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Resumen
En los ltimos 60 aos se ha publicado mucho acerca del lactato en el paciente
crticamente enfermo. Esta publicacin revisa aspectos fisiolgicos y fisiopatolgi-
cos sobre el lactato para explicar posteriormente su utilidad en diversos escenarios
clnicos como la sepsis, el trauma, la ciruga y la enfermedad cardiovascular. Adi-
cionalmente, se presentan las evidencias existentes para promover el lactato como
parmetro diagnstico, pronstico y de seguimiento teraputico.
PALABRAS CLAVE: lactato, perfusin tisular, anaerobiosis, pronstico.
Lactate in the critically ill patient
Abstract
Over the past 60 years, much has been published about lactate in the critically ill
patient. This paper reviews physiologic and pathophysiologic aspects about lacta-
te, in order to explain its usefulness in different clinical scenarios such as sepsis,
trauma, surgery, and cardiovascular disease. Moreover, the current evidence is pre-
sented that promotes lactate as a diagnostic, prognostic, and follow-up parameter.
KEYWORDS: lactate, tissue perfusion, anaerobiosis, prognosis.
ARTCULO DE REVISIN Acta Colombiana de Cuidado Intensivo 2013; 13 (3): 169-179.
El lactato en el paciente crtico
Carmelo Dueas, MD.
(1)
, Guillermo Ortiz, MD.
(2)
, Ray Mendoza, MD.
(3)
, Lorena Montes, MD.
(4)
(1)
Profesor Universidad de Car-
tagena, UCI Santa Cruz de Bo-
cagrande, UCI Gestin Salud.
Linde Health Care
(2)
Profesor Universidad del Bos-
que. Jefe UCI Hospital Santa
Clara. Jefe programa post-
grado de medicina interna
Universidad del Bosque. Di-
rector Instituto de simulacin
mdica.
(3)
Especialista en Medicina In-
terna, Universidad de Carta-
gena.
(4)
Estudiante de postgrado de
Medicina Interna, Universidad
de Cartagena.
Correspondencia:
Dr. Carmelo Dueas. Correo
electrnico: crdc@hotmail.com
Recibido: 20/01/2013.
Aceptado: 15/07/2013.
Introduccin
El mdico en urgencias y cuidado intensivo enfrentado al paciente crtico, tiene las
difciles tareas de establecer un diagnstico, determinar la severidad de la enfer-
medad y decidir el tratamiento. Una vez instaurado este ltimo, el galeno, al mejor
estilo de un orculo, debe predecir el grado de respuesta para hacer los ajustes que
sean necesarios antes de que la condicin crtica lleve al enfermo hacia un punto
de no retorno, ya que como han demostrado los estudios hasta el momento, la
optimizacin cardiovascular temprana guiada por objetivos disminuye la mortali-
dad, mientras que si se hace muy tarde puede incluso incrementarla (1-3).
No apagues la antorcha que humea si no tienes otros fuegos que alumbren mejor
Henrik Ibsen
170
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo
Volumen 13 Nmero 3
Este es el mecanismo por el cual se produce ener-
ga en condiciones carentes de oxigeno ya que
durante este proceso se generan dos molculas
de ATP, de modo que la formacin del lactato
por medio de la enzima lactato deshidrogenasa
es una fuente de energa y es la nica va co-
nocida por la que es posible la produccin de
lactato. Por ello, monitorizar el lactato es una
forma de evaluar el metabolismo anaerobio. El
lactato arterial normal es de aproximadamente
0,620 mmol/L mientras que el lactato venoso es
ligeramente superior, 0,997mmol/L. En general
se acepta que la concentracin plasmtica nor-
mal vara en un rango de 0,3-1,3 mmol/L y en
general son menores a 2mmol/L en condiciones
fisiolgicas (7).
El lactato se produce en el organismo a una tasa
basal de 0,8 mmol/kg/h para un total de 1.344
mmol/L diarios en un sujeto promedio de 70 kg
y esta cantidad es proveniente de eritrocitos, he-
patocitos, msculo esqueltico, cerebro, intesti-
no y piel (Figura 2), si bien puede producirse en
muchos otros tejidos cuando son afectados por
condiciones patolgicas, especialmente en enfer-
medad severa, donde toma su mayor importan-
cia como valor pronstico (7).
