A U LA

ACREDITADA

CUIDADOS DE
ENFERMERÍA EN LA
URGENCIA DE SALUD
MENTAL
1. INTRODUCCIÓN

La visita urgente a un dispositivo de urgencias, bien sea un hospital o un

centro de salud, no supone, en un gran número de casos, la existencia de
una enfermedad grave o enfermedad vital, sino un abanico de
circunstancias que abordan al sujeto y que van desde inseguridad, miedo,
ignorancia, ineficacia en los autocuidados o ineficacia del apoyo del entorno
social y/o familiar.

La conjugación de estos elementos sociales con un cuadro clínico se

hace claro exponente cuando hablamos de una urgencia psiquiátrica.

En un primer lugar, se puede definir urgencia psiquiátrica como aquella

situación en la que unos síntomas psicopatológicos o un trastorno de
conducta (ambos con sus dimensiones objetivas y subjetivas) son
percibidos como perturbadores o amenazantes por el propio individuo, la
familia u otros elementos sociales, de modo que llegan a producir una
solicitud de atención psiquiátrica urgente.

Este modelo de definición médico-institucional se enlaza con el modelo

de intervención en crisis, que supone una segunda forma de definición y
que tiene un enfoque más psicosocial, poniendo el énfasis en la
identificación de los factores precipitantes del cambio o crisis del individuo y
consecutivamente en la elaboración psicológica por parte del mismo del
impacto inicial que conducirá a una ruptura transitoria o definitiva del
equilibrio inicial.

Según este segundo modelo de definición, en la medida que trata con

factores desencadenantes y factores de riesgo, el paciente puede
“adelantarse” y prevenir la presunta crisis evitando que ésta se produzca.

Patrones Funcionales Causa de la alteración

Percepción-mantenimiento de la salud Intoxicación por tóxicos
Eliminación Retención urinaria s/a fármaco
Actividad-ejercicio Crisis de agitación
Sueño-descanso Somnolencia, insomnio
Rol-relaciones Agresiones personales
Cognitivo-perceptual Confusión, desorientación
Autopercepción-autoconcepto Ideas autolíticas

Tabla 1. Patrones funcionales de salud alterados en una intervención en

crisis.

2
2. CONSIDERACIONES LEGALES EN LA PRÁCTICA
ENFERMERA EN SALUD MENTAL

Como primera norma general, es muy importante durante la atención a

un paciente con una urgencia de Salud Mental el registrar, escribir y hacer
constar todos los pasos e intervenciones terapéuticas o cuidados aplicados
que puedan suponer posibles implicaciones legales.

Un claro ejemplo puede ser la administración de medicación a través de

una orden telefónica. Deberemos anotar en las hojas de tratamiento y en las
observaciones de enfermería, todo lo prescrito, por quién y cuándo (hora,
fecha) lo ha prescrito, haciendo que posteriormente sea firmado por el
proscriptor.

Otro ejemplo sería el de cualquier hecho o situación conflictiva y/o

problemática, la cual deberá quedar reflejada por escrito, firmada y
localizada en el momento y registrada en las observaciones de enfermería y
en las hojas de evolución del paciente.

Se da por supuesto que en todo caso, todas las hojas de registro deben
de estar debidamente identificadas: nombre del sujeto, médico y enfermera
responsable, actuaciones y planes realizados y firma de las observaciones
de enfermería.

Las obligaciones legales del profesional sanitario son:

• Comparecer ante la justicia cuando se es citado.

• Testificar sobre las actuaciones profesionales, oralmente o
por escrito, cuando lo requiera un juez, pero con el máximo
respeto posible a la confidencialidad.
• No divulgar a terceras personas lo conocido en la actividad
profesional.
• No aportar informes a personas distintas del titular del
derecho a la información.
• Realizar los informes periciales, cuando se ha sido
legalmente requerido, con veracidad y objetividad.
• Adoptar las medidas preventivas y terapéuticas adecuadas
(internamiento involuntario, contención mecánica, solicitud
de incapacitación) cuando el cuadro clínico lo requiera, con
especial atención a pacientes suicidas o violentos.
• Respetar la autonomía del paciente, su derecho a la
información, y su derecho al consentimiento informado de
acuerdo a lo establecido en la Ley Básica 41/2002.

3
 Existen dos excepciones fundamentales a la obligatoriedad del
consentimiento informado:

1. Cuando esta información pueda dañar al paciente o ser

antiterapéutica. En este caso, será necesario informar a los familiares.

2. Por razones de urgencia, que es el tema que nos ocupa.

3. INTERVENCIÓN ANTE LA URGENCIA

PSIQUIÁTRICA

3.1. Triage

Siguiendo un esquema propio de las urgencias, la primera fase de la

intervención se denomina triage; etapa en la cual se deben identificar
rápidamente la presencia de problemas que puedan ser amenazantes para
la vida del paciente.

En este primer paso se debe determinar si existe alguna enfermedad o

circunstancia que pueda resultar mortal y si existe un riesgo elevado de
violencia. Una vez que la seguridad del paciente, familiar, otros pacientes y
el personal está a salvo, se puede proceder a las etapas sucesivas.

En esta etapa, fundamentalmente se deben destacar o identificar tres

cuadros principales:

• Conductas de agitación y amenaza.

• Conductas autodestructivas.
• Problemas médicos graves.

La conjunción de problemas médicos graves con algún otro de los

cuadros va a requerir un plan de disposición inmediato. Por ejemplo, si se
aprecia un cuadro confusional asociado a insuficiencia respiratoria aguda,
es más importante remitir al paciente a una unidad donde pueda ser tratado
del problema respiratorio, que hacer una exploración psicopatológica más
prolongada.

3.2. Valoración

Valoración biológica

Es totalmente indispensable ante cuadros de delirium o de psicosis

agudas sin antecedentes psiquiátricos previos.

4
 Debe practicarse una exploración neurológica ante la presencia de algún
signo de organicidad cerebral, como obnubilación, afasia, disartria, ataxia,
etc.

Valoración social

Es fundamental para el buen manejo del paciente y de los posibles

planes de cuidados conocer las circunstancias del entorno del paciente. Se
deberá averiguar el ambiente en el que se ha producido la emergencia, la
existencia de factores precipitantes, la identificación de quién ha solicitado
la visita y saber si viene solo o acompañado.

Es esencial conocer cuál es la opinión de los acompañantes respecto a

un posible ingreso, ya que hay pruebas de que existe una alta coincidencia
entre el plan disposicional (destino) del paciente y la opinión que tenía la
familia o acompañantes al respecto (Tischler, 1966; Rose, Hawkins y
Apodaca, 1977).

Una vez realizado este proceso de valoración, el profesional sanitario

tendrá que ser capaz de responder a cuatro preguntas o estimaciones muy
concretas y necesarias:

1. Grado de riesgo de autoagresividad y/o heteroagresividad.

2. Grado de implicación de factores orgánicos.

3. Grado de predominio de síntomas e interacciones entre ellos

(síndromes).

4. Reacción que puede suscitarse ante la prescripción terapéutica,

diagnóstico y disposición (tanto en el paciente como en los
acompañantes).

3.3. Plan de tratamiento

Aunque es en este momento cuando debemos considerar
individualizadamente a cada caso concreto, existen tres grandes aspectos
comunes que debemos tener en cuenta:

1. En situaciones de riesgo, habrá que tomar decisiones oportunas y

rápidas, que pueden ir desde indicar compañía y vigilancia
permanente al paciente, a aislamiento del medio familiar, e incluso
sujeción mecánica si existe la posibilidad.

