Coagulacion Sanguinea

Coagulación
Sanguínea
Prof. Dra. Margarita Hernández Pérez
Coagulación Sanguínea
Caso Clínico
Mujer que ingresa en Urgencias por dolor y aumento de
tamaño del miembro inferior derecho de 2 días de evolución
Diagnóstico: Trombosis Venosa Profunda (TVP).

Tratamiento: 1º) heparina i.v. + diclofenaco
+ acenocumarol v.o. (5 días).
2º) anticoagulación oral
(monoterapia) (6-9 meses).

Caso Clínico
1. Valorar el uso inicial de heparina sódica i.v. Cuidados de la

heparinización.
2. Justificar uso inicial combinado de heparina i.v. y
anticoagulacíón oral. Justificar posterior uso de
anticoagulación oral en forma de monoterapia.
3. Aspectos más importantes en el uso de anticoagulantes
orales. Ventajas de los nuevos anticoagulantes.
4. Justificar el uso de fibrinolíticos.


Terapia Anticoagulante
Heparinas Fibrinolíticos Inhibidores de

Estándar o no fraccionada Uroquinasa, Estreptoquinasa la trombina
Fraccionadas o de bajo peso Alteplasa, Anisteplasa,
Hirudina y derivados
molecular (HBPMs) Reteplasa…
Antiagregantes
Anticoagulantes plaquetarios
orales AAS, Trifusal
Ticlopidina, Clopidrogel, Prasugrel
Clásicos: Acenocumarol, Warfarina
Ticagrelor, Cangrelor, Eptifibatida,
Nuevos: Rivaroxabán, apixabán, dabigatrán…
Tirofiban…
Heparinas
➢ Se unen a la
antitrombina III, y con
ello inactivan los
factores de
coagulación
trombina, Xa e IXa

Heparinas
➢ Estándar o no fraccionada (HNF) (5000-30000 D): heparina
sódica i.v.
✓ Inicialmente en forma de bolus (70-80 U/kg) y
luego en infusión continua o intermitente (18
U/kg/h).
✓ Uso exclusivamente hospitalario.
✓ De elección cuando se necesita un efecto
anticoagulante de inmediato.
✓ Duración del tratamiento 4-5 días (7-10 días en
grandes trombos iliofemorales).
✓ En monoterapia o en combinación con
anticoagulantes orales (mantener INR en rango
terapéutico).
Heparinas
➢ Fraccionadas o de bajo peso molecular (HBPMs) (3000-
9000 D): dalteparina, enoxaparina, nadroparina, bemiparina,
tinzaparina…
✓ Administración subcutánea (cintura antero
y poslateral) (1-2 veces/día). NO purgar
(efecto sellado).
✓ Uso hospitalario y extrahospitalario.
✓ Efecto máximo a las 4-6 horas. De elección
cuando se quiere un efecto anticoagulante
mantenido en el tiempo.
✓ Mejor perfil farmacocinético (alta biodisponibilidad s.c., poca unión a pp y endotelio
vascular, mayores t1/2 de eliminación), farmacodinámico (mayor efecto antitrombótico
y mejor pauta dosificación) y farmacotóxico (menores efectos adversos –
complicaciones hemorrágicas, trombopenia y osteoporosis -) respecto a la estándar.

Heparinas
➢ Dosificación en función del tiempo de tromboplastina
parcial activada (ttpa) o INR (cociente normalizado
internacional = tprotrombina paciente/tprotrombina control):
✓ Valorar 6 horas después del bolus, al comienzo de la infusión continua o
intermitente, y posteriormente a diario para mantenerlo en rango terapéutico
2-3 (INR: 1,5-2,5 equivale a 0,3-0,5 U/ml heparina) con la heparina estándar.
En tratamientos largos cada 4-6 semanas (HBMPs).
✓ Si INR es alto, discontinuar el tratamiento o reducir la dosis:
- Si INR > 2-3 durante 2 días consecutivos, suspender tratamiento.
- Si INR > 20, iniciar terapia coagulante con plasma fresco o concentrado
de factores de coagulación.
✓ Suspender tratamiento a los 4-5 días en terapia combinada.

Heparinas
➢ Efectos adversos:
✓ Hemorragias (dependiente de dosis, vía de administración, condición clínica
del paciente y uso concomitante de fibrinolíticos o antiplaquetarios).
✓ Trombocitopenia (temprana, leve y transitoria, o grave y tardía). Se
recomienda recuentos plaquetarios cada 5 días.
✓ Menos frecuentes: osteoporosis (a dosis altas y tratamientos prolongados > 3
meses), lesiones dérmicas y reacciones de hipersensibilidad.
➢ Sobredosificación:
✓ Suprimir inmediatamente la administración de heparina.
✓ Administrar sulfato de protamina i.v. (en 15 min. se evita
efecto hipotensor) en proporción 1:1 (Ejem: 1 mg de protamina para
neutralizar 100 UI de heparina). ¡Vigilar reacciones anafilácticas!
Anticoagulantes orales (acenocumarol, warfarina)

➢ Inhiben la Vitamina K, y con ello los
factores de coagulación II (en 60 h), VII
(en 6 h), IX (en 24 h) y factor X (en 40 h).
➢ Su uso previene recurrencias. De elección

cuando no se requiere efecto anticoagulante
inmediato. En combinación con heparinas para
mantener INR en rango terapéutico durante 2 días
consecutivos.
➢ Duración del tratamiento: 3-6 meses (según factores

de riesgo, anticoagulación crónica en trombosis idiopática, trombofilia
hereditaria con ≥ 1 episodios de tromboembolismo).


