MALARIA GRAVE

Malária
Introdução
Cerca de 300 a 500 milhões de casos por ano

90% na África sub-sahariana ;

10% dos casos restantes ocorrem em 6 países:

India, Brasil, Vietnam, Colômbia e ilhas
Salomão).

Grande problema de saúde publica em

Moçambique;
 Malária
Introdução (Cont.)
Grupos de alto risco
Crianças entre 3 meses e 5 anos e idosos;

Gestantes;

Imunodeprimidos: Seropositivos, malnutridos, em

tratamento com quimioterapia.
Viajantes/imigrantes
 Malária
Conceito
 A malária (mar de ar) é uma doença febril
infectoparasitária causada por protozoários do gênero
Plasmodium sp.

 É endémica ao longo de todo ano.

 É responsável por:
40% de consultas externas
60% de internamento em crianças < 5anos
Prevalência varia entre 40% e 90%
 Malária
Agente etiologico
• Plasmodium
Filo Apicomplexa, Família Plasmodiidae, Gênero
Plasmodium.
São conhecidas cerca de 150 especies mas somente
6 parasitam o Homem:
1. P. malarie - 9%
2. P. vivax
3. P. falciparum - 90%
4, 5. P. ovale – 1%
6. P. knowlesi
 Malária
Transmissão
1. Picada da fêmea do mosquito do
género anopheles
2. Transfusão de sangue infectado
3. Transmissão mãe-filho
4. Compartilha ou Picada acidental
com agulha infectada

Reservatórios
Humanos doentes ou assintomáticos
Primatas (Simions): P. vivax
Aves silvestres: P. falciparum
 Ciclo de Vida e Patogénese

H. definitivo

H. Intermedio
 DIAGNÓSTICO
malária não complicada

• Clínico
– História clínica (completa)
• Idade Sinais e sintomas de malária não complicada
• Estado
• Residência
• Viajens
• Sintomas (não específicos)
– Exame físico
• Peso
• Todos sistemas (sinais)

• Laboratorial(Microscopia óptica, TDR, PCR)

 CRÍTÉRIOS PARA DIAGNÓSTICO CLÍNICO

• Em zonas de baixo risco de malária

– Grau de exposição,
– Febre por dois-três dias (dependendo da espécie)
– Ausência de sinais de doença grave

• Em zonas de alto risco

– Febre 24 horas
– Presença de anemia
 Patogénese

Na malária por P.vivax e P.ovale, algumas formas

exo-eritrocíticas permanecem como formas

adormecidas chamadas de hipnozoitos.
Isto ajuda-os a sobreviver nos climas temperado

Estes hipnozoitos podem ser reactivados uma vez

em cada 2 semanas-1 ano e causam recaídas.

 Patogénese

 Nas malárias por P.falciparum e P.malariae, não

ocorrem recaídas hepáticas ; no entanto, a infecção
pode permanecer crónica se não tratada, pode
permanecer anos no caso de P.falciparum e décadas
no caso de P.malariae.
 Fisiopatologia
ALTERACOES ERITROCITCAS
Como resultado da entrada e crescimento intra-eritrocitário,
o parasita produz alterações na célula hospedeira:
1-Degradação das proteínas solúveis da célula hospedeira em
particular da hemoglobina.
2-Alterações do volume, da forma e da deformabilidade do
eritrócito
3-Alterações das propriedades de transporte da membrana
eritrocitária
 Patogénese genérica
4. Degradação dos componentes do citoesqueleto da célula
hospedeira.

5. Associação de proteínas derivadas do parasita (PfEMP-1)

com a superfície interna da membrana eritrocitária.

6. Exposição de componentes de superfície criptícos da

membrana do hospedeiro.

7. Aparecimento de antígenos específicos do parasita na

superfície eritrocitária.
 Patogénese genérica

Os pontos 5-7 só aparecem com P.falciparum e estão

associados com os estádios tardios do desenvolvimento do
parasita.
Estas transformações :
alteram as propriedades reológicas do eritrócito,
permitem a sua ligação ao endotélio (sequestração) e
impedem a sua remoção pelo filtro esplénico.
 Patogénese genérica
Nutrição do merozoito no eritrócito :
 O parasita ingere hemoglobina do eritrócito para formar
uma vacúola alimentar onde ela é degradada e o heme
libertado.
 O heme tóxico é detoxificado pela heme polimerase e
sequestrado como hemozoína (pigmento malárico).
 Muitos medicamentos antimaláricos agem inibindo a
heme polimerase e assim causando acumulação do heme
 MALÁRIA GRAVE
Agente: P. falciparum PORQUE?

Porem, P. knowlesi e, ocasionalmente, P. vivax também

podem causar doença grave.