2. Considerar la puesta en marcha de las actividades enfermeras

correspondientes según el tratamiento farmacológico o psicológico
prescrito.

5
3. Considerar el conjunto de decisiones que se requieren para resolver
una situación clínica. En síntesis, la conducta clínica (conjunto de
decisiones sobre las intervenciones a seguir) es la que responde a la
pregunta de ¿qué conducta seguir ante este caso?.

En la mayoría de casos de urgencia psiquiátrica, la información y el

apoyo familiar pueden resultar sumamente determinantes de la solución que
se pueda dar al caso.

3.4. Plan disposicional

En esta etapa se deben responder dos preguntas:

La primera es dónde se remite al paciente tras la evaluación.

Lógicamente, puede remitirse al domicilio, o bien a alguna institución ya sea
psiquiátrica o no.

La segunda va a ser quién se hace cargo del caso, lo cual puede ser
casi rutinario si el paciente ingresa en un hospital, pero bastante más difícil
si el paciente no ingresa.

Riesgo de muerte.
Riesgo de violencia.
Triage
Seguridad del paciente, familia, otros
pacientes y personal.
Exploración psiquiátrica.
Evaluación Exploración somática y analítica.
Evaluación del entorno psicosocial.
Conducta ante los riesgos.
Tratamiento farmacológico.
Plan de tratamiento
Tratamiento psicoterapéutico.
Conducta y apoyo familiar y ambiental.
Domicilio (solo, con familia, etc)
Plan disposicional Ingreso psiquiátrico u hospital general.
Otras derivaciones.

Tabla 2. Actuación en la urgencia psiquiátrica

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4. AGITACIÓN PSICOMOTRIZ

La agitación psicomotriz supone un estado de exaltación motora

(inquietud, gesticulación, deambulación, etc.) compuesto de movimientos
automáticos o intencionales, pero que en general carecen de un objetivo
estable común; va acompañado, además, de un estado afectivo alterado,
ansiedad, cólera, pánico o euforia, según los casos, y puede haber
desinhibición verbal y asociaciones laxas.

Todo ello, comporta potencialmente un peligro, tanto para el enfermero

como para las otras personas y el entorno, ya que la conducta puede ser
impulsiva, negligente, desordenada o arriesgada.

La agitación es un síndrome que puede ser debido a distintas causas:

Etiología Orgánica

Tóxicas

9 Alcohol, fármacos con actividad anticolinérgica (p.ej: atropina,

antiparkinsonianos, antidepresivos, antihistamínicos), digitálicos,
corticoides, lidocaina, ansiolíticos, etc.

Metabólicas

9 Encefalopatía hepática, uremia, hipoglucemia, hiponatremia, hipo e

hipermagnesemias, hipo e hipercalcemias, acidosis, hipoxia,
hipercapnia, fiebre, deshidratación, enfermedades endocrinas (hipo e
hipertiroidismo, Cushing, Addison), etc.

Neurológicas

9 Convulsión postconvulsiva en epilépticos, traumatismo craneal

(vigilar hematoma subdural), anoxia cerebral (por ejem. tras paro
cardíaco), infecciones intracraneales (comprobar meningismo), ACV
y encefalopatía hipertensiva.

Etiología Psiquiátrica

En este caso el paciente estará alerta y orientado, sin alteración de la

conciencia.

Se pueden distinguir dos tipos de agitación psiquiátrica:

a) Agitación psicótica

7
 Se produce una pérdida del juicio de realidad, una desconexión de su
propia realidad para con los demás (por ejemplo con ideas delirantes
paranoides).

b) Agitación no psicótica

No se produce una pérdida grave del contacto con la realidad. Entre

ellas, destaca la crisis de angustia (ataques de pánico).

Etiología Situacional-Reactiva
Resulta difícil encontrar agitaciones situacionales puras, ya que con
frecuencia hay factores predisponentes psicopatológicos u orgánicos.

Pueden aparecer, sin embargo, cuadros de agitación ante situaciones

catastróficas que suponen una amenaza grave para el individuo o sus
allegados (accidentes, muerte súbita de familiares –por ejemplo, hijos
menores-, o también ante situaciones de relativa desconexión sensorial,
como ocurre tras las intervenciones oftalmológicas o en las UCI.

La determinación de la causa de la agitación es básica para su

tratamiento. Por ejemplo, ante un paciente que sufre alucinaciones visuales,
se buscará en primer lugar consumo de tóxicos o alteraciones somáticas, y
no esquizofrenia paranoide.

Por ello, la valoración continua de enfermería es esencial en este

proceso, constituyendo una de las principales contribuciones a la labor del
equipo terapéutico

4.1. Plan de actuación

Primer paso

Aplicar medidas de seguridad adecuadas para controlar en lo posible los

peligros que pudiera correr el paciente, el personal que lo cuida o la sala
donde se encuentra.

Segundo paso

a) Valorar la presencia de signos somáticos de riesgo vital que

requerirían intervención más o menos inmediata (p. ej. cianosis, arritmias,
anoxia, anafilaxia, hipoglucemia, etc.).

b) Debe hacerse una exploración neurológica y psiquiátrica que

informe sobre orientación y atención, presencia de delirios y alucinaciones y
del estado afectivo.

8
 c) Es de gran importancia contar con la información de personas
allegadas al paciente.

d) Durante la valoración, en la entrevista debemos considerar dos

componentes:

- Actitud tranquilizadora.

Encaminada a absorber el temor y ansiedad del enfermo (p. ej.

informarle de lo que le ocurre y lo que se está haciendo o de dónde
está, si ello procede, etc.)

- Actitud firme y segura.

Válida tanto para marcar límites a la conducta del enfermo como

para darle una referencia externa de seguridad y de orden en un
momento en el que él solo no puede conseguirla.

4.2. Tratamiento

Los antipsicóticos son el tratamiento farmacológico de elección y están

indicados cuando aparece sintomatología que implica trastorno de la
percepción (alucinaciones) o del contenido del pensamiento (delirios).

Puede ser prescrito por el médico, el haloperidol, que tiene una

cardiotoxicidad ínfima; las dosis recomendadas son de 1,5 a 2 mg (15-20
gotas) cada 6 u 8 horas, pudiendo llegar a 30-40 mg/día en agitaciones
graves (6 u 8 ampollas-cada una contiene 5 mg-al día).

Las benzodiacepinas estarán indicadas como primera elección en los

casos en los que no hay sintomatología psicótica, predominando por otro
lado manifestaciones ansiosas como las crisis de pánico.

Por vía parenteral, en agitaciones graves, se usa el cloracepato a dosis

de 25-50 mg (1/2 ó 1 inyectable) IM o bien flunitracepam a dosis de 2-4 mg
(1 ó 2 ampollas) IM.

9
 Valoración

Escuchar y mostrar interés.

No emitir juicios.
Evitar la mirada fija.
Tratar de no distanciarse del paciente.
Silencios terapéuticos.

Si no disminuye la agitación

Administración de medicación (Contención química)

Si no disminuye la agitación

Contención mecánica

Algoritmo 1. Actuación ante un individuo agitado.

