JURNAL KEBIJAKAN KESEHATAN INDONESIA

VOLUME 01 No. 03 September 2012 Halaman 134 - 143

Felix Kasim, dkk.: Monitoring Dan Evaluasi Pelaksanaan Strategi
Artikel Penelitian

MONITORING DAN EVALUASI PELAKSANAAN STRATEGI DIRECTLY

OBSERVED TREATMENT SHORTCOURSE SEBAGAI UPAYA
PENANGGULANGAN TUBERCULOSIS DI PUSKESMAS YANG BERADA
DALAM LINGKUP PEMBINAAN DINAS KESEHATAN KABUPATEN SUBANG
MONITORING AND EVALUATION OF DOTS STRATEGYASA TUBERCULOSIS CONTROL EFFORT
IN THE HEALTH CENTERS IN THE WORK AREA OF SUBANG DISTRICT HEALTH OFFICE

Felix Kasim, Mary Soen, Katrin Fitria Hendranata

Bagian Ilmu Kesehatan Masyarakat, Fakultas Kedokteran,
Universitas Kristen Maranatha, Bandung

ABSTRACT Metode: menggunakan metode kualitatif, teknik pengumpulan

Background: The implementation of the DOTS strategy in data wawancara mendalam Kepala Puskesmas dan Petugas
health centers aims to, among others, reduce morbidity rates P2TB Puskesmas, Observasi Partisipasi Pojok DOTS, serta
and break the chain of transmission. Indonesia ranks third on Focus Group Discussion kader TB, instrumen penelitian berupa
the incidence of TB cases. In general, this research aimed to alat perekam dan kamera, jumlah populasi 40 Puskesmas, teknik
investigate the effort implementation, barriers, benefits and pengambilan sampel Cluster Random Sampling, jumlah sampel
expectations in implementing the DOTS program in 40 health 10 Puskesmas, diwakili 10 kepala Puskesmas, 10 petugas
centers within the work area of Subang District Health Office. P2TB.
Methods: This was a qualitative study. Data collec tion Hasil: penelitian, didapatkan upaya, kendala, manfaat dan
technique was in-depth interviews to the head of health harapan pelaksanaan Strategi DOTS di Puskesmas Kabupaten
centers and P2TB officers, the DOTS corner participation Subang.
observation and Focus Group Discussion of TB officers. The Kesimpulan: upaya yang dilakukan di 10 Puskesmas sudah
research instruments were recorder and camera. The number cukup, dengan beberapa kendala seperti ketiadaan sarana
of population was 40 health centers taken with cluster random prasarana laboratorium, kurangnya SDM, kerja sama lintas
sampling technique and the number of samples was 10 health sektoral, kepatuhan minum obat, peran dan tenaga PMO, faktor
centers, represented by 10 heads of the health centers and ekonomi dan rendahnya pendidikan masyarakat, keterlambatan
10 P2TB officers. pendistribusian obat, sulitnya pencatatan dan pelaporan pasien
Results: This study found out things such as efforts, barriers, pindah dan pindahan. Sebaiknya dilakukan komunikasi lintas
benefits and expectations of the implementation of the DOTS sektoral, mengusahakan kelengkapan sarana-prasarana lab,
strategy in the health centers of Subang District. The efforts pemberdayaan kader tiap desa untuk penyuluhan dan
made in 10 health centers were good enough, with some penjaringan.
constraints such as lack of laboratory infrastructure, lack of
human resources, intersectional collaboration, medication Kata kunci : Monitoring, evaluasi, DOTS Strategy, tuberculosis,
compliance, and the role of PMO personnel, economic factors
and poor public education, drug distribution delays, difficulties PENGANTAR
in recording and reporting of patient transfer. Therefore,
improvements should be done in cross-sectoral communication,
Pembangunan kesehatan sebagai bagian dari
completeness of lab infrastructure, empowerment of each pembangunan nasional dilaksanakan secara
village cadre for education and networking. bertahap dan berkesinambungan serta ditujukan
Conclusion: In 10 health centers (Pagaden, Gunung sembung, untuk meningkatkan kesejahteraan rakyat secara
Kalijati, Binong, Purwadadi, Palasari, Cisalak, Kasomalang,
menyeluruh. Program Pemberantasan Penyakit
done in an effortand
Sagalaherang, to overcome tuberculosis
Serang Panjang) DOTSinprogram
accordance
had with
been Menular mempunyai peranan dalam menurunkan
the 5 elements of DOTS. angka kesakitan dan kematian. Tujuan tersebut
Keywords: Monitoring, DOTS Strategy, TB Control dapatdicapaidenganpenerapanteknologikesehatan
secara tepat oleh petugas-petugas kesehatan yang
ABSTRAK didukungperansertaaktif masyarakat,salahsatunya
Latar belakang: Pelaksanaan strategi DOTS di puskesmas
salah satunya bertujuan mengurangi angka kesakitan dan adalahpenyakit TBparuyangpenyebarannyasangat
memutus rantai penularan. Indonesia menduduki peringkat mudah karena penularan penyakit tersebut hanya
ketiga insidensi kasus TB. Secara umum penelitian ini bertujuan melalui droplet yang disebarkan lewat udara oleh
adalah untuk mengetahui upaya pelaksanaan, kendala-kendala, 1
manfaat dan harapan dalam menjalankan program DOTS di 40 penderita TB paru Bakteri TahanAsam (BTA) (+) .
Puskesmas yang berada dalam lingkup pembinaan Dinas
Kesehatan Kabupaten Subang. Tuberculosis (TB) dapat menyerang siapa saja,
dari semua golongan, segala usia dan jenis kelamin

