PROTOCOLO: DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA GESTACIN ECTPICA

PROTOCOLOS EN MEDICINA MATERNOFETAL

ICGON HOSPITAL CLNIC BARCELONA
1/4
PROTOCOLO:
DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA GESTACIN ECTPICA
Serveis de Ginecologia i Medicina Maternofetal (Protocolo Conjunto)
Institut Clnic de Ginecologia, Obstetrcia i Neonatologia, Hospital Clnic de Barcelona


1. INTRODUCCION

El embarazo ectpico es una causa importante de morbi-mortalidad durante el primer trimestre de
gestacin.
Durante los ltimos decenios su incidencia ha aumentado de forma notable, debido en parte al
incremento de los factores de riesgo y en parte a una mayor precisin en los mtodos
diagnsticos, aunque es muy difcil cuantificarla, dado que actualmente, en muchas ocasiones
los embarazos ectpicos se tratan de forma ambulatoria.
El 90% de los embarazos ectpicos se localizan en la trompa y de estos el 80% en la porcin
ampular. Los de localizacin extratubrica se asocian a una mayor morbilidad.


2. DIAGNOSTICO DE GESTACIN ECTPICA

Anamnesis: antecedente de enfermedad inflamatoria plvica, gestacin ectpica previa, ciruga
tubrica previa, DIU, oclusin tubrica, esterilidad, tcnicas de reproduccin asistida, tabaquismo,
exposicin a DES.

Clnica: amenorrea, dolor y/o metrorragia

Ecografa: con cifras de -hCG superiores a 1000 UI/L debera visualizarse un saco gestacional
intrauterino. Una -hCG 1500 UI/L con una imagen ecogrfica de masa anexial slido/quistica
y/o lquido libre en el fondo de saco de Douglas es muy sugestiva de gestacin ectpica. Una
cifra de -hCG 2400 UI/L sin imagen ecogrfica de saco intrauterino (aunque no se objetiven
imgenes sospechosas anexiales), se trata casi con seguridad de una gestacin ectpica. En
este caso es importante el examen detenido de: trompas, ovarios, cuernos uterinos y cuello en
busca de una imagen de sospecha de EE (tener presente la posibilidad de embarazo
heterotpico en aquellas pacientes a las que se ha realizado un tratamiento de fertilidad). En las
gestaciones mltiples suelen visualizarse los sacos intratero con -hCG 2000 UI/L.

Determinacin de progesterona: Sospecharemos una gestacin ectpica cuando los valores de
progesterona se situen entre 5 ng/ml y 25 ng/ml (aunque no se puede descartar un embarazo
ectpico con cifras > 25 ng/ml, la posibilidad de que se trate de una gestacin viable intratero es
del 98%). Si los valores son < 5 ng/ml muy probablemente se trata de una gestacin no evolutiva
(intra o extrauterina).
La determinacin de progesterona no es tan valorable en aquellas pacientes que se administran
progesterona exgena o en aquellas que han quedado gestantes en un ciclo de FIV.

Determinacin de -hCG seriada en plasma
Cuando la disminucin de los valores de -hCG son superiores al 50% cada 48 horas, suele
tratarse de una gestacin no evolutiva (intra o extrauterina).
Incrementos superiores al doble de su valor en 48 horas o al 500% en 4 das diagnostican con un
VPP 99% una gestacin intrauterina evolutiva.
Cuando los incrementos sean inferiores al 50% cada 48 horas, sospecharemos una gestacin
extrauterina.
En los casos de gestacin mltiple los niveles iniciales de -hCG suelen ser ms elevados.
Aunque con una frecuencia muy baja (1 de 10
3
-10
4
de los test realizados), existe la posibilidad de
falsos positivos de -hCG en plasma (en estos casos,el test de embarazo en orina ser negativo)


PROTOCOLO: DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA GESTACIN ECTPICA

PROTOCOLOS EN MEDICINA MATERNOFETAL
ICGON HOSPITAL CLNIC BARCELONA
2/4

Legrado uterino: Puede ser til en aquellos casos de embarazo de localizacin desconocida y
probablemente no evolutivo segn las determinaciones hormonales. Si la cifra de -hCG tras el
legrado disminuye >15% a las 8-12h, se tratar de un aborto. En caso contrario (-hCG
disminuye <15%), se tratar de una gestacin ectpica. La presencia de vellosidades coriales en
el estudio histolgico tambin nos confirmar la localizacin intrauterina.

Laparoscopia: La realizaremos para confirmar el diagnstico en aquellas pacientes con sntomas
y resto de pruebas no concluyentes.


3. TRATAMIENTO DEL EMBARAZO ECTPICO

Conducta expectante: Podemos realizarla en aquellas pacientes asintomticas, con buen
estado general y clnicamente estables, cuando la determinacin de -hCG es inferior a 1500 UI/L
la ecografa es normal y se evidencia una disminucin superior al 50% del valor inicial de la -
hCG en 48 horas.
Se efectuaran controles clnicos y analticos a la paciente cada 48-72 horas hasta que la cifra de
-hCG sea < 5 UI/L.

Mdico: Consiste en la administracin parenteral de Metotrexate en pacientes con buen estado
general y clinicamente estables.