4.3. Criterios de derivación para ingreso hospitalario

a) Presencia de trastorno crítico somático que está actuando como

agente causal del cuadro y no se puede controlar ambulatoriamente.

b) Agitaciones psicóticas en forma, más frecuentemente, de brotes

esquizofrénicos o en fases maníacas. Ocasionalmente puede
intentarse un control ambulatorio si la familia acepta la responsabilidad
del control de la medicación y de la conducta del enfermo.

4.4. Agitación psicótica

La agitación psicomotriz de causa psiquiátrica con componente psicótico
puede ser tremendamente brusca; se va a producir en pocas horas o, más
habitualmente, a lo largo de algunos días.

Las conductas inapropiadas o extravagantes provocadas por

alteraciones de la percepción o por contenidos delirantes del pensamiento
son manifestaciones clínicas inmediatas.

El juicio de la realidad del sujeto se va a perder, disociándose en una

situación de nula conciencia de enfermedad, un nuevo “estar en el mundo”.

10
 Los episodios agudos o “brotes” pueden aparecer en cualquier momento
de la vida del sujeto, sin que pueda predecirse. La mayor o menor aparición
de brotes es un factor indicativo de pronóstico de la enfermedad.

4.4.1. Valoración de la agitación psicótica

Es posible recibir a un sujeto con agitación psicótica que pierde la

orientación tempero-espacial (a veces aparecen en un hospital a cientos de
kilómetros de su casa y no saben cómo han llegado) e incluso de su
orientación personal. No saben quién son, no recuerdan su nombre, edad,
no recuerdan a su familia más cercana, etc.

Las alucinaciones son percepciones sin objeto real. El sujeto tendrá la

convicción absoluta de la realidad de su percepción, sin un control
voluntario sobre ellas, lo que le lleva a variar su conducta de modo que ésta
se convierte en una consecuencia de la experiencia alucinatoria.

Existen distintos tipos de alucinaciones, según el órgano sensorial a

través del que se perciba erróneamente: alucinaciones auditivas
(generalmente voces), visuales, olfatorias, gustativas, táctiles, e incluso
somáticas (sensación falsa de que algo le sucede al organismo,
normalmente en vísceras).

Las alucinaciones (alteración de la percepción) pueden evidenciarse

observando en el sujeto:

• Hablar solo.
• Actitud de escucha.
• Se tapan los oídos con las manos.
• Ponen música con volumen alto.
• Actitud de oler algo.
• Risas o enfados por un motivo inexistente para el resto.
• Intentan quitarse algo del cuerpo.

El papel de la enfermería es esta situación es destacado, ya que un

manejo adecuado de los problemas consecuentes a la alucinación puede
suponer una gran diferencia en el abordaje del equipo sanitario, tanto
médico especializado como psiquiátrico en particular.

En cuanto a las alteraciones del contenido del pensamiento, los delirios

son la sintomatología más frecuente y adoptará distintas temáticas que
conllevan a diferentes comportamientos (delirio de perjuicio, de
persecución, celotípico, megalomaníaco, místico, etc.).

También se verá afectada la alteración del curso del pensamiento dando

lugar a incoherencia y disgregación en el lenguaje. Además, puede
aparecer taquipsiquia con fuga de ideas, o por el contrario, bradipsiquia e
incluso inhibición y mutismo.

11
4.4.2. Tratamiento de la agitación psicótica
9 Farmacológico:

1. Neurolépticos orales e inyectables.

2. Ansiolíticos.
3. Hipnóticos.
4. Antidepresivos.

Actúan produciendo un bloqueo de los receptores dopaminérgicos

apareciendo una sedación con disminución de la ansiedad y de la
agitación psicomotriz. Fundamentalmente reducen los delirios y las
alucinaciones (síntomas positivos).

Los antipsicóticos están clasificados en:

• Típicos o clásicos

Son los primeros fármacos que aparecieron para el tratamiento de

estos sujetos con esquizofrenia. Actúan sobre los síntomas positivos
pero poco sobre los negativos (apatía, anhedonia, abulia, alogia).
Producen una sedación excesiva entre otros múltiples efectos
secundarios.

Destacan:
Haloperidol.
Zuclopentixol (Cisordinol ® ó Clopixol®).
Clorprozamina (Largactil®).
Clotiapina (Etumina®).
Levopromacina (Sinogan®).
Tioridacina (Meleril®).

• Atípicos

Son más recientes y tienen mayor eficacia y menos efectos

secundarios.

Destacan:
Clozapina (Leponex®).
Risperidona (Risperdal®).
Olanzapina (Zyprexa ®).
Quetiapina (Seroquel®).
Ziprasidona (Zeldox®).

9 Técnicas terapéuticas

Que van encaminadas a trabajar entre otros aspectos la conciencia de

enfermedad, el manejo de la sintomatología, la adherencia al

12
 tratamiento, evitación de recaídas y la mejoría en las relaciones
familiares y sociales:

1. Psicoterapia individual de apoyo.

2. Psicoterapia de grupo.
3. Psicoeducación.
4. Terapia familiar.
5. Planificación de rehabilitación y reinserción social tras recaídas.

4.4.3. Diagnósticos de enfermería en la agitación psicótica

• Trastorno de la percepción sensorial

• Trastorno de los procesos del pensamiento

4.4.4. Plan de cuidados en la agitación psicótico

a) Objetivos de Enfermería

El sujeto:

• Manifestará una reducción de los síntomas positivos.

• Mantendrá su estado físico óptimo, en función de sus características
articulares; se lograrán unos niveles de hidratación y nutrición
adecuados.
• Experimentará los fenómenos psicóticos sin aumento de la ansiedad,
agresividad o emociones negativas.
• Se mantendrá libre de lesiones por negligencia o confusión.
• Se favorecerá el bienestar físico y psicológico del sujeto.

b) Actividades de Enfermería

• Favorecer un ambiente tranquilo y relajado e identificar qué

agentes externos favorecen la aparición de alteraciones
sensoperceptivas para disminuirlos en la medida de lo
posible.
• Orientar en la medida de lo posible al sujeto en persona,
espacio y tiempo, llamándolo por su nombre.
• Ayudarle a identificar personas de referencia, familia o
personal sanitario.
• Adecuar el entorno a la seguridad del sujeto.
• Si hay ideas delirantes, expresar la propia percepción de la
realidad, sin entrar en discusión ni crítica con sus ideas.
• Valorar y respetar los límites de su espacio físico.
• Dar instrucciones sencillas, cortas y concretas para realizar
actividades.
• Favorecer, si procede, la expresión de emociones y
sentimientos.

13
 c) Intervenciones enfermeras según la taxonomía NIC

Manejo de las alucinaciones (6510).

Manejo de las ideas delirantes (6450).
Apoyo emocional (5270).

5. CONDUCTA SUICIDA

El suicidio en varones aumenta con la edad, alcanzando su punto

máximo a los 75 años, sin embargo, en las mujeres, la mayor incidencia
está entre los 55-65 años. La relación en género de intento suicida es
superior en mujeres, en una proporción de 4:1. Sin embargo, los hombres
consuman el suicidio mayormente con respecto a las mujeres, siendo la
proporción de 2-3:1.

5.1. Etiología
Freeman y Reinecke (1995) señalan, en su modelo cognitivo, tres
factores comunes que implican un mayor riesgo de cometer una conducta
suicida:

1) La impulsividad conductual: tendencia a no anticipar la relación

actos-consecuencia.

2) Pobreza en la capacidad de resolución de problemas: el intento de

suicidio crónico y repetitivo se relaciona con una baja capacidad para
elaborar, evaluar y poner en práctica soluciones alternativas.

