HISTORIA CLINICA ODONTOLOGICA

SALUD FAMILIAR
UNIVERSIDAD DEL MAGDALENA

Historia Clínica N° 57116711 Fecha de inicio 05/12/2021.

CENSO FAMILIAR

N° Nombre y No Doc. Id Edad Sexo Parentesco Escolaridad Ocupación Patología

Apellidos
Cabeza flia Presente

1
Franklin 84074293 Secundaria
Chamorro 46 Masculino. Padre Chofer Hipertenso

2 Janelis 57116711
Contreras 43 Femenino. Madre. Secundaria Independiente No presenta.
3
Jhon 1085008057
Chamorro 17 Masculino Hijo Secuandaria. Estudiante. No presenta.

4 Alex 10
Chamorro Masculino Hijo Primaria Estudiante. No presenta.
5

10

11

12

13

14

NOMBRE DEL ESTUDIANTE: Yuliana Chamorro Contreras SEMESTRE: Septimo semestre.

DATOS DE LA FAMILIA
NOMBRE DEL PACIENTE: Janelis Maria Contreras Saumeth
APELLIDO DE LA FAMILIA: Chamorro Contreras
FECHA VISITA DOMICILIARIA: 05/12/2021. TELEFONO: 3116869279
DIRECCION: calle 11 # 13 - 24

PROCEDENCIA: Zona urbana.

SEGURIDAD SOCIAL
Régimen contributivo Régimen Subsidiado x
Desplazados Otros

EPS/EPSS : Coosalud
 TIPO DE ESTRUCTURA FAMILIAR
Familia Nuclear x Familia homoparental
Familia Extensa Familia Monoparental
Familia Nuclear Numerosa Equivalente Familiar
Familia Nuclear con Parientes Persona sin Familia
Próximos
Familia Nuclear sin Parientes Familia sin hijos
Próximos
Familia Nuclear con Agregados Otra estructura familiar
Familia Binuclear
CICLO VITAL INDIVIDUAL DEL PACIENTE
Lactante 0-2 años Adulto Joven 20-44 años
Preescolar 3-5 años Adulto Maduro 45-59 años
Escolar 6-9 años Adulto Mayor 60 y mas
Adolescente 10-19 años x
CICLO VITAL FAMILIAR
Formación de la Pareja Flia con Adolescente
Familia con Hijo Lactante Flia con Adulto Joven
Familia con Hijo Flia con Adulto Maduro
Preescolar
Familia con Hijo Escolar x Flia con Adulto Mayor

IDENTIFICACION DE FACTORES DE RIESGO

MIEDO AMBIENTE FAMILIAR

VIVIENDA PROPIA SI SERVICIOS PUBLICOS ANIMALES
CASA SI
APTO NO LUZ SI PERRO SI OTRO conejo
PIEZA NO ALCANTARILLADO SI CERDO NO
N° DE HABITACIONES 3 AGUA SI GATO SI
BASURA SI PAJARO NO
N° DE ANIMALES : 3

Escriba “si” cuando esté presente y “no” cuando está ausente.

AMBIENTE SOCIOAFECTIVO EVALUACION

1 La madre es analfabeta o tiene primaria incompleta 0
2 La cabeza de la familia es desempleado y no tiene fuente de ingreso 0
3 Falta permanente de alguno de los progenitores 0
4 La familia no dedica su tiempo libre a la práctica de actividades lúdicas 0
5 Los niños permanecen solo en la vivienda sin estar al cuidado de algún 0
adulto
6 Los niños están sucios, trabajan, son agresivos y/o tienden al aislamiento. 0
7 La casa tiene pisos resbaladizos, techos o muros con peligro de derrumbes,
escaleras sin muros de protección, instalaciones eléctricas en mal estado, la
estufa es de gasolina, los niños manejan herramientas, os medicamentos y 0
tóxicos están al alcance de niños y hay objetos y/o herramientas mal
almacenadas
TOTAL % 0%

MORBIMORTALIDAD EVALUACION
1 Alguien de la familia de convivencia murió en el último año 0
2 Alguien de las mujeres de la casa tuvo un aborto en el último año 0
3 En el último año murió un menor de un año 0
4 Alguien de la familia fue hospitalizado en el año 0
5 Se han presentado accidentes en forma continua en cualquier 0
miembro
6 Alguien en la casa fuma, consume licor o usa fármacos 0
habitualmente
7 Hay presencia de caries, gingivitis, y placa bacteriana en alguno de
los miembros 0
8 Hay cirugías o tratamientos médicos sin resolver 0
9 Alguien tiene enfermedades crónicas que requieren cuidado 0
especial
TOTAL % 0%