Resposta: Grau de Parasitema, tipo/estagio de celula

hematica parasitada e Bloqueio Microvascular e
Citoaderência.
FISIOPATOLOGIA DA MALARA GRAVE
ALTERAÇÕES ERITROCITÁRIAS

• Degradação de Proteínas intracelulares

(++Hemoglobina); heme tóxico é
destoxificado a Hemozoina (inerte);
altera a membrana do eritrócito (mod.
propriedades de transporte)-
propriedades de transporte.
 FISIOPATOLOGIA DA MALARA GRAVE
ALTERAÇÕES ERITROCITÁRIAS

• PF: protuberâncias (knobs) da membrana

aparecem na superfície do eritrócito 12 a 15
horas depois da invasão da célula que expelem
uma proteína adesiva da membrana eritrocítica
(PfEMP1) de alto peso molecular que medeia
a fixação das hemacias parasitadas a
receptores no endotélio venular e capilar
(trombospondina, ICAM-1, VCAM-1, ELAM-
1 e CD36, sulfato de condroitina B e CD36) –
a citoaderência.
 Cont…
 Os eritrócitos infectados contendo parasitas mais maduros
colam-se dentro dos capilares e vênulas e, finalmente, os
bloqueiam.
 Ocorre: Adesão entre Eritrócitos infectados a eritrócitos não
infectados (rosetas) e a outros eritrócitos parasitados
(aglutinação).
 Os processos de citoaderência, formação de rosetas e
aglutinação são fundamentais na patogênese – resultam
sequestro de eritrócitos infectados em órgãos vitais (plug
microvascular) causando importante Bloqueio
microvascular e disfunção orgânica) – no cérebro, rins,
pulmão, figado, baco, placenta.
 Cont…

 Os parasitas sequestrados continuam a se desenvolver

fora do alcance do principal mecanismo de defesa do
hospedeiro: processamento e filtração esplênica.
 Somente as formas em anel, mais jovens, dos parasitas
assexuados são vistas circulando no sangue periférico na
malária falciparum, e o nível de parasitemia periférica
subestima o número real de parasitas dentro do corpo.
 FISIOPATOLOGIA DA MALARA GRAVE
RESPOSTA DO HOSPEDEIRO
Ativação de mecanismos de defesa inespecíficos:
1. As funções esplênicas imunológicas e de depuração
filtradora estão aumentadas, e a remoção de eritrócitos, tanto
parasitados como não infectados, está acelerada.

2. O baço: remove parasitas anelares danificados (“pitting”)

e retorna os eritrócitos anteriormente infectados para a
circulação, onde sua sobrevida é reduzida.

3. Celulas parasitadas que escapam a remocao esplenica –

rompem.
 FISIOPATOLOGIA DA MALARA GRAVE
RESPOSTA DO HOSPEDEIRO
A ruptura do eritrócito pelos merozoitos liberta certos
factores e toxinas como:
– glicosilfosfotidilinositol (âncora de uma proteína da membrana
do parasita),
– fosfolipoproteína,
– produtos da membrana do eritrócito,
– componentes sensíveis à protease (hemozoína, toxinas
maláricas etc.),
 induzem directamente a libertação de citoquinas como o
TNF alfa e gama, IL1, IL2, IL6, IL8, IFN, dos
macrófagos, resultando em arrepios de frio e febres altas.
 A cada 24-72 horas, correspondendo ao ciclo eritrocítico.
 Principais factores/determinantes de
virulência do parasita
 Capacidade de aderência das hemácias (citoaderência
e rosetas)
 Capacidade de produzir grande número de merozoítos
ao final da esquizogonia hepática
 Capacidade desses merozoítos invadirem hemácias de
todas as idades.
 Libertação de citoquinas e outros mediadores
inflamatórios.
 Invasão intracelular facilitada por diferentes proteínas
 Variação/diversidade antigénica.
 Malaria grave
Grupos de risco
 As crianças menores de 5 anos, em zonas de alta endemicidade.
 As pessoas de todas as idades, em zonas de baixa endemicidade.
 As pessoas que regressam as zonas endémicas após ausência
prolongada.
 Pessoas deslocadas internamente, que passem de uma zona de
baixa transmissão para alta transmissão
 Os viajantes provenientes de zonas de baixa transmissão ou sem
transmissão de malária.
 As grávidas, especialmente as primíparas.
 Os doentes que foram submetidos a esplenectomia
 Malnutridos
 Imunodepremidos
 Suspeita clinica
 Febre, ou história de febre nas ultimas 24h;
 Um sinal geral de perigo;
 Presença de qualquer achado da malária grave
Interrogue ou verifique:
• Quando é que o doente comeu ou bebeu pela última vez, após o
início da doença.
• Respiração acelerada, que pode resultar de edema pulmonar ou
acidose.
• Débito de urina reduzido (quantidade e quando urinou o doente pela
última vez).
• Cor da urina, se escura ou cor de Coca-Cola (pode sugerir destruição
excessiva de glóbulos vermelhos ou desidratação).
• Gravidez,
Fazer exame fisico completo
 Malária
grave
/complicada