3) La existencia de esquemas y significados personales idiosincrásicos

del paciente sobre sí mismo, el mundo y su futuro personal.

A estos tres factores se les puede asociar otros de tipo situacional como
por ejemplo, las características socioeconómicas, las enfermedades
crónicas o dolorosas, las situaciones de soledad, etc.

5.2. Valoración de la conducta suicida

Podemos evidenciar en el sujeto reactividad emocional, encontrándonos

normalmente estados que van desde la marcada labilidad emocional, a la
poca o nula expresividad de sentimientos.

Se evidenciarán cambios en la imagen corporal, deterioro físico,

intelectual o pérdida de la funcionalidad o movilidad, que harán que la
persona sienta que no sirve para nada y por tanto no merece vivir. La

14
actitud frente al propio cuerpo puede ser desde el rechazo total a la
ignorancia.

La descripción que harán de ellos mismos será muy negativa con una
tendencia a verse inútiles e incapaces de nada.

5.3. Tratamiento en la conducta suicida

Las intervenciones con los sujetos suicidas deben focalizarse en 7
grandes ideas:

1. Evaluar el riesgo, las razones y motivaciones del intento suicida.

2. Evaluar el estado de ánimo y desesperanza.
3. Evaluar la presencia de trastornos psiquiátricos y de
enfermedades orgánicas.
4. Evaluar la presencia de conflictos y recursos, relaciones del
paciente y otros estresores desencadenantes.
5. Evaluar las normas de intento suicida y sus carencias
conductuales del intento suicida.
6. Reestructurar las cogniciones y significados suicidas.
7. Incrementar las habilidades conductuales de afrontamiento de
problemas del sujeto.

5.4. Criterios de ingreso hospitalario

1. Trastorno psiquiátrico severo.

2. Intento de suicidio grave.
3. Intentos de suicidio repetidos o historia reciente de conductas
autolíticas graves.
4. Riesgo de suicidio inminente.
5. Plan suicida claramente letal.
6. Expresión de decidida intención autolítica.
7. Incremento en la gravedad de los pensamientos suicidas.
8. Intoxicación por fármacos o drogas de abuso (hasta nueva
valoración).
9. Fallo en la respuesta a la intervención en crisis.
10. Incapacidad del profesional sanitario para manejar la situación.
11. Circunstancias sociales de alto riesgo.

5.5. Diagnósticos de enfermería en la conducta suicida

• Afrontamiento individual inefectivo

5.6. Plan de cuidados en la conducta suicida

a) Objetivos de enfermería

15
 • Se evitará el riesgo de daño auto inflingido.
• El sujeto manifestará un fomento de la confianza.
• El sujeto evaluará la gravedad de la ideación, los intentos y planes
suicidas.
• El sujeto explicará otras alternativas más adaptativas como
solución a sus problemas.

b) Actividades de enfermería

• Acción inmediata y continua que asegure la integridad física del

sujeto a través de la retirada de objetos de riesgo autolítico, y de la
observación del estado del sujeto.
• Escucha activa y con interés del sujeto, a la vez que se le facilita la
libre expresión de emociones para detectar posibles ideas suicidas
y la evolución de las mismas.
• Reforzar las conductas adaptativas para resolver los problemas.
• Asegurar la ingesta medicamentosa.
• Ayudar al sujeto a comprender la crisis suicida y a reinsertarse de
forma más adecuada a su medio social.

6. CRISIS DE ANGUSTIA

La ansiedad supone un estado de alerta y activación frente a amenazas

físicas o psíquicas que posibilita respuestas para enfrentarse o defenderse
de ellas.

Se trata de un proceso necesario cuando se presenta en cierto grado, ya

que permite a las personas mantenerse alerta.

El nivel patológico de la ansiedad aparece cuando la persona tiene un

nivel ansioso tal que le impide desarrollar sus actividades de la vida diaria,
mermando sus funciones vitales y produciendo alteraciones en sus patrones
de seguridad y de relación.

Es por este componente afectivo básico subjetivo que tiene la ansiedad,

por lo que se presenta muchas veces, por parte de los profesionales
sanitarios una interpretación de este síntoma (la ansiedad) en el marco de
la urgencia, como un componente secundario a cualquier otro motivo
aparente de consulta.

Sin embargo, la ansiedad tiene también una entidad propia clínico

nosológica, cuya forma aguda o paroxística, conocida como crisis de
angustia (crisis de pánico desde DSM-IV) tiene interés en situaciones de
urgencia por su frecuencia y también por su relativamente sencilla
identificación.

16
6.1. Etiología
Los patrones de ansiedad están producidos por una interacción de
factores biológicos, psicológicos y sociales:

F. biológicos

1. Carga genética de primer grado.

2. Antecedentes de trastorno de ansiedad en la infancia.
3. Comorbilidad con patología psiquiátrica (depresión, esquizofrenia,
drogodependencia, etc.)
4. Patología orgánica (hipertiroidismo, feocromocitoma,
hipoglucemia, etc.).
5. Vulnerabilidad asociada a determinados estresores (por ejemplo,
sustancias estimulantes).
6. Variables ambientales de estrés. Éstas pueden ser:

A. Entorno físico

Entre los grupos de estresores más comunes al que tiene que

enfrentarse la persona se encuentran el ruido, la temperatura, las
condiciones de luz y ventilación, los espacios y las catástrofes
naturales.

B. Entorno sociocultural

Actualmente se consideran como factores altamente estresantes

los derivados de las relaciones interpersonales, especialmente cuando
éstas van unidas a actitudes de intimidación, acoso, falta de respeto y
violencia.

Entre las características generales que hacen que una situación se

perciba como un estresor podemos destacar:

• Cambio o novedad

Cuanto más inesperado es el cambio, más estresante. Si

además no se dispone de información al respecto para poder
elaborar una idea y preparar alternativas para responder, más
estresante se percibirá la situación. Por ejemplo, pérdida de
conocimiento en un familiar.

• Incertidumbre

Aquellas situaciones en las que todo puede pasar (lo bueno y

lo malo) generan más ansiedad que aquellas en la que es
posible predecir con un mínimo de certeza qué es lo que puede
ocurrir. En este sentido, las situaciones ambiguas suelen ser
muy estresantes. Por ejemplo, en el caso anterior y tras ser el

17
 familiar conducido al hospital, los médicos informan que “no
saben a qué es debido, hay que esperar a la evolución”.

• Inminencia

Hace referencia al intervalo que ocurre desde que se predice

un acontecimiento hasta que ocurre. Generalmente, cuanto más
inminente es el acontecimiento, más estresante es percibido,
especialmente si puede conllevar consecuencias negativas para
la persona. Por ejemplo, continuando con el caso anterior,
muerte casi inmediata de la persona. Suele ser más estresante
que si está unos días en coma y los familiares pueden ir
elaborando la idea de pérdida posible.

• Duración

En líneas generales, cuanto más duradera es una situación

percibida como desbordante, más consecuencias negativas
tendrá para la persona. Desde esta perspectiva, la cronicidad de
situaciones o acontecimientos negativos (enfermedad, pobreza,
malos tratos, etc.) es percibida como una de las mayores
fuentes perpetuantes de estrés.

