en 1998 en la revista Anesthesia &

Escalera
Analgesia y que va a ser conocido como
Escalera analgésica de la OMS.
La segunda edición del documento se

analgésica de la lleva a cabo en 1996. Desde su creación y

divulgación en 1986 se han producido
modificaciones, algunas recogidas en la

OMS segunda edición de 1996. Su estructura

básica no se ha modificado pero algunos
de los medicamentos inicialmente
La Escalera análgesica de la Organización propuestos han desaparecido o relegados
Mundial de la Salud (OMS), también a un segundo plano.
denominada Escalera del dolor de la OMS,
En 2006 se celebró el 22 aniversario de la
Escalera terapéutica del dolor de la OMS, o
publicación y puesta en marcha
simplemente Escalera analgésica (en inglés
(actualmente, hace 37 años) de la escalera
WHO's Pain Ladder & WHO's Pain Relief Ladder),
analgésica de la OMS. Se ha evaluado,
es una expresión original acuñada en 1984 en
debatido su origen, su vigencia, sus
Ginebra y publicada en 1986 por la
éxitos y limitaciones, reconociéndose
Organización Mundial de la Salud (OMS) para
que su difusión ha mejorado de forma
describir un método o protocolo de tratamiento y
sustancial el tratamiento del dolor.
control del dolor en el cáncer. No debe
confundirse con las escalas de dolor que se ● Eficacia y cuestionamiento
utilizan para conocer el grado y evolución del
dolor.
El método terapéutico propuesto en 'La
escalera analgésica de la OMS' se
Historia y evolución. considera eficaz en un 90% de los
La escalera analgésica parece tener su origen en enfermos con cáncer y en más del 75% de
dos tradiciones de investigación distintas: la del los pacientes terminales de cáncer.​ La
Memorial Sloan-Kettering Cancer Center de escalera analgésica se aplica al dolor en el
Nueva York -efectos analgésicos de los cáncer, en el tratamiento del sida (AIDS),
medicamentos-, y la de Twycross en el St. enfermedades geriátricas, pediátricas y
Christopher's Hospice de Londres -bienestar del otras enfermedades crónicas.
paciente-. A pesar de su eficacia la escalera del dolor
En su origen, la escalera análgesica de tres se cuestiona cada vez más. Por un lado se
escalones fue descrita para el tratamiento del proponen modificaciones con el objetivo
dolor de cáncer terminal. Aunque en principio el de perfeccionar el esquema general
objetivo fundamental de la OMS era su difusión a establecido (tanto en los fármacos como
los países del tercer mundo, su uso, por los en el número de escalones) y por otro se
profesionales médicos, se ha extendido por todos hacen propuestas de ruptura con el
los países y se considera un principio general modelo de la escalera.
para el tratamiento de todos los tipos de dolor
siendo de especial seguimiento en el tratamiento ● Propuestas de reforma de
del dolor del cáncer y cáncer terminal. Se basa en la escalera de 3 peldaños
la administración gradual de fármacos En cuanto a la reforma del número de
analgésicos asociada a la evolución e incremento escalones existen propuestas que
del dolor que deben conseguir que el enfermo discuten la eficacia de la existencia de un
esté libre de dolor. 2º escalón, proponiendo su eliminación.
Otras, en sentido contrario, proponen la
● Alivio del dolor en el cáncer creación de uno y hasta dos nuevos
(1986, 1996, 2006) escalones superiores reordenando los
La OMS publica en 1986 en Ginebra el medicamentos existentes e incorporando
documento denominado "Alivio del dolor las nuevas técnicas y tratamientos.
en el cáncer" (Cancer Pain Relief) recogido Algunas proponen la división en dos del
escalón intermedio. También hay
 propuestas que defienden el
mantenimiento de los 3 escalones pero
trasladando los opioides fuertes como la
La escalera analgésica de 3
morfina al 2º escalón, para dejar en el escaleras.
tercero los nuevos sistemas de
La estructura básica de la escalera de tres
administración y otras técnicas.
escalones​es la siguiente:
También se propone, como más
● Escalón primero o inferior (dolor leve): No
adecuado y útil en el tratamiento del
opioides +/- coadyuvantes
dolor severo, el modelo denominado
● Escalón segundo o intermedio (dolor
ascensor analgésico -que explicamos más
moderado): Opioides débiles +/- No
adelante- y que básicamente reduce o
opioides +/- coadyuvantes