é uma
emergência
médica que
requer uma
avaliação clínica
cuidadosa e
tratamento
urgente.
Bilirrubina Plasmática >50umol

ou ureia >20 )
 LEMBRAR SEMPRE QUE:
• Não se deve esperar pelo resultado da lâmina para iniciar o
tratamento da malária grave, sobretudo se houver sinais
clínicos óbvios de malária grave.

• Por vezes, o resultado da lâmina pode ser negativo num

doente com malária grave. Repita o pedido (ex: de 6/6 horas).

• Os TDRs podem permanecer positivos até 4 semanas depois

de uma infecção malárica.

• Uma lâmina positiva não prova que a malária grave seja a

única causa duma doença grave. Por isso, outras causas de
doença devem ser consideradas.
 Malária complicada/Grave
MALARIA CEREBRAL

Inclui:
 alteração do nível de consciência,

 delírio e/ou alteração comportamental

 convulsões focais ou generalizadas.

Na malária grave por P.falciparum, a disfunção neurológica

pode manifestar-se subitamente após uma convulsão
generalizada ou gradualmente num período de horas.
 Malária complicada/Grave
MALARIA CEREBRAL

Uma definição estricta de malária cerebral tem sido

recomendada para uma maior clareza, e ela requere:
 A presença de um coma não despertável (ECG: abaixo de

9),
 A exclusão de outras encefalopatias e

 A confirmação de infecção por P. falciparum

 FISIOPATOLOGIA DA MALÁRIA GRAVE
– Obstrução microvascular - Resulta em diminuição fluxo
– Sequestro (hemaceas parasitadas)
– Rosetas (hemaceas parasitadas+não parasitadas)
– Toxinas parasitárias
• Presença de:
– Citoquinas (Razão entre entre citoquinas pro e anti-inflamatórias)
– Factor de Necrose Tumoral (TNF)
 Malária complicada/Grave
MALARIA CEREBRAL
FISIOPATOLOGIA
Alteracao do nivel de Consciencia ou Coma
 Causado por sequestro.
 Glicólise anaeróbica cerebral.
 As citoquinas libertadas induzem a síntese de óxido
nítrico - inibidor da neurotransmissão.

Convulsoes
 Efeito directo dos parasitas no cérebro (sequestro)
 Resultantes de alterações metabólicas (ex: hipoglicémia,
acidose grave, hiponatrémia ou hipóxia).
 Temperatura elevada com desencadeador ou exacerbador.
 Malária complicada/Grave
MALARIA CEREBRAL

FISIOPATOLOGIA
Aumento da pressão intracraneana
Provavelmente devido ao edema cerebral.
Eritrócitos sequestrados no cérebro e dilatação das
veias cerebrais em resposta a presença do parasita.
 Malária complicada/Grave

FISIOPATOLOGIA
Hipoglicemia
problemática em crianças e mulheres grávidas
A hipoglicemia na malária é resultante de uma
insuficiência da gliconeogênese hepática e de um
aumento do consumo de glicose tanto pelo hospedeiro
como, em grau muito menor, pelos parasitas da malária.
Pode também ser causada pela quinina.
 Malária complicada/Grave

FISIOPATOLOGIA

Acidose metabólica
 Resulta da relativa falta de oxigénio (sequestro de
eritrócitos).
 Agravada pela hipovolémia e anemia grave.
 Activação das via anaeróbicas com produção de ácido
láctico.
 Medicamentos contendo salicilatos, usados para a febre,
podem agravar a acidose.
 Presenca de septicémia por gram-negativos agrava a
acidose.
 Malária complicada/Grave

FISIOPATLOGIA
Edema pulmonar não cardiogênico
 Pode resultar de excesso de líquidos de reposição

Sobretudo se IR.
 Hidratacao desnecessaria em mulheres gravidas

 Efeito directo dos parasitas nos pulmões - libertacao de

citoquinas (sindroma de dificuldade respiratoria do

adulto).
 Malária complicada/Grave
FISIOPATOLOGIA
Lesão Renal Aguda
 Ocorre quando TA baixa ou shock.
 Relacionada com sequestro e aglutinação de eritrócitos
interferindo no fluxo da microcirculação e do
metabolismo renal.
 Clinicopatologicamente: Necrose tubular aguda (+
adultos).