134 Jurnal Kebijakan Kesehatan Indonesia, Vol. 01, No. 3 September 2012
 Jurnal Kebijakan Kesehatan Indonesia

sertasemua statussosial-ekonomi dan bukanmeru- (+) 43 orang, dengan proporsi penderita BTA (+)
pakan penyakit keturunan atau penyakit yang dise- diantara seluruhpenderitaTBCparu93%, CNR89%
2
babkan oleh kutukan atau guna-guna . Pada saat danjumlahseluruhkasusTBC46orang. Puskesmas
ini kasusTuberculosis di dunia masih tinggi. Tahun Purwadadi, terdapat suspek sebesar 569 orang, se-
2009, terdapat 9,4 juta kasus TBC setara dengan luruh penderitaTBC ParuBTA(+) 22orang, dengan
137 kasusper 100.000 populasi, dimana jumlah ter- proporsi penderitaBTA(+) diantaraseluruhpenderita
sebutseiring
nya, mengalami peningkatan
penurunan ringanper
pendapatan setiap tahun- TBC
kapita. TBCparu 54%, CNR41%
41 orang. Puskesmasdanjumlah
Palasari,seluruh
terdapatkasus
sus-
Kebanyakan kasus pada tahun 2009 menye- pek sebesar 292 orang, seluruh penderitaTBC Paru
rang Asia (55%), dan Afrika (30%), sebagian kecil BTA (+) 20 orang, dengan proporsi penderita BTA
menyerangMediteraniaTimur(7%),Eropa(4%),dan (+) diantara seluruh penderita TBC paru 71%, CNR
beberapabagianAmerika(3%). Limanegaradengan 73% dan jumlah seluruh kasus TBC 28 orang. Pus-
insidensi kasus terbanyak tahun 2009 yaitu India kesmasCisalak, didapatkanperkiraan suspek sebe-
(1.6–2.4 juta), China (1.1–1.5 juta), Africa Selatan sar 428 orang, seluruh penderitaTBC Paru BTA(+)
(0.4–0.59 juta), Nigeria (0.37–0.55 juta) dan Indone- 38orang, denganproporsi penderitaBTA(+) diantara
sia (0.35–0.52 juta). India sendiri menduduki seluruhpenderitaTBCparu84%,CNR95%danjum-
peringkat pertama (21%) untuk kasus TB diseluruh lah seluruh kasus TBC 45 orang. Puskesmas Kaso-
dunia, biladigabungkandengan Chinamenjadi 35% malang, terdapat suspek sebesar 429orang, seluruh
kasus. Tahun 2007 di Indonesia prevalensi semua penderita TBC Paru BTA (+) 14 orang, dengan
tipe TB sebesar 244 per 100.000 penduduk dan insi- proporsi penderitaBTA(+) diantaraseluruhpenderita
densi semua tipe TB sebesar 228 per 100.000 pen- TBCparu100%, CNR35%danjumlahseluruhkasus
duduk . Beban TB di Indonesia masih sangat tinggi, TBC 14 orang. Puskesmas Sagalaherang, terdapat
3

khususnyamengenai kesembuhanyang ada. Setiap suspek sebesar 327 orang, seluruh penderita TBC
hari sekitar
lebih 300 orang
dari 100,000 meninggal
orang karena
meninggal setiapTBC
tahundan. BTA
Paru(+)BTA (+) 10 orang,
diantara seluruhdengan proporsi
penderita penderita
TBC paru 83%,
Di Jawa Barat., total penduduk 38, 5 juta jiwa,
4 CNR 33% dan jumlah seluruh kasus TBC 12 orang.
dan diperkirakan jumlah penderita TBC disetiap Puskesmas Serang panjang, didapatkan perkiraan
provinsinya sebanyak 41.198 orang.Angka minimal suspek sebesar 276 orang, seluruh penderita TBC
pencapaian ditargetkan hanya 28.839 orang (70%). ParuBTA(+)6orang,denganproporsipenderitaBTA
Tahun 2006, terdapat 6.705 orang (16,3%) yang (+) diantaraseluruh penderitaTBCparu100%, CNR
mampu ditemukan oleh Dinas Kesehatan Jawa Ba- 23% dan jumlah seluruh kasus TBC 6 orang .
rat. Pada tahun 2009, total penderita TB paru BTA Sejak tahun 1995 program pemberantasan 5 Tu-
(+)diKabupatenSubangsebesar 1180orang,dengan berculosis Paru, telah dilaksanakan dengan strategi
jumlah terbanyak terdapat di Puskesmas Sukara- Directly Observed Treatment, Shortcourse (DOTS)
hayu, yaitu 71orang, denganproporsi penderita BTA yang direkomendasikan oleh WHO. Berkembang
(+) diantara semua suspek sebesar 91%, dan CNR seiringdenganpembentukanGERDUNAS-TBCpada
93% . 24 Maret 1999, maka pemberantasan penyakit Tu-
Puskesmas Pagaden, terdapat suspek sebesar berculosisParuberubahmenjadiProgram Penanggu-
5

408 orang, seluruh penderita TBC Paru BTA (+) 42 langan Tuberculosis (TBC)1
.
orang, dengan proporsi penderita BTA (+) diantara Directly Observed Treatment, Shortcourse
seluruh penderita TBC paru 53%, CNR 110% dan (DOTS) mengandung lima komponen, yaitu : 1) ko-
jumlah seluruh kasus TBC 79 orang. Puskesmas mitmen pemerintahuntuk menjalankan program TB
Gunung Sembung, terdapat suspek sebesar 241 nasional, 2) penemuan kasus TB dengan pemerik-
orang, seluruh penderita TBC Paru BTA (+) 23 or- saan BTA mikroskopik, 3) pemberian obat jangka
ang, dengan proporsi penderita BTA (+) diantara pendek yang diawasi secara langsung, dikenal de-
seluruh penderita TBC paru 51%, CNR 102% dan nganistilahDOT, 4) pengadaanObatAntiTBC(OAT)
jumlah seluruh kasus TBC 45 orang. Puskesmas secara berkesinambungan, 5) monitoringserta pen-
Kalijati, terdapat suspek sebesar 620orang, seluruh catatan dan pelaporan yang (baku/standar) baik.
penderita TBC Paru BTA (+) 55 orang, dengan IstilahDOT diartikansebagai pengawasan langsung
proporsi penderitaBTA(+) diantaraseluruhpenderita menelan obat jangka pendek setiap hari oleh Peng-
TBCparu 93%, CNR95% danjumlah seluruh kasus awas Menelan Obat (PMO) yang dilakukan oleh
TBC 59 orang. PuskesmasBinong, terdapat suspek petugaskesehatan, kader, tokohmasyarakat, suami,
sebesar 518orang, seluruhpenderitaTBC Paru BTA istri, keluarga dan orang serumah. Tujuan pelaksa-