elimina los escalones inferiores evitando
● Escalón tercero o superior (dolor severo):
una interpretación compartimentada del
Opioides fuertes +/- No opioides +/-
progreso y tratamiento del dolor.
coadyuvantes
● Propuestas de ruptura con
el modelo de la escalera
Quienes proponen la ruptura del modelo
de la escalera argumentan que los
avances en el diagnóstico del dolor
permiten saber si es somático (de
cualquier origen exceptuando el sistema
nervioso central), neuropático (con
origen en el sistema nervioso central) o
dolor visceral (con invasión de tejidos y
órganos de los distintos sistemas) y
aplicar, en consecuencia, la solución
analgésica dependiendo del tipo de dolor
y de su grado, es decir, una terapéutica Fármacos analgésicos y
individualizada. Básicamente proponen otras técnicas analgésicas.
un tratamiento para cada dolor con la
seguridad de que se puede alcanzar una
● No opioides - Fármacos del
analgesia que supera la eficacia de la
escalera de la OMS y que estaría cercana PRIMER ESCALÓN- Dolor
al 99 %: leve
● Dolor somático y visceral: Estos analgésicos tienen un límite en el
Opioides + coadyuvantes +/- alivio del dolor, es el denominado techo
estabilizadores de membrana analgésico, es decir, llega un momento
(p.e. mexiletina) y antidepresivos que aunque se aumente la dosis del
tricíclicos o ADT medicamento no aumenta el alivio del
dolor (analgesia). Además no mejora su
● Dolor neuropático:
eficacia administrando varios
Estabilizadores de membrana +
medicamentos de este tipo a la vez.
antidepresivos tricíclicos +/-
Opioides ● AINE (Analgésicos
En contra de la propuesta de ruptura del antiinflamatorios no esteroideos)
modelo de la escalera se argumenta que y derivados:
el diagnóstico individualizado y ○ aspirina,
pormenorizado, aunque posible, todavía ○ ibuprofeno,
es incipiente y la prescripción de opioides ○ diclofenaco,
fuertes como la morfina, básicos en el ○ ketorolaco y
modelo propuesto, es insuficiente y no ○ entre otros muchos los
está asentada entre los profesionales inhibidores selectivos de
médicos.
 la ciclooxigenasa 2 En este escalón el cambio o la rotación de
(COX-2). un medicamento a otro -del mismo
○ Otros: escalón- debe hacerse si se produce fallo
■ paracetamol o en el control del dolor, toxicidad,
acetaminofén, tolerancia o dolor refractario.
■ metamizol (o
● Opioides fuertes:
dipirona ).
○ Morfina,
● Opioides débiles - Fármacos ○ hidromorfona,
○ metadona,
del SEGUNDO ESCALÓN- ○ fentanilo,
Dolor moderado ○ diamorfina, de liberación
En este escalón se incorporan como retardada,
analgésicos los opioides débiles y se ○ heroína,
mantienen los AINE del primer escalón ya ○ levorfanol.
que los opioides actúan en el sistema
nervioso central y los analgésicos no ● Analgesia radical - ÚLTIMO
opioides en el sistema nervioso periférico. ESCALÓN - Dolor grave
El tramadol ha mostrado una mayor
eficacia y menores efectos secundarios en
refractario
Cuando el dolor no desaparece con las
este nivel. La dosis puede incrementarse
soluciones anteriores y se vuelve
hasta llegar al techo de eficacia ya que los
refractario u ocasiona unos efectos
opioides débiles también tienen un techo
secundarios indeseables debe
analgésico
considerarse la aplicación de
● Opioides débiles: procedimientos más radicales. Estos
○ Tramadol, procedimientos pueden incluirse en un
○ codeína, amplio tercer escalón o, considerarse
○ oxicodona, medidas analgésicas de un cuarto y hasta
○ hidrocodona (o un quinto escalón:
dihidrocodeinona,
● Administración de
vicodina),
○ dihidrocodeína (dicodin), fármacos a través de vía
○ dihidroxicodeina, espinal
○ dextropropoxifeno, La administración de fármacos
○ pentazocina, por vía espinal (ya sea por vía
○ propoxifeno (darvon), y epidural o Anestesia intratecal (vía
○ buprenorfina. intratecal) altera la percepción del
dolor y consigue 'engañar' a los
Hay autores que sitúan la buprenorfina en
receptores del dolor.
el tercer escalón pero es importante
señalar que al ser un agonista no puro ● Opioides de uso espinal:
tiene techo analgésico, a diferencia de los ○ Morfina (fármaco
agonistas puros (opioides fuertes como la de referencia),
morfina, fentanilo y metadona). ○ fentanilo,
○ sufentanilo,
● Opioides fuertes - Fármacos ○ metadona o
del TERCER ESCALÓN - Dolor ○ petidina