CONDICIONES DE LA VIVIENDA EVALUACION

1 Las paredes y/o techo de la casa son de cartón o desechos 0
2 Hay condiciones de hacinamiento 0
3 La cocina esta dentro del dormitorio 0
4 El sanitario o letrina no tiene conexión a alcantarillado o pozo 0
séptico.
5 No hay suministros de agua corriente durante 24 horas 0
6 El agua de consumo no recibe el tratamiento necesario 0
7 Las basuras están en recipientes sin tapas 0
8 Se observan roedores o vectores en la casa 0
9 conviven con animales sin vacunas o sin control sanitario 0
10 Hay desorganización en la distribución de elementos en la casa 0
TOTAL % 0%

PORCENTAJE FACTORES DE RIESGO DETECTADOS 0: 0,52 %

SEGUIMIENTO Y EVOLUCION FAMILIAR

PROBLEMA FECHA EVOLUCION FECHA

INICIO

MUERTE PROBLEMASLABORAL EMBARAZO

ENFERMEDAD ES ADOPCIÓN
SALIDADELHOGAR DESEMPLEO ALCOHOLISMO O
NUEVO MIEMBRO DISFUNCIÓN DROGADICCIÓN
SITUACIONES JUBILACIÓN INFIDELIDAD
ESTRESANTES CAMBIOS
EXPULSION ESCOLAR ECONOMICOS
OTROS
INSTRUMENTOS DE SALUD FAMILIAR.
APGAR Familiar y Soporte de amigos

Las siguientes preguntas son de gran ayuda para entender mejor su salud integral,
Familia se define como el o los individuos con quienes usualmente vive. Si usted vive
solo, ahora su “familia” consiste en la (s) persona (s) con quien usted tiene ahora el lazo
más fuerte.

Para cada pregunta solo marque una X

FUNCIÓN NUNCA CASI ALGUNAS CASI SIEMPRE

NUNCA VECES SIEMPRE
Me satisface la ayuda que
recibo de mi familia cuando X
tengo algún problema y/o
necesidad
Me satisface la participación
que mi familia brinda y X
permite
Me satisface como mi
familia acepta y apoya mis
deseos de emprender X
nuevas actividades
Me satisface como mi
familia expresa afectos y X
responde a mis emociones
como rabia, tristeza, amor
Me satisface como
compartimos en mi familia X
a) el tiempo para estar
juntos b) los espacios en la
casa c)dinero

PUNTAJE: 19% DIAGNOSTICO: Buena función familiar.

Función Puntaje
Buenas función familiar 18-20
Disfunción familiar leve 14-17
Disfunción familiar moderada 10-13
Disfunción familiar severa 9 o menos
 FAMILIOGRAMA

Favor al realizar el familiograma colocar los siguientes datos en cada uno de los integrantes de la
familia: Chamorro Contreras

Nombre: Janelis Contreras Saumeth

Fecha de nacimiento: 06-05-1978

Ocupación: Independiente

Patología: ninguna

FRANKLIN JANELIS
CHAMORRO CONTRER

M: 1997

JHON ALEX

CONVENCIONES:
DIAGNOSTICO DE LA FAMILIA

Buena función familiar

FACTORES DE RIESGO IDENTIFICADOS

Padre es hipertenso

FACTORES PROTECTORES
Buena comunicación
Presencia de valores
Empleo estable
GUIAS ANTICIPATORIAS A DESARROLLAR

Charlas virtuales acerca del cuidado de enfermedades.

ACTIVIDADES Fecha Firma Firma Firma Activo Resuelto

DESARROLLADAS Paciente Alumno docente

ACTIVIDADES
PROPUESTAS A
NIVEL
SOCIOFAMILIAR
 IDENTIFICACION DEL PACIENTE

Nombres y apellidos:……………………………………………………………………………….Sexo:…………..Edad:……………………

Acompañante:……………………………………….Identificacion:…………………………….Telefono:………………………………..

Padre ( ) Madre ( ) Cuidador/tutor ( ) Policía ( ) Vecino ( ) Otro ( )…………………………………….

1.FACTORES DE RIESGO
INDICADORES GENERALES FAMILIARES
Monoparentalidad Familia reconstruida
Embarazo adolescente No convivencia del menor con padres biológicos
Descuido en higiene y vestimenta Ingresos insuficientes o inestables
Hacinamiento y/o vivienda precaria Consumo de alcohol y/o drogas
Conflicto Conyugal Sintomatología psiquiátrica
Ausencia de apoyos funcionales Dependencia/ Conflicto familia extensa
CUIDADOS MINIMOS
Dificultades alimentación Dificultad horarios(comida, sueño, guardería)
Dificultades seguimiento indicaciones medicas Dificultad seguimiento indicaciones escolares
Dificultades de acceso al sistema sanitario Retrasos desarrollo/Enfermedades reiteradas
SITUACION ESCOLAR
Dificultades de acceso al sistema educativo Rendimiento escolar deficiente/fracaso escolar
Absentismo escolar Trastornos de comportamiento en el aula
NUCLEO DE CONVIVENCIA
Dificultades de relación con el menor Ausencia supervisión de actividades
Explotación laboral o domestica Expectativas inadecuadas
Ausencia de control de comportamiento Aprobación del castigo físico
ENTORNO SOCIAL DEL MENOR
Ausencia de supervisión actividades Comisión de faltas y/o delitos
Grupos de pares marginal Dificultades de relación con grupos pares