Su eliminacin es principalmente heptica en 60%
(a travs de gluconeogensis y oxidacin a CO
2
y
agua) y renal en 5%-30% (a travs de su conver-
sin a piruvato). El porcentaje restante es elimi-
nado por el corazn y por msculo esqueltico
En la evaluacin inicial del paciente crtico es
fundamental contar con un marcador que orien-
te y gue en esos momentos. El lactato ha sido
propuesto como una herramienta til en tales
escenarios y por ello el personal de salud debe
conocer sus caractersticas, ventajas y limita-
ciones para aprovecharlas integrndolas con el
juicio clnico y tomar las mejores decisiones. A
continuacin se resume el conocimiento actual
sobre el lactato en el paciente crtico (4).
Lactato: definicin y metabolismo
Fue descrito por primera vez en 1780 por Karl Wil-
helm Scheele como un subproducto de la leche
(2-6). Trasaburo Araki demostr que aumentaba
en estados de deprivacin de oxgeno; sin embar-
go slo fue en 1843 cuando el qumico alemn
Joseph Scherer demostr la presencia de lactato
en la sangre humana de dos mujeres moribundas
por fiebre puerperal. Posteriormente, Carl Folwar-
czny, en 1858, describi niveles elevados de lacta-
to en la sangre de un paciente vivo con leucemia.
Veinte aos despus, en 1878, Salomon observ
tambin el aumento de los niveles de lactato en
pacientes con EPOC, neumona, tumores slidos
y falla cardiaca. Transcurri casi un siglo para que
Fletcher describiera cmo el msculo esqueltico
en condiciones anaerbicas produca cido lc-
tico por y qu cuando el oxgeno se encontraba
disponible nuevamente ste disminua. Estas ob-
servaciones constituyeron las bases para el enten-
dimiento del significado de los niveles elevados de
lactato srico en los pacientes crticos (5, 6).
El lactato es el producto del metabolismo anae-
robio en el cual el piruvato, proveniente de la
gluclisis, no ingresa al ciclo de Krebs como nor-
malmente ocurre en condiciones aerbicas, sino
que en su lugar pasa a convertirse en cido lcti-
co a travs de la enzima lactato deshidrogenasa,
por estmulo del factor inducible por hipoxia tipo
1 (HIF-1) que a su vez inhibe la enzima piruvato
deshidrogenasa (Figura 1). Durante la gluconeo-
gnesis el lactato es convertido nuevamente a pi-
ruvato por la reversin de esta reaccin qumica
para despus transformarse en glucosa (6, 7).
Piruvato + NADH lactato + NAD+
GLUCOSA
NAD NADH
Lactato
Ciclo de Krebs
& Fosforilacin oxidativa
Piruvirato
ADP
ATP
O
2
NAD
X
FIGURA 1. Formacin de lactato a partir de glucosa, en
anaerobiosis.
171
El lactato en el paciente crtico
Dueas y cols
que gracias a ser tejidos ricos en mitocondrias, al
igual que las clulas tubulares proximales, elimi-
nan lactato por el mismo mecanismo renal (7).
La relacin lactato a piruvato normal es, aproxi-
madamente, 20:1. Los niveles de lactato pueden
estar incrementados por aumento en su produc-
cin o por disminucin en su eliminacin (7). Por
tanto, los niveles plasmticos de lactato son un
reflejo de ese balance entre la produccin y la eli-
minacin, y su aumento por cualquiera de estas
dos causas est relacionado linealmente con la
mortalidad (6, 7). Monitorizar el lactato podra
detectar a aquellos pacientes con un peor pro-
nstico que se pudieran beneficiar de un trata-
miento ms agresivo (6).
Medicin
La medicin de la concentracin de lactato se
realiza por tcnicas basadas en fotometra, usa-
das en los laboratorios clnicos, o con biosensores
especficos de sustrato que estn implementados
en los analizadores de los puestos de atencin
(IStat). Debido a que los procedimientos de la-
boratorio estn sujetos a procesos que evalan
su calidad, los procedimientos fotomtricos an
se consideran el estndar de oro, pero la deter-
minacin del lactato por biosensores se ha en-
contrado aceptable para el uso clnico, si bien al
mismo tiempo hay una amplia variabilidad que
limita la determinacin de una sola muestra y su
comparacin con diferentes procedimientos (8).