grave ● Anestésicos locales

En este escalón se sustituyen los opioides aminoamidas:
débiles por los opioides fuertes como ○ Bupivacaína
analgésicos y se mantienen los AINE del ○ Ropivacaína
primer escalón. Cuando la administración ● Otros medicamentos:
no es posible por vía oral (por la boca) se ○ Clonidina,
aplicarán los medicamentos por vía ○ baclofeno,
transdérmica o subcutánea ○ ziconotide,
 ○ ketamina,
○ haloperidol, ● Fármacos coadyuvantes
○ midazolam, Su administración, junto a los
○ neostigmina medicamentos principales, está
autorizada en todos los escalones de la
Estos medicamentos pueden,
escalera. Los fármacos coadyuvantes
valorando su compatibilidad,
mejoran la respuesta analgésica. Son
administrarse conjuntamente.
utilizados para el tratamiento de los
Las dos formas básicas de
síntomas que menoscaban la calidad de
administrar fármacos por vía
vida y empeoran el dolor, siendo
espinal son:
especialmente útiles para algunos tipos
1) catéter espinal y
de dolor como el neuropático y
2) bomba de infusión.
necesarios para mitigar o eliminar los
● Bloqueo de los nervios
efectos secundarios de otros
periféricos, bloqueo medicamentos. La incorporación de
simpático o bloqueo nuevos fármacos o derivados de los ya
neurolítico existentes es constante. En este sentido
Técnica en recesión que consiste los estudios del sistema cannabinoide
en bloquear los nervios mediante constituyen una nueva herramienta tanto
la administración inyectada de para el tratamiento del dolor como de los
anestésicos y otros efectos secundarios del tratamiento con
medicamentos neurolíticos (p.e. quimioterapia.
glicerina fenólica​). En algunos ➔ Antidepresivos,
casos, los bloqueos pueden aliviar ➔ anticonvulsionantes o
el dolor durante mucho tiempo. antiepilépticos,
➔ neurolépticos,
En los bloqueos neurolíticos se
➔ ansiolíticos,
inyecta directamente en
➔ esteroides,
determinados nervios
➔ corticoides,
modificándose o neutralizándose
➔ relajantes musculares,
el envío del mensaje de dolor. Los
➔ calcitonina,
bloqueos pueden ser de tres
➔ antieméticos,
tipos:
➔ antiespásticos y
1) en la rama media de los ➔ anestésicos locales.
nervios cervicales, en la ● Tratamientos no
zona torácica y en la zona
lumbosacra. farmacológicos
Son aquellos tratamientos que aun no
2) en las superficies
siendo específicos para el tratamiento del
articulares y
dolor y siempre y cuando no estén
3) en las raíces nerviosas. contraindicados por el tipo de lesión,
● Técnicas de estimulación enfermedad, dolor o situación, pueden
eléctrica mejorar la respuesta física y emocional
del enfermo ante el dolor:
De uso limitado por su
complejidad y alto coste se utiliza ● Acompañamiento al enfermo,
para dolores muy específicos. comunicación verbal y física
Consiste en la estimulación de la ● Rehabilitación, ejercicio físico,
médula mediante impulsos fisioterapia
eléctricos que disminuyen la ● Soporte o ayuda psicológica,
irradiación del dolor. psicoterapia
● Neurocirugía ● Otras terapias:
Las técnicas de neurocirugía están ● Acupuntura,
en recesión y básicamente son: ● hidroterapia,
cordotomia percutánea, rizotomía ● termoterapia,
y mielotomía comisural. ● musicoterapia
 la escala visual analógica EVA, que se