Indicaciones:
Actividad cardiaca negativa (con actividad cardaca positiva disminuye drsticamente
el xito del tratamiento).
Dimetro inferior a 4 cm
-hCG inferior a 5000 UI/L

Contraindicaciones
Mal estado general (dolor y/o estado hemodinmicamente inestable)
Hemoperitoneo ecograficamente significativo (fuera del Douglas)
Antecedente de EE homolateral con tratamiento conservador previo
EE heterotpico (valorar otras alternativas como la ciruga en el heterotpico tubrico
o inyeccin intrasacular de ClK en otras localizaciones).
Contraindicaciones del MTX: Leucopenia, anemia, plaquetopenia, elevacin de
enzimas hepticos, elevacin de creatinina, lcera pptica activa, lactancia materna.
Rechazo a eventual transfusin sangunea.


Antes de iniciar el tratamiento deberemos:

Informar a la paciente del tratamiento que vamos a realizar, de los controles
necesarios y del requerimiento de un seguimiento estricto, as como de aquellos
sntomas que aconsejan acudir al hospital. No se aplicar en los casos que no
puedan cumplir estos requisitos.

Firmar el consentimiento informado.

Realizar analtica de control que incluya: Hemograma, BQ bsica, Perfil heptico, GS y Rh (si
negativa administrar -globulina anti-D)

No es imprescindible el ingreso


PROTOCOLO: DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA GESTACIN ECTPICA

PROTOCOLOS EN MEDICINA MATERNOFETAL
ICGON HOSPITAL CLNIC BARCELONA
3/4
Dosis nica:


METOTREXATE 50 mg/m
2
IM



Controles de -hCG:

d1 (MTX) d4 (-hCG) d7 (-hCG)




- Si la cifra de -hCG el d7 es un 15 % inferior respecto a la determinacin del d4
consideramos el tratamiento como efectivo y realizaremos controles de -hCG
semanales hasta cifras < 15 UI/L.


- Si por el contrario la disminucin de la cifra de -hCG el d7 en relacin al d4 es
inferior al 15 % indicaremos:
Repetir la dosis de metotrexate en una semana y realizar igual control
Tratamiento quirrgico


Esta pauta teraputica es aplicable a las gestaciones extrauterinas tubricas. En caso de gestaciones
extrauterinas ovricas, cornuales, cervicales o sobre cicatriz de cesrea anterior es recomendable la:

Multidosis de METOTREXATE.
Metotrexate (1 mg/kg) IM d 1 3 5 7
Ac. Folnico (0.1 mg/kg) IM d 2 4 6 8

Controles de -hCG:
Control cada 48horas hasta que la -hCG disminuya >15 % respecto al control previo.
Control -hCG semanal hasta < 15 UI/L
Control -hCG d 14: Si la cifra de -hCG es superior al 40 % de la cifra inicial FRACASO.

Advertencias:

Evitar relaciones sexuales hasta que la -hCG sea indetectable
Evitar exploraciones plvicas y ecogrficas durante la monitorizacin del metotrexate
Evitar la exposicin al sol
Evitar alimentos y vitaminas que contengan cido flico
Evitar alimentos flatulentos (pueden producir dolor)
Evitar nuevo embarazo hasta que la -hCG sea indetectable.

Efectos secundarios:

Hinchazn abdominal
Incremento de la -hCG los primeros das
Metrorragias o spotting
Dolor abdominal a los 3-7 das, durante 4-12h
Mielotoxicidad
Hepatotoxicidad
Estomatitis, gastritis, nuseas y vmitos
Pneumonitis (raro)
Alopecia reversible (raro)

METOTREXATE 50 mg/m
2
IM


PROTOCOLO: DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA GESTACIN ECTPICA

PROTOCOLOS EN MEDICINA MATERNOFETAL
ICGON HOSPITAL CLNIC BARCELONA
4/4
Quirrgico:
Indicaciones:
Dimetro superior a 4 cm.
Presencia de embrin con actividad cardiaca positiva.
Presencia de hemoperitoneo ecograficamente significativo (fuera de Douglas).
EE heterotpico con uno de los sacos en la trompa
Antecedente de EE homolateral tratado de manera conservadora.
Dificultad de seguimiento posterior de la paciente.
Contraindicacion del metotrexate.
Cuando la paciente no desee tratamiento conservador
Fracaso del tratamiento mdico

El tratamiento quirrgico de eleccin ser la salpinguectoma por va laparoscpica. Se reservar
la va laparotmica para aquellas pacientes en las que no se pueda realizar una laparoscopia, por que
la situacin hemodinmica de la paciente la contraindique o ante la presencia de mltiples
adherencias que dificulten el acceso a las trompas por laparoscopia.



PROTOCOLO: DIAGNSTICO Y TRATAMIENTO DE LA GESTACIN ECTPICA

PROTOCOLOS EN MEDICINA MATERNOFETAL
ICGON HOSPITAL CLNIC BARCELONA
5/4






Responsables del protocolo: M. Creus (Ginecologia) y S. Fernndez (Medicina Maternofetal)
ltima actualizacin: 5/02/07