Los niveles de lactato se pueden medir en san-
gre arterial y venosa central o venosa perifrica,
ya que los estudios han mostrado una buena
correlacin entre los valores obtenidos de los
diferentes sitios. La va venosa perifrica, en un
contexto de urgencias, es la ms accesible pero
se recomienda tomar la muestra sin torniquete
ya que puede elevar falsamente los niveles de lac-
tato (9, 10).
Clasificacin de hiperlactatemia
La hiperlactatemia, en un paciente crtico, no
siempre ser resultado de hipoxia tisular; Woods
y Cohen, basndose en el trabajo de Huckabee,
clasificaron la hiperlactatemia en dos tipos, A y
B (11):
1. La hiperlactatemia tipo A aparece tpicamen-
te por disminucin de la oxigenacin o per-
fusin; es decir, en estados de choque en los
cuales el aporte de oxgeno es insuficiente
para alcanzar las demandas energticas celu-
lares, activndose el HIF-1, que inhibe a la en-
zima piruvato deshidrogenasa, ocasionando
su rpida acumulacin a nivel intracelular para
posteriormente desviarse por la va anaerobia
hacia la formacin de lactato, cuya concen-
tracin aumenta rpidamente a nivel intrace-
lular, llevando su excrecin hacia el torrente
sanguneo (6, 7, 11, 12). Por ello la relacin
entre piruvato:lactato elevada, sirve para di-
ferenciar la hiperlactatemia tipo A de la B. En
un grupo de pacientes en choque cardiogni-
co, observados por Levy y colaboradores, se
encontr un aumento significativo en la for-
macin de lactato por hipoperfusin con una
razn lactato:piruvato de 40:1 a diferencia de
los controles de 10:1 (13).
2. La hiperlactatemia tipo B se debe a causas
diferentes a la hipoperfusin, como por
FIGURA 2. Produccin de lactato.
172
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo
Volumen 13 Nmero 3
TABLA 1. Causas de hiperlactatemia tipo B.
Tipo 1 Enfermedades subyacentes
Falla renal
Falla heptica
Diabetes mellitus
Malignidad
Sndrome de respuesta inflamatoria sistmica
Virus de inmunodeficiencia humana
Tipo B2 - Drogas y toxinas
Acetaminofn
Alcoholes: etanol, metanol, dietilenglicol, isopropanol y propilenglicol
Antirretrovirales anlogos de nuclesidos: zidovudina, didanosina y lamivudina
Agonistas adrenrgicos: epinefrina, ritodrina y terbutalina
Biguanidas: fenformina y metformina
Cocana, metanfetaminas
Compuestos cianognicos: cianuros, nitrilos alifticos y nitropusiato
Dietilter
Fluorouracilo
Halotano
Hierro
Isoniazida
Linezolid
cido nalidxico
Niacina
Propofol
Salicilatos
Estricnina
Azcares: fructosa, sorbitol y xilitol
Sulfasalazina
Nutricin parenteral total
cido valproico
Deficiencia de vitaminas: tiamina y biotina
Tipo 3 Errores innatos del metabolismo
Enfermedad de Von Gierke: deficiencia de glucosa 6 fosfatasa
Deficiencia de fructosa 1,6 difosfatasa
Deficiencia de piruvato carboxilasa
Deficiencia de piruvato deshidrogenasa
Aciduria metilmalnica
Sndrome de Kearns-Sayre
Sndrome de Pearson
MELAS (encefalomiopata mitocondrial, acidosis lctica y episodios parecidos a un ACV*
Epilepsia mioclnica con fibras rojas rasgadas
ejemplo en las observaciones de Warburg
en 1920, quien al medir la produccin de
lactato y el consumo de oxgeno en clu-
las tumorales, bajo condiciones aerobias y
anaerobias, encontr que estas clulas te-
nan un alto consumo de glucosa y produc-
cin de lactato, lo que lo llevo a suponer
que la gluclisis aerobia se deba a una
funcin mitocondrial anormal, sin embargo
hoy se conoce que hay una sobreexpresin
de enzimas glucolticas como la hexoquina-
sa que promueven una alta tasa de gluc-
lisis en las clulas tumorales; sin embargo,
hay otras causas de hiperlactatemia tipo B
por lo que esta categora se subclasifica (Ta-
bla 1) (7, 14, 15):
*Ataque cerebrovascular.