2. CRITERIOS DE SOSPECHA/DETECCION
A. LA SITUACION
Retraso en búsqueda de atención Motivo de consulta impreciso
Lesiones incoherentes con el mecanismo Discrepancias entre el relato y las lesiones
explicado
COMENTARIOS
B. DE LOS PADRES Y/O ACUDIENTES
Actitud evasiva, contradictoria Poco interés por el pronostico
Resistencia a dar información Respuestas inapropiadas
Manifestaciones de cólera
COMENTARIOS
C. APARIENCIA DEL MENOR
Ropas sucias o rotas Uso de vestimenta inadecuada para el clima
Falta de higiene personal
COMENTARIOS
D. SIGNOS COMPORTAMENTALES Fascie depresiva
Llanto o pasividad Temor
Recelo o familiaridad con adultos Otros
Ausencia o búsqueda de protección
DESCRIPCION

DETECCION TEMPRANA DE MALTRATO INFANTIL Y ADOLESCENTE

E. SIGNOS FISICOS CORPORALES

Mordeduras Heridas
Fracturas Hematomas
Otros
Descripcion
3. DIBUJE, DESCRIBA Y DIMENSIONES LA (S) LESION (ES) EN LOS DIAGRAMAS

4. DIAGNOSTICO DIFERENCIAL
Las lesiones podrían concordar con una lesión accidental
Las lesiones pueden ser signo de una patología sistémica
Las lesiones pueden ser compatibles con una lesión intencional
DESCRIPCION:

REMISION/INTERCONSULTA
SOSPECHA
NOTIFICACION
POLICIA ICBF
FISCALIA OTRO

OBSERVACIONES:
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………………………………………………………………………………
……………………………………………………………………………………………………………………………
 EVALUACION NUTRICIONAL

Nombre completo: Janelis Contreras Sumeth Fecha de nacimiento: 06/05/1978

Peso al nacer: no refiere Talla al nacer: no refiere

EDAD PESO TALLA IMC DIAGNOSTICO NUTRICIONAL

Años Meses
43 69 1,68 Peso normal.

Comentarios: El paciente presenta índice IMC normal.

ANAMNESIS ALIMENTARIA DIARIA

TIEMPO DE DESAYUN MEDIA ALMUERZ MEDIA COMIDA ANTES DE TOTAL

COMIDAS O MAÑANA O TARDE ACOSTARS
E
Cereales, raíces,
tubérculos y X X X 3
plátanos
Hortalizas
verduras y X 1
leguminosas
verdes
Frutas
X X X 3
Carnes, huevos,
leguminosas X X 2
secas, y mezclas
vegetales
Lácteos
X X 2
Grasas

Azucares y
dulces X

Ingesta los fines de semana: Proteínas, carbohidratos y lácteos.

Consume todo lo que le sirven: si Preparaciones preferidas: Pollo asado, sopas

Come rápido: NO. Come despacio: SI Come todos los alimentos: SI

OBSERVACIONES: Se hizo énfasis en que el paciente tuviera una dieta saludable y disminuir la
ingesta de bebidas azucaras.

________________________________________________________________________________
Documentos de soporte que evidencian las actividades
realizadas___________________________________________
Protocolos del cuidado de enfermedades_______________________________________________

Diagnósticos familiares de egreso_____

BUENA FUNCIÓN FAMILIAR
________________________________________________________________

Factores de riesgo sin

resolver_______________________________________________________________________
padre hipertenso

Recomendaciones (Controles sugeridos específicos y/o generales) __

Controles médicos para padre hipertenso
______________________________
Se recomienda la programación para realizar actividades físicas y hacer énfasis en una mejor
nutrición

Fecha de Entrega: 14/12/2021_______________________________________________

Firma del Estudiante: Yuliana Chamorro Contreras ___________________________________

Identificación: 1004092068______________________________

Firma del Paciente: Janelis Contreras ___________________________________

Identificación: 57116711______________________________

Firma del Docente ___________________________________

Identificación______________________________
 Evidencia: Se realizó de manera presencial

La información aquí obtenida es confidencial

Nota: Es responsabilidad del odontólogo la notificación de casos de sospecha de maltrato a menores a

entidades que estén capacitadas para resolver este tipo de problemas. Art.46 LEY 1098/06 CODIGO DE LA
INFANCIA Y ADOLESCENCIA.