Jurnal Kebijakan Kesehatan Indonesia, Vol. 01, No. 3 September 2012 135
 Felix Kasim, dkk.: Monitoring Dan Evaluasi Pelaksanaan Strategi

naanDOTS adalah: 1)mencapaiangkakesembuhan bang. Teknik pengambilan sampel yaitu teknik Clus-
yang tinggi, 2) mencegah putus obat, 3) mengatasi ter random sampling, sebesar 25%, sehingga dida-
efek samping obat, dan 4) mencegah resistensi6 patkan 10 Puskesmas di Kabupaten Subang, yang
Enam komponen strategi dan implementasi . dipilih secara acak, diantaranya yaitu Puskesmas
Stop TB yaitu 1) mencapai, mengoptimalkan dan Pagaden, Puskesmas Gunung Sembung, Puskes-
mempertahankan kualitas DOTS, 2) merespon mas Kalijati, Puskesmas Binong, Puskesmas Pur-
masalah TB-HIV, MDR-TB, 3) berkontribusi dalam wadadi, Puskesmas Palasari, Puskesmas Cisalak,
penguatan sistem kesehatan, 4) melibatkan semua Puskesmas Kasomalang, Puskesmas Sagalahe-
pemberi pelayanankesehatanbaik pemerintahmau- rang, Puskesmas Serangpanjang.
pun swasta, 5) memberdayakan pasien dan masya- Instrumen pokok penelitian adalahpeneliti sen-
rakat, DAN 6) melaksanakan dan mengembangkan diri, rekaman untuk menyimpan hasil wawancara
riset . mendalam,dankamerauntukdokumentasiobservasi
7Penanggulangan dengan strategi DOTS dapat partisipasi pojok DOTS.
memberikan angka kesembuhan yang tinggi. Bank
duniamenyatakanstrategiDOTSmerupakanstrategi HASIL PENELITIAN DANPEMBAHASAN
kesehatan yang paling cost-effective1. Kerangka WHO telah memperkenalkan strategi Direcly
teori dapat dilihat dalam Gambar 1. Observed Treatment Shortcourse (DOTS), yang
dianut juga oleh program penanggulangan TBC di
Indonesia. WHO menyatakanbahwakunci keberha-
Indikator Struktur
Tenaga kesehatan
Indikator Hasil
Indikator Program
silanprogram keberhasilanprogram penanggulangan
profesional
Sarana dan
Indikator Proses
Penerapan
Angka kesembuhan
Angka konversi
Tuberculosis adalah dengan menerapkan strategi
prasarana
Petunjuk
petunjuk
pelaksanaan
Proporsi suspek
yang diperiksa
DOTS. Pemahaman tentang DOTS merupakan hal
pelaksanaan
Anggaran tersedia
Proporsi penderita
BTA (+) diantara
yang amat penting agar TBC dapat ditanggulangi
Fisik bangunan
Fisik organisasi
suspek
Proporsi penderita dengan baik.Ada lima elemen dalam strategi DOTS
TBC BTA (+)
diantara semua yaitu: 1) komitmen pemerintah untuk menjalankan
kasus TBC
CDR program TBnasional,2)penemuankasusTBdengan
CNR
Error rate pemeriksaan BTA mikroskopik, 3) pemberian obat
Pengetahuan
(Donabedian,1980) pasien jangkapendekyangdiawasi secaralangsung, dikenal
dengan istilah DOT, 4) pengadaan Obat Anti TBC
Gambar 1. Kerangka Teori (OAT) secaraberkesinambungan, dan 5) monitoring
sertapencatatandanpelaporanyang(baku/standar).
Tujuan penelitian ini adalah untuk memonitor Ada sepuluh puskesmas telah melakukan upaya-
danmengevaluasi pelaksanaanDOTS dipuskesmas upaya dalam menjalankan program DOTS. Komit-
yang berada dalam lingkup pembinaan Dinas menpemerintahdimanamelibatkanparapemegang
Kesehatan Kabupaten Subang. kebijakan dan kerja sama lintas sektoral dilaksana-
Danuntuk mengetahui upaya-upayayang telah kan seperti terkutip dalam pernyataan sebagai
dilakukan, kendala yang timbul dari upaya tersebut, berikut :
manfaat, dan harapanterhadap5 komitmen Strategi “.. targetnya 110 per 100.000 per kali jumlah
penduduk. Targetnya ditentukan dari Dinas
DOTS di Puskesmas yang berada dalam lingkup
Kesehatan sudah ditentukan, dia juga mung-
pembinaan Dinas Kesehatan Kabupaten Subang. kin dari WHO ya..dari Provinsi sudah ditentu-
Lokasi penelitian adalah di wilayah kerja Dinas kan penghitunganny a seperti itu”
Kesehatan Kabupaten Subang. (Responden 6).

“..ya kita penyuluhan dengan pamflet-pam-

flet... kerjasama dengan camat dan kepala
BAHAN DAN CARA PENELITIAN desa... jadi kalau ada masyarakatnya yang
Metode penelitian menggunakan kualitatif de- seperti itu kadang-kadang oleh kepala desa
atau tokoh juga dia ikut menyarankan”
nganrancanganpenelitainGroundedresearch .Meto-
(Responden 7).
de penelitian kualitatif menggunakan teknik wawan-
cara mendalam untuk mengetahui upayayang telah “..setiap bulan kita ada pertemuan di Dinkes
dilakukan dalam pelaksanaan strategi DOTS di 40 untuk membahas masalah DOTS ini…”
(Responden 11).
Puskesmas yang berada dalam lingkup pembinaan
Dinas Kesehatan Kabupaten Subang. Sampel yang
“..biaya nya dari global fund, jadi mereka nya
ditentukanadalah40puskesmasyangberadadalam
sendiri banyak dapet reward-reward,
lingkuppembinaanDinasKesehatanKabupaten Su-