173
El lactato en el paciente crtico
Dueas y cols
a. B1: cuando se relaciona con enfermedades
subyacentes.
b. B2: cuando se relaciona con efectos de
drogas o toxinas.
c. B3: cuando se asocia con errores innatos
del metabolismo (12, 13).
Utilidad pronstica
En los pacientes crticamente enfermos, los ni-
veles elevados de lactato srico al momento de
admisin en el hospital como valor esttico en
el tiempo, estn relacionados con mayor morta-
lidad. En 1964, Broder y Weil reportaron que ni-
veles de lactato mayores a 4 mM/L pronosticaban
un desenlace fatal (16).
La ms completa demostracin de este plantea-
miento fue el estudio pionero de Weil, llevado
a cabo en 1970, en 142 pacientes con shock.
Weil demostr que el lactato era el mejor en
discriminar sobrevivientes de no sobrevivien-
tes (17). Monitorizar los niveles de lactato en
las primeras 24 horas para valorar los cambios
dinmicos de su concentracin, puede predecir
el pronstico de los pacientes crticamente en-
fermos, incluso con ms exactitud que el ndice
esttico, demostrado por muchos estudios rea-
lizados hasta la fecha (18).
En 2003, Hussain, en una revisin de 137 pa-
cientes de UCI, encontr que el lactato inicial y
a las 24 horas estaban significativamente ele-
vados en los no sobrevivientes en comparacin
con los sobrevivientes (p=0,002) y en el anlisis
de subgrupos entre los pacientes con trauma y
ciruga abdominal mayor, se confirm la corre-
lacin significativa entre niveles de lactato y la
sobrevivida. Adems, en el grupo de pacientes en
que el lactato se normalizaba o depuraba dentro
de las primeras 24 horas hubo una mortalidad
del 10%, mientras que en el grupo de pacientes
con depuracin de lactato entre 24 a 48 horas
la mortalidad fue del 20%, en aquellos con de-
puracin de lactato mayor a 48 horas la mortali-
dad fue del 23% y finalmente la mortalidad para
aquellos individuos que nunca depuraron el lac-
tato fue del 67% (19).
Al ver al lactato como una valiosa herramienta
de pronstico, se hace atractiva su inclusin en
escalas pronsticas para mejorar su rendimien-
to. En 2010, Soliman y colaboradores estudia-
ron los niveles de lactato de 433 pacientes de
una UCI mdico-quirrgica definiendo hiperlac-
tatemia como una concentracin srica mayor
o igual a 2 meq/L. 45% de los pacientes tenan
hiperlactatemia y encontr una relacin direc-
ta entre niveles de lactato y riesgo de muerte
con 17% de mortalidad con concentraciones de
lactato entre 2-4 meq/L a 64% en aquellos con
concentraciones mayores a 8 meq/L; tambin se
correlacion con mayor estancia hospitalaria en
UCI y scores ms altos de APACHE II y SOFA (20).
Cicarelli y colaboradores, encontraron que el lac-
tato no se asociaba con disfuncin orgnica, a
pesar de predecir mortalidad. Sin embargo, este
fue un estudio muy pequeo, que slo incluy
24 pacientes (21).
As mismo, una reciente revisin sistemtica de
la literatura encontr 33 artculos que apoyaban
el uso de lactato para el monitoreo de pacientes
crticos por su capacidad de predecir mortalidad.
En sta se concluy que todos los pacientes con
lactato mayor de 2,5 milimoles deberan ser mo-
nitorizados estrechamente (22).