 NB: Quando a malaria é precocemente tratada, a funcao

renal volta a normalidade em menos de 17 dias.
 A diálise ou a hemofiltração precoce aumentam
consideravelmente a probabilidade de sobrevida.
 Malária complicada/Grave

FISIOPATOLOGIA
Anormalidades hematológicas
ANEMIA NORMOCITICA NORMOCROMICA
 Devida à hemólise: baco e Esquizogonia

 Destruição mais rápida de células não parasitadas: Baco

 Resposta lenta da medula óssea

 Agravada se ocorrer hemorragia ou insuficiência renal

 Conduta: transfusão frequentemente é necessária.

 Malária complicada/Grave

FISIOPATOLOGIA Anormalidades hematológicas

 HEMOGLOBINURIA
 Consequente da hemolise massiva
 A hemoglobinúria pode contribuir para a lesão renal.
 Maioritariamente associada com deficiência de G6PD.
Icterícia
– Resulta da hemólise
– Disfunção hepática.

TROMBOCITOPENIA
 Anormalidades discretas da coagulação são comuns na malária
falciparum, e trombocitopenia leve é comum (uma contagem de
plaquetas normal deve levantar questionamentos sobre o diagnóstico
de malária Grave).
 Malária complicada/Grave
FISIOPATOLOGIA
Shock
 Resulta de debito cardiaco inadequado e perfusão tissular
pobre e bacteriémia.
Desordens hemorrágicas
 Embora plaquetas baixas, sangramento raro
 Resulta de CID.
. Malária Hepática
 Ictericia que resulta da hemólise
 necrose centrolobular
 Disfunção hepática: BD>50mg/dl, ALT e AST elevadas
 Malária complicada/Grave
FISIOPATOLOGIA
Malária Intestinal
 Chamada de malária álgida
 comprometimento do tubo digestivo: diarreia profusa, às
vezes sanguinolenta, acompanhada de intensa prostração
e eventual colapso circulatório. Curso afebril.
Malária na Gestante
 Causa frequente de abortamentos, morte neonatal,
parto prematuro e baixo peso ao nascimento.
 Risco de transmissão congênita da malária.
ASPECTOS DIFERENCIAIS CRIANÇAS E ADULTOS
 Malária complicada/Grave
COMPLICAÇÕES CRÔNICAS DA MALARIA CRONICA
 ESPLENOMEGALIA HIPER-REATIVA POR MALÁRIA:
Infecções crônicas ou repetidas por malária produzem
hipergamaglobulinemia; anemia normocrômica,
normocítica; e, em certas situações, esplenomegalia.
uma massa abdominal ou uma sensação de peso no
abdomen e dor abdominal aguda ocasional sugestiva de
periesplenite.
Costuma haver anemia e algum grau de pancitopenia
(hiperesplenismo). Dp pode ser ausente.
A vulnerabilidade a infecções respiratórias e cutâneas está
aumentada, muito risco de sepse.
Conduta: Quimioprofilaxia
 Malária complicada/Grave

COMPLICAÇÕES CRÔNICAS DA MALARIA

CRONICA
 NEFROPATIA MALÁRICA QUARTÃ: Infecções
crônicas ou repetidas por P. malariae (e possivelmente
com outras espécies de malária) podem causar lesão dos
glomérulos renais por complexos imunes solúveis,
resultando em síndrome nefrótica.
 Malária complicada/Grave

COMPLICAÇÕES CRÔNICAS DA MALARIA

CRONICA
LINFOMA DE BURKITT E INFECÇÃO POR VÍRUS
EPSTEIN-BARR
Desregulação imune relacionada com a malária provoca
infecção pelo vírus associado ao linfoma. O linfoma de
Burkitt é fortemente associado ao vírus Epstein-Barr. A
prevalência desse tumor da infância é alta em
 DIAGNÓSTICO

 Clinico

 Laboratorial
• Microscopia óptica (padrão ouro)
• Testes de diagnostico rápido “dipsticks”
• Serologia para detecção de anticorpos
• Microscopia de fluorescência
• Diagnóstico molecular (PCR).