136 Jurnal Kebijakan Kesehatan Indonesia, Vol. 01, No. 3 September 2012
 Jurnal Kebijakan Kesehatan Indonesia

sehingga karyawannya semua semangat” mutu, mutu struktur, besarnya anggaran atau biaya,
(Responden 14). dan kewajaran. Penilaian juga dilakukan terhadap
“..pangomongkeun kalo kita ada pemer ik- perlengkapan-perlengkapan daninstrumenyangter-
saan dahak gratis, trus obat TB juga gratis” sedia dan dipergunakan untuk pelayanan. Pada as-
(Responden 19). pek fisik, penilaian jugamencakuppadakarakteristik
dari administrasi organisasi dan kualifikasi dari
Komitmen pemerintah dimana melibatkanpara profesi kesehatan .
pemegang kebijakan dan kerja sama lintas sektoral Salahsatukomponenstruktur
9 adalahorganisasi
artinya bersifat menyeluruh, bukan hanya departe- danmanajemendimanakebijakanpolitisdanadanya
men kesehatan saja tetapi berbagai instansi peme- kerjasama lintas sektoral terutama dukungan dari
rintahterkait, baik hubungannyadenganpendanaan, pihak-pihak non-medis menentukan baik tidaknya
pelaksanaan di daerah serta hal terkait lainnya. struktur input. Upaya yang telah dilakukan dalam
Komitmenpolitik pemerintahuntuk memberi prioritas pelaksanaanstrategi DOTS di puskesmas, terutama
dalam penanggulanganTuberculosismerupakankun- mengenai hal ini masihmenemui beberapakendala.
ci utama keberhasilan program ini . Komitmen pe- Hal ini terkutip dari pernyataan berikut: “Sebenernya
merintahyangmelibatkanparapemegangkebijakan
8 untuk kendala banyak yah.. Salah satunya penjaringan
dan kerjasama lintas sektoral tersebut, diharapkan lintas program kurang berjalan lancar, sehingga target
masyarakat dapat mendapatkan manfaat dari selalu kurang” (Responden 16).
pelaksanaan strategi DOTS. Komitmen pemerintah pelaksanaan strategi
Pendekatan hasil (outcome) adalah hasil akhir DOTS di puskesmas masihkurang, yaitukurangnya
kegiatan dan tindakan terhadap pasien, artinya ada waktu, personil kesehatan untuk melaksanakan pro-
perubahan derajat kesehatan dan kepuasan baik gram TB juga menjadi salah satu kendala. Hal ini
positif maupunnegative, sehinggabaik tidaknyahasil seperti terkutip dalam pernyataan berikut:
dapat diukur dari derajat kesehatan pasien dan ke- “.. kalau misalkan tetep pemegang program-
nya dia...dengan kinerjany a seperti itu,
puasan pasien terhadap pelayanan kesehatan yang mungkin program TB paru jadi tidak ada
telah diberikan . Strategi DOTS pun terdapat out- peningkatan..” (Responden 5).
comeyangbertujuanuntuk
9 menurunkanangkakeja-
dian TB serta menanggulangi penularannya. Pihak “.. terus dokter puskesmas nya kan sering
ganti, jadi yang kemaren udah pelatihan
politisibaik dari bidangkesehatandannon-kesehatan strategi DOTS, udah ganti lagi yang baru,
perlu mendukung program ini karena tidak mungkin kebetulan ini dokternya baru belum pernah
hanya dilakukan oleh pihak puskesmas. (training) Strategi DOTS. Kadang-kadang yang
Manfaat peranserta pemegang kebijakan yang di Puskesmas satelit kan bukan analis, ada
yang dari perawat, ada yang dari umum”
saat ini sudah dirasakan masyarakat, yang pertama (Responden 9).
untuk mengurangi angka kejadian dan penularan.
Hal ini seperti terkutip dalam pernyataan berikut ini: “.. pencarian suspect BTA (+) masih sulit ter-
“..kita dapet mencapai target ya, untuk jaring karena kurangnya tenaga kesehatan...”
pasiennya dapat memutuskan tali (Responden 11).
penularannya...” (Responden 3)
Kendalalainialahmengenai keterbatasandana
“..untuk menurunkan angka kejadian TB di dan sarana prasarana yang tersedia untuk menja-
Purwadadi...” (Responden 16)
lankan program DOTS ini. Hal ini terkutip dari
Manfaat lainprogram pengobatanTBCbagima- pernyataan berikut :
“.. jarak rumahnya kan jauh ya, ongkosnya
syarakat adanya kebijakan pemerintah untuk meri- juga...Soalnya ini kita ruangannya juga ga ada,
ngankan beban biaya. Hal ini seperti terkutip dalam ruangannya semuanya gabung-gabung. Kita
pernyataan berikut ini: ”Karena kalau memakai paket, kekurangan ruangan sih..” (Responden 1)
gratis sama sekali. Jadi kita pengobatannya bisa lebih
bagus, sampai tuntas karena pasiennya juga merasa “..kader juga sulit kalo dikumpulin, biasa
punya tanggung jawab untuk pengobatan karena kan terbentur sama dana sih...” (Responden13)
dia ga usah bayar” (Responden 2).
Struktur merupakan masukanyang meliputi sa- Padaaspek fisik, penilaianjugamencakuppada
ranafisik perlengkapan/peralatan, organisasi, mana- karakteristikdariadministrasiorganisasidankualifikasi
jemen, keuangan, sumberdayamanusiadansumber dari profesi kesehatan. Kendala yang ada pada
dayalainnyadalam fasilitaskesehatan.Struktur yang masyarakat seperti faktor ekonomi dan faktor pendi-
baik sebagai input dapat diukur dari jumlahbesarnya dikan.Halinisepertiterkutipdalam pernyataanberikut:

Jurnal Kebijakan Kesehatan Indonesia, Vol. 01, No. 3 September 2012 137
 Felix Kasim, dkk.: Monitoring Dan Evaluasi Pelaksanaan Strategi

“...biasa ada pasien yang dari swasta, terus “.. walaupun sputum udah hasilnya positif,
ga punya uang, putus obat, baru berobat ke masyarakat belum tentu mau diberi
sini” (Responden 18). pengobatan intensif...” (FGD I2)

“... masyarakat di sini juga kan banyaknya Dalam menegakkan Diagnosis TB, diperlukan
yang miskin, pendidikan rendah, jadi mereka
sulit mengerti...”(Responden 12) suatu alur diagnosis. Dimulai dengan penjaringan
suspek, pemeriksaan dahak, penegakkan diagnosa,
“...penderita TB nya kan menengah ke bawah, dan pengobatan . Dapat dilihat dalam Gambar 2:
jadi sulit” (Responden 14) 1

Alur Diagnosis Tuberculosis pada Orang Dewasa

Tersangka Penderita TBC

(Suspek TBC)

Periksa Dahak Sewaktu, Pagi, Sewaktu (SPS)

Hasil BTA Hasil BTA Hasil BTA

+++ +-- ---

Periksa Rontgen Beri Antibiotik

Dada Spektrum Luas

Hasil Hasil Tidak

Mendukung TBC Tidak ada Ada
Mendukung TBC
perbaikan Perbaikan

Ulangi periksa dahak

SPS

Hasil BTA Hasil BTA

Penderita TBC ---
+++
BTA Positif
++-
+---

Periksa Rontgen dada

Hasil Mendukung Hasil BTA

TBC ---

TBC BTA Neg. Bukan TBC

Rontgen Pos Penyakit lain.