Ms recientemente se ha planteado el monitoreo
dinmico del lactato, es decir si sus variaciones en
el tiempo tienen la capacidad de predecir mejor
el pronstico en la UCI. En 2011, Alistair Nichol
realiz un anlisis de pacientes que fueron reco-
lectados de manera prospectiva en cuatro uni-
dades de cuidados intensivos y valor la relacin
entre los valores de lactato dinmico recolecta-
dos en las primeras 24 horas de admisin a UCI
y la mortalidad hospitalaria y en UCI. De 5.041
pacientes se obtuvieron 36.673 muestras en las
primeras 24 horas de admisin. Tanto el prome-
dio ponderado del lactato (LACtw24) y el cambio
en el lactato (LAC24) en las primeras 24 horas,
fueron predictores independientes de mortalidad
hospitalaria de manera lineal. Por cada incremen-
to de unidad en LACtw24 y LAC24 el riesgo de
muerte hospitalaria se incrementaba en 37% (OR
1,37, 1,29 a 1,45; p < 0,0001) y 15% (OR 1,15;
174
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo
Volumen 13 Nmero 3
1,10 a 1,20; p < 0,0001) respectivamente. Tales
cambios dinmicos cuando se combinaban con
el score de APACHE II mejoraban la prediccin
del pronstico (p<0,0001) alcanzando casi 90%
de exactitud (18).
Como indicadores pronstico, relacionados
con el lactato, han sido propuestos, adems
del lactato ponderado, el cambio del lactato,
la depuracin o eliminacin de lactato, el lac-
tato arteriovenoso y la relacin lactato/piruvato
anteriormente mencionada, para diferenciar los
tipos de hiperlactatemia (15, 17, 18). Rimachi
y colaboradores lograron demostrar la utilidad
de la relacin lactato/piruvato en un estudio
prospectivo, observacional en donde midieron
las concentraciones sricas de lactato y piruvato
dentro de las primeras cuatro horas de shock
y a intervalos de cuatro horas durante las pri-
meras 24 horas en 26 pacientes con shock car-
diognico y sptico, y estudiaron 10 pacientes
de UCI con lactato normal como controles. La
tasa de lactato/piruvato al comienzo del shock
fue significativamente ms alta en el grupo de
los no sobrevivientes (24 [17 a 34] vs. 15 [10 a
19], p=0,01) que en el de sobrevivientes. Todos
los pacientes con shock cardiognico tenan hi-
perlactatemia al comienzo del shock, y 69% te-
na una relacin lactato/piruvato ms alta. Slo
65% de los pacientes con shock sptico tenan
hiperlactatemia al comienzo del shock y 76%
de stos tenan adems una relacin lactato/pi-
ruvato ms alta. Estos resultados sugieren que
la hiperlactatemia es frecuente pero no se debe
nicamente a hipoxia, en especial al comienzo
de shock (23).
Los niveles de ATP en sangre y la relacin ATP/
lactato fueron evaluados en 42 pacientes crti-
cos y 155 controles; en stos se encontr que
ambos eran biomarcadores sensibles de morta-
lidad al ingreso. La relacin ATP/lactato prove-
y una buena evaluacin de la severidad de la
enfermedad, en tiempo real especialmente en
pacientes con APACHE II mayores a 20 (24).
Sepsis
El lactato srico es tan importante en pacientes
spticos que en las ltimas guas de la Campaa
sobreviviendo a la sepsis ha sido recomendado
como criterio diagnstico de sepsis y de sepsis
severa cuando est por encima de 1 mmol/L y
de hipoperfusin inducida por sepsis en con-
centraciones mayores a 4 mmol/L. Adems, en
la misma gua se ha recomendado al lactato co-
mo meta de reanimacin para las primeras seis
horas (25).
Ya que el lactato aparece tanto como criterio
diagnstico como una meta de reanimacin a
alcanzar (25) puede surgir la pregunta sobre si
el lactato inicial es un verdadero biomarcador de
estratificacin de riesgo o una simple manifesta-
cin de disfuncin orgnica. Al respecto, Mikkel-
sen y colaboradores desarrollaron un estudio
observacional, de un solo centro, con una cohor-
te de 830 pacientes admitidos a urgencias con
diagnstico de sepsis severa, que clasificaron, de
acuerdo con el nivel de lactato, en bajo riesgo
cuando era menor a 2, en intermedio de 2 a 3,9
y en alto mayor a 4, encontrando una mortalidad
a 28 das en el grupo de pacientes en shock de
8,7%, 16,4% y 31,8% respectivamente. Estos da-
tos fueron ajustados para variables de confusin
como el APACHE II, concluyendo finalmente que
el lactato srico inicial elevado se asoci con mor-
talidad de manera independiente a la aparicin
de disfuncin orgnica mltiple (21).