• Confirmação da presença do parasita

Dois tipos básicos (Microscopia óptica, TDR)

 TDRs
• Vantagens e desvantagens

• Mecanismos de acção
– Histidine-Rich Protein 2 (HRP-2 )

– Plasmodium lactate
dehydrogenase (pLDH)
 MICROSCOPIA

• Tipos de coloração
– Giemsa: Mais usado em Moçambique
– Outros: Menos usados em Moçambique (Wrigth,
Field, Leishman, Quantitative buffy Coat)
 DENSIDADE PARASITÁRIA

• Métodos
– Percentagem de GV parasitados (%)
– Parasitas por µl
EXEMPLOS
 Apresentação de resultados da microscopia

 DP=Pf 200p/µl e Pm++

 DP=Pf 1%Gvp e Pfg

Definição da hiperparasitemia
Malária grave:
≥100.000p/µl
Gvp ≥ 2%
 Critérios de uso do Teste de
Diagnóstico Rápido ( TDR)
 Deve ser feito a todos doentes com febre e/ou
suspeita de malária ( Malária não complicada e
complicada/grave) ;

 Para casos de suspeita de malária

grave/complicada;

 Deve ser feito em todas US, de preferência no

ponto de entrada do doente, isto é, nas
triagens, nos bancos de socorros, nas salas de
observação, nos cuidados intensivos de modo a
garantir resultados atempados e impacto
imediato no tratamento;
 Critérios para uso da microscopia

 Suspeita da malária  Suspeita de falência

grave/complicada para permitir terapêutica para avaliar a
a identificação das espécies e
avaliação da densidade
persistência da densidade
parasitária; parasitária após a toma
correcta dos
medicamentos;
 Seguimento de doentes
internados com diagnóstico de  Indivíduos com teste de diagnóstico
malária para avaliar a eficácia do rápido negativo, mas com
tratamento, evolução clínica; persistência dos sintomas, devem
fazer microscopia para identificar
outras espécies tais como P. ovale, P.
 Doentes graves, por outras
malariae, ou outros parasitas como
patologias para excluir malária Borrelia spp (causador da febre
associada; recorrente) e outros.
Principais “mudancas” da Norma
de Tratamento da Malária
MALÁRIA NÃO COMPLICADA
ANTERIOR ACTUAL

Artemeter-Lumefantrina (AL)  Medicamento de eleição:

Artemeter-Lumefantrina (AL)
Artesunato-Amodiaquina em
dose fixa (ASAQ) Medicamento alternativo:
Artesunato-Amodiaquina em dose fixa
(ASAQ)
Quinino oral
Quinino oral (mulher grávida no 1º
trimestre)
 Lumefantrina

PESO IDADE DIA 1 DIA 2 DIA 3

(Kg) (anos) hora 12 12 12 12 12
0 horas horas horas horas horas
depois depois depois depois depois
<5
Tratar como malária grave

5 - <3 1 1 1 1 1 1
<15

15 - 3 - < 2 2 2 2 2 2
<25 9

25 - 9 - < 3 3 3 3 3 3
<35 15
 Artesunato +Amodiquina
Número de Comprimidos

PESO IDADE Formulação

(Kg) (anos) AS+AQ (mg) DIA 1 DIA 2 DIA 3

<5 Tratar como malária grave

5 - <9 <1 25 /67.5 mg 1 1 1

50mg/
9 - <18 1 - <6 1 1 1
135mg
18 - 6- 100mg/
1 1 1
<36 <14 270mg
100mg/
≥36 ≥14 2 2 2
270mg
Principais “mudancas” da Norma
de Tratamento da Malária

Anterior MALÁRIA GRAVE/COMPLICDA

Actual

Medicamento de eleição:
Artesunato EV/IM Artesunato EV/IM (incluindo criança
com <5kg)
Quinino EV/IM(crianças <5Kg)
Medicamento alternativo:
Quinino EV/IM
Principais “mudancas” da Norma de Tratamento da
Malária
Tratamento pré-referência

ANTERIOR ACTUAL
 Artesunato supositório apenas em
 Artesunato supositório (APE) crianças menores de 6 anos (APE)

Unidade Sanitária Unidade Sanitária

 Artesunato EV/IM  Artesunato EV/IM
 Quinino EV/IM  Quinino EV/IM

Falência terapêutica Falência terapêutica

 Após 14 dias nova infecção  Antes de 28 dias suspeita falência
 Após 28 dias nova infecção
Principais “mudanças” da Norma
de Tratamento da Malária
MALÁRIA NA GRAVIDEZ
ANTERIOR ACTUAL
Malária não complicada Malária não complicada
 1° trimestre: Quinino oral  1° trimestre: Quinino oral
 2 ° Trimestre: Artemeter-  2 ° Trimestre: Artemeter-
lumefantrina lumefantrina

 Malária grave/complicada
 Malária grave/complicada
 1° trimestre: Quinino injectável
 Artesunato injectável todos
 2 ° Trimestre: Artesunato
trimestres da gravidez
injectavel
 FALÊNCIA TERPEUTICA
DEFINIÇÃO CAUSAS
 Vomitos ou diarreia
 Dose insuficiente
Febre ou persistencia  Erro do diagnostic
dos sintomas por  Nao cumprimento do
mais de 3 dias apos tratamento
tratamento correcto e  Resistencia ao
presence de parasitas
medicamento
exclui-se os
 Medicamento de baixa
gametocitos
qualidade
 Interaccoes
medicamentosas
 Falencia terapeutica

 Se o doente aparecer dentro dos 28 dias

após o tratamento com sintomas e
esfregaço positivo considerar falência.
Tratar segundo a classificação da doença
(malária não complicada ou
complicada/grave).