Gambar 2. Alur Diagnosis Tuberculosis pada Orang Dewasa

138 Jurnal Kebijakan Kesehatan Indonesia, Vol. 01, No. 3 September 2012
 Jurnal Kebijakan Kesehatan Indonesia

Penegakkan diagnosis TB di puskesmas telah terkutip dalam pernyataan berikut: ”Jadi kita tahu
mengikuti alur diagnosis, dan dilakukan dengan prosedurnya ya, cara kalau pasien TB ini kita harus
mikroskop, seperti terkutipdalam pernyataanberikut misalnya pemeriksaan BTA dulu, jadi ada prosedurnya
aja (Responden 1).
ini:
“ pertama kita nyari suspek ya, nyari pende- Penemuan penderita TB, sesuai Pedoman Na-
rita dengan keluhan batuk-batuk lebih dari 1 sional Penanggulangan Tuberculosis, dilakukan
minggu, itu untuk penjaringan... periksa secarapasif, artinyapenjaringandilakukanpadame-
dahaknya 3 kali, sewaktu pagi sewaktu...BTA reka yang berkunjung ke unit pelayanan kesehatan.
positif, setelah itu dikasih pengobatan yang
6 bulan. Itu sistem DOTS” (Responden 9). Penemuan secara pasif, didukung dengan penyu-
luhansecaraaktif baik olehpetugaskesehatan mau-
“menegakkan diagnosis berdasarkan BTA (+) punmasyarakat, untuk meningkatkancakupanpene-
atau BTA (-). Kalo BTA (- ) di observasi, kalo muan tersangka penderita. Cara ini biasa dikenal
tetap (-) harus di rontgent” (Responden 11).
dengan sebutan Passive Promotive Case Finding .
“lab bisa periksa di sini, karena kita kan PRM, PassivePromotiveCase Findingini telahditerapkan
1
puskesmas rujukan bukan puskesmas dalam penemuan penderita TB di Puskesmas, se-
satelit (Responden 19). perti terkutip dalam pernyataan berikut: “Satu,
penjaringan, satu di dalam gedung, kedua di luar
Dari observasipojok DOTS disalahsatupuskes- gedung. Di dalam gedung, pasien yang datang ke
masjugatelahmengikuti alurdiagnosisdandilakukan puskesmas kita jaring dan kita pilah dan kita periksa
dengan mikroskop, tergambarkan pada Gambar 3: BTA nya bila memang itu menunjang kepada suspek
TB. Di luar gedung adalah kita dengan menggunakan
Puskesmas Keliling” (Responden 6).
Dalam upaya peningkatan pelayanan, puskes-
mas tidak hanya pasif menunggu pasien datang
berobat tetapi jugaaktif dalam kegiatanpenjaringan
suspek TB, penjaringan kontak, penyuluhan, seperti
terkutip dalam pernyataan berikut ini:
“... yang kedua melakukan monitoring ke
lapangan terhadap pasien yang dicurigai
dahaknya (+), maksudnya dengan mengambil
sampel dari keluarganya atau yang kontak
langsung dengan penderita TB tersebut”
(Responden 20).

“Dengan penyuluhan ke desa-desa, mem-

berikan informasikan kalo penyakit TB itu bisa
Gambar 3. Pengambilan Dahak disembuhkan, gejala TB itu batuk 2 minggu.
Harus diperiksakan dahaknya kalo batuknya
Pemeriksaan mikroskopis dahak merupakan sudah lebih dari 2 minggu. Lalu menginfor-
cara yangpalingefektif dandapat dilakukandimana masikan ke masyarakat tentang pengobatan
TB itu mahal, tapi bisa didapatkan secara
saja . Diusahakan tiga buah spesimen dahak untuk gratis di Puskesmas …” (Responden 11)
diperiksa dalam waktu dua hari berturut-turut yaitu
sewaktu, pagi dan sewaktu (SPS). Pelaksanaan Upayapenjaringansuspek maupunkontak yang
pengumpulan dahak SPS adalah: 1) S (sewaktu), bertujuan menemukan pasien BTA (+) masih me-
yaitu dahak dikumpulkan saat suspek TBC datang nemui beberapakendala,dalam proporsipenjaringan
berkunjung pertama kali. Saat pulang suspek mem- suspek penderita TBC dengan BTA (+) dengan tar-
bawasebuahpot dahak untuk mengumpulkandahak get penjaringan yang masih kurang. Hal ini terkutip
pada hari kedua, 2) P (pagi): dahak dikumpulkan di dari pernyataan responden :
rumahpada hari kedua, segerasetelahbanguntidur. “...kalau di sini target setahun 24, tapi itu juga
Pot dibawa dan diserahkan sendiri kepada unit kita susah mencapainya. Untuk mencapai BTA
pelayanan kesehatan, dan 3) S (sewaktu): dahak (+) itu susah banget ya nyarinya” (Responden
1).
dikumpulkan di unit pelayanan kesehatan pada hari
kedua saat menyerahkan dahak pagi . “..nanti kalau sudah ketemu (suspek TB)
Dengan mengikuti alur dignosis 1tersebut, Pro- kadang-kadang disuruh ke Puskesmas juga
gram DOTS memberi kemudahan dalam prosedur ga dateng, tetapi sudah diperiksa dan harus
ambil obat, ga dateng (pasiennya)...Kedua
penemuan kasus TB yang sudah dirasakan oleh juga kesulitan kita dalam menemukan pasien
petugas kesehatan di Puskesmas. Hal ini seperti baru (Responden 2).

