1/3 inferior do hemitórax direito, com fervores crepitantes audíveis no
terço superior direito e em todo HTX E.
AC: S1 S2 regulares, rítmicos regulares
 Abdómen: mole depressível, indolor se massas palpáveis, RHA+.
 Extremidades: simétricas, sem edemas.
PROBLEMAS?
 PROBLEMAS?
Exame fisico:

Anamnese o Mucosas Hipo coradas

o Polipneica
 Febre o Fc:110bpm,
 Tosse o FR: 24cpm
o TA: 110/60mmhg,
 Emagrecimento progressivo
o tª: 37,5ºc.
 Astenia o placas esbranquiçadas no palato
 Sudorese nocturna o FTV abolido no 1/3 inferior do htx D
o M.V. abolido no 1/3 inferior do
 Dispneia hemitórax direito,
 Dor torácica o fervores crepitantes audíveis no
terço superior direito e em todo
HTX E.
 Diagnóstico Sindromático?

Sindrome febril
Sindrome anémico
Sindrome de Interposição líquida
Sindrome de condessaçao pulmonar
Sindrome de imunodeficiência adquirida
Candidíase oral
Exames Complementares

o Baciloscopia BAAR/
 Hemograma o GeneXpert expectoração
 Velocidade de Sedimentação o Cultura geral de
 Hematozoário expectorações
 UrinaII
 Rx do Tórax  Toracocentese
Citoquímica
 VDRL
ADA
 Hemocultura e TSA BK
Gram e cultura
 Bioquímica
Exames Complementares
Sangue 24/12/15 27/12/15
Hemoglobina 5,3 8.3
VGM 70.5 80,5
Leucocitos totais 10.3 8.3
Neutrofilos 80,3% 71%
Linfocitos 12,3% 15.4%
Plaquetas 297
VHS 130mm/h
Plasmodio negativo
HIV reativo
CD4 46cel/ul(16%)
Bioquimica 24/12/15 25/12/16
Glicose 4.17 3.18
Ureia 5,96 5,4
Creat 67 87
Sodio 129 132
Potassio 3,69 3,5
Calcio 2,1
Ac. Urico 364
AST 56
ALT 13
Bil T 18
Bil D
LDH 86
Prot. Totais 78

Alb 20
Radiografia do tórax
 Exames Complementares
Baciloscopia expectoração-
Exame de urina
negativo
Amarelada
Genexpert-pendente/
Ph:6,8
perdido
Leucocitos+
Gram –negativo
Células epiteliais ++
Cultura -pendente

Toracocentese: macrosc amarelocitrino

Citoquímico: perdido
VDRL»negativo
Gram negativo
ADA: 50 u/l
BK: perdido Hemocultura
Não houve
crescimento
bacteriano
 Diagnóstico Difinitivo

Tuberculose pulmonar (bk-)

Tuberculose Pleural com derrame a direita
HIV/SIDA caso novo (sem TARV)
Anemia Microcítica Hipocrómica
Candidíase oral
 Conduta terapêutica
Início Tratamentos e Modo de Admnistração Suspende-se
Medicamentos
24/12/2015 4DFC(isoniazida, 1cp/ dia vo
rinfampicina, etambutol,
pirazinamida)
24/12/2015 Piridoxina cp.50mg 1cp/dia vo

25/12/2015 Cotrimoxazol cp.480mg 2cp/dia vo

24/12/2015 multivitaminas 1cp 12/12h vo

Salferroso +ácido fólico 1cp 12/12h vo

24/12/2015

27/12/2015 Tranfusao de 2U conc GV ev

24/12/2015 Paracetamol cp 500mg 2cp SOS

24/12/2015 Fluconazol cp 200mg 1cp 12/12h

Evolução

 Com melhora clinica.

 Paciente foi transferido Hospital da Machava no dia 27/12/15
para continuar tratamento especifico para tuberculose.
 E guia para inicio de TARV ,2 semanas apos inicio do TAT.
Tuberculose pulmonar e Extra
Pulmonar
 Regimes de tratamento
 Efeitos colaterais
 Interacções
medicamentosas
 Casos especiais
 Definição
É uma doença infecto-contagiosa provocada por um
microorganismo chamado Mycobacterium tuberculosis, também
conhecido por bacilo de Koch;

As bactérias responsáveis pertencem ao complexo tuberculoso

formado por: M. tuberculosis, M.bovis, M.africanum , M. microti, M.
cannetti, M. pinnipedii, M. caprae.
 Etiologia
Mycobacterium tuberculosis ou bacilo de Koch:

●Observado por Robert Koch em 1822.

 Micobactéria BAAR (bacilos álcool ácido resistente).