 Se o doente aparecer após 28 dias do

diagnóstico de malária considere como uma
nova infecção tratar segundo a classificação
da doença (malária não complicada ou
complicada/grave).
 TRATAMENTO

Objectivo:Cura, e evitar que a doença evolua para

formas muito mais graves

A malária Grave é uma emergência médica

– É muito importante nos doentes em coma assegurar em

primeiro lugar que as vias aéreas permaneçam
desobstruidas e evitar uma broncoaspiração.

Estimar o peso do doente, para poder calcular a

quantidade mais apropriada de fluidos e a dose correcta de
antimaláricos
 TRATAMENTO

• Inserir um cateter intravenoso e medir de imediato

a glicémia, parasitémia.
Tirar sangue para teste de compatibilidade,
hemograma completo, estudos de coagulação,
bioquimica completo.
•
Um exame clinico detalhado deve ser feito
incluindo a determinação e o registo do nivel de
consciência, usando a escala de coma de Glasgow.
 TRATAMENTO

• Em doentes em coma, a punção lombar é obrigatória,

para analise de liquido cefaloraquideo e exclusão de
meningite bacteriana.
• Medir o bicarbonato plasmático e o lactato venoso.

• Medir o pH arterial ou capilar e os gases arteriais

• A dificuldade respiratória em particular com respiração

acidótica indica a hipovolemia
 TRATAMENTO
• Medidas gerais
 Posição semisentada
 Mundaça de posição
 Controle de sinais vitais de 3/3h
 Oxigenoterapia SOS
 Aspiração de secreções
 Sonda nasogastrica e alimentar
 Sonda visical e controle da diurese
 Higiene do paciente
 Tratamento da malária grave com
antimaláricos

• Tratamento de escolha:
Artesunato:
• ate 20 kg de peso: 3.0 mg/kg
• > 20 kg: 2.4 mg/kg /IV ou IM na
admissão e depois às 12 e 24 horas,
seguido de 1x/dia até 9 doses máximo.
 Tratamento da malária grave com
antimaláricos
• Quinino injectavel: tratamento alternative
• Apresentação: ampolas de 300mg/ml de Dicloridrato de Quinino ou
Ampolas de 600mg/2ml de Dicloridrato de Quinino.
• Posologia:10mg/kg de Dicloridrato de Quinino diluir em dextrose
5%na mesma proporção.
• Administração: EV durante 4 horas com intervalo de 8/8h, logo que
paciente tolere a via oral (minimo 72h de medicação injectável),
passar para medicação por via oral.
• NB: Em paciente com I. renal ou hepatica dar de 12/12h.
 Artesunato supositório

Peso (kg) Idade Artesunato Nº total de

em mg supositórios

5 – 14,5 02 - 100 1
36meses

14,6- 20 37 - 100 2
60meses
 Monitorização dos sinais vitais

• Pulso
• Temperatura
• Frequência respiratória
• Tensão arterial.
• Monitorização da ingestão e excreção
• Deve-se manter uma tabela rigorosa de 24 horas da ingestão e excreção
de líquidos, para todos os doentes com malária grave. Examinar
regularmente sinais de desidratação ou de excesso de líquidos (volume,
cor e densidade especifica da urina).
• Monitorização do nível de consciência
Monitorizar o nível de consciência pelo menos de 6 em 6 horas.

Os doentes devem ser virados na cama a intervalos regulares, para evitar as

escaras de decúbito.
 Continuacao
Monitorização laboratorial
 Glicémia
 Parasitémia (na forma de densidade parasitária)
 Hemoglobina - para avaliar a evolução da anemia
 Outros parâmetros
 Ocorrência de convulsões
 Contrações uterinas e frequência cardíaca fetal nas grávidas

• Todos estes parâmetros devem ser adequadamente

registados num mapa de preferência específico para a
situação
 MANEJO DAS COMPLICACOES
Insuficiência renal aguda (IRA):
 Uma creatinina sérica> 265 μmol / l (3 mg / dl) ou uréia
> 20 mmol / l ou uma creatinina que aumenta
rapidamente de > 2,5 µmol / kg / dia e / ou diurese < 0,5
ml / kg / h (ou menos de 200 ml / 12 h em adultos).
Hidrata
Diálise se a creatinina aumentar em mais de 2,5 µmol /
kg / dia.

redução de 30% da dose de quinina de manutenção para 7

mg / kg a cada 8horas (ou 10mg / kg a cada 12 horas), após
48 horas de tratamento com a dose completa.