Ascensor analgésico. convierte en el botón de alarma del

ascensor analgésico. La práctica clínica de
La teoría del "Ascensor analgésico" fue evaluación y medición continua del dolor
propuesta en 2002 por el Dr. Luis Miguel Torres así como un modelo de clasificación y uso
Morera, jefe de Servicio de Anestesia y de los analgésicos respecto al grado del
Reanimación del Hospital Universitario Puerta del dolor y su etiología ofrecerían una
Mar y profesor de Anestesia en la Facultad de respuesta válida tanto para el dolor
Medicina de la Universidad de Cádiz, España. agudo como crónico y para el oncológico
y no oncológico más satisfactoria que la
● Origen y mecanismo de escalera analgésica de la OMS que puede
acción ser una barrera y en un retraso para el
adecuado tratamiento de muchos
En 2002, al implantarse la práctica clínica
cuadros dolorosos, al obligar al paciente a
de evaluación y medición continua del
recorrer unos escalones farmacológicos
dolor –junto con una disponibilidad
hasta llegar a encontrar el fármaco más
tecnológica y farmacológica más amplia–
adecuado para su dolor.
se propuso sustituir el concepto de
“escalera analgésica” por el de “ascensor No resulta ético ni adecuado mantener a
analgésico”, en el que se simula que el un paciente sufriendo durante días o
paciente está dentro de un ascensor cuyo incluso semanas, mientras se recorren los
suelo o piso inferior son los coadyuvantes escalones hasta llegar al fármaco
analgésicos y que dispone de 4 botones adecuado. Es importante racionalizar la
para seleccionar según el grado de dolor prescripción, debemos contemplar la
sea leve (1), moderado (2), intenso (3) e individualidad de cada paciente e intentar
insoportable (4). El paciente se trasladará ajustar de entrada los medicamentos que
al piso o nivel elegido: el enfermo precisa y elegirlos en función
de los receptores implicados en la
● Botón 1 → dolor leve,
transmisión del dolor.
analgésicos no opioides
(paracetamol, metamizol, ● Aplicación del modelo del
ibuprofeno).
● Botón 2 → dolor moderado,
ascensor analgésico
El modelo propuesto ha sido aplicado por
analgésicos opioides débiles como
Torres y sus colaboradores y otros
tramadol o codeína
especialistas del dolor de todo el mundo,
habitualmente combinado con
de forma sistematizada desde 1997,
paracetamol o AINE.
siendo adecuado para el tratamiento
● Botón 3 → dolor intenso,
agudo postoperatorio (pacientes
analgésicos opioides potentes.
inicialmente tratados con morfina y en las
● Botón 4 → dolor insoportable,
24 horas posteriores siguientes con
unidades especializadas de
tramadol, desketoprofeno, metamizol o
tratamiento del dolor, donde será
paracetamol). También se adapta a la
tratado con bloqueos nerviosos u
parturienta, que según la intensidad y
opioides por vía intratecal.
especificidad de su dolor, será tratada
con analgesia epidural con anestésicos
● Inmediatez de la respuesta
locales durante 6–8 horas y,
y consideraciones éticas posteriormente, o no recibirá ningún
El ascensor analgésico nos traslada, a analgésico o son tratadas con
diferencia de la escalera (que no se paracetamol. En el tratamiento del dolor
adapta a algunos tipos de dolor como el crónico y dependiendo del grado de dolor
dolor postoperatorio, agudo y puede iniciarse el tratamiento en el
neuropático), al concepto de inmediatez primero, segundo o tercer nivel. El
en la respuesta y, en la selección tratamiento ha sido administrado, por
analgésica inmediata facilitada por la Torres y sus colaboradores, a más de
evaluación continuada del dolor mediante 10.000 pacientes de dolor agudo y 5.000
de dolor crónico, con mejores
puntuaciones de alivio del dolor que
Método de la OMS: normas
cuando se seguía el esquema de la en el uso y administración
Escalera Analgésica de la OMS.
de medicamentos.
Los defensores de la teoría del 'Ascensor
El método de la OMS establece unas normas
analgésico' consideran que este modelo
básicas para el uso y administración de fármacos:
es más adecuado e intuitivamente más
una adecuada "cuantificación del dolor", la
correcto para el tratamiento del dolor que
administración "por vía oral", mediante "reloj en
la Escalera analgésica de la OMS.
mano", usando la "escalera analgésica",