Crescimento lento (duplica em 18 – 48 horas)
 0,2 - 0,6 micrómetro
Imóveis
Cápsula alto teor lípidico
 Aeróbia obrigatória
Ph do meio (7,40)
Sem capacidade de produzir toxinas, não conseguem romper a
barreira epitelial integra
 Transmissão
A principal via de transmissão da tuberculose é a via aérea.
Inalação de partículas infectantes aerolizadas por tosse, espirro ou fala
 Tosse / falar por 5 minutos: 3.500 partículas infectantes.
 espirro»1 milhão
 No ar as gotículas secam/ficam suspensas com bacilos
➨ no escuro e locais fechados ficam por varias horas viáveis
➨ Ao sol 99% dos bacilos são eliminados
Outras vias de transmissão:
 Digestiva (M.bovis; M avium)
 Uro-genital (urina e transmissão sexual)
 Cutâneo-mucosa
 Inoculação
 Transplacentária
 Transmissão

Cada doente com TB pulmonar/laringea BK+ transmite a infecção a 10-12

pessoas por ano. Destas 10% (HIV- ) e 50% (HIV+) desenvolvem a TB doença.
Doentes com TB pulmonar com BK negativo transmitem também a TB mas
apenas a 1-2 pessoas por ano.

A probabilidade da transmissão depende :

o Do grau de infecção da pessoa com tuberculose e da quantidade expelida,
o Forma e duração da exposição ao bacilo e virulência.
o A nível mundial 2 biliões de pessoas ( cerca de 1/3 da população mundial)
estão infectadas com o BK .
 DIAGNÓSTICO

A suspeita de casos de tuberculose pulmonar pode ser feita com base em

critérios clínicos, laboratoriais e radiológicos. A confirmação de um caso de TB
pulmonar é feita pelo exame bacteriológico da expectoração (exame directo ou
cultura).
DIAGNÓSTICO CLÍNICO:
Os sintomas respiratórios suspeitos de TB pulmonar (TBP) são:
tosse com duração de 2 ou mais semanas,
expectoração,
hemoptises,
dor torácica
e dispneia.
Os sintomas constitucionais mais frequentes são: febre de qualquer tipo de
predomínio vespertino, anorexia, emagrecimento, suores nocturnos e astenia.
 Diagnóstico Diferencial
Causas Pulmonares: Causas do foro Causas outros
OTR: cardíacas:

TB ou outras mico bacterioses e TB da laringe • Insuficiência Bloqueadore

suas sequelas. • Rinite alérgica cardíaca s beta-
• Pneumonias •Laringite/ esquerda adrenérgicos
• Asma brônquica faringite/otite • Hipertensão • Inibidores
• DPOC • Pólipos arterial da ECA
• Bronquiectasias • Tumores • Estenose
• Abcesso pulmonar mitral Obesidade
• Micoses e parasitoses pulmonares •
• Sarcoidose Psicogénica
• S.Kaposi pulmonar • Exercício
• Tumores broncopulmonares
• Doenças ocupacionais do pulmão
• Aspiração de corpo estranho
 Diagnóstico laboratorial

O diagnóstico de certeza da TB é feito pela :

1.Bacteriologia (a cultura é o exame de ouro)

2. Anatomia Patológica
3. Biologia molecular: GeneXpert
 Diagnóstico laboratorial

Exame Bacteriologia
Exame directo ou Microscopia directa (baciloscopia)- coloração de
Ziehl-Neelsen e coloração de Auramina (fluorescente)
Sensibilidade 40-60%
1ª- imediata: no 1º contacto
2ª- matinal: no dia seguinte ao acordar
Pode repetir a série de 2 baciloscopias 2 ou mais vezes com
intervalos de 1-2 semanas
A sua técnica é simples, rápida e barata
 É obrigatória para o diagnóstico da tuberculose pulmonar nos
adultos mesmo se o doente nãoconseguir expectorar
 Diagnóstico laboratorial

Exame Bacteriologia
BAAR Código
Nenhum BAAR em 100 c ..................0
1 a 9 BAAR em 100 c................nº exacto
10 a 99 BAAR em 100 c .....................+
1 a 10 BAAR por c ..............................++
Mais de 10 BAAR por c.......................+++
 Diagnóstico laboratorial

Exame Cultural (Lowenstein Jensen)

Sensibilidade- 85-90% (Método mais sensível uma vez que bastam 10 bacilo
vivos para haver uma colónia. Exame de ouro para diagnóstico da TB
Técnica cara exigindo um laboratório dispendioso e pessoal com mais
formação.
Resultados demorados – 3 a 12 semanas
 Indicações da cultura:
 1- Casos com BK negativo em pelo menos 2 amostras mas com suspeita
 clínica/radiológica de TB pulmonar activa.
 2- Todos os casos classificados como Falências e Crónicos e se possível
 em todos que iniciam o regime de retratamento.
 3- Casos suspeitos de TB-resistente- MDR ou XDR para cultura e testes
 de sensibilidade aos MAT.
 4- Contactos de TB-MDR/XDR suspeitos
 5- Casos suspeitos de TB extrapulmonar (TBE) - cultura de todos os
 líquidos corporais e ou do material de biópsia.
 6- Nas sequelas de TB pulmonar ( para garantir que não é uma recaída)
 7- Nos estudos da vigilância da TB-MDR e XDR
 Diagnóstico :GeneXpert
Técnica de PCR (reacção em cadeia da polimerase ) testes
amplificação ácidos nucleicos:

 Amplificação genómica
 Permite identificar em 24 –48 horas a presença de M.
tuberculosis.
 Baixa sensibilidade (80%) e a sua especificidade é de 97-
98%
 Técnica muito cara e sofisticada.
 Diagnóstico

 ADA ( Adenosina- Deaminase )- enzima envolvido no catabolismo

das purinas- marcador biológico com grande sensibilidade na TB
das serosas. Liquido pleural acima de 40u/L tem uma
Sensibilidade de 100% e especificidade de 95%

O exame microscópico directo, o método de cultura em meio sólido

ou líquido e o GeneXpert são actualmente os métodos mais
divulgados para o diagnóstico da TB
Diagnóstico Radiológico

 Não há nenhuma imagem radiológica

característica da TB pulmonar.
A TB é a grande imitadora e a grande
imitada:
 pneumonias, bronquiectasias,
abcessos, tumores, doenças
ocupacionais, doenças do difusas do
parênquima, S. Kaposi
 Classificação dos casos de tb

O regime de tratamento depende da classificação que cada doente

recebe.

A. Localização da doença
B. Bacteriologia
C. História de tratamento anterior
D- Gravidade da doença
CLASSIFICAÇÃO DOS CASOS DE TB
A.Localização da doença

TB Pulmonar-TBP

Extrapulmonar- TBE (referir sempre o

local)

Disseminada- em 2 ou mais localizações

(excluíndo aTB pulmonar+ pleural)
 CLASSIFICAÇÃO DOS CASOS DE TB

B. Bacteriologia
1. Exame directo da expectoração (BK+ ou BK-)
2. Cultura da expectoração (C+ ou C-)

Devem ser pedidas pelo menos 2 amostras para exame directo, sendo pelo menos
uma delas matinal.
CLASSIFICAÇÃO DOS CASOS DE TB
Tratamento previo

Recaída

Falência

Tratamento após abandono

TB recorrente

Crónico

TB – MDR

TB – XDR
 CLASSIFICAÇÃO DOS CASOS DE TB
 CASO NOVO» Doente que nunca fez tratamento a TB ou que
fez tratamento menos do que 1 mês.
 RECAÍDA »Doente que fez tratamento anterior completo e
 volta a ter baciloscopia ou cultura positiva.
 FALÊNCIA »Doente caso novo com baciloscopia positiva ao 5 º
 ou 6º meses de tratamento anti-tuberculose.
 RETra. APÓS ABANDONO»Doente que interrompeu o
tratamento por 2 meses e inicia rgime de retratamento.
 RECORRENTE »Tratamento anterior completo. BK e C
negativas mas quadro clínico muito sugestivo de TB activa (mais
frequente nas PVHS)
 CLASSIFICAÇÃO DOS CASOS DE TB

 CRÓNICO »Doente com baciloscopia positiva no final do

 regime de retratamento
 TRANSFERIDO »Doente transferido de um distrito ( onde foi
notificado ) para outro para continuar o tratamento.

 TB MULTIDROGAS-RESISTENTE-MDR »Doente com bacilos

resistentes a pelo menos H e R
 TB EXTREMAMENTE RESISTENTE-XDR » Doente com bacilos
resistentes a H+ R+ 1 Injectável(Km/Cm/Am)+ 1
Fluoroquinolona
 Tratamento Da Tuberculose

Objectivos:

1 - Curar o doente com TB.

2 - Prevenir a morte por TB activa ou suas sequelas.
3 - Prevenir as recaídas/falências/recorrências
4 - Diminuir a transmissão da doença na comunidade.
5- Evitar a progressão da infecção com o HIV
6- Prevenir o desenvolvimento da resistência adquirida aos
medicamentos
7- Prevenir as sequelas de TB
 Tratamento Da Tuberculose

 Actividade metabólica e medicamentos mais eficazes:

1. Bacilos de multiplicação rápida nas paredes das cavidades: H e S

2. Bacilos de multiplicação lenta nos focos caseosos: R
3. Bacilos no interior dos macrófagos: Z
4. Bacilos persistentes (com ocasional actividade metabólica): R
 MECANISMO DE ACCAO DOS MAT
 ACTIVIDADE BACTERICIDA INICIAL
Capacidade de destruir rapidamente grande quantidade de bacilos em
actividade.
A dimunicao é > nos primeiros 2 dias.
1-H 2-RE 3-SZ
 PREVENÇÃO DA RESISTÊNCIA AOS MAT
Impedir o crescimento nas lesoes de toda a populacao bacilar, durante o TTT.
1-H 2-R
 CAPACIDADE ESTERILIZANTE
Capacidade de destruir os bacilos semidormentes com fraca actividade
metabolica- persistentes.
R, Z
 REGIMES DE TRATAMENTO EM
MOCAMBIQUE
CURTA DURACÃO (4DFC)
2EHRZ/4HR

RETRATAMENTO
(2)SHRZE (1) RHZE/5HRE

o TB-MDR
6Km-Lfx-Eto-Cs-E-Z (no mínimo 6 meses e até pelo menos 4 meses depois da
conversão do BK e Cultura ) +
18 Lfx-Eto-Cs-E-Z
 Controle

QUANDO SE DEVE FAZER AS BACILOSCOPIAS DE CONTROLE ?

2º Mês de tratamento
5º Mês de tratamento

QUE FAZER QUANDO BK+ AO 2º MÊS DE TRATAMENTO ?

Prolonga a fase intensiva mais 1 mês
Repete BK ao 3º mês
Passa à fase de manutenção ao 3º mês mesmo se BK+

QUE FAZER QUANDO BK+ AO 5º MÊS DE TRATAMENTO?

Interrompe o tratamento
Abre novo registo como Falência
Inicia Regime de Retratamento
 REGIME- 4 DFC
FASE INTENSIVA

MEDICAÇÃO 4 DFC:
2 HRZE
  PESO EM QUILOGRAMAS
 

 
  < 30 30-37 38-54 55-70 >70
         

 
Isoniazida (75 mg)

Rifampicina (150 mg)

1 2 3 4 5
Pirazinamida (400 mg)

Etambutol (275 mg)

 
 
 REGIME- 4 DFC
FASE MANUTENÇÃO

MEDICAMENT 30- 38-54 Kg 55-70 Kg ≥ 70 Kg

O2 DFC 37
Kg
RIFAMPICINA 2 3 4 5
150 MG

ISONIAZIDA
75 MG
EFEITOS SECUNDARIOS menores
MAT Efeito secundario Conducta
H Euforia,insonia Reduzir pa 5mg/Kg/d

R Urina vermelha
dor gastrica, nauseas TTT sintomatico
Dispneia asmatiforme
sindrome gripal TTT diario

S Nauseas, vomitos e vertigens Transitorio

Constriccao facial ⇩dose 750mg/dia

Z Nauseas, anorexia Transitorio

Artralgias, gota AINE
fotossensibilizacao eviccao
E nauseas transitorio
EFEITOS SECUNDARIOS maiores DOS MAT

MAT EFEITOS SECUNDARIOS CONDUCTA

QQ Hiperssensibilidade generalizada 1. Suspensao TTT
2. Identificacao MAT
3. Dessensibilizacao
4. Retoma TTT
R Purpura, hemolise Suspensao definitiva do
S MAT
S Surdez, transtornos vestibulares Se ligeira ➜ ⇩ dose
Se grave suspensao
definitiva
H HEPATITE 1. Suspensao
R 2. vigilancia
Z 3. Retoma MAT
EFEITOS SECUNDARIOS maiores DOS MAT

MAT EFEITOS CONDUCTA

SECUNDARIOS
H Polineurite Controle dose
Epilepsia Piridoxina 10mg/d
E Neurite optica retro bulbar Suspensao definitiva do
medicamento
R Anuria Suspensao definitiva
S Do MAT e dialise
Casos Especiais
 TB ossea e meningea…2SHRZ/7RH

 TB + dça Hepática cronica…2SHE/10EH

 TB + Hepatite aguda……….3SE/6RH ou suspender

ate a cura

 TB+ I.Renal…………………..2RHZ/4RH
Prevenção da TB

 Tratamento precoce dos casos de TB

 BCG à nascença
 Controlo da Infecção
 Quimioprofilaxia : Isoniazida diária –
5 mg/Kg/dia -6 meses
 Prevenção do HIV
 TARV
Prevenção da TB

PREVENÇÃO DA TRANSMISSÃO NOSOCOMIAL

 Isolamento
 Máscaras cirúrgicas (doentes)
 Respiradores N95 (trabalhadores)
 Controlo ambiental
Bibliografia

 MANUAL CLINICO DE TUBERCULOSE, Dra. Paula Perdigão, Maputo

2014
 Tratamento da Tuberculose- Linhas orientadoras para
Programas Nacionais- OMS

 BRAUNWALD et al, Harrison Medicina Interna, 15ª ed, vol I, editora Mc Graw Hill
2002, Rio de Janeiro