Quinina não é removida por diálise.

.
 MANEJO DAS COMPLICACOES
Insuficiência renal aguda (IRA):

 Nenhum ajuste posológico é necessário para o artesunato.

 A administração de líquidos deve ser restrita para prevenir
sobrecarga de volume.
 A terapia de substituição renal é mais bem realizada
precocemente.
 Alguns pacientes com deficiência renal eliminam pequenos
volumes de urina, suficientes para possibilitar o controle do
equilíbrio hídrico; esses casos podem ser tratados de forma
conservadora, se não surgirem outras indicações para diálise.

• BOM PROGNOSTICO
 MANEJO DAS COMPLICACOES
Edema agudo de pulmão (síndrome da angústia respiratória aguda):
 Causada por aumento da permeabilidade capilar pulmonar.

 Destress respiratória:

 Os pacientes devem ser posicionados com Posicao semi sentada a cabeceira

do leito em elevação de 45°

 Ristricção liquida.

Administrar oxigênio e diuréticos onde indicado.

suporte ventilatório com pressão expiratória final positiva ou pressão
positiva contínua (em hipoxemia grave).
 PIOR PROGNOSTICO.
 MANEJO DAS COMPLICACOES

Hipoglicemia:
 Injeção lenta inicial de glicose a 20% (2 mL/kg em 10 minutos)

deve ser seguida por uma infusão de glicose a 10% (0,10 g/kg/h).
Hipoglicemia (<2,2 mmol / l ou <40 mg / dl):
 ou detrose 50% ev, 1 ml/kg ou 0.25/kg, durante 10 minutos.

Posteriormente, a manutenção com 10% de dextrose pode ser

necessária.
A hipoglicemia recorrente ou de rebote comum, particularmente em
pacientes recebendo quinina ou quinidina
 Dai que da para verificar continuamente.
 MANEJO DAS COMPLICACOES
• Sangramento:
associado a trombocitopenia (<20 000/µl) e coagulopatia graves.
transfusões de plaquetas se a contagem muito baixa.
Alternativa: concentrado de glóbulos, plasma fresco congelado e
injeção de vitamina K.

• Hiperpirexia (>41°C): paracetamol, não use AINS.

• Tratar as convulsões: diazepam ev 0,3 mg / kg, máximo de 10 mg,

repetir 10 minutos depois se necessário, em caso de persistência
(status epilepticus) administrar fenitoína ev 18 mg / kg por 20
minutos; seguido por doses de manutenção de 5mg / kg / dia por 48
horas.
 MANEJO DAS COMPLICACOES
• Hemoglobinúria da malária:

Transfusão para manter um hematócrito >20%.

Iniciar a diálise renal quando indicado.
A primaquina deve ser adiada até que os pacientes
se recuperem da malária grave; evitar em pacientes
com deficiência grave de G-6-PD e usado com
cautela em pacientes com deficiência leve de G-6-
PD (<40%).
 MANEJO DAS COMPLICACOES
• Acidose metabólica:

Déficit de base > 8mEq/l ou bicarbonato < 15

mmol/l ou lactato plasmático > 5mmol/l.

Corrigir qualquer causa reversível de acidose, em

particular desidratação, hipoglicemia, septicemia,
convulsões e anemia grave.
Tratar a hipotensão.
 MANEJO DAS COMPLICACOES
• Colapso circulatório:
Suspeita de septicemia→hemoculturas e
iniciar antibióticos de amplo espectro
(cefalosporina de 3ª geração).
Reposição de fluidos, mas cada paciente
precisa de uma avaliação individual (risco de
EAP).
 MANEJO DAS COMPLICACOES
SEPSE:
 Hipoglicemia ou septicemia por Gram-negativos deve
ser suspeitada quando a condição de qualquer paciente se
deteriora subitamente sem uma razão óbvia durante o
tratamento antimalárico.
 Em zonas endemicas é dificil distinguir Malaria grave de
outras infeccoes.
 Como as infecções por Salmonella não tifoide são
particularmente comuns, os antibióticos empíricos devem
ser considerados de modo a cobrir esses microrganismos.
 Pacientes graves sempre coadjuvar com
antibioticoterapia de amplo espectro.
 MANEJO DAS COMPLICACOES
Outras complicações:
Os pacientes que desenvolvem sangramento espontâneo
devem receber sangue fresco e vitamina K IV.
As convulsões devem ser tratadas com
benzodiazepínicos IV ou retais e, se necessário, suporte
respiratório.
Pneumonia de aspiração deve ser suspeitada em qualquer
paciente inconsciente com convulsões, particularmente
com hiperventilação persistente;
agentes antimicrobianos IV e oxigênio devem ser
administrados.
Aspectos indicativos de mau prognóstico na
malária falciparum grave
Aspectos indicativos de mau prognóstico na
malária falciparum grave
PREVENÇÃO E CONTROLO
ANTI-VECTOR (Anopheles)
Insecticidas (individuais, PIDOM)
Redes mosquiteiras impregnadas
Eliminação de criadouros
Educação Sanitária
ANTI-PARASITA (Plasmodium)
Vacinas
Quimioprofilaxia
 QUIMIOPROFILAXIA
• Grupos de alto risco
– Indivíduos esplenectomizados.
– Indivíduos que tomam citostáticos ou imunossupressores
para doenças malignas.
– Esplenomegália Malárica Hiperreactiva (EMH)
(anteriormente conhecida como Síndroma de esplenomegália
tropical).
– Crianças com história de malária grave recorrente.
– Indivíduos com anemia de células falciformes.
– Visitantes de países onde não existe transmissão de
malária.
– Pessoas vivendo com HIV/SIDA.
QUIMIOPROFILAXIA