Jurnal Kebijakan Kesehatan Indonesia, Vol. 01, No. 3 September 2012 139
 Felix Kasim, dkk.: Monitoring Dan Evaluasi Pelaksanaan Strategi

“..kendalanya, Puskesmas Serangpanjang “..untuk jadi PMO bisa keluarga terdekat

termasuk 5 terbawah dalam pencapaian tar- dalam rumah. Satu misalkan keluarga...tokoh
get (Responden 5). masyarakat atau dengan kader, atau ...
petugas kesehatan” (Responden 6).
“..kalo pengobatan bagus sih sebenar-
nya..Cuma memang kita belum mencapai tar- “..iya nu mantan pasien teh jadi role model”
get untuk penjaringan BTA (+), terus sus- (FGD I 3).
pect masih rendah. Itu aja sih kendalanya…”
(Responden 11) Observasi Pojok DOTS padasalahsatupuskes-
mas, keluarga pasien TB ditetapkan sebagai PMO.
Hal lain yang menjadi kendala di puskesmas Hal ini tergambarkan lewat Gambar berikut:
adalah karena tidak adanya petugas laboratorium
untuk pemeriksaan dahak, sehingga pemeriksaan
harus dilakukan di puskesmas rujukan. Banyak
pasien yang tidak memeriksakan dahak, dengan
alasan jauh dan ekonomi. Hal ini terkutip dari
pernyataan responden :

“..untuk rontgen juga di Puskesmas Jalan

Cagak, di sana semua...... dia kan jauh
rumahny a, kita ga mungkin setiap hari
memantauny a... laboratoriumnya aja, kita
harus ke Jalan Cagak, nunggu kan pasiennya.
Jadi kalau kita kirim hari Kamis ini, seminggu
baru ada hasilnya...pasien udah ga sabar”
(Responden 1).

“..di sini pencapaian BTA (+) rendah...pasien Gambar 4. Penunjukkan PMO

dari Cisalak, bahkan dari Tanjungsiang aja
periksanya ke Jalan cagak karena pasiennya Manfaat yang ingin dicapai dari upaya peng-
mikirnya di sana lebih lengkap, BTA juga di
awasan minum obat yaitu agar dapat mengurangi
sana kan bisa ditunggu hasilnya” (Responden
9). kejadian putus obat dan memberikan kemudahan
pengobatan. Hal ini seperti terkutip dalam pernyata-
“..baiknya sebelum mereka minum obat, an berikut ini:
diperiksa liver fungsi test sama fungsi
ginjal...kendala biaya...” (Responden 14). “..sejauh ini pasien rata-rata patuh minum
obat..simpel banget cara pengobatannya..”
Pengawasan minum obat, keteraturan berobat (Responden 17).
harus dicapai dengan strategi DOTS yang intinya
“..ga ada kasus DO tahun 2010 – 2011 ... minum
adalah memastikan penderita minum obat seluruh obat FDC kan udah tergabung 4 obat dalam 1
dosis sesuai dengan ketentuan dan waktunya untuk bentuk tablet jadi pasien ga tralu bany ak
setiapkategori pengobatan. Pengawas Minum Obat minum obat..” (Responden 19).
(PMO) sangat dibutuhkan,dapat dipercayaolehpen-
deritadanbertanggungjawab. Pengawaspengobatan Pasien diawasi secaralangsungketikamenelan
biasanya petugas kesehatan, kader dasawisma, obatnya minimal dua bulan pada fase intensif, obat
kader unsure LSM seperti PPTI, keluarga penderita, yang diberikan harus sesuai standar dan diberikan
penderita yang telah sembuh, anggota organisasi secara gratis pada seluruh pasien TB yang menular
masyarakat, tokoh masyarakat, dan lain-lain yang dan yang kambuh. Biasanya setelah makan obat
telah dilatih . Upaya pengawasan menelan obat, duaatautigabulankeluhanpasientelahhilang,mera-
puskesmas 1menetapkan kader-kader dan keluarga sa dirinya telah sehat kemudian menghentikan
pasien sebagai PMO. Hal ini seperti terkutip dalam pengobatan. Sistem yang menjamin pasien akan
pernyataan berikut : menyelesaikan seluruhpengobatansampai selesai.
Pasiendalam minum obat dapat dilakukanolehpetu-
“..kalau kepatuhan sih, kan kita pantau terus gas kesehatan, pemuka masyarakat setempat,
... Kulit bekas obatnya kita cek, dan cek berat
tetangga atau keluarga pasien .
badan lagi ya dan kita periksa semuanya, kalau
misalnya ga naik (berat badannya) kita juga Peran dari Pengawas Minum 8 Obat (PMO) sa-
melakukan kunjungan ke rumahny a” ngatlah penting, tetapi kendala yangdihadapi adalah
(Responden 1). masih kurangnya peran dan tenaga PMO. Hal ini
terkutip dalam pernyataan :