• Falta de habilidades

El tener que enfrentarse a una situación para la que no se

dispone de pautas de conducta eficaces, implica sentimientos
negativos (inutilidad, indefensión, etc.) que hacen la situación
más estresante. Por ejemplo, tener que cuidar de un familiar y
no saber exactamente qué y cómo hacerlo.

F. Psicosociales

1. Temor al rechazo y a la desaprobación.

2. Baja autoestima.
3. Poca tolerancia a la frustración.

6.2. Epidemiología
Se calcula que entre un 7-8% de la población presenta trastornos de
ansiedad.

Es necesario destacar que el caso más frecuente que aparece en

atención primaria es aquel sujeto en el que aparece un cuadro con mezcla
de síntomas ansiosos y depresivos. Es lo que se denomina Trastorno
Ansioso-Depresivo. Existen numerosos instrumentos de entrevista clínica
orientativa (Zung Self-Rating Depresión Scale, Beck Depresión Inventoru,
etc) aunque una de las más útiles es la Escala de Ansiedad y Depresión de
Goldberg.

18
6.3. Sintomatología
Manifestaciones fisiológicas

Sistema cardiovascular:

Taquicardia, aumento de la tensión arterial, dolor precordial.

Sistema respiratorio:

Taquipnea o bradipnea, presión en el pecho, sensación de ahogo

y nudo en la garganta, jadeo.

Sistema neuromuscular:

Aumento de los reflejos, rigidez, temblor, inquietud, movimientos

torpes.

Sistema gastrointestinal:

Pérdida de apetito, repulsión hacia los alimentos, dolor o malestar

abdominal, náuseas, acidez, diarreas.

Sistema urinario:

Micciones frecuentes.

Sistema tisular:

Rostro sofocado (rubor facial), sudoración (sobre todo en palmas

de las manos), picor, escalofríos, etc.

Manifestaciones psíquicas:

- Miedo a perder el control.

- Anticipación del displacer.
- Sensación de catástrofe inminente.
- Pérdida de memoria reciente.
- Gran dificultad para concentrarse e incluso bloqueo del
pensamiento.
- Dificultad para tomar decisiones.
- Sobrerreación a estímulos.
- Preocupación por el futuro.
- Posibilidad de despersonalización o desrealización.
- Sensación de culpabilidad.
- Bajo estado de ánimo.
- Desesperanza.

19
Manifestaciones conductuales:

- Inquietud y movimiento continuo o repetitivo.

- Inactividad con apatía y desinterés por el entorno.
- Conductas de evitación.
- Tartamudeo.
- Mirada huidiza.
- Inhibición o reacción de hostilidad.

6.4. Formas clínicas

A. Trastornos fóbicos.
B. Trastornos de pánico (crisis de ansiedad).
C. Trastorno de ansiedad generalizada.
D. Trastorno obsesivo-compulsivo.
E. Trastorno reactivo a estrés.
F. Hipocondriasis.

7. MANEJO DEL TRASTORNO DE PÁNICO

A continuación, de entre las distintas formas clínicas del trastorno de

ansiedad, nos centraremos en el trastorno de pánico, como forma incidente
de aparición en Atención Primaria.

El trastorno de pánico (o crisis de angustia) supone la aparición de un

ataque de ansiedad espontáneo, de comienzo agudo y brusco y con una
duración breve. El desencadenante no es reconocible o identificable.

El sujeto va sentir una fuerte aprensión con temor intenso junto a las
manifestaciones somáticas características del trastorno de ansiedad.

El sujeto va a referir sensación de pérdida de control e incluso sensación

de muerte inminente y, en algunas ocasiones, puede aparecer sensación de
extrañeza hacia sí mismo, aunque no debemos olvidar que los síntomas
son egodistónicos.

Dado que es frecuente la asociación por parte del sujeto de estos

síntomas con determinadas manifestaciones de una enfermedad orgánica
grave, por regla general van a acudir al Centro de Salud con carácter
urgente.

Este trastorno es muy incapacitante ya que limita la actividad social y

laboral, produciendo frecuente absentismo laboral y un alto coste en la
asistencia sanitaria. El sujeto puede llegar a requerir la presencia
permanente de otra persona que le proporcione seguridad.

20
7.1. Etiología
Los estudios sobre heredabilidad no son concluyentes.
Existe un factor etiológico biológico añadido a factores predisponentes,
como determinados acontecimientos vitales.

7.2. Epidemiología
La prevalencia de los trastornos de pánico se sitúa en torno al 3% de la
población, siendo dos veces más frecuente en mujeres.

7.3. Valoración
No suele transcurrir más de 10 minutos desde el comienzo de un crisis y
su terminación, tras la cual persiste cierta sensación de debilidad y no es
extraño que la persona que la padece asocie la situación en que se
encontraba con la misma crisis y con ello se inicie una conducta más o
menos manifiesta de evitación frente a esos estímulos o situación.

En realidad, al menos el 70% de los pacientes que padecen crisis de

angustia, presentan algún grado de evitación fóbica hacia hechos o
situaciones específicas, como espacios cerrados, multitudes, transportes
públicos, etc. Por otra parte, estos pacientes suelen presentar ansiedad
anticipatoria y exceso de preocupación por todo.

Dentro de la valoración del sujeto con posible crisis de ansiedad, se

procede en primer lugar a identificar si existe un perfil característico como el
descrito o bien si existe un trastorno orgánico paroxístico que realmente
suponga un riesgo grave para el mismo sujeto, como podría ser alguna
patología cardíaca.

En general, es recomendable la realización de un electrocardiograma,

especialmente cuando no se conoce al sujeto o si es la primera crisis.

Existen algunas enfermedades que pueden cursar con hiperactividad

vegetativa y que imitan la sintomatología ansiosa, como puede ser el infarto
agudo de miocardio, la abstinencia de alcohol o sedantes, la hipoglucemia,
embolismo pulmonar, hipoxia, hipertiroidismo, etc.

Centrándonos en los patrones psicosociales, deberemos buscar la

presencia de un estresor identificable.

7.4. Tratamiento
9 Farmacológico:

21
 Se puede utilizar la combinación de ansiolíticos, en forma de
benzodiacepinas (alprazolam, clonacepam y diacepam) y antidepresivos
ISRS (como primera elección), tricíclicos e IMAO.

La forma de administración de las benzodiacepinas puede ser por

vía oral, siendo la dosis de 5-20 mg/día en el caso del diacepam, ó de 3
a 10 mg/día en caso del loracepam. El loracepam, por su parte, no
requiere apenas metabolización hepática.

9 Psicoterapéutico:

En primer lugar es recomendable informar ordenadamente y de

forma asequible al sujeto acerca de su padecimiento (evitando
expresiones como “tranquilo”, “no tienes nada”, “intenta calmarte”, “no es
nada”).

La mejor forma de proporcionar apoyo y seguridad a la persona es:

• Explicarle que entendemos su problema.

• No juzgarle.
• Demostrarle aceptación respetando sus formas de
expresión.
• Ofrecerle nuestra ayuda (para cuando la necesite).

En segundo lugar, deberemos ayudar a identificar fuentes

provocadoras del estado actual.

Una de las primeras estrategias que se deben tener en cuenta en

situaciones de estrés es que la sobrecarga de estímulos puede
aumentar la intensidad y frecuencia de las respuestas; para evitarlo es
aconsejable eliminarlos o reducirlos. Son algunos ejemplos de estos
estímulos:

• Ruidos.
• Luz (tanto la luz intensa como una luz demasiado escasa).
• Temperaturas extremas (calor o frío).
• Contacto con otras personas con ansiedad.