Los protocolos de reanimacin temprana en
pacientes spticos han demostrado mejorar los
resultados finales, sin embargo, an existe con-
troversia sobre cules son los objetivos a alcan-
zar durante la reanimacin. El panel de expertos
de la Campaa sobrevivendo a la sepsis reco-
mienda alcanzar, en las primeras seis horas, una
PVC mayor a 8 mm Hg y una saturacin venosa
central de oxgeno mayor a 70%. Algunos auto-
res han cuestionado seriamente que esto sea un
estndar de atencin en la prctica clnica diaria,
probablemente porque implica mayor necesidad
de personal, entrenamiento y equipo especfico
para la colocacin de un catter venoso central,
la medicin de la saturacin venosa central de
oxgeno en las salas de urgencias y algunos ries-
gos atribuidos a la cantidad y tipo de lquidos, as
como el uso de inotrpicos o el requerimiento de
transfusiones (26-30).
175
El lactato en el paciente crtico
Dueas y cols
Independiente de la discusin al respecto, est
claro que el estudio de Rivers ha cambiado el
abordaje y manejo de pacientes crticos, spti-
cos o no spticos, permitiendo generar una cul-
tura de manejo precoz de estos pacientes que
de otra forma no hubiera sido fcil alcanzar en
tan poco tiempo.
Dada la discusin anterior y las limitaciones eco-
nmicas y de invasin del monitoreo de metas
como la PVC y la SvcO
2
se ha planteado la tera-
pia temprana dirigida por lactato (TTDL). Varios
estudios han reportado que alcanzar la meta de
un aclaramiento de lactato y/o reducir el lacta-
to a valores menores a 2 mmol/L se asocia con
desenlaces clnicos importantes y significativos
(31-34).
En un estudio multicntrico, aleatorio, llevado a
cabo en 300 pacientes spticos, Jones y colabo-
radores no encontraron diferencias estadstica-
mente significativas entre un grupo manejado
para lograr una SvcO
2
mayor de 70% y otro ma-
nejado para lograr un aclaramiento de lactato
mayor del 10%. El estudio es grande y bien di-
seado pero no ciego (35, 36). Por el contrario,
Puskarich y colaboradores realizaron un estudio
aleatorizado controlado prospectivo de 203 pa-
cientes en el cual compararon la reanimacin
cuantitativa por objetivos utilizando la SvcO
2

frente al lactato srico y encontraron que en el
grupo cuyo objetivo era lograr una SvcO
2
ma-
yor a 70% la mortalidad fue de 41% cuando
no alcanzaron un aclaramiento del lactato del
10%, mientras que en el grupo en el cual se
logr la depuracin del lactato srico del 10% la
mortalidad fue del 8%, lo cual indica una muy
asociacin fuerte de mortalidad en el primer
grupo (37) La Campaa de supervivencia a la
sepsis recomienda como objetivo de reanima-
cin la normalizacin de los niveles de lactato
en sangre en los pacientes con hiperlactate-
mia como un marcador de hipoperfusin con
un grado de recomendacin 2C mientras que
la manipulacin de la SvcO
2
la clasifican como
recomendacin 1C. Podra pensarse que existe
mayor nivel de evidencia a favor del lactato y
que siendo un estudio tan fcil, menos invasivo
y menos costoso debera haber mayor fortaleza
en la recomendacin con lactato que para la Sv-
cO2. El estudio de Puskarich y colaboradores,
publicado en marzo de 2012, no fue incluido en
la bibliografa de la campaa de sobrevida de la
sepsis (25, 37, 38). Con todo lo anterior, podra
pensarse que debera cambiarse de recomenda-
cin 2C a 1B para usar el lactato como meta de
reanimacin.
En Colombia tambin se ha estudiado el uso del
lactato como predictor y no solo como mani-
festacin de shock y disfuncin orgnica, esta
vez en el escenario de urgencias en un anlisis
secundario del estudio La epidemiologa de
la sepsis en Colombia, una cohorte prospec-
tiva de pacientes en 10 hospitales generales
de 4 ciudades de Colombia. Se incluyeron en
este anlisis los pacientes sin hipotensin, con
disponibilidad de lactato y admitidos con in-
fecciones adquiridas en la comunidad. En los
resultados se observ un buen ajuste al mo-
delo lineal entre el lactato y el riesgo de muer-
te, y al ajustar por los factores de confusin el
lactato se asoci de manera significativa con la
mortalidad (razn de disparidad 1,16, interva-
lo de confianza del 95% 1,02-1,33). Con ello
se demostr que el valor de lactato se asocia
de forma independiente y significativa con la
mortalidad a 28 das en este subgrupo de pa-
cientes spticos sin hipotensin (39).