140 Jurnal Kebijakan Kesehatan Indonesia, Vol. 01, No. 3 September 2012
 Jurnal Kebijakan Kesehatan Indonesia

“..ya DOTS itu kan PMO nya kan keluarga “Obatnya tersedia, ada. Dari Dinas Kesehatan,
sendiri, jadi pasiennya itu sering bandel, ga ada untuk semua kategori” (Responden 6).
mau minum obat” (Responden 15).
Upaya beberapa puskesmasdalam pengadaan
“..kan kalau harus kader yang mengawasi
minum obat tiap hari tidak mungkin mereka obat tersebut menghadapi kendala, yaitu keterlam-
berkeliling terus...” (Responden 17). batan pendistribusian obat, terutama untuk pasien
kategori tiga dan kategori anak. Menurut panduan
“..tapi da kadang hese, kita kan juga ga bisa WHO, obatkategori tiga(2HRZ/2H3R3)adalahtahap
merhatiin tiap orang minum obat..” (FGD I4).
intensif terdiri dari HRZ diberikan setiap hari selama
Petugas pengawas pengobatan harus dapat dua bulan, diteruskan dengan tahap lanjutan terdiri
memberikaninformasi yangtepat mengenaipenyakit dari HR selama empat bulan diberikan tiga kali se-
Tuberculosis apabila terjadi efek samping obat. minggu, diberikan untuk penderita BTA(-) atau ront-
Petugas pengawas juga harus dapat memberikan gen (+) dan penderita Tuberculosis ekstra paru ri-
dorongan semangat kepada penderita dalam masa ngan . Hal ini dapat dilihat dalam kutipanpernyataan
4
pengobatannya serta melakukan pelacakan bila
penderita tidak datang mengambil obat sesuai berikut:
“.. kadang obatnya kategor i 3 dari Dinas
denganyangditetapkan . Kendalayangpalingsering kadang ada kadang engga” (Responden 1).
dialami sehingga kurangnyakepatuhan
4 minum obat
adalah efek samping obat yang dirasakan sangat “..kadang-kadang juga kalau lagih kosong,
kita nuggu beberpa hari, kadang-kadang satu
menganggu. Ini juga menjadi faktor utama pasien minggu...” (Responden 2).
seringmenghentikan pengobatannya sendiri. Hal ini
terkutip dari pernyataan : “..kendalanya itu untuk pendistribusian obat
secara langsung dari Dinas Kesehatan yang
“..mereka banyak yang mengeluh alergi obat, turun ke Subang itu dari masa kadaluwar-
misalnya mual, alergi....ga mau melanjutkan sanya...(obat) Anak suka agak terlambat...
pengobatan lagi...mereka juga mikirnya Suka sedikit dari sananya” (Responden 7).
karena obatnya gratis makanya jadi banyak
efek samping...kalo bukan Puskesmasnya Masalah utama dalam hal ketersediaan obat
yang “jemput bola” aja banyak pasien yang adalahperencanaandanpemeliharaanstok obat pa-
putus obat di tengah jalan..” (Responden 12). daberbagai tingkat daerah. Pencatatandanpelapor-
“..banyak pasien TB yang bandel, ga mau an penggunaan obat yang baik sangat diperlukan,
ngikutin pengobatannya (kurang patuhnya misalnya jumlah kasus pada setiap kategori peng-
pasien) (Responden 15). obatan, kasus yangditangani dalam waktuyang lalu
untuk forecasting dan data akurat stok masing
... Cuma dulu teh takut pisan pertama-tama 8
da kahampangan Ibu jadi merah, terus mual-
mual juga... FGD I10 :
masing gudang yang ada .
SetiappasienTByangdiobatiharusmempunyai
Pengadaan OAT dilaksanakan dalam bentuk satukartuidentitaspenderitayangkemudiantercatat
dicatatan TB yang ada di kabupaten. Pencatatan
blister dosis harian (Kombipak) dan disediakan satu dilakukandenganmenggunakansistem kohort, yang
paket untuk satu orang penderita. Penyediaan OAT merupakan cara pengamatan sistematik untuk me-
dalam bentuk paket satu orang satu adalah untuk ngetahui perkembangandankeberhasilanpengobat-
menjamin tidak terjadinya penderita putus berobat an. Secara sistematismengevaluasi perkembangan
akibat tidak tersedianya obat. Kemasan dalam pasien dan hasil pengobatan. Sistemnya terdiri dari
bentuk kombipak adalah untuk menjamin penderita daftar laboratorium yang berisi keterangan pasien
menelanobat dengantepat sesuai denganjenisdan yang telah diperiksa dahaknya, kartu pengobatan
jumlahnya. Pendelegasianpengawasanpengobatan yang berisi keterangan tentang obat yang dimakan
dibutuhkanuntuk tidak terjadi kesalahanatau kurang tiap hari dan follow up pemeriksaan dahak. Buku
menelan obat . Upaya beberapa puskesmas dalam daftar TB yang berisi pasien-pasien dari awal peng-
4

pengadaanobat paket dapat menjaminketersediaan obatan dan monitoring perkembangan pengobatan

obat dari dinas
pernyataan kesehatan, seperti terkutip dalam
berikut: terakhir dengan
Laporan pelaporan sampai
ini menggambarkan tingkat
usaha yangnasional.
telah
dilakukan untuk mengontrol TB8
“ Obat ada, sudah dialokasikan ada yang dari .
Dalam upaya mengontrol TB, maka diperlukan
program, ada juga yang kebetulan dia tidak
termasuk dalam program, kita upayakan sistem pencatatan dan pelaporan yang baik. Hal ini
untuk pengadaan sendiri...” (Responden 4). terkutip dari pernyataan :

Jurnal Kebijakan Kesehatan Indonesia, Vol. 01, No. 3 September 2012 141
 Felix Kasim, dkk.: Monitoring Dan Evaluasi Pelaksanaan Strategi

“..buat suspek ada TB 06, ...pengantar ke cek langsung kelihatan hasilnya kan...
laboratorium ada TB 05, buat kartu pasien TB mudah-mudahan ke depannya lebih baik lagi,
01, buat pelaporan ke Dinas TB 03,...Buat ke ada khusus ruangan DOTS sendiri. Jadi kalau
Dinas dilaporkan satu bulan satu kali, kalau ada pasien TB dia langsung aja ke Poli TB nya
dulu kan tiap 3 bulan sekali, sekarang satu itu..” (Responden 1).
bulan sekali tiap tanggal 28” (Responden 9).
“.. tolong kalau bisa ya ditambah lagi lah,
“.. TB 09 untuk pasien pindahan.misalnya kalo terutama menyangkut dana” (Responden 4).
dari Puskesmas kita pindah ke Bandung,
sekalian sisa obatnya dibawa...” (Responden “..saya inginny a ...diadakan Reshuffle...”
16) (Responden 5).

“..ada 46 orang BTA (+), ada DO meninggal 2 “..strategi DOTS pun harus berjalan lintas
orang, ada DO tidak berobat 2 orang, anak sektoral sehingga bukan hanya menjadi
ada sekitar 9 orang. (Responden 20). tanggung jawab puskesmas semata”
(Responden 13).
Setiap pasien TBC yang diobati harus mempu-
“..reagen-reagen untuk pemeriksaan BTA
nyai satu kartu identitas penderita yang kemudian tetap tersedia..” (Responden 14).
tercatat dicatatan TBC yang ada di kabupaten. Pa-
sien pergi kemanapun harus menggunakan kartu “..kemarin kan angka TB sudah bagus jadi
yangsamasehinggadapatmelanjutkanpengobatan- kader-kadernya juga suka dikasi sekedar tips
lah... Terus pengennya kami sebagai petugas
nya dan tidak sampai tercatat dua kali, karena ba- pelayanan TB diperhatikan juga, kan kami juga
nyak pasien pindah-pindah dan tidak memberikan beresiko tertular dari pasien, tapi kalo kami
informasi terlebih dahulu sehingga akan menimbul- menggunakan masker kan pasien TB itu
kan kesulitan dalam pelaporan. Hal ini terkutip dari sensitif, ngerasa ga enak jadi kitanya..”
(Responden 19).
pernyataan :