Cuando se aprecia hiperventilación, sensaciones de globo en

garganta y signos de tetania periférica, como parestesias, signo de
Chvostek y otros de hiperexcitabilidad neuromuscular, es eficaz la
aplicación de una mascarilla o utilizar una bolsa de papel donde el
paciente debe respirar para reducir la hipocapnia y la alcalosis
secundaria a la hiperventilación.
Concominantemente, hay que invitar al paciente a que respire
lentamente, que cierre los ojos, se mantenga estirado y practique
maniobras de relajación simples durante al menos 15 minutos.

9 Técnicas Terapéuticas:

22
 Técnicas que van encaminadas a modificar comportamientos del
individuo una vez se recupera del episodio agudo y es capaz de acudir
de nuevo a la consulta. Pueden ser eficaces:

• Técnicas de relajación.

• Técnicas de desensibilización sistemática (expresión y

control gradual de los estímulos ansiógenos) y técnicas de
afrontamiento efectivo.

Muy indicadas en caso de que hayan aparecido síntomas fóbicos

leves. Durante estas técnicas no deberían utilizarse benzodiacepinas. A
lo sumo, si fueran necesarias, no deberían sobrepasar los 5 mg de
Diacepam, 1 mg de Alprazolan o 1 mg de Lorazepan (o dosis
equivalentes de otros fármacos). Además, en estos casos, las sesiones
deberían realizarse lo más alejadas posible de la toma, al menos 6-8
horas. No va a influir en la eficacia de las técnicas la toma de
antidepresivos tricíclicos o ISRS.

• Psicoterapia individual de apoyo (derivación a Psicología).

• Tratamiento cognitivo-conductual (derivación a Psicología

o a Psiquiatría).

En Atención Primaria, en el caso de la mayoría de los pacientes con

unos determinados criterios de inclusión (por debajo de 40-45 años, con
nivel cultural mínimo de estudios secundarios o similares, con un grado
de motivación medio y dispuestos a ser tratados) para un seguimiento
en la consulta se puede intentar realizar:

• Intervención individual.
• Intervención en grupos.

En este caso las sesiones se dividirán en:

Una 1ª sesión (30 minutos). Se incluirá Información sobre la

enfermedad. Se pueden realizar técnicas de relajación rápida y técnicas
urgentes para salir adelante.

Pasados 20 días, 2ª sesión (25 minutos): Realización de técnicas de

autoinstrucciones.

Pasados 20 días, 3ª sesión (25 minutos): Se realizará una revisión y

prevención de recaídas.

Pasados 6 meses, 4ª sesión (30 minutos): Se realiza una revisión de

resultados.

23
7.5. Criterios de derivación al hospital
1. Trastornos agorafóbicos acompañantes.
2. Trastorno obsesivo-compulsivo.
3. Trastorno por estrés postraumático.

7.6. Diagnósticos de enfermería

Para elaborar alguno de los siguientes juicios clínicos enfermeros es
necesario considerar, en primer lugar, que hay seguridad de que la
ansiedad no es una manifestación de otro problema o diagnóstico, y en
segundo lugar, que se tiene en cuenta que la enfermera posee plena
facultad y autonomía para actuar sobre las causas o factores relacionados.

Algunos de los Diagnósticos de enfermería que se pueden emitir en la

urgencia son:

• Ansiedad
• Temor
• Impotencia
• Desesperanza
• Afrontamiento ineficaz
• Deterioro de la adaptación
• Patrón respiratorio ineficaz

Cada uno de los diagnósticos puede tener una o varias de las

manifestaciones clínicas siguientes:

- Expresión de preocupaciones debidas a cambios en

acontecimientos vitales.
- Expresión de incapacidad para afrontar la situación o para pedir
ayuda.
- Conducta destructiva hacia sí mismo o hacia los demás.
- Expresiones fisiológicas o conductuales de ansiedad.
- Empleo de formas de afrontamiento que impiden una conducta
adaptativa.
- Abuso de agentes químicos.
- Informe de aprensión, terror, pánico, etc.
- Conductas de evitación o ataque.
- Relaciones interpersonales conflictivas.
- Ideación suicida.
- Lenguaje verbal o corporal amenazante.

7.7. Objetivos terapéuticos del plan de cuidados

La persona:

24
 • Identificará factores (ambientales, fisiológicos o psicológicos) que le
ocasionan ansiedad o estrés.

• Informará de los principales síntomas secundarios a las situaciones

de ansiedad.

• Reconocerá sus propios síntomas o manifestaciones de estrés y las

posibles causas.

• Aumentará el sentimiento de control sobre los problemas o

situaciones estresantes.

7.8. Actividades de enfermería

• Se apoyará en las técnicas de afrontamiento que hayan sido útiles en

alguna ocasión o se intentará con aquellas que no se hayan
empleado. En todo caso se marcarán objetivos fácilmente
alcanzables para ir reforzando los logros.
• En caso de riesgo de autolesión o suicidio, extremar la vigilancia,
atención a sus mensajes tanto verbales como no verbales, supervisar
la toma de tratamiento pautado, etc.
• Identificar los desencadenantes de esta situación.
• Utilizar las técnicas apropiadas tanto para las manifestaciones de
ansiedad y temor, como para la adquisición de habilidades para
afrontar los desencadenantes.
• Canalizar la tensión hacia los ejercicios de relajación, técnicas de
respiración, etc.
• Según el origen de la ansiedad aplicar los métodos apropiados en
colaboración con otros miembros del equipo.

7.9. Intervenciones según la taxonomía NIC

• Disminución de la ansiedad (5820).

• Aumentar la seguridad (5380).
• Técnicas para calmar (5880).

Otras intervenciones posibles desde la taxonomía NIC:

• Apoyo emocional (5270).

• Reestructuración cognitiva (4700).
• Terapia de relajación simple (6040).
• Control de la conducta (4350).
• Control de la conducta: autolesión (4354).

25
8. SÍNDROME DE ABSTINENCIA ALCOHÓLICA

El alcohol es una droga adictiva que puede conseguirse libre y

legalmente y que altera peligrosamente la conducta.

El 80% del alcohol es metabolizado por el hígado y el 20% por el

estómago por la enzima aldehído deshidrogenada. Su efecto es siempre
depresor aunque a bajas dosis pueda parecer estimulante del SNC.

España es el 3º productor y consumidor de alcohol en el mundo,

existiendo unos 3 millones de alcohólicos.

El consumo de alcohol (mayor en el varón) supone uno de los mayores

problemas en la urgencia de salud mental (entre el 20-25% de las
urgencias), de ahí que hagamos mención especial a ello.
Los pacientes alcohólicos suelen ir poco a su centro de salud y es el
servicio de urgencias donde más suelen acudir (trastornos orgánicos,
suicidios, traumatismos,…).

En todas las patologías relacionadas con el alcohol hay que tener

siempre presente la posibilidad de politoxicomanía. Además es importante
recordar que el consumo de alcohol puede ser un síntoma más o una
complicación de un trastorno psiquiátrico de base, de ahí la importancia de
evaluar la existencia de ésta.

8.1. Alucinosis alcohólica

Un caso que cada vez se da con menos frecuencia, pero que conviene
recordar, ya que se puede confundir el diagnóstico con la esquizofrenia o la
patología orgánica, es la alucinosis alcohólica.