Básicamente consiste en dos principios: teniendo en cuenta la administración de
fármacos "según el sujeto" y prestando mucha
1. – El inicio del tratamiento se "atención al detalle".
deberá realizar en el punto
(altura) que el dolor del paciente ● Cuantificación del dolor
indique, sin tener que pasar por Además de la práctica clínica, la
ningún 'escalón' o 'parada exploración del enfermo y la atención a
obligada' que no aporta ventaja los síntomas reconocibles que permiten
terapéutica. calificar el dolor (somático, visceral,
2. – El tratamiento es un continuo neuropático) es necesario cuantificar el
dolor, ayudándose de las escalas de dolor
ascendente, a la velocidad, más o
(escala verbales numéricas y escalas
menos rápida, que marca la
visuales analógicas).
evolución del dolor y la
enfermedad.
● Toma de medicamentos por
La teoría del ascensor propone, en los
casos que se requiera y a la vista de los
vía oral
La administración de toda la medicación
avances en el tratamiento del dolor,
se debe hacer preferente por vía oral
prescindir del inicio en el escalón inferior
(ingeridos por la boca). La eficacia es
e incluso el acortamiento del segundo
idéntica a otras vías de administración
escalón.
(muscular, intravenosa, inhalada...), pero
El objetivo, lograr que el paciente esté resulta más simple y cómoda evitándose
libre de dolor, se consigue de forma más numerosos efectos secundarios. Está
eficiente con el modelo del ascensor ya probada la idéntica eficacia analgésica de
que: los opioides (tanto débiles –tramadol–
1) se erradica la necesidad de una como fuertes –morfina–) por vía oral.
toma de decisión, que aparece Además es significativo su menor coste y
como cualitativa, en el paso de un fácil administración. Solamente deben
escalón a otro con la dilación administrarse por otras vías
temporal y el perjuicio que (habitualmente mediante inyección
supone para el paciente. intravenosa) cuando existan dificultades
para ser tomadas por la boca.
y
2) se evita que una aplicación ● Administración "reloj en
dogmática de la Escalera de la
OMS obligue a muchos pacientes mano"
con dolor severo a 'sufrir' el La administración de los medicamentos
calvario de tener que pasar por deberá hacerse con un horario
los dos primeros escalones claramente pautado, denominado 'reloj
cuando requieren, por su grado y en mano', es decir a intervalos
tipología de dolor, un tratamiento determinados y siempre sin esperar a
que desaparezcan los efectos de la dosis
más potente.
anterior.
● Uso adecuado de la ● Eficacia e ineficacia del
escalera analgésica intercambio de fármacos
Habitualmente se inicia la administración
de medicamentos en el primer escalón Ante el fallo en el alivio del dolor
pero, si se considera que el dolor es el intercambio de fármacos en los
fuerte o muy fuerte, puede iniciarse en escalones primero y segundo no
el segundo o tercer escalón. siempre resulta eficaz, ya que se
El salto al escalón siguiente lo determina corre el riesgo de recaída brusca
el fallo en el alivio del dolor del escalón en el dolor. No ocurre lo mismo
anterior. También puede ocurrir que sea en el último escalón ya que el fallo
necesario no demorarse en el segundo de un medicamento, no
escalón, cuando resulta ineficaz, y saltar existiendo un nivel superior,
al tercero inmediatamente. Es clave la obliga a la búsqueda del más
previsión en la prescripción y las pautas adecuado dentro del repertorio.
para el escalón superior por parte de los
● Atención a las crisis de
profesionales médicos para su inmediata
administración por otros profesionales dolor irruptivo
sanitarios o familiares (cuando el enfermo Uno de los problemas en el
reside en el domicilio) ya que la demora tratamiento del dolor es la
en el reconocimiento del fallo en el alivio aparición de crisis de dolor, que
del dolor y la prescripción y alcanza un nivel superior al dolor
administración de una medicación más continuo o estable (basal) que
potente supone una de las causas de requiere ser previsto y tratado
dolor y sufrimiento para el paciente y específicamente. Se denomina
familiares más comunes y fáciles de dolor 'irruptivo' por su
evitar. traducción del inglés
(breakthrough), aunque se
● Administración de considera más correcto
denominarlo dolor 'episódico' o
fármacos según el sujeto