“..pasien yang DO... ga dateng...udah ga ada KESIMPULANDAN SARAN

di rumah...” (Responden 14). Kesimpulan
Pada sepuluh Puskesmas (Puskesmas Paga-
“..Kalau pasien pindahan dari praktek dokter den, Puskesmas Gunung sembung, Puskesmas
swasta biasany a BTA (-) karena sudah di
terapi Rifampisin...” (Responden 16). Kalijati, Puskesmas Binong, Puskesmas Purwada-
di, Puskesmas Palasari, Puskesmas Cisalak, Pus-
“..pasien di sini suka pindah rumah ikut kesmas Kasomalang, Puskesmas Sagalaherang,
pekerjaan suaminya ga bilang-bilang...” dan Puskesmas Serang panjang) dalam usaha
(Responden 19)
menanggulangi Tuberculosis sudah melaksanakan
Indonesiamempunyai angka indikator nasional program DOTS dansudah melakukanupaya-upaya
yaitu: 1) angka penemuan penderita 70%, 2) angka yang sesuai dengan lima elemen DOTS.
konversi 80%, 3) angka kesembuhan 85%, 4) kesa- Upayayangtelahdilakukandalam pelaksanaan
lahan cross check <5%, dan 5) Positive rate 10%. strategi DOTS masih menemui beberapa kendala,
Struktur merupakan masukan yang meliputi sarana sepertiketiadaansaranadanprasaranalaboratorium,
fisik perlengkapan/peralatan, organisasi, manaje- kurangnya SDM, kurangnya kerja sama lintas sek-
men, keuangan, sumber daya manusia dan sumber toral, sertafaktor ekonomi danrendahnyapendidikan
daya lainnya dalam fasilitas kesehatan. Strategi masyarakat, yang menyebabkan terjadinya kesen-
DOTS pihak puskesmas pun harusberupaya dalam jangan proporsi suspek penderita TB dengan BTA
upayapeningkatan“input” berupapeningkatanSDM, positif dengan target penjaringan, kurangnya kepa-
penyediaan fasilitas laboratorium dan obat-obatan tuhan minum obat, kendala lain seperti kurangnya
sehingga meningkatkan kualitas kinerja puskesmas peran dan tenagaPMO, adanya keterlambatanpen-
dalam melayani danmemenuhi kebutuhanmasyara- distribusian obat, sulitnyapencatatandan pelaporan
kat akan kehidupan yang lebihsehat. Harapanuntuk pasienpindahdanpasienpindahan.Kendala-kendala
tersedianya sarana prasarana, tenaga kesehatan, tersebut, pelaksanaanprogram DOTS di puskesmas
dana, dan kerja sama lintas sektoral yang menun- belum maksimaldankarenanyadapat menyebabkan
jang pelaksanaan program DOTS. Hal ini terkutip tingginya angka kejadian Tuberculosis.
dari pernyataan : Manfaat yang telah dirasakan masayarakat
dalam pelaksanaan strategi DOTS diantaranyayaitu
“...sebenernya kalau laboratoriumnya ada di untuk mengurangi angka kejadian dan penularan,
sini kan bisa langsung segera ya, begitu di adanya keringanan biaya dari pemerintah, memberi

142 Jurnal Kebijakan Kesehatan Indonesia, Vol. 01, No. 3 September 2012
 Jurnal Kebijakan Kesehatan Indonesia

kemudahan dalam prosedur penemuan kasus TB, REFERENSI

mengurangi kejadian putus obat dan memberikan 1. Departemen Kesehatan Republik Indonesia,
kemudahan pengobatan, serta menjamin keterse- Pedoman Nasional Penanggulangan Tubercu-
diaan obat. losis. Cetakan ke-8, Depkes RI, Jakarta,
Harapan untuk pelaksanaan program DOTS ke 2. 2002;1(56):105-111.
depannya yaitu agar tercapainya indikator nasional, Misnadiarly. Mengenal, Mencegah, Menang-
terputusnyarantai penularandanmenurunkanangka gulangiTBC Paru, EkstraParu,Anak, danpada
kesakitan yangditunjangolehsaranadanprasarana, Kehamilan, Pustaka Populer Obor, Jakarta,
tenaga kesehatan, dana, dan kerjasama lintas sek- 3. 2006.
toral yang lebihbaik.Adanya harapanagar pengeta- World Health Organization, Global Tuberculo-
huan masyarakat mengenai TBC ditingkatkan sis Control: The Global Burden of TB in WHO
sehinggakesadarandankepatuhanminum obatlebih Report 2010, Geneva, http://www.who.int/tb/
tinggi, serta adanya peran serta kader dan PMO publications/global_report/2010/en/index,
yang lebih efektif, dan ketersediaan obat. (Diakses tanggal 14 Febuari 2011).
4. Departemen Kesehatan Republik Indonesia,
Saran http://www.depkes.go.id, (Diakses tanggal 22
Puskesmas di wilayah kerjanya dalam hal pen- Februari 2011).
danaan untuk pelatihanpetugasP2TB dan pemben- 5. Dinas KesehatanKabupatenSubang, Cakupan
tukan kader TB ditiap-tiap puskesmas, penyediaan dan Proporsi TB Kabupaten Subang Triwulan
saranadanprasaranalaboratorium seperti mikroskop 2010, Dinkes Subang, Subang, 2010.
dan reagen pewarnaan serta petugas laboratorium 6. Tim Kelompok Kerja PPOK, Pedoman Diag-
di Puskesmas yang belum memiliki sarana dan pra- nosis dan Penatalaksanaan di Indonesia, Balai
sarana tersebut. Peningkatan kerja sama lintas Penerbit FKUI, Jakarta, 2001.
sektoral denganmenjalinkomunikasi yangbaik, dan 7. GerdunasTB (GerakanTerpaduPenanggulang-
dapat mengadakan pelatihan untuk staff puskesmas an TB Terpadu STOP TB Partnership Indone-
tentang TB agar dapat melayani pasien TB yang sia), Situasi Epidemiologi TB di Indonesia. http:/
datang berobat. Peningkatkan pelaksanaan penyu- /tbindonesia.or.id, (Diakses tanggal 14 Febuari
luhan selain oleh penanggung jawab program, juga 2011).
oleh kader; mengupayakan pemberdayakan kader- 8. Aditama TY, Kamso S, Basri C, SuryaA, Pedo-
kader di setiap desa maupun kader dasawisma. Pe- man Nasional Penanggulangan Tuberculosis,
ningkatkan peran dan tenaga PMO secara berke- Edisi 2, 2008;1-15.
sinambunangan agar masyarakat lebih peduli dan 9. Wijono D, Manajemen Mutu Pelayanan Kese-
mendukung program TB dari puskesmas, pasien- hatan. Teori, Strategi danAplikasi, Cetakan Ke-
pasien pun lebih meningkatkan kesadaran dalam dua, Airlangga University Press, Surabaya,
keteraturan minum obat dan kontrol sehingga cepat 2000.
sembuh dan tidak menularkan ke orang lain.

Jurnal Kebijakan Kesehatan Indonesia, Vol. 01, No. 3 September 2012 143