Es el trastorno que se produce en un alcohólico (varones generalmente),

2 días después al cese o reducción de la ingesta de alcohol importante y
permanece después de que cesen los síntomas de la abstinencia.

Se caracteriza por una duración variable de alucinaciones auditivas

(zumbidos o voces) o visuales, delirios o ideas de referencia.

No existe alteración del nivel de conciencia (como en el Delirium

Tremens), y el paciente es capaz de hacer crítica de la experiencia
alucinatoria (diferencia entre alucinación y alucinosis).

En un 10 % de los pacientes, los síntomas permanecen indefinidamente.

26
Tratamiento:

Si el paciente tiene capacidad introspectiva, podemos hablar y explicarle

el origen de las alucinaciones; si presenta un componente delirante, no se
discutirá con él sobre éste.

El tratamiento farmacológico se abarca mediante:

ƒ Benzodiacepinas como el loracepán (Orfidal®) 1-2 mg. VO o IM cada

4/6 horas según sea necesario.
ƒ Tiamina 100 mg IM continuando con 100 mg. VO 3 veces al día.
ƒ Neurolépticos: si no se resuelve con las benzodiacepinas, se puede
usar el haloperidol 2-5 mg. cada 4-6 horas.
ƒ Otros antipsicóticos: risperidona y olanzapina.

8.2. Intoxicación etílica

Un cuadro clínico de corta duración (minutos u horas) que se presenta
tras la ingesta de una cantidad de alcohol que no produciría intoxicación en
una persona normal y que cursa generalmente con un comportamiento
agresivo en personas que no lo son, es lo que se denomina intoxicación
alcohólica idiosincrásica o intoxicación patológica.

Puede cursar con delirios, ilusiones y alucinaciones, así como con

violencia, agitación y rabia. Cuando despiertan se suelen mostrar confusos,
desorientados y con amnesia del episodio.

Hay personas susceptibles a esta patología, bien por padecer una

enfermedad orgánica previa como TCE, encefalitis o epilepsia temporal o
bien ancianos, pacientes que toman sedantes, personas fatigadas, ansiosas
o con alteraciones en el control de impulsos.

El tratamiento va más orientado al control de la agresividad y la violencia

con benzodiacepinas o con antipsicóticos de alta potencia como el
haloperidol (porque los de baja disminuyen el umbral convulsivante) y si es
necesario, se realizará la contención física.

Los efectos agudos del etanol, en el sistema nervioso central están en

estrecha relación con la dosis, ya que la concentración en sangre de alcohol
etílico es un indicador de la concentración cerebral.

La concentración máxima de alcohol se alcanza una hora después de su

ingesta. Las intoxicaciones (embriaguez) se pueden clasificar en:

ƒ Leve: de 20 a 80 mg/dl,
ƒ Moderada; de 80 a 10 mg/dl.
o Leve torpeza y disartria, alteraciones de la conducta con posibles
episodios de agresividad.
ƒ Grave: de 130 a 300 mg/dl.

27
 Las intoxicaciones graves son las que suelen ser llevadas a urgencias
con obnubilación, respuesta a estímulos conservada, dificultad de la marcha
y el habla, sobredosis alcohólica (> de 300 mg/dl), estupor con progresiva
disminución de respuesta a estímulos, hasta el coma.

Por tanto, las intoxicaciones etílicas son niveles en sangre mayores de

20 y 300 mg/dl respectivamente, que pueden producir la muerte (sobre todo
la sobredosis) por depresión del sistema respiratorio o por la
broncoaspiración de su propio vómito.

El etanol, es letal, no sólo por sí mismo, sino por las consecuencias

derivadas (accidentes de tráfico, caídas, agresiones,…).

Tratamiento:

Es necesaria la observación del paciente durante el tiempo necesario

hasta que cesen los síntomas, como cualquier otra intoxicación por
depresores del SNC. De ahí la importancia de preguntar por el consumo
reciente para saber cuándo se va a alcanzar la concentración máxima de
alcohol.

El objetivo es ayudar al paciente durante la intoxicación para que ni él

(proteger al paciente de caídas y lesiones accidentales) ni otros (recordar
que son individuos potencialmente violentos) resulten heridos.

Se debe valorar la glucemia capilar porque se suele acompañar de

hipoglucemias (o puede cursar también con cetoacidosis).

Descartar arritmias supraventriculares (FA sobre todo), traumatismo

craneal o neumonía.

Administrar100 mg de tiamina (para evitar la encefalopatía de Wernicke)

inmediatamente después del glucosado, porque éste acelera el
metabolismo de la tiamina.

Es recomendable el uso de flumacenilo por el riesgo de sustancias

concomitantes en casos severos.

Considerar la presencia de abstinencia (por disminución del consumo en

alcoholismo crónico).

En caso de agitación, se realizarán:

ƒ Medidas de autoprotección (presencia de policía).

ƒ Actitud no amenazante (tono bajo del habla).
ƒ Contención si esto no funciona.
ƒ Medicación.

28
 Hay que ser cautos con las bezodiacepinas que son depresores del
SNC y con los antipsicóticos que disminuyen el umbral convulsivante. Un
ejemplo es haloperidol 5 mg + diacepán 10 mg IM que se puede repetir a
los 30 minutos.

Desde el punto de vista legal estos pacientes no deben ser dados de alta
de forma voluntaria.

8.3. Abstinencia alcohólica

La abstinencia alcohólica puede producir alucinaciones o ilusiones
transitorias. Es una emergencia médica porque puede desencadenar
delirium o crisis comiciales.

Las causas del abandono del alcohol suelen ser por malestar físico,
conflicto familiar o enfermedad que le impide salir y el ingreso hospitalario.

Los pacientes que beben a primera hora de la mañana suelen tener

síntomas de deprivación como consecuencia de la abstinencia nocturna.

El síndrome de abstinencia alcohólica se produce entre las 4-12 después

del abandono o disminución de la última ingesta, aunque es muy variable.

El cuadro clínico cursa en 3 fases:

Fase 1

Aumento del tono adrenérgico (temblor de manos, inquietud,

insomnio, sudoración, náuseas, taquicardia e hipertensión). Se suele
resolver en 24-48 horas.
El tratamiento se realiza con 15 mg de diacepán o 2,5 de loracepán, que
se puede repetir a los 30 minutos. Según la evolución podría ser
derivado a atención ambulatoria, con tratamiento.

Fase 2

Si progresa el cuadro anterior, aumentan los síntomas vegetativos

(temblor y sudoración intensa, hiperreflexia, disartria, inquietud
psicomotriz). Es en esta fase donde aparecen las crisis comiciales.
El tratamiento se realiza con diacepán 10 mg. o loracepán 2 mg cada 6
horas (salvo las crisis comiciales, que será igual que en la fase 3).
Requiere derivación hospitalaria.

Fase 3

Esta fase supondría lo que se conoce como Delirium Tremens.

Durante la valoración debemos averiguar la cantidad de alcohol que

ingiere habitualmente, antecedentes de delirium (alto riesgo de recidiva),

29
otras enfermedades asociadas, aspectos sociales (indigencia,
familiares,…), etc.

Se trata de pacientes con un historial de consumo crónico y con una

situación médica comprometida.

Son criterios de derivación u hospitalización la presencia de fiebre

mayor de 38º C, convulsiones, signos de encefalopatía de Wernicke-
Korsakoff, patología subyacente o si es incapaz de retener fluidos.