➢ Efectos adversos: hemorragias (visibles u ocultas), necrosis
cutáneas, náuseas, urticaria y alopecia.
➢ Dosificación: Según valores INR. Mantener en rango terapéutico

(2-3). En válvulas mecánicas mitrales es de 2,5-3,5.
➢ Complicaciones hemorrágicas:
✓ Hemorragias graves  Perfundir 2-3 unidades de plasma fresco
congelado o concentrado de factores de coagulación.
✓ Hemorragias menos graves  Vitamina K v.o., s.c, o i.v. (0,5-10 mg)
✓ Hemorragias menores (epístaxis, púrpura, etc.)  Interrumpir o disminuir
dosis.


➢ Interacciones:
⎯ Medicamentos


➢ Interacciones:
⎯ Dieta  Cuidado con los alimento ricos en vitamina

K que pueden disminuir la acción del anticoagulante
con riesgo de embolias. Mantener ingesta de 65-80
g/día.


➢ Interacciones:
⎯ Alcohol  Grandes cantidades de alcohol puede

provocar oscilaciones importantes en el INR.
⎯ Estrés  Las situaciones de estrés pueden

incrementar el INR.
⎯ Cambios estacionales 
Los INR pueden ser inferiores
en primavera y verano
(dieta más ricas en vegetales).

Nuevos Anticoagulantes Orales

(rivaroxabán, apixabán, dabigatrán, edoxabán…)
➢ Surgieron de la necesidad de
encontrar un anticoagulante con
amplio margen terapéutico, escasa
variabilidad intra e interindividual, que
pueda administrarse en una sola
dosis, sin necesidad de monitorizar
sistemáticamente la coagulación y con
pocas interacciones.
➢ Inhiben directamente al factor Xa
(rivaroxabán, apixabán, edoxabán) o
trombina (dabigatrán) prolongando el
tiempo de protrombina.


(rivaroxabán, apixabán, dabigatrán, edoxabán)
➢ Actúan a las pocas horas (4-6 h).
➢ No poseen antídoto, aunque un concentrado de factores del
complejo protrombínico puede ser de utilidad para corregir
alteraciones de la hemostasia.
➢ Alguno posee menos incidencia de complicaciones hemorrágicas
(apixabán).
➢ Se usan en la práctica clínica para prevenir y tratar la tromboembolia
venosa, prevenir el ictus y la embolia de origen cardiaco en pacientes
con fibrilación auricular, y en la prevención secundaria tras síndrome
coronario agudo.


(rivaroxabán, apixabán, dabigatrán, edoxabán)
Criterios de Uso
1. Presencia de fibrilación auricular no valvular con indicación
anticoagulante.
2. Ausencia de contraindicaciones generales para la anticoagulación y
específicas para los nuevos anticoagulantes orales.
3. Presencia de situación clínica determinada.
4. Poseer capacidad para comprender los riesgos/beneficios de la
anticoagulación.
5. Historia de buen cumplimiento clínico.
6. Posibilidad fiable de seguimiento periódico con controles necesarios.
Fibrinolíticos (estreptocinasa, urocinasa, alteplasa,

anisteplasa, reteplasa)
➢ Su objetivo es la lisis del trombo ya formado (aceleran la velocidad de disolución

de los trombos y émbolos).
➢ Su uso se reserva para pacientes sujetos a embolia pulmonar masiva o con
importante trombosis venosa que no responden a la terapia anticoagulante
convencional. Pueden acompañar o no a la trombólisis mecánica.
➢ Sus reacciones adversas más frecuentes son: complicaciones hemorrágicas
(administrar plasma fresco congelado o crioprecipitados. También se pueden
administrar inhibidores de la fibrinolisis como ácido tranexámico y ácido -
aminocaproico), reacciones alérgicas, hipotensión y arritmias ventriculares.
➢ Se inicia una vez se suspende la heparinización y cuando el ttpa es < 1,5.

Fibrinolíticos (estreptocinasa, urocinasa, alteplasa,

anisteplasa, reteplasa)

El INR (rango terapéutico) implica márgenes de dosis o

niveles plasmáticos entre el mínimo que produce efecto
terapéutico y el máximo sin que aparezca
toxicidad o complicaciones. Depende de cada
paciente en función del riesgo
tromboembólico y hemorrágico.


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⎯ Estrés  Las situaciones de estrés pueden

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