 Nenhum tipo de profilaxia é 100% eficaz. (Nunca excluir a

possibilidade de malária).
 Aconselhar outras medidas (especialmente dormir dentro da
rede mosquiteira impregnada com insecticida).
 Aconselhar usar repelentes de insectos, minimizar a
exposição da pele à picada do mosquito, etc.).
 Regimes de Quimioprofilaxia
De acordo com as especificidades de cada caso e local
– Doxiciclina: crianças > 8 anos: 1,5 mg/kg/dia – iniciar 1 dia
antes da viajem, tomar diariamente e continuar até 4 semanas
depois de regressar
Posologia 100 mg/dia

Indicações

 Inicio 1-2 dias antes da viagem

 Tomar até 4 semanas após o regresso
 Não usar por mais de 2 meses
 Pode ser útil para combater outras doenças infecciosas
 Barato
• Previne acne
 Regimes de Quimioprofilaxia

 Contra- indicações/efeitos adversos

 Na gravidez, lactação e crianças menores de 8

anos
 Efeitos gástricos
 Foto sensibilidade
•
 Regimes de Quimioprofilaxia
– Mefloquina (Lariam)
– – iniciar 2 semanas antes da viajem, tomar semanalmente e continuar
até 4 semanas depois de regressar (<5 kg - 5 mg/Kg; 5-9 Kg- 1/8
comp; 10 -19 Kg- ¼ com; 20 -29 Kg -1/2 comp; 30-45 Kg - ¾
comp; >45 Kg – 1 comp)
– 250mg por semana

Indicações
 Regime posológico mais fácil
 Adequado para viagens longas
 Pode ser usado durante a gravidez no segundo e terceiro trimestres
 Deve ser iniciado 2 semanas antes da viagem
• Tomar até 4 semanas após regresso
 Regimes de Quimioprofilaxia

• Contra- indicações/efeitos adversos

 Áreas com resistência
 Não pode ser usado em doentes com distúrbios
psiquiátricos, epilepsia ou história de convulsões
ou tonturas
 Gravidez no primeiro trimestre
• Indivíduos com anomalias de condução cardíaca
 Regimes de Quimioprofilaxia

– Atovaquona-proguanil(Malarone)
– - Iniciar 1 dia antes da viajem, tomar diariamente e
continuar até 4 semanas depois de regressar (11-20 Kg – ¼
comp;21 – 30 Kg – ½ comp; 31 – 40 Kg – ¾ comp; > 40
Kg -1 comp) 250/100mg/dia
 Regimes de Quimioprofilaxia

 Indicações
 Poucos efeitos adversos
 Início 1-2 dias antes da viagem
 Seguro durante a gravidez
 Comprimidos pediátricos disponíveis
• Tomado apenas 7 dias após retorno
 Regimes de Quimioprofilaxia

 Contra- indicações/efeitos adversos

 Insuficiência renal
 Distúrbios gastro intestinais, cefaleias e tosse
 Anafilaxia raro
 Caro
 Vacinas
• Fase pré-eritrocítica : previnem a infecção (vacinas de
proteínas da superficie do esporozoíto ex: CSP)

• Fase eritrocítica: reduzem a gravidade da infecção

(vacinas de proteínas da superficie da hemácia
parasitada ex:MSP-1, MSP-2)

• Fase sexual: reduzem a transmissão do parasita

limitando a sua circulação (vacinas de proteínas da
superficie do oocineto ex:P25 e P28).
 Referências Bibliográficas
1-Normas de tratamento da malária em
moçambique 2020

2-Manual MSD. Versão 9.4

3-Harrison - Medicina Interna - 20 edição

Obrigado