El Delirium Tremens se da en un 5% de los pacientes que

abandonan o disminuyen la ingesta de alcohol. Se presenta a las 72
horas siguientes a dicho abandono.

El síntoma más característico son las microzoopsias pero no son

imprescindibles para el diagnóstico.

Además, pueden presentar actividad neurovegetativa importante

(taquicardia, diaforesis, fiebre, hipertensión o taquipnea), temblor,
convulsiones, desorientación, pesadillas e insomnio y actividad
psicomotriz (desde la letargia a la agitación). Pueden existir delirios.

La sintomatología puede ser fluctuante, aumentando por la noche.

Un 20% de los pacientes mueren sin tratamiento y un 5% mueren

con él, por causas como deshidratación, hipertermia, diselectrolitemia,
infecciones (como neumonía aspirativa) o colapso cardiovascular.
Tratamiento:

Es necesario el ingreso hospitalario, así como apoyar y tranquilizar

del paciente. Se debe evitar, en la medida de lo posible, la sujeción
mecánica.

El tratamiento inicial es diacepán 10-20 mg IM o IV (siempre que sea

posible), con monitorización por riesgo de parada.

Se puede repetir la dosis cada 5 minutos hasta que el paciente se

tranquilice. Manteniendo una dosis de 5-20 mg cada 4-6 horas hasta que
cese el delirium y reduciendo progresivamente la dosis (por la
dependencia).

No se recomienda el loracepán porque no existe en vía parenteral.

Posteriormente, loracepán 1-2 mg al día (útil para asegurar un

adecuado sueño y disminuir los síntomas de abstinencia; si aparece
abstinencia a éstos, se debe reducir la dosis).

Combatir las deficiencias de ácido fólico (5 mg IM o VO al día), así

como las deficiencias vitamínicas con:

30
 ƒ Suplementos en la dieta.
ƒ Tiamina (fundamental debido a la malabsorción de estos pacientes)
100 mg IM y luego 100 mg. VO, 3 veces al día durante 10 días.
ƒ Suplemento de complejo vitamínico (Hidroxil® B1 B6 B12) cada 8 -12
horas durante 10-15 días.
ƒ Recomendar la ingesta de agua.

Otros fármacos utilizados en el ámbito hospitalario serían:

ƒ Distraneurine (Clometiazol®): derivado de la vitamina B1 similar a las

benzodiacepinas; anticonvulsivante con alto poder adictivo.
ƒ Tiaprizal (Tiapride ®): neuroléptico, no depresor del centro
respiratorio; no en convulsiones.
ƒ Vitamina K en casos de tiempos de protrombina elevados.
ƒ Benzodiacepinas como el cloracepato dipotásico.

Es necesaria la fluidoterapia y una dieta hipercalórica con aumento

de los hidratos de carbono y vitaminas (suplemento en la dieta).

Las convulsiones alcohólicas, se dan en periodos de abstinencia

entre 24-72 horas después de la interrupción de la ingesta y se asocian
con el delirium tremens. Puede causar la muerte si no se trata.

Tratamiento de la abstinencia

Cuando el paciente se presenta en consulta y ha decidido dejar de

beber, si tiene sintomatología matutina de abstinencia y es bebedor habitual
por la mañana, se debe instaurar tratamiento profiláctico por el médico de
atención primaria (benzodiacepinas o neurolépticos, disminuyendo su dosis
progresivamente, hasta retirarlos).

Si no es este caso, puede bastar con la observación por un familiar,

revisión por un profesional y control si aparecen nuevos síntomas.

Los servicios de urgencias se hacen favorables para iniciar una

desintoxicación y posterior deshabituación, ante la presencia de cualquier
sospecha de consumo habitual. Esto es mejor hacerlo en ausencia de
intoxicación.

Desde enfermería, un buen momento para proponer la desintoxicación

en atención primaria es cuando acuden a la revisión de los puntos o a
quitárselos (tras un traumatismo por una intoxicación); pero se hace
imprescindible el conocimiento de su hábito crónico (bien en el informe de
urgencias o porque sea conocido por el personal).

Prioritariamente se debe considerar una valoración exhaustiva,

captación del paciente, relación terapéutica interpersonal, y si después no lo
demanda él se le debe proponer.

31
 Para hacerlo, se le hace una propuesta de consejo antialcohol y se
valora la respuesta del paciente. Se debe mostrar una actitud comprensiva,
empática, sin juzgar, acusar o culpabilizar al paciente por su situación. Si
acepta se deriva a su médico de primaria y de éste al centro de atención a
drogodependientes.

8.4. Síndrome de Wernicke-Korsakoff

La encefalopatía de Wernicke es subaguda y se caracteriza por la triada:
ataxia (afectación de los movimientos voluntarios), oftalmoplejia
(incapacidad de mover voluntariamente los ojos relacionado con la parálisis
del sexto par) y confusión mental (el paciente no puede retener información
nueva).

La presencia de encefalopatía de Wernicke no implica necesariamente el

consumo en el momento actual de alcohol.

El síndrome de Korsakoff puede presentarse tras la encefalopatía de

Wernicke o de forma aislada. También llamado trastorno amnésico
alcohólico es debido a la falta de vitamina B1 (tiamina) y se caracteriza por
un periodo amnésico asociado a fabulación o psicosis (el déficit de memoria
se rellena con información falsa).

Ambos trastornos son debidos a un déficit de vitamina B1. La

encefalopatía de Wernicke es de instauración brusca a diferencia del
síndrome de Korsakoff que es lento y crónico (una vez instaurado tiene un
mal pronóstico, entre el 20-25% consigue recuperarse completamente).

El aspecto apático del paciente y su falta de cooperación pueden

contribuir a un desinterés por parte del profesional.
No obstante, en el síndrome de Korsakoff el paciente suele ser colaborador
pero se encuentra desorientado y vulnerable.

El tratamiento debe ser la tiamina que mejora la ataxia, los síntomas

confusionales y los oculares.

La dieta rica en carbohidratos (incluida la dextrosa IV) debe instaurarse

siempre después de la administración de tiamina, porque antes puede
empeorar los síntomas.

Si el paciente muestra agitación o confusión se pueden usar

benzodiacepinas como loracepán 0,5-1 mg o antipsicóticos de alta potencia
como el haloperidol 1-2 mg VO o IM.

Popularmente se ha pensado que un paciente intoxicado requiere

administración de vitamina B12.

32
 Sin embargo, el déficit de esta vitamina se relaciona con cambios en la
personalidad o confusión en combinación con anemia (vegetarianos
estrictos, por ingesta inadecuada de folato).

El déficit de vitamina B12 es una de las pocas causas tratables de

demencia y avanza de manera progresiva si no es adecuadamente tratada,
de ahí la importancia de un diagnóstico precoz, mediante una analítica con
hemograma normal donde se ve la típica anemia megaloblástica.

Suele darse en pacientes con malabsorción (por patología congénita,

gastrectomizados o infecciones parasitarias o bacterianas), uso de
quimioterápicos o en vegetarianos estrictos.

8.5. Celotipia alcohólica

La celotipia alcohólica no tiene demostrada su relación con el alcohol
pero en la clínica se ha podido observar que no existe ningún paciente
celotípico que no sea consumidor importante de alcohol.

El tratamiento es la abstinencia de alcohol y los antipsicóticos atípicos

(olanzapina o risperidona) ya que favorecerán el cumplimiento.

El ingreso se basa en el riesgo de heteroagresividad.

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