'pasajero'. Sus causas no siempre
La respuesta analgésica no es la misma
son previsibles ni conocidas por lo
en todos los pacientes y deberá
que es obligada la administración
observarse para, en su caso, atenuar o
de dosis extras de analgésicos.
incrementar las dosis de referencia o,
cuando no hay analgesia, combinar o
cambiar la medicación.
Accesibilidad de morfina:
desigualdad y abuso.
● Atención al detalle Muchos pacientes con cáncer y otras
enfermedades crónicas no reciben tratamiento
● No mezclar los opioides
analgésico adecuado, ya sea por un uso
débiles y potentes inadecuado o por la infrautilización de opioides
No debe combinarse la mayores. Para la OMS el consumo de morfina
administración de opioides (de uso médico) es un buen indicador del control
débiles (tramadol) del segundo del dolor asociado al cáncer en los distintos
escalón –tienen techo análgesico países. Es una condición esencial para el alivio del
y llega un momento que el dolor, un sistema de salud pública que garantice
incremento de la pauta no mejora la disponibilidad general de morfina y otros
la respuestas– con los opioides derivados opioides para su administración oral o
potentes (morfina) del tercer por otras vías.
escalón –no tienen techo
analgésico y puede incrementarse Un estudio mundial realizado en 2015 (Lancet)
la dosis y la pauta horaria concluyó que casi la mitad de las personas que
paralelamente al incremento del mueren cada año lo hacen con dolor severo por
dolor y produciendo su falta de morfina con una clara desigualdad entre
erradicación–. países pobres y ricos. Las políticas globales que
restringen el acceso a los opiáceos provocan el paliativos en número suficiente, se debe unir un
sufrimiento de millones de personas, así más del esfuerzo en la preparación de los profesionales
80% de las personas que no tienen acceso a de todas las especialidades que destierre la
morfina pertenecen a países de ingresos medios presencia del dolor como algo habitual. Al escaso
y bajos, que reciben menos del 4% de la oferta e inadecuado uso de la morfina y sus derivados
mundial. "La desigualdad en el acceso a se une la dificultad práctica y legal en su
medicamentos para aliviar el dolor es una de las distribución y acceso tanto en medios
injusticias más sorprendentes del mundo”, hospitalarios como en la dispensación
afirma la presidenta de la comisión que ha ambulatoria y a domicilio.
elaborado el estudio.
La correcta administración de la morfina permite
controlar más del 80% de los dolores en
● Consumo de morfina en enfermos con cáncer avanzado y terminal, con
España sida, así como en pacientes geriátricos. Sin
En España, aunque se producen avances, embargo, en ocasiones la escalera analgésica de
el uso medio de consumo de morfina es la OMS no se utiliza adecuadamente porque la
claramente inferior a las cifras europeas. información sobre analgésicos opioides es
A la baja utilización de la morfina se une inadecuada o insuficiente.
un uso inadecuado por la falta de
formación y preparación general de los
profesionales.

● Consumo de morfina en
Estados Unidos
En Estados Unidos la gran facilidad de
acceso a la morfina y derivados opiáceos
para tratar dolencias que no lo requieren
o requieren un control mayor se
considera un problema. El abuso,
facilitado o tolerado, se ha considerado
una epidemia ya que ocasiona numerosas
muertes al año.

Mitos sobre la morfina.

Existen ciertos mitos que asocian la morfina a los
últimos momentos de la vida y a su acortamiento,
precisamente debido a que se ha reservado su
uso como último recurso en los procesos más
dramáticos del dolor, sin tener en cuenta que los
opioides mayores no tienen techo analgésico y no
hay que reservar su uso para un momento
posterior si el dolor no desaparece con
analgésicos menores. Los problemas de
dependencia no pueden ser una excusa ya que
son absolutamente despreciables en procesos
terminales de media y corta duración y
secundarios en procesos más largos o
transitorios comparados con los beneficios que la
eliminación del dolor producen al paciente. El
comité de expertos en drogodependencias de la
OMS no ha comunicado ningún caso de
drogodependencia iatrógena.
A la necesidad de generalizar las unidades de
dolor hospitalarias y los equipos de cuidados