El que un marcador sea capaz de predecir mor-
talidad en un grupo especial de pacientes con
bajo riesgo de muerte lo hace mucho ms til y
eficaz desde el punto de vista clnico.
Trauma y ciruga
Los pacientes quirrgicos y de trauma cuentan
con evidencia clnica significativa sobre el uso
de lactato como pronstico. Guyette demostr,
en 1.168 pacientes, que la medicin de lactato
prehospitalario mejoraba la prediccin de mor-
talidad, necesidad de ciruga y de falla orgnica
mltiple. As el lactato puede ayudar a identifi-
car los pacientes que requieren mayor monito-
reo, uso de recursos y reanimacin (40).
Por su parte, Ambramson y colaboradores de-
mostraron que todos los pacientes de trauma que
176
Acta Colombiana de Cuidado Intensivo
Volumen 13 Nmero 3
normalizaban su lactato srico a las 24 horas
sobrevivan y aquellos que lo depuraban a las
48 horas tenan una probabilidad de 75% de
sobrevida. Adems, la habilidad de normalizar
el lactato a valores menores de 2 mmol/L pre-
deca de manera estadsticamente significativa
una mayor sobrevida, mientras que las varia-
bles dependientes de oxgeno como el aporte y
consumo de oxgeno no tenan una capacidad
pronstica til (41). En 586 pacientes, Rgnier y
colaboradores demostraron que el aclaramiento
temprano de lactato (en las primeras dos horas)
era un importante predictor pronstico y debe-
ra por tanto incluirse en los esquemas de rea-
nimacin de pacientes politraumatizados (42).
Algo similar encontr Odom en 4.742 pacien-
tes con politrauma cuando se lograba el aclara-
miento de lactato en seis horas (43).
Los anteriores hallazgos fueron corroborados
por McNelis y colaboradores quienes demos-
traron una mortalidad del 100% en pacientes
quirrgicos que tenan niveles elevados de lac-
tato de forma persistente, mientras que los que
depuraban su lactato a menos de 2 mmol/L en
las primeras 24 horas tenan una mortalidad de
3,9% y aquellos que lo hacan en ms de 48 ho-
ras la mortalidad ascenda a 42,5% (44).
Husain y colaboradores avanzaron ms en el es-
tudio sobre la importancia de la depuracin de
lactato en pacientes crticos quirrgicos, al clasi-
ficar y estratificar a 95 pacientes con y sin trau-
ma en cuatro grupos con base en depuracin
del lactato en las primeras 24 horas, en 24 a 48
horas, en ms de 48 horas o nunca, y hallaron
una mortalidad de 10%, 20%, 23% y 67% res-
pectivamente para los cuatro grupos (19).
Patologa cardiovascular
La evidencia que apoya el papel de la hiperlac-
tatemia como un factor pronstico negativo en
el paciente con enfermedad cardiaca aguda, a
diferencia del trauma o la sepsis, es escasa y
controvertida (45).
Hay pocos estudios que hayan valorado la utili-
dad diagnstica del lactato en los pacientes con
sospecha de sndrome coronario agudo (45).
Schmiechen, en un estudio realizado con 129
pacientes, encontr que la concentracin srica
elevada de lactato, al ingreso de los pacientes
con dolor torcico, poda identificar a aquellos
con enfermedad cardiaca crtica como infarto
agudo del miocardio; as, un valor normal tena
un alto valor predictivo negativo que permita
descartarlo. Mavri evalu la capacidad de la
concentracin de lactato en sangre para predecir
el desarrollo de shock en un grupo de 229 pa-
cientes admitidos a una unidad coronaria y en-
contr que era la variable con el poder predictivo
ms fuerte para el desarrollo de shock (46).
La hiperlactatemia como factor pronstico en
el sndrome coronario agudo fue evaluada en
1982 por Henning y colaboradores quienes ob-
servaron que ningn paciente con sndrome
coronario agudo con hiperlactatemia mayor a
4 mmol/L por ms de 12 horas sobreviva, sin
importar el volumen sistlico o las presiones de
llenado (47). En el infarto agudo del miocardio
con elevacin el ST, Vermeulen y su equipo de-
tectaron que los valores elevados de lactato s-
rico se relacionaban de manera independiente
con mayor mortalidad y peores resultados en la
intervencin percutnea coronaria (48).
En los pacientes con ciruga cardiaca la hiper-
lactatemia es relativamente comn, tanto du-
rante como despus del procedimiento. Las
causas de los niveles de lactato elevado en estos
pacientes son mltiples, pero, sin importar su
origen Maillet y colaboradores identificaron que
la concentracin srica de lactato por encima
de 3 mmol/L es un indicador de mayor riesgo
de morbimortalidad posterior a la ciruga car-
diovascular (49). La depuracin de lactato en
ciruga cardiovascular requiere mayor evidencia
para recomendar su uso rutinario.
La depuracin de lactato en los pacientes con
otras patologas cardiovasculares esta an
menos estudiada es as como se cuenta con
algunos estudios observacionales retrospecti-
vos de poco tamao como el de Kliegel y co-
laboradores quienes, en 394 pacientes que
sobrevivieron a un paro cardiorrespiratorio, en-
contraron una asociacin entre la persistencia
177
El lactato en el paciente crtico
Dueas y cols
de hiperlactatemia posterior a 48 horas despus
de una reanimacin cardiopulmonar exitosa con
mayor mortalidad a seis meses (50). Reciente-
mente en los pacientes con infarto agudo del
miocardio sometidos a intervencin percutnea
coronaria se evalu el papel de la depuracin
de lactato como factor pronstico y se defini
que una depuracin de lactato menor de 10%
a las 12 horas es un predictor independiente de
mayor mortalidad (50).
En 2012, Hazel-Ann Borthwick y colaboradores
realizaron una revisin sistemtica de la eviden-
cia publicada en los ltimos cinco aos e in-
cluyeron en su anlisis estudios experimentales
aleatorizados y observacionales retrospectivos y
prospectivos. Encontraron que no hay evidencia
de alta calidad y que ningn estudio es espe-
cfico de exactitud pronstica. En los estudios
analizados, las concentraciones de D o L-lactato
fueron medidas en plasma, suero o sangre total
o en lavados colnicos, encontrando elevacin
a la admisin en casi todos los grupos de pa-
cientes, y fueron ms altos en grupos de pacien-
tes que tenan peor pronstico. Sin embargo,
hubo una superposicin de las concentraciones
elevadas de lactato medidas al ingreso tanto en
los pacientes que murieron o desarrollaron fa-
lla orgnica mltiple dentro de los 28 das de
admisin, como en aquellos que sobrevivieron.
Encontraron que, para las concentraciones de
L-lactato srico, ningn valor de punto de corte
especfico podra predecir mortalidad hospita-
laria o falla orgnica; por tanto, segn esta re-
visin sistemtica, la evidencia revisada sugiri
que la medicin de lactato en suero, plasma o
sangre completa no provee informacin prons-
tica especfica para pacientes individuales y que
puede tener un papel para la monitorizacin de
normalizacin de L o D-lactato durante la tera-
pia dirigida en la UCI pero se requieren estudios
de buena calidad para demostrarlo (51).
La anterior revisin sistemtica no analiz los
estudios que evaluaron la utilidad de las me-
didas dinmicas del lactato como predictor de
mortalidad, encontrando amplia evidencia m-
dica que ha demostrado su mayor especificidad
y sensibilidad frente al valor aislado de lactato
srico del ingreso, por lo que hasta el momento
parece razonable utilizar mejor la depuracin de
lactato como factor pronstico.
Conclusiones
El lactato es un interesante biomarcador que
permite al clnico un abordaje diagnstico, pro-
nstico y teraputico en pacientes crticos, espe-
cialmente en aquellos con sepsis y trauma. Esto
es mucho ms vlido cuando se emplean ndices
dinmicos de lactato ms que un valor puntual.
Se requieren estudios grandes para definir el im-
pacto del lactato como biomarcador en otras si-
tuaciones clnicas como la ciruga cardiovascular
y otras patologas cardacas.
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